KHCS - Copy

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh:
- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN KHANH
Tuổi: 51
Phái: Nam
- Nghề nghiệp: Tài xế
- Địa chỉ: Cách Mạng Tháng 8- Quận Tân Bình
- Ngày vào viện: 3h00 ngày 08/11/2016 tại khoa cấp cứu Bệnh Viện B
2. Lý do nhập viện: Đau bụng nhiều.
3. Chẩn đoán:
- Ban đầu: Tại khoa Cấp Cứu: Bán tắc ruột/ Thoát vị thành bụng
- Các khoa: Tại khoa Ngoại Tổng Hợp: Tắc ruột do ung thư trực tràng
- Hiện tại: Tại khoa Ngoại Tổng Hợp: Hậu phẫu ngày 4 sau mổ cắt đoạn trực
tràng.
4. Bệnh sử:
- Vào lúc 3 giờ ngày 06/11/2016, sau khi ăn xong người bệnh cảm thấy đột ngột
đau bụng, đau quặn từng cơn, bệnh nhân khơng tìm thấy tư thế giảm đau, nôn
nhiều lần không rõ số lượng, kèm theo bụng chướng, bí trung đại tiện đã một tuần
nay, chán ăn. Người nhà mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đến
3 giờ ngày 08/11/2016 bệnh nhân than đau bụng nhiều nên người nhà đưa bệnh
nhân vào khoa cấp cứu Bệnh Viện B.
- Bệnh nhân không tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
5. Tiền căn
- Cá nhân: Bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp 2 năm nay, nhưng khơng thường
xun theo dõi sức khỏe.
Bệnh nhân có thói quen ăn mặn.
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
6. Tình trạng hiện tại: Lúc 8h00 ngày 11/11/2016.
- Tổng trạng:
+ Thể trạng: Trung bình: BMI = 22,26 (Cân nặng: 57kg, Chiều cao: 1,6m)

+ Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt mỏi.
+ Da niêm hồng
+ Dấu sinh hiệu: Mạch: 98 lần/ phút
Huyết áp: 140/80 mmHg
To: 38,5oC
Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Hô hấp: Phổi trong, không ran, bệnh nhân tự thở được.
- Tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, mạch nhanh 98 lần/phút.
- Tiêu hóa: Bệnh nhân có vết mổ vùng bụng thấm dịch dài 6cm, chân chỉ đỏ.
Bệnh than đau nhiều nơi vết mổ. Bên hố chậu trái có một hậu mơn nhân tạo đã
mở miệng, niêm mạc hơi đỏ, vùng da xung quanh rơm lở, mỗi ngày phân ra túi 3
lần, số lượng 500ml.


- Tiết niệu: Có đặt sonde niệu đạo lượng nước tiểu khoảng 1250ml/ ngày, màu
vàng sậm.
- Thần kinh: Chưa có phát hiện bất thường.
- Cơ xương khớp: Bệnh nhân ít vận động do cịn đau vết mổ.
- Mắt: Nhìn rõ chưa ghi nhận bất thường.
- Các yếu tố liên quan:
+ Vệ sinh cá nhân: Vùng phụ cận không sạch sẽ.
+ Ngủ: Bệnh nhân ngủ ít, ngủ khoảng 5 giờ/ ngày.
+ Tâm lý: Lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
+ Dinh dưỡng: Cháo loãng 250ml x 3 lần/ ngày qua sonde dạ dày. Uống nước ít
khoảng 900ml/ ngày.
- Lượng nước nhập: 3900 ml (cháo + nước + dịch truyền)
- Lượng nước xuất: 2850 ml (nước tiểu + da + mồ hôi + hô hấp + phân)
=> Bilance: + 1050 ml
7. Hướng điều trị:
- Ngoại khoa: Phúc trình phẫu thuật

Phẫu thuật lúc 5h00 ngày 08/11/2016 phương pháp vô cảm gây mê qua nội khí
quản. Rạch da đường giữa bụng dài khoảng 6 cm, cắt đoạn trực tràng có u, khâu
kín đầu dưới trực tràng, đầu đại tràng sigma được đưa ra ngồi hậu mơn nhân tạo
ở hố chậu trái. Làm hậu mơn nhân tạo đại tràng sigma. Khâu da đóng ổ bụng.
- Nội khoa:
+ Kháng sinh
+ Giảm đau
+ Nâng tổng trạng
8. Các y lệnh và chăm sóc: Ngày 11/11/2016
- Y lệnh điều trị về thuốc:
+ Glucose 5% 500ml x 2 TTM XXX giọt/ phút
+ Alvecsin 5E 500ml x 2 TTM XXX giọt/ phút
+ Tazacin 4,5g
1 lọ TTM XXX giọt/ phút
Natriclorua 0, 9% 50ml
+ Paracetamol 1g 1chai x 2 TTM LXX giọt/ phút
- Y lệnh chăm sóc:
+ Thay băng vết thương ngày 1 lần và khi thấm dịch
+ Chăm sóc hậu mơn nhân tạo
+ Chăm sóc sonde dạ dày
+ Chăm sóc sonde tiểu
+ Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h
9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II.
PHẦN II: CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG HỌC
A. Cơ chế sinh bệnh:
1. Tắc ruột


