ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ KHÂU LỖ THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

1

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng việt:
BV

: Bệnh viện

BYT

: Bộ Y tế

DD-TT

: Dạ dày – Tá tràng`

TT

: Tá tràng

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

BN

: Bệnh nhân

NB

: Người bệnh

CLVT: Cắt lớp vi tính
PTV

: Phẫu thuật viên

THA

: Tăng huyết áp

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ASA

: American Society of Anesthesiologist

Tiếng anh:
( Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ)
NSAID

: Non-steroid
( Thuốc chống viêm không steroid)

COPD

: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

2
MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh loét dạ dày - tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, ảnh hưởng
không nhỏ tới đời sống nhân dân.Tỷ lệ mắc bệnh này trong dân cư là 4,6%
[1].Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một biến chứng thường
gặp của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Đây là một cấp bụng ngoại khoa chỉ đứng
thứ hai sau viêm ruột thừa cấp, trong đó thủng ổ loét dạ dày tá tràng chiếm tỉ lệ
84,4% [2], [3], [4]{Lau JY, 2011 #20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2}{Lau JY, 2011
#20;Hồ Hữu Thiện, 2008 #2}. Hậu quả là thức ăn và dịch tiêu hóa trong dạ dày
trào ra khoang phúc mạc gây nên tình trạng viêm phúc mạc.
Trước đây, hầu hết người bệnh được mổ mở để khâu lỗ thủng ổ loét DDTT. Phẫu thuật nội soi ra đời mở ra một cuộc cách mạng trong y học. Hàng loạt
các cuộc phẫu thuật theo phương pháp kinh điển đã được thay thế bằng phẫu
thuật nội soi, trong đó có khâu thủng ổ loét DD-TT được áp dụng. Phương
pháp này được nhiều nước trên thế giới áp dụng, đánh giá có nhiều ưu điểm
như: thời gian nằm viện ngắn, vết mổ ít đau, người bệnh có nhu động ruột và
phục hồi sớm sau mổ [5], [6]. Phẫu thuật nội soi chỉ sử dụng một đường rạch
nhỏ (1cm hoặc nhỏ hơn) cho camera và thường thêm 2 hay 3 lỗ nhỏ hơn cho
các dụng cụ phục vụ thao tác kĩ thuật. Với đường rạch nhỏ, cơ thể người bệnh
ít bị tổn thương do đường rạch gây ra nên còn được gọi là “Phẫu thuật xâm lấn

tối thiểu”. Những lợi ích mà phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân như
giảm đi sự đau đớn sau mổ, hồi phục sức khỏe nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm
thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ và các biến chứng có liên quan đến đường mổ…
đã được khẳng định.
Ở Việt Nam, Bệnh viện Chợ Rẫy là cơ sở đầu tiên phẫu thuật nội soi cắt
túi mậtvào năm 1992, sau đó là một số trung tâm ở thành phố Hồ Chí Minh,
Hà Nội, Huế và Đà Nẵng.Trong những năm gần đây PTNS khâu thủng ổ loét
DD-TT đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại các bệnh viện, chỉ định phẫu
thuật nội soi ngày càng được mở rộng, kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện.
Các báo cáo nghiên cứu đều cho thấy kết quả rất tốt [5], [7], [8].


4
Bệnh viện Đa khoa tỉnh ....................... áp dụng phương pháp PTNS
cho người bệnh thủng ổ loét DD-TT từ nhiều năm nay đã cho thấy tính hiệu
quả của phương pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT tại
bệnh viện Đa khoa tỉnh ....................... từ năm 2019-2021”với các mục tiêu
cụ thể như sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh
thủng ổ loét DD-TT được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa
tỉnh ....................... từ năm 2019-2021.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét DD-TT từ năm
2019-2021 .


5

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
1.1.1.Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là một túi phình to của ống tiêu hóa, trơng giống một cái tù và,
hơi dẹt theo chiều trước sau. Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau, có hai
bờ cong: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, có hai lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản
và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng. Động mạch nuôi dưỡng dạ dày là các
nhánh của động mạch thân tạng. Dạ dày được chi phối chủ yếu bởi hai dây
thần kinh X trước và sau [9].

Hình 1.1. Động mạch của dạ dày


6

1.1.1.1 Hình thể ngồi
- Tâm vị: Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm gần
thực quản có lỗ tâm vị. Lỗ này thơng giữa thực quản với dạ dày, khơng có van
đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị: Đáy vị là phần phình to ra có hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm
vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Bộ
phận này thường chứa khơng khí, nên dễ nhìn thấy khi chụp phim X quang.
- Thân vị: Thân vị là phần nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành
và 2 bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng
xuyên qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ.
- Phần môn vị: Bao gồm 2 phần.
Hang môn vị: Tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
Ống môn vị: Thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị.
Môn vị: Mặt ngồi của mơn vị có tĩnh mạch trước mơn vị. Sờ bằng tay
bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt. Ở giữa mơn vị

là lỗ môn vị thông với hành tá tràng. Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1.
1.1.1.2. Cấu tạo dạ dày
Dạ dày hay còn gọi là bao tử, đây là một bộ phận trong hệ tiêu hóa, có
nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóa thức ăn. Khi bị bệnh dạ dày đồng nghĩa với việc
nguồn dinh dưỡng đi nuôi cơ thể cũng bị ngưng trệ. Dạ dày là một tạng trong
phúc mạng. Phía trên nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối với thực
quản qua lỗ môn vị.
Cấu tạo dạ dày người gồm 5 lớp từ ngoài vào trong:
Thanh mạc
Tấm dưới thanh mạc
Lớp cơ: Bao gồm cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo


7
Tấm dưới niêm mạc
Lớp niêm mạc chứa các tuyến của dạ dày.
1.1.1.3. Mạch máu của dạ dày
Bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Đây là nhánh của động mạch chủ
bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt
sống thắt lưng 1. Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là:
động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung.
Vịng mạch bờ cong vị bé
Bó mạch vị phải
Theo cấu tạo động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan
riêng. Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia
làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái.
Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
Bó mạch vị trái:
Theo cấu tạo động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội
lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia

thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2
nhánh của động mạch vị phải.
Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong một số
trường hợp, động mạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái.
Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào các
nhánh của tĩnh mạch cửa.
Vòng mạch bờ cong vị lớn
Những động mạch vị ngắn: Bao gồm những động mạch vị ngắn phát
sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối
vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn.
Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm:


8
Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược phân
phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị .
Động mạch sau lách là từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành
phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.Tất cả các
động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc biệt là
trong niêm mạc có sự thơng nối động tĩnh mạch.
1.1.1.4. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc
hệ giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.1.2. Giải phẫu tá tràng
Tá tràng còn được gọi là thập nhị chỉ tràng vì nó dài khoảng độ 12 đốt ngón
tay (25cm), là đoạn đầu của tiểu tràng đi từ mơn vị đến góc tá hỗng tràng.
1.1.2.1. Vị trí và hình thể ngồi
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, một phần ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang, một phần ở tầng dưới. Tá tràng hình nửa vành trịn hở ở góc trên và ở

bên trái, trơng giống như chữ V hoặc chữ C. Có thể chia làm 4 đoạn:
- Đoạn I hay đoạn ngang trên: Nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau và
sang phải, tiếp theo môn vị của dạ dày, nằm ở ngang mức đốt sống thắt lưng I.
- Đoạn II hay đoạn xuống: Chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải của cột
sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng I đến đốt thắt lưng III.
- Đoạn III hay đoạn ngang dưới: Vắt ngang cột sống thắt lưng, từ phải
sang trái. Đoạn này nằm ngang trước sụn gian đốt sống thắt lưng III và IV.
Chỗ quặt giữa đoạn I và II gọi là gối trên. Chỗ quặt giữa đoạn II và III gọi là
gối dưới.
- Đoạn IV hay đoạn lên: Chạy lên trên, hơi chếch sang trái để tới góc tá
hỗng tràng, nằm ở bên trái cột sống thắt lưng, ở cạnh động mạch chủ.
Có thể chia tá tràng làm 2 đoạn:


9
-

Đoạn di động: gồm 2/3 đầu của đoạn I tá tràng

-

Đoạn cố định: gồm các phần còn lại của tá tràng

1.1.2.2. Kích thước
Tá tràng dài độ 20 cm đến 30 cm, rộng hẹp tùy từng đoạn, đường kính
đo được từ 15-17 mm. Đoạn đầu phình to thành hành tá tràng. Đoạn II bị thắt
hẹp ở giữa, nơi có núm ruột, và đoạn II cũng bị hẹp ở chỗ mà các mạch mạc
treo tràng trên chạy ngang qua.
1.1.2.3. Phương tiện cố định
Tá tràng được giữ tại chỗ bởi:

-

Phúc mạc dính vào thành bụng sau: Mạc dính Treitz

-

Mạc nối nhỏ và các dây chằng đi từ đoạn I của tá tràng tới mặt dưới gan.

-

Các mạch máu và các ống tiết của gan, của tụy đổ vào tá tràng.

-

Cơ Treitz cố định góc tá hỗng tràng vào thành bụng sau.
1.1.2.4. Cấu tạo và hình thể bên trong
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành tá tràng gồm có 4 lớp:
- Thanh mạc
Đoạn di dộng của tá tràng được phúc mạc phủ ở cả hai mặt.
Đoạn cố định có phúc mạc phủ ở mặt trước, cịn ở mặt sau dính với các
tạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz.
- Lớp cơ
Gồm 2 lớp thớ: Thớ dọc ở nơng và thớ vịng ở sâu.
- Lớp dưới niêm mạc
Là một tổ chức liên kết mỏng nhão, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc
Màu đỏ hồng mịn như nhung. Có những mao tràng, van tràng, nhiều
tuyến ruột và 2 núm ruột: núm ruột to và núm ruột bé.
+ Nhung mai: Trông như các sợi lông nhỏ phủ trên niêm mạc và làm
niêm mạc mịn như nhung, ở giữa lơng mao có các mao mạch và bạch mạch.

10
+ Van ruột: Là các nếp vòng ngang ở niêm mạc, có một bờ dính vào
thành ruột và một bờ quay về phía trong lịng ruột.
+ Các tuyến và các nang kín:
Tuyến có hai loại: Tuyến ruột(tuyến Lieberkuhn )và tuyến tá tràng
(tuyến Brunner). Các tuyến này tiết ra dịch tá tràng.
+ Núm ruột to: Là một núm hình nón, cao 5-10 mm; rộng 5-6 mm, nằm
ở mặt trong đoạn II tá tràng (ở chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới). Trong 50%
trường hợp, núm ruột to rỗng ở giữa thành một bóng: bóng Vater. Đổ vào
bóng Vater có ống mật chủ và ống tụy chính, nên cịn gọi là bóng gan tụy.
+ Núm ruột bé: là một núm cao từ 1-3 mm, ở trên núm ruột to độ 3 cm.
Ở đỉnh của núm ruột bé có lỗ thơng của ống tụy phụ đổ vào tá tràng.
1.1.2.5. Liên quan của tá tràng và tụy
Tá tràng cố định và ôm quanh đầu tụy gắn với nhau thành một khối.
1.1.2.6. Mạch máu và thần kinh của tá tràng và tụy tạng
a. Động mạch: Tá tụy nhận động mạch ở hai nguồn: Động mạch thân tạng và
động mạch mạc treo tràng trên.
Từ động mạch thân tạng
Có bốn loại nhánh:
-

Động mạch tá tụy phải trên là một nhánh bên của động mạch vị tá tràng chạy
ngang sang phải, ở phía sau tá tràng.

