NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT AMYDAL BẰNG DAO ĐIỆN ĐƠN CỰC TẠI BỆNH VIỆN

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU...............................................................................3
1.1.1. Thế giới........................................................................................................3
1.1.2. Trong nước.................................................................................................. 4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMYDAL.............................................................4
1.2.1. Vòng Waldeyer............................................................................................ 4
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amydal:..........................................................6
1.3. BỆNH HỌC VIÊM AMYDAL.................................................................... 12
1.3.1. Nguyên nhân viêm Amydal....................................................................... 13
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm Amydal có chỉ định phẫu thuật......................... 13
1.3.3. Chỉ định cắt Amydal:.................................................................................16
1.4. CẬN LÂM SÀNG........................................................................................17
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMYDAL HIỆN ĐẠI .................................18
1.6. Cắt Amydal bằng dao điện.......................................................................... 18
1.6.1. Cắt Amydal bằng dao siêu âm................................................................... 20
1.6.2. Cắt Amydal bằng Laser............................................................................. 21
1.6.3. Cắt Amydal bằng Coblation...................................................................... 21
1.6.4. Phương pháp cắt Amydal bằng Dao plasma..............................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU....................... 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................23
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.........................................................................................23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu:................................................................................23
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu:................................................................................ 23
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:......................................................................23
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:....................................................................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................ 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................... 23

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.............................................................................23
2.2.3. Các bước tiến hành:...................................................................................24
2.2.4. Các nội dung và thông số nghiên cứu........................................................25
2.2.5. Xử lý số liệu:............................................................................................. 30
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..........................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................. 31
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG AMYDAL CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT.......31
3.1.1.Đặc điểm chung.......................................................................................... 31
3.1.2.Lâm sàng của Amydal có chỉ định phẫu thuật............................................33
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT AMYDAL BẰNG DAO ĐIỆN ĐƠN CỰC 35
3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật......................................................................... 35
3.2.2. Đánh giá sau phẫu thuật............................................................................37
4.1. LÂM SÀNG CỦA VIÊM AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT........44
4.1.1. Đặc điểm chung.........................................................................................44
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của amiđan có chỉ định phẫu thuật.............................45
4.2. KẾT QUẢ CẮT AMIĐAN BẰNG DAO ĐIỆN ĐƠN CỰC.......................47
4.2.1. Trong phẫu thuật........................................................................................47
4.2.2. Sau phẫu thuật........................................................................................... 49
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 58


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV

: Bệnh viện

BVTMHTW

: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

TMH

: Tai Mũi Họng

V. A

: Vegetations Adenoides

VAS

: Visual Analoge Scale


MỤC LỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...................................................31
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..................................................31
Bảng 3.3. Điều trị trước phẫu thuật..................................................................... 32
Bảng 3.4. Lý do vào viện.....................................................................................32
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng............................................................................33
Bảng 3.6. Phân độ quá phát................................................................................. 33
Bảng 3.7. Đối chiếu mức độ quá phát và độ tuổi................................................ 34
Bảng 3.8. Chỉ định cắt Amydal............................................................................35
Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật........................................................................... 35
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với hình thái viêm...................36
Bảng 3.11. Thể tích máu mất...............................................................................36
Bảng 3.12. Các biện pháp cầm máu.................................................................... 36
Bảng 3.13. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi.................................37
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi.................................37
Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi.................................38

Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ đau và các nhóm tuổi.................................. 39
Bảng 3.17. Chảy máu sớm...................................................................................39
Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ chảy máu và các biện pháp cầm máu..........40
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ chảy máu và các biện pháp cầm máu..........40
Bảng 3.20. Số ngày dùng thuốc giảm đau........................................................... 40
Bảng 3.21. Số lần dùng thuốc giảm đau trong ngày sau phẫu thuật....................41
Bảng 3.22. Thời gian ăn uống bình thường sau phẫu thuật và các nhóm tuổi....41
Bảng 3.23. tình trạng giả mạc sau phẫu thuật ngày thứ nhất...............................42
Bảng 3.25. Tình trạng giả mạc sau phẫu thuật ngày thứ 14................................ 42