- Tại ruột non, hẹp ruột ngang chỗ tắc xảy ra nhanh và nặng nề. Nhu động ruột
sẽ tăng nhằm đưa thức ăn qua khỏi chỗ hẹp. Tình trạng này sẽ giảm dần khi xuất

hiện triệu chứng đau bụng. Quai đến chướng căng, đầy hơi và dịch (lưu lượng
dịch tiêu hóa tiết ra tại góc Treitz là khoảng 6 lít/24h).
- Suy thận với tăng ure, creatinin máu. Cuối cùng, các quai ruột chướng căng sẽ
chèn ép cơ hoành làm giảm chức năng hô hấp và phá bỏ cơ chế bù trừ.
- Sự gia tăng áp lực thành ruột gây nên tình trạng phù và ứ trệ tuần hồn tĩnh
mạch.
- Một khi áp lực trong lòng ruột tăng cao sẽ dẫn đến tình trạng trào ngược dịch
tiêu hóa, nơn dẫn đến tình trạng mất nước, điện giải, xét nghiệm sinh hóa sẽ giảm
thể tích máu, Hematocrit tăng và Protid máu tăng, giảm Natri máu, tăng Kali
máu.
- Ở quai đi, trong những giờ đầu nhu động ruột có thể cịn và bệnh nhân có thể
trung đại tiện.
- Ở ruột già, hậu quả cũng xảy ra tương tự nhưng chậm hơn. Nhu động ruột
giảm hoặc mất. Triệu chứng chướng bụng nổi bật nhất, chủ yếu là hơi nhiều hơn
dịch (lượng dịch bài xuất qua van Bauhain: 700-1200 ml/ ngày). Nếu tình trạng
quai ruột chướng căng cứ tiếp tục thì các quai đại tràng giãn to có thể khám phát
hiện được. Khi dùng tay đè ép lên thành bụng thì sẽ làm gia tăng kích thước đại
tràng ban đầu lên rất nhiều – định luật Laplace. Khi thành đại tràng dãn căng,
mỏng có thể dẫn đến hậu quả thủng hay gặp nhất là thủng ở manh tràng.
2. Ung thư trực tràng
Là ung thư 15cm cuối của đường tiêu hóa. Thương tổn phần lớn nằm ở dưới
thấp, vị trí có thể sờ được qua thăm trực tràng, nhưng bệnh thường phát hiện trễ
do thầy thuốc thăm khám khơng kỹ và chẩn đốn lầm với các bệnh trĩ, kiết lỵ,
viêm đại tràng. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật (SGK bệnh học ngoại tiêu hóa –
NXB Y học 2013).
B. Triệu chứng học:
Triệu chứng kinh điển
Triệu chứng thực tế Nhận xét
1. Đau bụng dữ dội, liên tục, cơn
thưa hay dày, thường xuất hiện tự

nhiên đột ngột quanh rốn và hai
mạn sườn, sau đó lan khắp bụng,
đau dữ dội như cắn xé, như quặn
xoắn, đau theo cơ, hết cơn thấy
hồn tồn bình thường hoặc âm ỉ.
Bệnh nhân cố tìm tư thế giảm đau
nhưng khơng hiệu quả.

- Bệnh đột ngột cảm Phù hợp
thấy đau bụng, đau thuyết
quặn từng cơn, khơng
tìm thấy tư thế giảm
đau.

với

2. Nơn là phản xạ tự vệ làm giảm
áp lực trong lịng ruột

Nơn nhiều lần, khơng Phù hợp với lý
rõ số lượng
thuyết

3. Bí trung đại tiện: trong cơn đau

Bí trung đại tiện kèm

Phù hợp với lý

lý

bụng nổi cục chướng nhẹ, sôi
bụng.

theo bụng chướng

thuyết

C. Cận lâm sàng: Ngày 08/11/2016
Trị số bình
thường

Kết quả

RBC

4.04-6.13M/µL

3.87 M/µL

HGB

12.2-18.1 g/dl

81 g/dl

Tăng do mất nước

HCT

34-50 %

36.3 %

Bình thường

WBC

4.6-10.2 K/µL

16.7 K/µL

%NEU

45 - 74 %

87.9 %

%LYM

20 - 40 %

13 %

MONO

0.0 - 12.0 %

4.2 %

EOS

2-8%

0.5 %

BASO

0-2%

0.3 %

MCV

78-100 fL

90 fL

MCH

24-33 pg

24 pg

PLT

142-424 K/µL

162 K/µL

PT

10 - 13 giây

10.5 giây

2 - 4 G/L

3.5 G/L

25-45 giây

31.4 giây

Xét nghiệm và
CLS

thực tế

Nhận xét

Công thức máu

FIB
APTT

Hồng cầu giảm biểu hiện
của bệnh thiếu máu nhẹ.