-

Động mạch tá tụy phải dưới là nhánh cùng của động mạch vị tá tràng, sau khi
tách nhánh tá tụy phải trên ở mặt sau đoạn I tá tràng, đi tới bờ dưới đoạn này

thì chia ra hai ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy
phải dưới.

-

Động mạch tụy lớn của Hale: tách ở động mạch thân tạng hay ở
động mạch tỳ chạy thẳng xuống phía sau cổ tụy. Khi tới bờ dưới cổ tụy thì
quặt ngược lên ra phía trước tụy để tiếp nối với một nhánh của động mạch vị
tá tràng.


11
-

Các nhánh tụy của động mạch: Động mạch tỳ trên đường đi phân các nhánh
chạy thẳng vào thân tụy và đi tụy.
Từ động mạch mạc treo tràng trên Có hai nhánh:

-

Động mạch tá tụy trái: Phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở ngay bờ
dưới cổ tụy, đi sang phải và chia ra hai nhánh trên và dưới, hai nhánh này nối
tiếp với hai động mạch tá tụy phải trên và dưới ở mặt sau đầu tụy, tạo thành
hai cung mạch tá tụy.

-

Động mạch tụy dưới: phát sinh ở thân động mạch mạc treo tràng trên ngay
chỗ mà động mạch này thoát khỏi mặt sau tụy đi sang trái, chạy dọc theo bờ
dưới thân tụy và nối tiếp với các nhánh tụy của động mạch tỳ

b.Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về tĩnh mạch cửa.
-

Các tĩnh mạch của tá tụy gồm:

Tĩnh mạch tá tụy phải trên: đổ vào tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch tá tụy phải dưới tới trước đầu tụy, khi tới trước đầu tụy thì chạy
ngang sang trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
-

Các tĩnh mạch khác của thân tụy và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch tỳ.
c. Bạch mạch
- Bạch huyết ở phần trên tá tụy đổ vào chuỗi bạch hạch nằm dọc động
mạch tỳ: chuỗi tỳ.
- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch ở quanh động mạch
mạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên.
- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cung mạch
tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy.
- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn tỳ.
d. Thần kinh
Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và đám rối mạc
treo tràng trên. Các sợi đều đi theo các nhánh động mạch để tới tụy.


12
1.2. SINH LÝ BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1.2.1.Sự mất thăng bằng giữa các yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ
Quan điểm sinh lý bệnh học kinh điển này được đề xuất từ lâu và là nền
tảng cho việc điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa từ trước đến giờ. Sự mất

thăng bằng có thể do tăng yếu tố gây loét hoặc giảm yếu tố bảo vệ [10].
1.2.1.1. Các yếu tố gây loét
• Axit Clohydric (HCl)
Là yếu tố chính trong nguyên sinh bệnh của tất cả các thể loét dạ dày tá tràng, nên đã có thành ngữ: “Khơng có axit khơng có lt”.
•

Pepsin
Được tế bào chính bài tiết và được hoạt hóa từ pepsinogen nếu có đủ
HCl. Pepsin là một men tiêu hủy mạng protein.
•

Các muối mật và men tụy
Các chất này được bài tiết vào tá tràng nhưng có thể gây tác hại lên niêm

mạc dạ dày, có khi cả thực quản, nếu dịch tá tràng bị trào ngược lên các phần đó.
•

Rượu
Tổn thương niêm mạc thực quản và dạ dày thường là tất yếu ở những

người uống rượu, mức độ tổn thương phụ thuộc vào nồng độ rượu.
•

Cà phê và chất cafein
Cafein tác động cộng đồng với histamin để kích thích tiết HCl và cả

Pepsinogen.
•

Thuốc lá

Thuốc lá đã làm tăng pH tá tràng do giảm tiết bicarbonat, tạo điều kiện cho

HCl và pepsin tác hại, gây ra các tổn thương ở niêm mạc ống tiêu hóa trên.
• Aspirin

và các thuốc kháng viêm khơng steroid(NSAID)

Aspirin và NSAID ức chế mạnh sự tổng hợp protagladin nội sinh, yếu tố
rất cần thiết cho việc tiết bicarbonat và chất nhầy dịch vị.
•

Thuốc kháng viêm steroid: các corticoid


13
Có nhiều báo cáo nêu lên mối liên quan giữa loét dạ dày - tá tràng với
corticoid tuy nhiên chưa có số liệu nào chắc chắn để kết luận mối liên quan đó.
1.2.1.2. Các yếu tố bảo vệ
•

Chất nhầy
Chất nhầy là một polyme các glycoprotein các glycoprotein.
Pepsin và các men tiêu hủy protein có thể làm thối hóa các phân tử

nhầy, làm giảm khả năng ngăn chặn sự thẩm lậu các ion H+ của chúng.
•

Bicarbonat
Ở tá tràng, HCl bị trung hòa bởi bicarbonat của tụy tạng tiết ra. Những

người nghiện thuốc lá thường bị lt hồnh tá tràng vì chất nicotin đã làm
giảm khả năng tiết bicarbonat của tụy.
•