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Vịng Waldeyer [8]................................................................................ 5
Hình 1.2: Amydal khẩu cái [8]..............................................................................
Hình 1.3. V.A[8].................................................................................................... 5
Hình 1.4: Giải phẫu Amydal[8].............................................................................6
Hình 1.5: Vùng Amydal và các khoang quanh họng [8]....................................... 9
Hình 1.6: Hệ động mạch cấp máu cho Amydal [8].............................................10
Hình 1.7: Các tĩnh mạch của Amydal khẩu cái [8]..............................................11
Hình 1.8. Áp xe - quanh Amydal.........................................................................13
Hình 1.9: Hình ảnh viêm Amydal mạn tính q phát có chỉ định phẫu thuật.....16
Hình 1.10. Các mức độ quá phát của Amydal.....................................................17
Hình 1.11: Mũi dao điện được sử dụng tại BV đa khoa tỉnh .................................19
Hình 1.12: Mũi dao điện thơng dụng...................................................................20
Hình 1.13. Dao siêu âm....................................................................................... 20
Hình 1.14: Hệ thống Laser CO2..........................................................................21
Hình 1.15: Cắt Amydal bằng Coblation.............................................................. 22
Hình 1.16. Dao plasma........................................................................................ 22
Hình 2.1. Bộ phẫu thuật dao điện đơn cực.......................................................... 23
Hình 2.2.Dao điện................................................................................................23

Hình 2.3. Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker[10]................................ 28
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS [10].............................................29


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Amydal khẩu cái còn được gọi là amydal thuộc vòng Waldeyer (bao gồm:
amydal vòm, amydal vòi, amydal lưỡi và amydal khẩu cái) nằm ở thành bên
họng miệng. Là hai khối tổ chức bạch huyết lớn nhất, amydal sinh ra đã có và là
tổ chức bình thường của con người, nó phát triển ở tuổi thiếu nhi và teo dần ở
tuổi dậy thì.
Viêm amydal mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, tái đi tái lại
nhiều lần. Tùy theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, amydal có thể
quá phát (gặp ở người trẻ tuổi), amydal xơ teo (gặp ở người lớn tuổi). Viêm
amydal có thể gây biến chứng tại chỗ: áp-xe, viêm tấy, biến chứng cơ quan lân
cận như viêm thanh quản, xoang, tai, hay biến chứng xa tại tim, thận, khớp.
Phẫu thuật cắt amydal là cần thiết khi có chỉ định, phẫu thuật cắt amydal
là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành tai mũi họng và được coi như
một phẫu thuật đầu tay của Bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng. Ở Mỹ có khoảng
500.000 ca mỗi năm, tại Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH.
Có nhiều phương pháp cắt amydal, trước đây các phương pháp hay được
sử dụng như: cắt bằng Sluder - Ballanger, Thòng lọng. Các phương pháp này chi
phí thấp, đầu tư ban đầu ít, dễ sử dụng. Tuy nhiên nhược điểm của các phương
pháp này là dễ sót tổ chức amydal hoặc tổn thương xung quanh, chảy máu trong
mổ nhiều và điều quan trọng là các phương pháp cổ điển ảnh hưởng nặng nề đến
tâm lý của người bệnh. Các phương pháp này hiện nay vẫn được sử dụng ở một số
cơ sở tuyến dưới.
Các phương pháp hiện nay được áp dụng như: Cắt amydal bằng dao điện
cao tần lưỡng cực (Bipolar), Laser, Coblator, dao siêu âm (Ultrassound Harmonic
Skalpel). Ưu điểm là: khơng sót tổ chức amydal, ít chảy máu trong và

sau mổ. Tuy vậy với chi phí cao, đầu tư ban đầu lớn, khó bảo quản dụng cụ nên
không phải cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng.
Phương pháp phẫu thuật cắt amydal bằng dao kim điện đơn cực
(Monopolar microdissection needle) được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới


2
vào năm 1997. Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000, phương pháp
này có thời gian phẫu thuật ngắn, giảm lượng máu mất khi phẫu thuật, độ bỏng
nông, đỡ đau, tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật thấp, dễ thực hiện và chi phí thấp
nên đã trở thành phương pháp được ứng dụng nhiều. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
....................... đã tiến hành phẫu thuật cắt amydal bằng dao kim điện đơn cực từ
năm
2015. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá tổng quát, có hệ thống về
kết quả điều trị của phương pháp này tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ........................
Xuất

phát

từ

những

lý

do

trên,

chúng

tôi

tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
phẫu thuật cắt Amydal bằng dao điện đơn cực tại bệnh viện đa khoa tỉnh
....................... năm 2021”
Với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của viêm Amydal mạn tính có chỉ
định phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả gần phẫu thuật Amydal bằng dao điện đơn cực.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Từ nhiều năm nay cắt Amydal là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên
ngành Tai Mũi Họng, do số lượng phẫu thuật cắt Amydal được thực hiện rất lớn
nên các nhà nghiên cứu TMH trên thế giới cũng tỏ rõ sự quan tâm đến vấn đề
này.
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ tồn bộ Amydal mà
khơng làm tổn thương tổ chức xung quanh”.
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt Amydal bằng dụng cụ dao lạnh
mang tên ông.
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt Amydal bằng thòng lọng. Năm
1990: OAS và Barteles (Vương quốc Anh) tiến hành cắt Amydal bằng laser và

nhóm bệnh nhân cắt Amydal theo phương pháp mổ sẻ tiêu chuẩn, cho thấy lượng
máu mất ít hơn ở nhóm cắt Amydal bằng laser. Cùng thời gian đó. Năm 1990:
Strunk và Nichols (Hoa Kỳ) thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên 83 bệnh nhân,
đánh giá về thời gian phẫu thuật, quay trở lại chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt…
cho thấy khơng có sự khác biệt nhiều về thời gian phẫu thuật, nhưng thấy lượng
máu mất trong phẫu thuật giảm ở nhóm cắt bằng laser.
Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt Amydal bằng dao điện đầu tiên. Tiếp
sau đó:
+ Gary Y. Shaw [5] với nghiên cứu của mình đã cho kết quả: - Lượng máu
mất trung bình: dưới 12 tuổi: 5,9ml; trên 12 tuổi: 13,5ml - Thời gian phẫu thuật
trung bình là 8 phút với trẻ em và 10 phút với người lớn.
- Thời gian trở lại bình thường sau mổ (ngày): trẻ em: 6, người lớn: 8.
- Mức độ đau trở về thang điểm 5: trẻ em: 5 ngày, người lớn: 6 ngày.


4
- Cả người lớn và trẻ em trở lại chế độ ăn bình thường vào ngày thứ 6.
- Cả người lớn và trẻ em dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 5 sau mổ.
- Chi phí thấp 30$ với dao kim, 350$ với Coblator, 450$ với Laser. ±
Jonathan Perkins, DO; Ravinder Dahiya, MD[6]nghiên cứu trên 45 bệnh
nhân. Chỉ ra cắt Amydal bằng dao điện giảm đau sau ngày thứ 3 tốt hơn cắt
Amydal

bằng

dao

điện

đơn

cực

thông

thường.

Năm 2004: phát minh ra phương pháp cắt Amydal bằng Coblator (hãng
ArthroCare – California) [7].
1.1.2. Trong nước:
Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng tại Việt Nam là
phương pháp Sluder và thòng lọng.
Năm 2000 dao điện đơn cực được sử dụng cắt Amydal tại BVTMHTW.
Năm 2000 cắt Amydal bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như: Bạch
Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2004 kỹ thuật cắt Amydal bằng Coblator được áp dụng tại bệnh viện
Nhi Đồng I.
Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt Amydal tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố HCM.
Năm 2010 dao Plasma được áp dụng cắt Amydal ở bệnh viện TMH TW
nhưng giá thành rất đắt.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMYDAL
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả
một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng
liên kết với nhau tạo nên một vịng lympho khép kín mang tên vịng Waldeyer.
Vịng Waldeyer theo mơ tả kinh điển có 6 khối Amydal:
- Amydal họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là
Amydal vòm hay VA(Vegetations Adenoides).
- Amydal vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ

vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.


5
- Amydal lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amydal khẩu cái là một cặp: Bên phải và trái, nằm ở 2 thành bên họng
miệng.

Hình 1.1: Vịng Waldeyer [8]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vịng Waldeyer có tác dụng tiêu
diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào đơn
nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những bạch cầu
thốt ra ngồi từ mao mạch và hịa trộn với những tế bào đơn nhân trong niêm
dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [8].