Bạch cầu tăng do có viêm
nhiễm.
Tăng do nhiễm trùng
Bình thường
Giảm do nhiễm trùng

Bình thường

Nhóm máu AB (Rh+)
Sinh hóa
Na+

135-145mmol/L

123 mmol/L

K+

3.5 - 5.5 mmol/L

3.9 mmol/L

Giảm do bệnh nhân nơn ói
Bình thường


Ca TP

2.2 - 2.6 mmol/L

2.8 mmol/L

Bilirubin total

0.3 - 1 mg%

1.30 µmol/L

AST (GOT)

<= 37 U/L-37C

101 U/L

ALT (GPT)

<= 40 U/L-37C

73 U/L

Tăng → nghi ngờ tổn
thương gan

CRP

< 10 mg/L

15 mg/L

Tăng do nhiễm trùng

- X quang phổi: không thấy tổn thương nhu mô phổi, bóng tim khơng to.
- X quang bụng khơng sửa soạn: Tắc ruột thấp.
- Siêu âm bụng: Các quai ruột chướng, đầy hơi.
- ECG: Chưa phát hiện bất thường.
D. Điều dưỡng thuốc điều trị
Tên thuốc

Liều dùng
Glucose 5% 500ml x 2
TTM
XXX
giọt/phút

Tác dụng

Chỉ định:
- Cung cấp nước, năng lượng
cho cơ thể.
- Giải độc.
- Dùng cho chứng giảm
glucose huyết.
Chống chỉ định:
- Người bệnh không dung nạp
được Glucose
Tác dụng phụ:
- Đau tại chỗ tiêm, kích ứng
tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch.
Alvecsin 5E 500ml x Chỉ định:
2 TTM - Dinh dưỡng qua đường

XXX
truyền tĩnh mạch.
giọt/ phút Chống chỉ định:
- Dị ứng với bất kì thành phần
nào của thuốc.
- Suy tuần hoàn
- Suy thận nặng.
- Suy tim, mất bù.
- Phù phổi cấp.

Điều Dưỡng thuốc
-Theo dõi lượng nước
xuất nhập.
-Theo dõi Glucose
máu, ion đồ.
-Theo dõi bệnh nhân
trong quá trình truyền
dịch.

- Theo dõi cân bằng
dinh dưỡng.
- Theo dõi lượng
nước xuất nhập.
- Theo dõi chức năng
gan thận.
- Theo dõi ECG.


Tazacin
4,5g 1 lọ

pha
natriclorua
0,9% 50ml

TTM
XXX
giọt/ phút

Paracetamol 1 chai x 2
1g
TTM
LXX
giọt/phút

- Trẻ dưới 3 tuổi.
Tác dụng phụ:
- Không phổ biến: nôn, buồn
nôn, lạnh run, sốt, nhức đầu.
Chỉ định:
- Nhiễm trùng toàn thân.
- Điều trị phối hợp ở những
bệnh nhân suy giảm sức đề
kháng.
Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng
với thành phần của thuốc.
Tác dụng phụ:
Hiếm gặp như: viêm tắc tĩnh
mạch, nơn, nổi ban, tiêu
chảy...

Chú ý đề phịng:
Hỏi tiền sử dị ứng kĩ trước khi
tiêm truyền.
Chỉ định:
- Điều trị các cơn đau vừa và
nhẹ, các trạng thái sốt.
Chống chỉ định:
- Dị ứng với paracetamol,
bệnh gan nặng.
Tác dụng phụ:
Chóng mặt, giảm huyết áp,
khó ở. Phát ban hoặc dị ứng.
Hiếm gặp

-Theo dõi các phản
ứng quá mẫn trong
quá trình truyền
thuốc.
-Theo dõi chức năng
gan, thận.
-Theo dõi xét
nghiệm, CRP, WBC.

- Theo dõi cơn đau.
- Theo dõi nhiệt độ và
chức năng gan.

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
A. Chẩn đoán trước mắt
1. Đau nhiều do vết mổ.

⇒ Giúp bệnh nhân đỡ đau.
2. Bệnh nhân sốt 38.50C do có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ.
⇒ Đưa thân nhiệt về trị số bình thường.
3. Bệnh nhân có vết mổ vùng bụng thấm dịch dài 6cm, chân chỉ đỏ.
⇒ Vết mổ khô tốt.