Sự tái sinh tế bào niêm mạc:
Biểu mổ dạ dày được tái sinh rất nhanh, cứ ba ngày một lần. Sự tái sinh đó

rất quan trọng khi mà HCl và pepsin ln tấn cơng các tế bào già ở đỉnh tuyến.
•

Lưu lượng máu
Trong sốc, lưu lượng máu ở hệ thống mạc treo được chuyển bớt vào hệ

thống tuần hoàn nên niêm mạc không được tưới máu đầy đủ gây viêm loét
chảy máu dạ dày cấp tính.
1.2.2. Helicobacter Pylori (HP)
1.2.2.1.Vi khuẩn học
Helicobacter Pylori là một xoắn khuẩn hình cong, gram âm, có nhiều
roi, nhờ các đặc tính hình thái này mà HP di động được trong chất nhầy để
chui rúc vào niêm mạc và ngụ cư ở đấy. Sự có mặt của HP ở niêm mạc dạ dày
trong bệnh loét được Waren và Marshall xác nhận năm 1983; bổ sung thêm
một phương hướng điều trị; điều trị nguyên nhân sinh bệnh. Diệt trừ HP có
khả năng điều trị dứt điểm bệnh loét hoặc ít nhất cũng làm giảm rõ rệt tần số
tái phát [11].
1.2.2.2. Tần số nhiễm HP trong bệnh loét dạ dày - tá tràng


14
Trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng, tỷ lệ HP (+) rất cao. Theo kết quả
nghiên cứu của Trần Thiện Trung là 97,56% [12].

1.2.2.3. Cơ chế gây bệnh lý viêm loét tá tràng
Hiện nay HP được chắc chắn coi là tác nhân gây viêm dạ dày, loét dạ
dày, loét hành tá tràng và cả ung thư dạ dày. Tổ chức Y tế thế giới đã coi HP
là yếu tố gây ung thư nhóm I.
Trong viêm loét dạ dày tá tràng: Urease của HP đã phân hủy urê của dịch
vị thành amoniac và CO2 nên đã nâng pH dịch vị lên, pH dịch vị tăng gây hiện
tượng “hồi tác”(feedback) làm tăng tiết gastrin và qua đó gây tăng tiết HCl. Dịch
vị đa toan được đưa xuống tá tràng gây viêm rồi loạn sản dạ dày ở niêm mạc tá
tràng, trên cơ sở đó, HP trú ngụ được ở tá tràng và gây viêm loét tá tràng.
1.3. BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG
1.3.1. Đặc điểm của dịch tễ học
1.3.1.1. Giới tính
Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
hay gặp ở nam hơn so với nữ. Nghiên cứu của Kassama.Y cho thấy tỷ lệ
nam giới là 82,9% so với nữ 17,1% [13]. Một nghiên cứu đánh giá 5 năm về
loét dạ dày - tá tràng ở Nigerira cho kết quả trong số 104 bệnh nhân có 81
nam và 23 nữ [14].
1.3.1.2. Tuổi
Đa số bệnh nhân còn trẻ, theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế
giới cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,83 tuổi theo Trần
Quốc Bình [7], 37,5 tuổi theo Nguyễn Anh Dũng và cộng sự [15]. Nghiên cứu
trên thế giới của Palannivelu C và cộng sự cho kết quả độ tuổi trung bình của
bệnh nhân trong nghiên cứu là 44,5 tuổi[16] .
1.3.1.3. Điều kiệm thuận lợi gây ra thủng
Thời tiết: mùa rét thường nhiều hơn và cũng gặp nhiều khi thời tiết thay
đổi từ nóng chuyển sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng.


15

Hút thuốc lá và dùng thuốc kháng viêm không steroid được xem là yếu
tố nguy cơ cao, góp phần quan trọng trong nguyên nhân gây thủng.
Chấn thương tinh thần: bệnh nhân có thể bị thủng ổ loét trong khi bị một
chấn thương tinh thần mạnh.
1.3.2. Giải phẫu bệnh lý
1.3.2.1. Ổ loét thủng
Vị trí ổ loét thủng: Tùy theo thống kê, nhưng thường thì ở tá tràng
nhiều hơn ở dạ dày, tỉ lệ loét tá tràng thường chiếm 70- 90%.
Ổ loét nhiều khi phù nể, co kéo và viêm dính làm thay đổi giải phẫu,
làm biến dạng nên nhận định vị trí khó khăn. Thường là ở những ổ lt ở mặt
trước tá tràng hay ở bờ cong nhỏ, ít khi gặp ở các nơi khác.
Thường chỉ có một ổ loét thủng, rất ít khi có hai hay nhiều. Lỗ thủng có
thể ở một loét non hay đã chai cứng, có một quá trình tiến triển lâu dài.
1.3.2.2. Tình trạng ổ bụng
Ổ bụng sạch hay bẩn khác nhau tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn,
thủng xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng nhỏ hay to và tùy theo vị trí lỗ thủng.
Đa số bệnh nhân bị thủng có hơi và dịch ở trong ổ bụng. Trên lâm sàng,
hơi này thể hiện bằng tiếng gõ vang ở vùng trước gan trong tư thế nửa ngồi và
trên phim X quang là hình ảnh liềm hơi.
Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, khi nhiễm trùng thì đùng
đục, xám xám hay vàng nhạt khi có lẫn dịch mật ở tá tràng. Khơng có mùi hay
hơi chua chua. Thường là lỗng nhưng cũng có khi lầy nhầy, sanh sánh.
Thường có lẫn thức ăn nát vụn hay còn nguyên từng mảnh.
Khi mới thủng, dịch trong ổ bụng vơ trùng và tính toan như là dịch vị
khi lấy bằng ống hút qua đường mũi. Nhưng chỉ sau một thời gian ngắn
chừng 12-24 giờ dịch đó đã thực sự nhiễm trùng và thành mủ.
Nếu bệnh nhân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác đính vào
các tạng, các quai ruột, nhất là khu vực quanh lỗ thủng.
1.3.3. Lâm sàng