Hình 1.2: Amydal khẩu cái [8]

Hình 1.3. V.A[8]


6
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của Amydal:
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu amydal:
* Vị trí, hình dạng và kích thước:
Rãnh lưỡi Amydal
1. trụ sau
2. trụ trước
3. khe liên hầu
4. ngách khẩu cái
5. xoang tourtual

6. nếp bán nguyệt
7. nếp tam giác
Hình 1.4: Giải phẫu Amydal [8]
Vị trí: Amydal là một khối mơ lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2 bên
của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố Amydal có 2 cạnh là trụ
trước - cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.
* Hình dạng và kích thước
- Amydal có 2 mặt:
Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểumơ lưới che phủ.
Mặt ngồi liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co lại
và Amydal cũng được nâng lên cùng.
- Về hình thể, có 3 thể Amydal: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống Amydal bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu thuật
cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
- Kích thước Amydal thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích
thước của Amydal là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày
khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g [8].


7
* Cấu trúc giải phẫu của Amydal:
Cấu trúc giải phẫu của Amydal bao gồm: Khối mô Amydal, bao, các hốc,
nếp tam giác.
+ Khối mô Amydal:
Về cấu trúc vi thể Amydal bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô cơ
bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.

- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non và
trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở các
giai đoạn khác nhau.
+ BaoAmydal:
- Amydal được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi Amydal chỉ
trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng.
+ Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này khơng
có mơ cơ và phải lấy đi khi cắt Amydal. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất
bã, thức ăn gây kích thích và mơ lympho có thể phát triển làm cho dầy lên trở
thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
+ Hốc Amydal:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên Amydal. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của Amydal và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của
tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu.
+ Hố Amydal: Tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi Amydal.


8
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngồi của lưỡi gà, cách
15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - Amydal.
Ở cực trên bờ trước của khối Amydal tương đối phân cách với trụ trước
nên khi mở khuyết bóc tách Amydal khỏi hốc Amydal nên mở cao ở 1/3 trên cho
dễ.
Phía dưới khối Amydal dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác
hiss.

- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng
xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau cũng
là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú
nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amydal cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu,
hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở
hoạt động của họng.
- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, ln có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức Amydal, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức Amydal, có phần tổ chức Amydal lấn sâu
vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt Amydal bằng
phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức Amydal hay dễ làm tổn thương thành
bên họng gây chảy máu nhiều, trong khi dùng dao kim điện đơn cực có thể tránh
được nhược điểm này.
+ Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vịm hố có nếp
hình bán nguyện. Hố trên Amydallấn vào giữa khối Amydalvà phần trên của trụ
trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngồi là rãnh Amydal lưỡi. Phía trước là trụ
trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đơi khi Amydal chìm sâu xuống đáy,
nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào Amydal lưỡi làm bóc tách khó.
+ Khoang quanh Amydal: Giữa khối Amydal và hố Amydal là khoang


9
quanh Amydal, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và
sợi cơ do đó có thể bóc tách được khối Amydal ra khỏi hố Amydal dễ dàng.
+ Chân cuống Amydal và động mạch Amydal : Amydal có một cuống
gần phía cực dưới ngồi với mạch máu chính của nó là động mạch Amyđal
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này,

cầm máu cuống động mạchAmydal là một thì quan trọng của phẫu thuật.

Hình 1.5: Vùng Amydal và các khoang quanh họng [8]
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngồi thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ
dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amydal khoảng
10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên của
hố Amydal 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.


10
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần hố
Amydal hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.
+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của Amydal:
* Động mạch của Amydal khẩu cái

Hình 1.6: Hệ động mạch cấp máu cho Amydal [8]
Nuôi dưỡng Amydal là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới Amydal quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vịng cung cách cực dưới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amydal và tưới máu cho
thành bên họng. Đôi khi động mạch Amydal xuất phát trực tiếp từ động mạch
mặt.
+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới Amydal. - Nhóm
mạch cực trên Amydal gồm có:
+ Động mạch hàm trong.

Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho Amydal.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amydal.
Tất cả các động mạch của Amydal vừa kể trên đều đi qua thành ngồi
họng, tức là cơ khít họng để vào hố Amydal rồi vào Amydal qua cuống của nó.