4. Bệnh nhân có hậu mơn nhân tạo ngày thứ 4 sau mổ (có rơm lở da).
⇒ Hậu mơn nhân tạo hoạt động tốt, không rơm lở da.
5. Dinh dưỡng kém do bệnh nhân sau mổ ngày 4 nuôi ăn qua sonde.
⇒ Tình trạng dinh dưỡng được cải thiện.
6. Bệnh nhân hạn chế vận động và vệ sinh kém do còn đau vết mổ.
⇒ Cải thiện tầm vận động.
⇒ Vệ sinh cá nhân sạch sẽ.
7. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu do đặt sonde tiểu lưu
(vùng phụ cận xung quanh dơ).
⇒ Thông tiểu được rút sớm, bệnh nhân khơng bị nhiễm trùng.
8. Bệnh nhân ngủ ít 5 giờ/ ngày do đau và môi trường bệnh viện.
⇒ Cải thiện giấc ngủ, bệnh nhân ngủ được 7-8 giờ/ ngày.
9. Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh.
⇒ Bệnh nhân có kiến thức về bệnh.
B. Vấn đề lâu dài:
1. Bục xì miệng nối hậu mơn nhân tạo.
⇒ Phịng tránh bục xì hậu mơn nhân tạo.
2. Nguy cơ xảy ra các biến chứng: tắc ruột tái phát, thoát vị thành bụng....
⇒ Phòng biến chứng xảy ra.
PHẦN V: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1. Chế độ điều trị bệnh:
- Cung cấp cho bệnh nhân các kiến thức liên quan đến bệnh các giai đoạn điều trị
bệnh cho bệnh nhân hiểu. Giúp bệnh nhân hiểu rõ về bệnh, các diễn tiến về bệnh

để bệnh nhân nắm rõ an tâm điều trị.
- Động viên và hướng dẫn người bệnh tập làm quen dần với hậu mơn nhân tạo,
cách chăm sóc và sinh hoạt. Khi bệnh nhân muốn ngồi dậy thì nghiêng về phía có
hậu mơn nhân tạo, để tránh phân trào ra vết mổ.
- Hướng dẫn cách sử dụng túi chứa phân đúng cách:
+ Túi chứa được thay khi phân khoảng 1/2 – 2/3 túi chứa để tránh trào phân, sút
túi, tuột túi, tránh đặt túi khi có nếp nhăn bụng. Khi dán túi thấy có nếp nhăn trên
keo thì có thể bị rị nên thay túi khác.
+ Theo dõi tính chất, số lượng phân qua hậu môn nhân tạo, tập đi tiêu theo giờ
nhất định để tránh ảnh hưởng đến sinh hoạt
+ Chăm sóc vùng da quanh hậu mơn nhân tạo (lau rửa da xung quanh hậu môn
nhân tạo bằng xà phòng để giữ da sạch tránh rơm lở và mùi hơi).
- Giải thích tình trạng bệnh để người bệnh tránh mặc cảm, hướng dẫn họ cách hòa
nhập lấy lại niềm tin vào cuộc sống.
- Cung cấp những thông tin sách báo về cách chăm sóc hậu mơn nhân tạo cho
người bệnh.
2. Chế độ điều trị thuốc:


- Uống thuốc theo toa, không tự ý mua thuốc ở ngoài để uống, tái khám đúng hẹn
và đến bệnh viện ngay nếu hậu môn nhân tạo chảy máu, không ra phân hoặc
chướng bụng, đau bụng nhiều....
- Thường xuyên kiểm tra và theo dõi huyết áp, tái khám và sủ dụng thuốc huýet
áp thường xuyên theo y lênh bác sỹ, nếu thấy đau đầu, chóng mặt thì nghỉ ngơi
tai chỗ.
3. Chế độ dinh dưỡng:
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống ít chất xơ trong 4-6 tuần sau mổ.
- Ăn thức ăn có nhiều đường, protein và những thức ăn giàu dinh dưỡng như trái
cây, đậu xanh, đường, thịt, cá ....Không ăn những thức ăn có nhiều gia vị như
tiêu, tỏi, hành, ớt ...các thức ăn tạo hơi, tạo mùi như: bơng cải, bưởi, mít, sầu