16
Trong một số trường hợp thì thủng ổ loét dạ dày- tá tràng thường xuất
hiện đột ngột. Thông thường, bệnh bắt đầu bằng một cơn đau bụng ở vùng
thượng vị và đau rất dữ dội.
1.3.3.1. Triệu chứng toàn thân
Đến sớm: Tình trạng tồn thân chưa thay đổi.
Khoảng 30% bệnh nhân xuất hiện tình trạng sốc vì đau, mặt mày xanh
xám, nhợt nhạt, lo âu, sợ hãi, tốt mồ hơi. Sốc thường chỉ thoáng qua chừng
vài ba phút đến một giờ.
Đến muộn: tình trạng nhiễm trùng xuất hiện. Bệnh nhân sốt cao, mạch
nhanh, mặt hốc hác, mệt mỏi, hơi thở hôi.
1.3.3.2. Triệu chứng cơ năng
*Đau
Tình trạng đau bụng xuất hiện ở 100% bệnh nhân trong đó đau bụng dữ
dội, đột ngột liên tục chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,6%. Đau âm ỉ sau đau dữ dỗi
chiếm tỷ lệ 30,3% và thấp nhất là đau bụng âm ỉ, liên tục là 9,1%. Tỷ lệ này thấp
hơn so với các nghiên cứu của Trần Bình Giang, Trịnh Văn Thành [7], [17].
Vị trí chỗ đau thường là vùng dưới mũi ức, trên rốn, có thể ở giữa, có thể
ở chếch một chút sang bên phải, nhìn chung là đau ở phần trên bụng.
Ở một số bệnh nhân đau có thể khơng rõ rệt hoặc đau ít, nhưng nói
chung, đau dữ dội và đột ngột là một triệu chứng thường gặp nhất, trên 90%
trường hợp.
*Nơn
Bệnh nhân có thể nơn hoặc buồn nơn, nhưng thường ít gặp.
Nôn ra dịch nâu đen nếu hẹp môn vị, hiếm khi có nơn ra máu.
* Bí đại tiện, trung tiện
Là dấu hiệu muộn vì thường nó là biểu hiện của một viêm phúc mạc toàn
thể làm liệt ruột, ruột mất nhu động.
1.3.3.3. Triệu chứng thực thể

17
* Nhìn:Những người trẻ khỏe, hai cơ thẳng to nổi rõ, được các vách cân
ngang cắt thành từng múi. Thở nông, bụng không di động theo nhịp thở.
* Sờ nắn thành bụng:
Thành bụng co cứng, có khi rắn như là mảnh gỗ. Lúc bàn tay ấn xuống
một chút thì bệnh nhân đau và thành bụng co cứng hơn.
Co cứng thành bụng là triệu chứng thường gặp và có giá trị bậc nhất trong
chuẩn đoán.
* Gõ: Để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi nửa nằm, gõ thấy mất diện đục ở vùng
trước gan, biểu hiện có hơi trong ổ bụng.
* Thăm trực tràng:
Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc.
1.3.3.4. Tiền sử dạ dày
Tiền sử đau dạ dày, viêm loét tá tràng là một yếu tố quan trọng trong
chẩn đoán, bệnh nhân đến nhập viện với các triệu chứng như đau bụng dữ dội,
đột ngột vùng trên rốn, bụng co cứng, kết hợp với có tiền sử đau dạ dày - tá
tràng thì phải nghĩ ngay đến thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Có thể bệnh nhân
đã được chẩn đốn, điều trị vì loét dạ dày - tá tràng, nhưng trong thực tế thì
loại này ít gặp. Đối với một số bệnh nhân, biến chứng thủng dạ dày là triệu
chứng đầu tiên báo hiệu bệnh loét.
1.3.4. X –quang
Đối với những bệnh nhân vào viết cấp cứu có nghi ngờ là thủng ổ loét
dạ dày - tá tràng thì cần chụp X -quang bụng tư thế đứng để tìm liềm hơi.
-

Ở bên phải: hơi đọng lại thành hình lưỡi liềm sáng giữa bóng mờ của gan và
vịm cơ hồnh.

-

Ở bên trái: Hơi đọng lại giữa túi hơi dạ dày và vịm cơ hồnh.
Nếu bệnh nhân khơng thể đứng được thì chụp ở tư thế nằm, bóng xoay
ngang, sẽ thấy liềm hơi ở giữa gan với cơ hoành hoặc thành bụng trước.
Liềm hơi trên X quang là một dấu hiệu thường gặp. Nó giúp ích nhiều
cho chẩn đốn. Tỷ lệ có liềm hơi theo nhiều thống kê khoảng 80%.