11
Tại Amydal chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối, phân
phối ra toàn Amydal qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại khi bóc
tách đúng bình diện Amydal có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây chảy
máu khi mổ. Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
* Các tĩnh mạch của Amydal khẩu cái

Hình 1.7: Các tĩnh mạch của Amydal khẩu cái [8]
Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của Amydal nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của Amydal đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnhtrong.
* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amydal rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
* Thần kinh:
- Nhánh Amydal của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng
Amydal. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh ba


12
(V) cho cảm giác ở phần trên của Amydal.

1.2.2.2. Chức năng miễn dịch của Amydal:
Amydal có vai trị chìa khố trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống
lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường
miệng.
* Miễn dịch học của Amydal.
Hoạt động miễn dịch của Amydal mạnh nhất ở độ tuổi 3 - 10 tuổi
(Richardson 1999). Đến tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất cả
các nang Amydal, đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có sự thay
đổi tổng thể các lympho T là rất ít.
Sự đáp ứng miễn dịch của Amydal diễn ra qua 2 bước.
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt Amydal, ở biểu mô lympho ở
các hốc.
Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô Amydal là rất cơ
bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của Amydal (beak Kevold and al. 1999).
Sự đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả
năng của mơ Amydal khi nó cịn lành mạnh, khơng bị tổn thương.
* Các hình thái bệnh lý miễn dịch của Amydal
Viêm sinh lý: Một cặp Amydal khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịu
kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào
theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên tục.
Surjam (1987) gọi đó là "trạng thái viêm sinh lý" của Amydal.
Viêm thực sự và cắt bỏ Amydal: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt
tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô Amydal vượt quá khả năng bảo
vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hoá. Đặc
biệt trong trường hợp viêm Amydal tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính
kéo dài. Phẫu thuật cắt Amydal là cách tiếp cận điều trị hợp lý (Ying 1988).
1.3. BỆNH HỌC VIÊM AMYDAL

13
1.3.1. Nguyên nhân viêm Amydal
1.3.1.1. Viêm nhiễm
Do vi khuẩn hoặc virut. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, tụ
cầu, vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai... Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan
huyết nhóm (A).
1.3.1.2. Yếu tố thuận lợi
1.3.1.1. Tạng tân: Sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm
nhiễm.
1.3.1.2.

Vị trí: Amydal nằm ở cửa ngõ đường ăn và đường thở nên

thường xuyên tiếp xúc với yếu tố gây viêm.
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng viêm Amydal có chỉ định phẫu thuật
1.3.2.1. Viêm tấy, áp-xe quanh Amydal
Viêm tấy, áp-xe quanh Amydal: Là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng lẻo
bên ngoài bọc Amydal. Khi đã thành mủ gọi là áp-xe quanh Amydal. Bệnh hay
gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể điển hình hay
gặp là thể trước trên.

Hình 1.8. Áp xe - quanh Amydal
Nguyên nhân: Thường do viêm Amydal mạn tính đợt cấp
Triệu chứng tồn thân: Sốt cao 380- 390C.
Triệu chứng cơ năng


14
Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột thị, hơi
thở hôi.

Triệu chứng thực thể
Họng mất cân xứng: Lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một bên.
Trụ trước Amydal sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amydal bị đẩy vào trong,
xuống dưới và ra sau. Chọc dị thấy có mủ (áp-xe) hoặc khơng có mủ (viêm tấy).
Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ vỡ không đủ
rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát. Nếu được chích rạch
và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.
* Áp - xe amydal
Áp-xe Amydal là sự nung mủ ngay trong tổ chức Amydal. Trên cơ sở
viêm Amydal mạn, các khe và các hốc bị bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo
thành túi mủ ngay trong nhu mô Amydal.
Nguyên nhân: Thường do viêm Amydal mạn đợt cấp. Sau khi viêm
Amydal, các triệu chứng giảm tạm thời rồi đau trở lại, đau chỉ một bên.
Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi.
Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị
hóc xương.
Triệu chứng thực thể:
Amydal sưng to, một phần hoặc toàn bộ Amydal căng phồng lên làm căng
trụ trước. Các trụ khơng viêm, màn hầu có vẻ bình thường. Sờ Amydal có cảm
giác lùng nhùng, đau. Chọc dị có mủ.
Tiến triển: Áp-xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc. Nếu được
dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh.
1.3.2.2. Thể mạn tính
Viêm Amydal mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tái hồi
thường là 4 - 5 đợt/năm. Giữa các đợt hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng
hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên lục nhiều tuần (≥ 4
tuần).