riêng.... nên ăn chậm và nhai kĩ thức ăn.
- Nên uống nhiều nước, hạn chế uống sữa và những sản phẩm từ sữa.
- Hạn chế ăn mặn hoặc các thực phẩm đóng hộp, thức ăn chế biến sẵn cũng như
hạn chế sử dụng nước chấm khi ăn, tái khám và kiểm tra huyết áp thường xuyên
vì bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp.
4. Chế độ vệ sinh và tập luyện:
- Vệ sinh thân thể: Tắm rửa bình thường nhưng tránh cọ xát xà phịng lên hậu
mơn nhân tạo. Tránh để tia nước của vịi sen tưới trực tiếp lên hậu môn nhân tạo.
Tránh dùng khăn hay gạc quá cứng để lau khô niêm mạc hậu môn nhân tạo.
- Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng, ngồi dậy đi lại sớm giúp có nhu
động ruột sớm ngăn ngừa tắc ruột tái phát. Hướng dẫn người bệnh ho, hít thở sâu,
vỗ lưng giúp người bệnh hiểu nguy cơ tắc ruột có thể xảy ra nếu khơng vận động
sớm.
- Tập thể dục đều đặn: đi bộ, hít thử sâu nhẹ giúp cho phổi lưu thông.
- Tránh làm việc nặng khi cịn mang hậu mơn nhân tạo.
5. Vấn đề khác:
- Hướng dẫn người bệnh có thể quan hệ tình dục được nếu như bản thân người
bệnh đại tiện sạch phân, mang túi phân trống và sạch. Hướng dẫn bệnh nhân và
người vợ nên gặp chuyên gia về hậu môn nhân tạo.
- Bệnh nhân không nên lo lắng nhiều, nghỉ ngơi đúng giờ, không nên suy nghĩ
nhiều tạo căng thẳng, stress cho bản thân ảnh hưởng tới tình trạng sức khỏe.


PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
CHẨN
ĐỐN
ĐIẾU
DƯỠNG

MỤC

TIÊU
CHĂM
SĨC

Vấn đề trước mắt
1. Đau
Giúp
nhiều do
bệnh
vết mổ
nhân đỡ
đau

KẾ HOẠCH
CHĂM SĨC

LÝ DO

- Giải thích tình trạng
đau sau mổ.
- Hướng dẫn bệnh
nhân các phương pháp
giảm đau không dùng
thuốc: Nằm tư thế
fowler hoặc nằm tư thế
mà bệnh nhân thấy
thoải mái, nghe nhạc,
xem tivi...
- Hướng dẫn bệnh
nhân cử động xoay trở

nhẹ nhàng trên giường,
thay đổi tư thế mỗi
2giờ, tránh cử động
mạnh, đột ngột.
- Cho bệnh nhân nằm
nghỉ tại giường khi
đau.
- Hướng dẫn bệnh
nhân tập hít thở sâu,
đều nhẹ nhàng, thở
chậm từ từ.
- Đánh giá mức độ đau
theo thang điểm đau.
- Thực hiện thuốc giảm
đau theo y lệnh
Paracetamol 1g 1chai
x 2 lần TTM LXX
giọt/phút

- Giúp bệnh nhân an
tâm điều trị.
- Giúp bệnh nhân đỡ
đau, phân tán sự chú
ý của bệnh nhân tới
cơn đau, giảm đau.

- Theo dõi cơn đau,
tính chất, cường độ, vị
trí đau.

- Theo dõi đáp ứng
của thuốc và phát
hiện sớm tình trạng
nặng thêm của bệnh.

- Giúp sớm có nhu
động ruột.

- Giúp giảm đau,
phổi giãn nở tốt.
- Đánh giá được cơn
đau để dùng thuốc
phù hợp.
- Giảm đau, giúp
bệnh nhân trải qua
những ngày hậu
phẫu nhẹ nhàng.

TIÊU
CHUẦN
LƯỢNG
GIÁ

Bệnh nhân
hiểu và mức
độ đau có
giảm.


2. Bệnh

nhân sốt
38,50C do
có dấu
hiệu
nhiễm
trùng vết
mổ (vết
mổ đau, rỉ
dịch thấm
băng,
chân chỉ
đỏ).

Đưa thân
nhiệt về
giới hạn
bình
thường.

- Lau mát vùng nách
và vùng bẹn 2 bên
bằng nước ấm, nên
thay nước khi nước
nguội.
- Nằm phòng thống
mát.
- Cho bệnh mặc quần
áo mỏng dễ thấm hút
mồ hơi, nới rộng quần
áo.

- Cho bệnh nhân uống
nhiều nước.
-Theo dõi nhiệt độ
thường xuyên.
-Theo dõi màu sắc,
tính chất, số lượng
dịch tiết ra nơi vết mổ.
- Thay băng vết mổ
ngày 1 lần và khi thấm
dịch.
- Truyền kháng sinh
theo y lệnh Tazacin
4,5g + 50 ml
natriclorua 0,9% XXX
giọt/phút.
3. Bệnh
Vết mổ - Thay băng vết
nhân có
khơ,
thương đúng quy trình
dấu hiệu
chân chỉ kỹ thuật.
nhiễm
bớt đỏ
- Theo dõi tình trạng
trùng vết
vết mổ: Số lượng, màu
mổ (vết
sắc, tính chất dịch.
mổ rỉ dịch

-Quan sát chân chỉ:
thấm
màu sắc da xung
băng,
quanh vết thương.
chân chỉ
-Theo dõi nhiệt độ 2
đỏ, sốt
lần/ ngày.
0
38,5 C)
-Hướng dẫn bệnh nhân
và người nhà giữ vệ
sinh vết mổ và vùng da
xung quanh được khô
sạch không để thấm
ướt vết thương, không

- Sự thoát nhiệt qua
da giúp bệnh nhân
giảm sốt.