18
1.3.5. Diễn biến
1.3.5.1. Viêm phúc mạc tồn thể
Nếu khơng điều trị, hầu hết các trường hợp sẽ tiến triển thành một viêm
phúc mạc tồn thể trong vịng 12-24 giờ.
Bệnh nhân có thể đỡ đau nhưng mệt mỏi, lờ đờ, trạng thái nhiễm trùng,
mất nước rõ rệt: mặt hốc hác, mắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, nhiệt độ cao 3940oC hay là thấp dưới 37oC khi bệnh nhân đã kiệt sức. Bí trung tiện , đại tiện.
Thăm khám thấy bụng căng chướng, ấn chỗ nào cũng đau.
1.3.5.2. Ổ áp xe dưới cơ hồnh
Ổ áp xe thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng nhưng cũng có
khi sớm hơn. Triệu chứng tồn thân có thể rất nặng: sốt, gầy mịn, suy nhược.
Nhiệt độ cao hay dao động, làm công thức máu thấy bạch cầu cao.
Khi thăm khám thấy bờ sườn dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ. Nắn
tỉ mỉ có cảm giác một khối ở sâu, rất đau, giới hạn rộng.
1.3.6. Các thể bệnh
Những triệu chứng mô tả ở trên là những triệu chứng của những trường
hợp điển hình, thường gặp nhất. Nhưng cũng có một số trường hợp khơng
điển hình, có thể gây ra một số khó khăn trong chẩn đốn và điều trị.
1.3.6.1. Thể thủng bít
Là những trường hợp lỗ thủng được bít lại bằng mạc nối lớn hoặc bằng
một cơ quan ở gần đấy (túi mật, gan, thành bụng,…).

Ngay sau lúc thủng, bệnh nhân đau dữ dội, nhưng rồi tình trạng bệnh
nhân lại chuyển biến tốt lên, đau đỡ đi rất nhiều, bệnh nhân thấy dễ chịu.
Nếu X - quang thấy có liềm hơi thì dễ chẩn đốn. Nếu khơng có liềm
hơi thì phải theo dõi bệnh nhân cẩn thận, vì khó mà phân biệt trường hợp
thủng này với những cơn đau bụng có kèm theo phản ứng ở thành bụng.
1.3.6.2. Thủng ở mặt sau
Dịch vị chảy ra ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối, ít có khả năng
lan ra ổ bụng.


19
Về lâm sàng, bệnh nhân có thể bị đau nhiều lúc đầu nhưng sau đó đau
và có dấu hiệu co cứng thành bụng chỉ giới hạn vùng trên rốn.
Chẩn đoán lâm sàng thể này rất khó. Ngay cả khi mổ, phải chú ý tìm rất
kỹ, nếu tìm khơng thấy lỗ thủng ở mặt trước thì phải tìm ở mặt sau dạ dày.
1.3.7.Chẩn đốn
1.3.7.1. Chẩn đốn xác định
- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày - tá tràng.
- Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.
- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ.
- Nếu X - quang có liềm hơi thì chẩn đốn đã rất chắc chắn.
1.3.7.2. Chẩn đốn phân biệt
- Viêm ruột thừa
- Viêm phúc mạc mật
- Viêm tụy cấp
- Thủng tạng khác
- Với một số bệnh nhân khác: Chửa ngoài dạ con vỡ, tắc ruột, xoắn
ruột, huyết khối mạch máu mạc treo ruột, cơn đau do loét dạ dày- tá tràng,
cơn đau quặn thận.
1.4. ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.4.1. Phương pháp hút liên tục
Trong đại đa số các trường hợp, thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đòi hỏi can
thiệp phẫu thuật, hút liên tục chỉ được xem như bước chuẩn bị trước khi mổ.
Người đầu tiên đề xuất phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạ
dày - tá tràng là Lane, vào năm 1931, Wangensteen lần đầu tiên chữa khỏi cho ba
bệnh nhân bằng phương pháp này [18]. Sau này Hermon Tay lor ở Anh đã
nghiên cứu, hoàn thiện kỹ thuật và áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [19].
Phương pháp này áp dụng trên các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với
thủng ổ loét đã được bít kín. Các tác giả cũng khuyến cáo áp dụng khi tình


20
trạng bênh nhân khơng thích hợp với can thiệp phẫu thuật, với tỉ lệ biến
chứng và tử vong chấp nhận được.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Về cơ bản có các phương pháp phẫu thuật sau:
1.4.2.1. Phẫu thuật cắt bán phần dạ dày
Năm 1887, Rydygier là người đầu tiên đề xướng phương pháp cắt bán
phần dạ dày cấp cứu trong thủng ổ lt dạ dày - tá tràng.Tuy nhiên lúc đó
khơng cắt triệt để mà chỉ cắt bỏ một phần bao gồm ổ loét [18].
a.Chỉ định cắt bán phần dạ dày trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng
Trong thực tế lâm sang ngày nay, phẫu thuật ít khi được dùng để điều
trị ổ loét thủng, các trường hợp cần xem xét áp dụng như thủng ổ loét xơ chai,
khó khâu,dễ bục, có xuất huyết tiêu hóa kèm theo thủng ổ loét hay trường hợp
ổ loét đã lâu ngày gây hẹp môn vị.
b.Kỹ thuật cắt bán phần dạ dày
Đường cắt dạ dày
-Đường cắt phía dưới: Ở tá tràng, dưới mơn vị 1-1,5cm.
-Đường cắt phía trên là một đừng thẳng nối liền 2 điểm:
Đường ở bờ cong nhỏ: chỗ động mạch vành vị vào gần bờ cong nhỏ nhất

Điểm ở bờ cong lớn: chỗ nối tiếp giữa động mạch vị mạc nối phải và trái
Phương pháp nối với ruột:
-Nối dạ dày với tá tràng(Billroth I): Kiểu Pean hoặc kiểu Von Haber.
Phương pháp này có ưu điểm là hợp với sinh lý, ít có biến chứng ỉa
chảy và hội chứng Dumping, tỷ lệ loét tái phát cũng ít hơn [8], [20].
-Nối dạ dày với hỗng tràng(Billroth II): Kiểu Polya hoặc kiểu Finsterer.
- Nối Roux – en – Y.
c. Kết quả
Năm 1939, Iudin tổng kết 900 trường hợp cắt bán phần dạ dày cấp cứu
để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng,tỷ lệ tử vong là 8,9% [19].Năm 1940,