Bệnh nhân
giảm sốt còn
37,50C.

- Bù đắp lượng nước
mất do sốt.
- Phát hiện dấu hiệu
nhiễm trùng.

- Giảm nguy cơ
nhiễm trùng.

- Vết thương được
giữ sạch.
- Giúp phát hiện
sớm
tình trạng nhiễm
trùng.

- Giúp vết mổ lành
tốt, hạn chế nhiễm
trùng.

-Vết thương
phải
sạch,không
thấm dịch.
-Đường chân
chỉ bớt đỏ.


tự ý mở băng vết
thương
-Thực hiện thuốc
kháng sinh theo y lệnh.
4. Bệnh
Hậu mơn - Quan sát màu sắc,
nhân có
nhân tạo niêm mạc hậu môn

hậu môn
hoạt
nhân tạo, nơi cố định
nhân tạo
động tốt, chân hậu môn nhân
ngày thứ 4 giảm
tạo.
(niêm mạc rơm lở
- Theo dõi số lượng
hơi đỏ,
da.
màu sắc, tính chất
vùng da
phân.
xung
- Theo dõi tình trạng
quanh
bụng.
rơm lở
- Khuyên bệnh nhân
da).
nằm đầu cao, nghiêng
trái.
- Hướng dẫn chế độ ăn
hạn chế chất xơ, chất
kích thích, uống đủ
nước.
- Đặt túi chứa phân
thích hợp, tập thói
quen đi tiêu đúng giờ.

- Thay túi khi phân
khoảng 1/2- 2/3 túi,
thay băng chân hậu
môn nhân tạo mỗi khi
ướt.
-Thoa chất trơn xung
quanh chân hậu mơn
nhân tạo.
-Theo dõi tình trạng da
và cảm giác quanh
chân hậu mơn nhân
tạo.
5. Dinh
Tình
- Thực hiện truyền tĩnh
dưỡng
trạng
mạch Glucose 5%
kém do
dinh
500ml, Alversin 5E
bệnh nhân dưỡng
500ml theo y lệnh.
sau mổ
được cải - Thực hiện nuôi ăn
ngày 4
thiện.
qua sonde dạ dày:
nuôi ăn
+ Cho bệnh nhân nằm

- Tránh nhiễm trùng
vết mổ.
- Phát hiện sớm tình
trạng chèn ép, thiếu
máu ni, tụt vào
hoặc lồi ra của hậu
môn nhân tạo.
- Phát hiện rối loạn
tiêu hóa.

- Phân mềm
ra dễ dàng.
- Cải thiện
vùng da rơm
lở.

- Bục xì dị phân
vào ổ bụng.
- Phân thốt ra dễ
dàng.
- Phân mềm thốt ra
dễ dàng, tránh táo
bón.
- Giúp thuận tiện
hơn trong sinh hoạt.
- Tránh phân trào
ngược, sụt miệng túi
do đầy phân.
-Tránh nhiễm trùng,

rơm lở chân hậu
môn nhân tạo.

- Nuôi ăn qua đường Bệnh nhân
tĩnh mạch.
được hỗ trự
dinh dưỡng
tốt, không bị
suy kiệt.
- Tránh nguy cơ hít


qua sonde.

6. Bệnh
nhân hạn
chế vận
động và
vệ sinh
kém do
còn đau
vết mổ.

đầu cao 30-450 trong
và sau khi cho ăn 30
phút.
+ Kiểm tra vị trí ống
thơng và dịch tồn lưu
trước mỗi lần cho ăn,
nếu trên 100ml phải

báo bác sỹ.
+ Cho thức ăn vào với
áp lực nhẹ (cách dạ
dày 15-20cm).
+ Tráng ống trước và
sau khi cho ăn.
+ Thay sonde dạ dày
5-7 ngày.
- Cho bệnh nhân ăn
cháo loãng đầy đủ dinh
dưỡng theo y lệnh, chế
biến thức ăn ít chất xơ,
nhiều đạm. Để đảm
bảo cung cấp khoảng
2500-2700 calo/ngày.
- Chia thành nhiều bữa
nhỏ trong ngày, uống
nhiều nước, khơng
uống các loại nước có
gas, có màu...
- Theo dõi cân nặng
mỗi ngày, dấu véo da,
theo dõi xét nghiệm
ion đồ.
- Vệ sinh răng miệng
sạch 2lần/ ngày.
- Cải
- Hướng dẫn bệnh
thiện tầm nhân tập vận động,
vận

xoay trở nhẹ nhàng
động.
trên giường, nằm tư
- Vệ sinh thế thoải mái khi đau.
cá nhân -Thực hiện thuốc giảm
sạch sẽ. đau: paracetamol 1g x
2 TTM LXX giọt/phút.
- Khi bệnh nhân bớt
đau cho vận động, đi

sặc.
- Đảm bảo ống
thơng vào đúng dạ
dày, kiểm tra sự tiêu
hóa của bệnh nhân.
- Tránh gây kích
thích bệnh nhân.
- Tránh tình trạng
lên men thức ăn.
Tránh tình trạng
nhiễm trùng do đặt
sonde quá lâu.
- Chế độ ăn hợp lý,
giúp bệnh nhân tăng
cường sức đề kháng
cho cơ thể.
- Giúp bệnh nhân dễ
ăn, dễ hấp thu..

- Đánh giá tình trạng

hấp thu thức ăn và
tình trạng mất nước.
- Giúp bệnh nhân ăn
ngon miệng.
- Giúp ít đau kh vận - Bệnh nhân
động.
được thoải
mái, răng
miệng sạch
sẽ.
- Giảm đau.
- Bệnh nhân
tự vận động
được trên
giường.


7. Bệnh
nhân có
nguy cơ
nhiễm
khuẩn
đường tiết
niệu do
đặt sonde
tiểu lưu
(vùng phụ
cận xung
quanh
dơ).

8. Bệnh
nhân ngủ
ít 5
giờ/ngày
do đau và
mơi
trường
bệnh viện.

- Thơng
tiểu được
rút sớm.
- Bệnh
nhân
khơng bị
nhiễm
trùng.
- Theo
dõi
lượng
nước
xuất
nhập.

Cải thiện
giấc ngủ,
bệnh
nhân ngủ
được 7-8

giờ/
ngày.

lại quanh giường.
- Hỗ trợ bệnh nhân vệ
sinh răng miệng 2
lần/ngày.
- Dùng gạc rơ lưỡi
bằng nước ấm hoặc
nước muối sinh lý
0,9%, súc miệng bằng
nước muối sinh lý.
- Vệ sinh các vùng phụ
cận bằng nước ấm, lau
khô da tránh ẩm ướt.
- Hướng dẫn bệnh
nhân theo dõi nếu có
cảm giác đau rát nơi vị
trí đặt sonde tiểu thì
báo cáo với nhân viên
y tế.
- Theo dõi màu sắc,
tính chất, số lượng
nước tiểu 24h.
- Vệ sinh ống sonde
tiểu và vùng da xung
quanh hàng ngày.
- Cho bệnh nhân uống
nhiều nước.
- Thay sonde tiểu 5-7

ngày đảm bảo nguyên
tắc vô trùng, túi chứa
nước tiểu phải thấp
hơn bàng quang 60
cm.
- Cột sonde tiểu 2giờ,
xả 30 phút sau đó cột
lại.
- Cho bệnh nhân nằm
phịng thoáng mát, yên
tĩnh, hạn chế tiếng ồn,
ánh sáng dịu.
- Hạn chế người thăm
bệnh và thăm đúng giờ
quy định.
- Giúp bệnh nhân vệ

- Lưỡi sạch khơng
đóng bợn.

- Bệnh nhân được
sạch sẽ, thoải mái.
- Giúp phát hiện
sớm nhiễm trùng
tiểu.

- Tránh tắc sonde
tiểu, phát hiện sớm
nhiễm trùng tiểu.
- Giảm nguy cơ

nhiễm trùng tiểu.

- Bộ phận
sinh dục
sạch sẽ.
- Bệnh nhân
không bị tai
biến do đặt
sonde tiểu.
- Theo dõi
được lượng
nước xuất
nhập.

- Tập cho bàng
quang hoạt động.
- Giúp bệnh nhân
ngủ sâu.
- Tránh ảnh hưởng
giấc ngủ bệnh nhân.
- Giúp bệnh nhân

Giấc ngủ có
cải thiện,
bệnh nhân
ngủ được 7
giờ/ngày,
khơng bị giật
mình.

9. Bệnh
nhân lo
lắng do
thiếu kiến
thức về
bệnh.

sinh sạch sẽ, thay drap
giường ngày 1 lần và
khi dơ.
- Xoay trở người bệnh
nhẹ nhàng, nằm tư thế
thoải mái, tránh đè
cấn.
- Dùng thuốc giảm đau
theo y lệnh.
- Hạn chế các thủ thuật
vào ban đêm.
Bệnh
- Động viên an ủi bệnh
nhân có nhân an tâm.
kiến thức - Giải thích diễn tiến
về bệnh. bệnh cho bệnh nhân và
người nhà hiểu rõ
- Cung cấp các kiến
thức liên quan đến
bệnh.
- Hướng dẫn bệnh
nhân dùng thuốc đúng