21
theo De Bakey, tổng kết 2392 trường hợp, tỷ lệ tử vong trong cắt bán dạ dày
cấp cứu để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là 13,4% [19].
Trong thực tế ở Việt Nam, phẫu thuật ít được ứng dụng trong thủng ổ
loét dạ dày - tá tràng.
1.4.2.2.Khâu lỗ thủng kết hợp với cắt dây thần kinh X
Phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X được Dragstedt nghiên cứu một
cách công phu trong thực nghiệm và lâm sàng (1943) và đã mang tên ông.
Phẫu thuật cắt dây X chọn lọc: chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày, để lại các
nhánh đến gan, mật, tụy và ruột, đảm bảo chức năng vận động, bài tiết của cơ
quan này [20], [21].
Phẫu thuật cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc: chỉ cắt những nhánh thần
kinh X của vùng đáy tiết axit, để lại những nhánh cho hang vị và mơn vị, đảm
bảo chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở mơn vị.
*Chỉ định cắt dây thần kinh X trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Vị trí ổ loét dạ dày tá tràng, thủng đến sớm trước 24h, thủng không
kèm theo sốc, chảy máu ổ lt, hẹp mơn vị, khơng có bệnh tồn thân nặng
phối hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật cắt dây X [10].

* Kỹ thuật cắt dây thần kinh X
Cắt thân 2 dây thần kinh X
Cắt dây thần kinh X chọn lọc
Cắt dây X siêu chọn lọc
Phẫu thuật Taylor và Hill – Barker
*Kết quả
Nguyễn Xuân Hùng đã áp dụng phẫu thuật cắt dây thần kinh X theo
phương pháp Taylor cho 55 bệnh nhân, Hill- Barker cho 54 bệnh nhân thủng
ổ loét dạ dày tá tràng. Kết quả: tỷ lệ khỏi bệnh 62% với phẫu thuật Taylor,
90% với phẫu thuật Hill- Barker. Khơng có biến chứng nặng trong và sau mổ
[11].
* Ưu nhược điểm


22
Với ưu điểm là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt 2/3
dạ dày, ít có các biến chứng nghiêm trọng trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong thấp
hơn.Kỹ thuật mổ đơn giản hơn, phù hợp với hồn cảnh cấp cứu hơn. Tuy
nhiên vẫn cịn một số nhược điểm như hạn chế áp dụng cho ổ loét tá tràng
thủng, tiền sử bệnh > 3 tháng. Đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuật
cắt dây X, điều này là rất khó cho các phẫu thuật viên trẻ vì hiện nay phẫu
thuật ít được sử dụng.
1.4.2.3. Khâu lỗ thủng đơn thuần
Người đầu tiên khâu lỗ thủng dạ dày trong cấp cứu là Mikulicz (1880).
Tuy nhiên bệnh nhân tử vong do sốc [18].
Người đã thực hiện thành công kỹ thuật này lần đầu tiên là Kriege, vào
năm 1891, báo cáo kết quả năm 1892 [18].
Khâu lỗ thủng là một động tác đơn giản, nhiều phẫu thuật viên làm
được và khơng địi hỏi nhiều trang bị. Thời gian mổ nhanh, phẫu thuật không
gây thêm tổn thương cho cơ thể bệnh nhân, cho nên nó được khá nhiều người

tán thành. Bằng chứng là tỷ lệ khâu lỗ thủng đơn thuần thường rất cao trong
các tổng kết từ xưa đến nay, xung quanh 70 - 80 % cả ở Việt Nam cũng như ở
nước ngoài [22], [23].
Nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng
và hiệu quả rất tốt của điều trị nội khoa nên chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh
loét đã bị thu hẹp rất nhiều, thực tế chỉ còn áp dụng cho các trường hợp loét
có biến chứng hoặc điểu trị nội khoa thất bại.
Mục tiêu phẫu thuật trong thủng ổ loét dạ dày - tá tràng ngày nay chủ
yếu là giải quyết biến chứng thủng nhằm cứu tính mạng người bệnh, còn bệnh
loét được điều trị nội khoa kết hợp sau mổ [24]. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết
hợp với điều trị nội khoa bệnh loét đã trở thành phương án điều trị được lựa
chọn trong đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày- tá tràng hiện nay.
*Chỉ định
Nhìn chung phương pháp khâu lỗ thủng có thể áp dụng cho mọi trường


23
hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.
* Kỹ thuật khâu lỗ thủng
Có thể khâu vùi lỗ thủng bằng một mũi khâu hình chữ X hoặc có thể
đặt 3, 4 mũi chỉ khâu vào thành bên này và thành bên kia lỗ thủng, lấy thanh
mạc và lấy sâu vào thành dạ dày hay tá tràng, cách mép lỗ thủng độ l cm, rồi
thắt riêng từng sợi chỉ một. Để khỏi làm hẹp lịng vùng tá tràng và mơn vị, thì
nên đặt các mũi chỉ khâu theo chiều trục của dạ dày- tá tràng [19].
Với các lỗ thủng nhỏ, đường kính thủng dưới 5 mm, trên nền loét non,
mềm mại thì chỉ cần khâu một mũi đơn hoặc mũi chữ X để vùi lỗ thủng là đủ.
Với các lỗ thủng lớn hơn, tình trạng ổ loét xơ chai, bờ lỗ thủng xơ cứng hoặc
mủn nát, dễ bị chỉ khâu cắt đứt thì nên sử dụng miếng vá mạc nối lớn
(Graham patch) hoặc khoét bỏ ổ loét rồi tạo hình lại.
Trong trường hợp lỗ thủng quả lớn, tổ chức xung quanh xơ cứng, bờ ổ