thời gian, đúng liều.
- Hướng dẫn bệnh
nhân cách sinh hoạt,
nghỉ ngơi hợp lí, tránh
các yếu tố làm căng
thẳng.
- Nên tái khám đúng
hẹn hay có các triệu
chứng bất thường như:
đau bụng dữ dội,
chướng bụng, hậu môn
nhân tạo khơng ra
phân hoặc chảy máu
hậu mơn nhân tạo....
thì tái khám ngay.
- Khuyên bệnh nhân
tránh ăn thức ăn chua,
cay, nóng, không uống
rượu, bia, cafe, hút
thuốc lá, ăn các thức
ăn tạo mùi....
- Khuyến khích bệnh

sạch sẽ, thoải mái.

- Bệnh nhân dễ đi
vào giấc ngủ.
- Giúp bệnh nhân an
tâm.
- Bệnh nhân và gia

đình hiểu rõ về
bệnh.
- Giúp bệnh nhân có
kiến thức về bệnh.
- Bệnh nhân biết
được tầm quan trọng
của việc điều trị và
các tác dụng phụ
của thuốc.

- Giúp bệnh nhân
kiểm soát tốt bệnh.

- Tránh tạo mùi cho
phân, ảnh hưởng tới
sức khỏe.

- Tạo mối quan hệ

- Bệnh nhân
hiểu rõ về
bệnh.
-Bệnh nhân
an tâm điều
trị.


nhân bày tỏ những
thân thiện với bênh
thắc mắc,lo lắng.

nhân giúp bệnh
- Lắng nghe và giải
nhân dễ bày tỏ.
đáp thắc mắc cho bệnh
nhân hiểu rõ. Hỏi thăm
hồn cảnh gia đình
cơng việc
Vấn đề lâu
1. Nguy cơ
bục xì
miệng nối
hậu mơn
nhân tạo.

2. Nguy cơ
xảy ra các
biến
chứng: tắc
ruột tái
phát, thốt
vị thành
bụng....

Phịng
ngừa
biến
chứng
bục xì
hậu mơn
nhân

tạo.

Phịng
biến
chứng
xảy ra.

- Theo dõi nhiệt độ,
tình trạng đau bụng và
tình trạng mất nước.
- Khuyên người bệnh
tránh tăng cân vì nếp
da cũng làm hậu mơn
hẹp lại.
- Hướng dẫn bệnh
nhân ăn thức ăn tránh
táo bón, uống nhiều
nước.
- Giúp bệnh nhân đi bộ
tập luyện sớm.
- Thay băng khi thấm
dịch, đảm bảo nguyên
tắc vô khuẩn.
-Hướng dẫn bệnh nhân
và gia đình cách chăm
sóc và nhận biết các
biến chứng.
-Theo dõi dấu sinh
hiệu: mạch, huyết áp,
đặc biệt là nhiệt độ.

-Theo dõi tình trạng
vết mổ: có sưng đau,
chảy dịch khơng.
-Theo dõi tình trạng
đau bụng: đau bụng
từng cơn, đau càng lúc
càng tăng, trong cơn
đau có kèm sóng nhu
động ruột, bụng
chướng, bí trung đại
tiện..
-Tránh lao động nặng.

- Giảm nguy cơ
viêm phúc mạc hay
rò tiêu hóa khu trú.
- Tránh nguy cơ hẹp
miệng nối.

Người bệnh
đến tái khám
sau đóng hậu
mơn nhân
tạo khơng bị
tai biến.

- Phân thốt ra dễ
dàng.
- Tránh nguy cơ tắc
ruột tái phát.

-Tránh nguy cơ
nhiễm trùng.
-Phát hiện và xử lý
kịp thời các biến
chứng.
-Phát hiện dấu hiệu
viêm phúc mạc,
nhiễm trùng thành
bụng.

Bệnh nhân
nhận biết
được các
biến chứng
có thể xảy ra
và các dấu
hiệu cần theo
dõi.


TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC
*****-*****

THỰC HÀNH QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
BỆNH NHÂN TẮC RUỘT DO UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Lớp 13LT1DKI,II
Nhóm ngoại 8

Năm 2013-2016


TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC
–––***–––

QUY TRÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN
TẮC RUỘT DO UNG THƯ TRỰC TRÀNG
KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
(BỆNH VIỆN B)

NHÓM NGOẠI 8
STT

HỌ VÀ TÊN

NĂM SINH

MSSV

LỚP

1

ĐẶNG THỊ LÊ

21/02/1972

137091072

13LT1DK2

2

LÊ THỊ BÍCH HUYỀN

10/02/1983

137091066

13LT1DK2

3

NGUYỄN THỊ THU LINH

21/12/1967

137091080

13LT1DK2

4

TRỊNH THỊ LANH

15/09/1988

137091078

13LT1DK1