loét mủn nát mà tình trạng bệnh nhân quá yếu, không cho phép cắt đoạn dạ
dày ngay thì nên áp dụng phương pháp Newmann: Đặt một ống dẫn lưu to
qua lỗ thủng và quấn mạc nối lớn xung quanh [25].
Trong trường hợp thủng ổ loét ở dạ dày nghi ngờ là thủng do ung thư
thì nên cố gắng cắt đoạn dạ dày ngay, nếu không thể cắt được thì nên làm
sinh thiếtáp dụng cách khâu có sử dụng miếng vá mạc nối lớn hoặc phẫu
thuật Newmann.
* Kết quả
Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết thực hiện trên 154 bệnh nhân cho
kết quả khơng có trường hợp nào bục sau khi khâu, biến chứng tử vong ghi
nhận không có trường hợp nào [8].
Ưu điểm:
+ Thời gian mổ nhanh, an toàn, phù hợp với hoàn cảnh cấp cứu.
+ Kỹ thuật tương đối đơn giản, phù hợp với trình độ của đa số phẫu
thuật viên, nhất là các phẫu thuật viên trẻ.
+ Phù hợp với điểu kiện trang thiết bị và gây mê hồi sức của Việt Nam


24
+ Áp dụng được cho đại đa số các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng
• Nhược điểm:

+ Chỉ điều trị biến chứng thủng, không điều trị bệnh loét
*Điều trị nội khoa bệnh loét sau phẫu thuật khâu lỗ thủng
Phẫu thuật khâu lỗ thủng chỉ đơn thuần giải quyết biến chứng thủng,
nhằm cứu tính mạng người bệnh, bệnh lt vẫn cịn đó.
Những năm trước đây, do thiếu hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của loét
dạ dày - tá tràng nên điều trị nội khoa kém hiệu quả. Tỷ lệ bệnh nhân sau
phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phải mổ lại vì các biến chứng của ổ loét
rất cao.

1.5. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG
1.5.1.Chỉ định
- Bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng đến sớm (tương đối), khơng có
viêm phúc mạc nặng, khơng có hội chứng hẹp mơn vị, khơng có chống chỉ
định của phẫu thuật nội soi: suy tim, suy hơ hấp, rối loạn thơng khí, tăng áp
lực nội sọ...
- Chống chỉ định tuyệt đối với các ca nhiễm trùng nặng có suy đa tạng,
sốc.Các bệnh mạn tính tồn thân hay tuổi cao béo phì là các bất lợi không
phải là chống chỉ định, nếu đủ điều kiện gây mê và đảm bảo kỹ thuật mổ
khơng q khó khăn và kéo dài thì mổ nội soi lại là ưu điểm.
1.5.2. Kĩ thuật
- Vị trí đặt trocar: Trocar đầu tiên đặt tại vị trí trên rốn bơm hơi 12
mmHg quan sát đánh giá tình trạng ổ bụng để đặt các trocar tiếp theo.Các
trocar tiếp theo dùng cho các dụng cụ thao tác, đảm bảo tư thế khâu thuận tiện
và thăm dị ổ lt và vùng mơn vị, cho cả thao tác trong ổ bụng để bơm hút tất
cả các vị trí khó như góc lách. Một trocar vùng thượng vị dùng để hỗ trợ và
nhất là nâng mặt dưới gan khi mổ. Do yêu cầu rửa sạch ổ bụng là quan trọng


25
nên nếu cần thao tác nên thêm trocar hỗ trợ, tránh kéo dài thời gian mổ quá
lâu hay ápxe tồn dư do không sạch.Các trocar luôn tuân theo quy tắc chung
của trocar nội soi.Nhưng không bắt buộc cố định.
- Đánh giá tình trạng ổ bụng và lỗ thủng.
- Khâu lỗ thủng: Dùng chỉ tiêu chậm 3/0 khâu các mũi rời đóng lỗ thủng
theo chiều ngang với trục ống tiêu hóa là một nguyên tắc để tránh hẹp, chú ý
khâu hai lớp bên trong là niêm mạc dưới niêm mạc, cơ, thanh cơ. Chú ý
không để các mũi khâu làm hẹp lưu thông không kéo căng các mép khâu. Nếu
khâu một lớp mũi khâu sẽ là toàn thể chiều dày , nếu khâu hai lớp mũi trong

là toàn thể lớp ngoài là thanh cơ.
- Bơm rửa ổ bụng: là thì quan trọng. Dùng camera soi chiếu tồn bộ các
góc, bơm rửa lần lượt các góc.Bơm rửa nhiều lần đến khi sạch hoàn toàn và
nước trong.
- Đặt dẫn lưu ổ bụng.
1.5.3. Tai biến, biến chứng
Tai biến trong mổ:
-

Chảy máu: có thể chảy máu từ thành bụng hoặc các tạng trong ổ bụng khi đặt
trocar hoặc chảy máu trong quá trình thao tác làm tổn thương tạng hoặc mạch
máu trong ổ bụng.

-

Tổn thương tạng: các tạng có thể tổn thương trong q trình phẫu thuật do
dụng cụ nội soi như túi mật, đại tràng, ruột non, gan...
Biến chứng sớm sau mổ:

-

Chảy máu trong ổ bụng

-

Viêm phúc mạc: Ngun nhân có thể do rị, bục chỗ khâu lỗ thủng ổ loét hoặc
tổn thương ruột trong q trình mổ mà khơng biết gây thủng thì hai.