15

Viêm Amydal mạn tính có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, khác nhau giữa trẻ
em và người lớn.
* Viêm amydal mạn tính ở trẻ em:
Ở trẻ em viêm Amydal mạn tính thường thấy ở dạng quá phát, phối hợp
với viêm V.A. Thể quá phát cũng có thể gặp ở trẻ em lớn. Những yếu tố gia đình
như hen, eczema, viêm mũi dị ứng... hay tạng bạch huyết cũng có ảnh hưởng lớn
trong vấn đề quá phát của Amydal.
Lâm sàng: Thường biểu hiện như một đợt viêm cấp.
+ Ở trẻ em Amydal q phát thường đi đơi với sùi vịm (V.A).
+ Hạch thường khu trú ở dưới góc hàm. Tuỳ theo thể viêm Amydal hạch
có thể to và mềm hay cứng và nhỏ.
- Các thể lâm sàng
+ Thể Amydal to quá phát nhưng ít mủ. Thể này thường kèm theo sùi vịm.
Trẻ có thể bị chảy mũi, ngạt mũi, viêm tai xuất tiết ...
+ Thể viêm Amydal có kèm theo ổ viêm. Thể này thường gặp ở trẻ lớn.
Sau những đợt viêm họng trẻ có thể bị viêm khớp, viêm thận...
- Biến chứng:
+ Biến chứng tại chỗ: Viêm tại chỗ, viêm tấy, áp-xe quanh Amydal.
+ Biến chứng gần như: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản,
viêm tai, viêm hạch mạn tính ở cổ.
+ Biến chứng xa như: viêm thận, viêm khớp, tim.
* Viêm Amydal mạn tính ở người lớn
- Triệu chứng tồn thân
Nghèo nàn. Bệnh nhân có những đợt sốt vô cớ hoặc đau mỏi xương khớp.
Một số bệnh nhân dễ bị viêm mũi, ngạt mũi về mùa lạnh.
- Triệu chứng chức năng
+ Thường kín đáo như: Hơi thở hôi, nuốt vướng, sưng hạch cổ...
+ Đau họng tái diễn.
+ Ở bệnh nhân có viêm xoang mạn hoặc viêm tai giữa mạn, trong những

16
đợt viêm Amydal tái hồi bệnh viêm xoang mạn hoặc viêm tai giữa mạn có chiều
hướng nặng lên.
- Triệu chứng thực thể
+ Amydal quá phát hoặc teo. Ấn từ phía trụ trước vào thấy chất bã đậu
hay dịch mủ chảy ra từ các hốc, đó là một dấu hiệu khách quan quan trọng.
+ Trong trường hợp các hốc bị bịt kín bằng lớp màng phủ lên bề mặt
Amydal, sẽ thấy những nang nhỏ bằng hạt gạo hay hạt đậu xanh đó là các kén bã
đậu hoặc chứa nhầy mủ.
+ Niêm mạc bề mặt trụ trước dày lên, sung huyết đỏ, đậm màu hơn niêm
mạc ở phía ngồi.
Hạch góc hàm thường có nhưng khơng lớn bằng hạch trẻ em.
1.3.3. Chỉ định cắt Amydal:
Theo AAO-HNS 2000 đã được chỉnh lý cho phù hợp với Việt Nam năm
2003 tại hội nghị TMH toàn quốc năm 2003.
Viêm Amydal mạn với đợt cấp từ 5 lần trong năm.

Hình 1.9: Hình ảnh viêm Amydal mạn tính q phát có chỉ định
phẫu thuật
- Viêm Amydal phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên
Đánh giá mức độ phì đại của Amydal dựa theo mức độ thu hẹp eo họng
của Brodsky, Leove và Stanievich.[9]


17

Hình 1.10. Các mức độ quá phát của Amydal
(theo Brodsky, Moore và Stanievich)
Độ 0: Amydal không ảnh hưởng tới đường thở.

Độ 1: Amydal gây hẹp eo họng dưới 25%
Độ 2: Amydal gây hẹp eo họng từ 25% -50%
Độ 3: Amydal gây hẹp eo họng từ 50% -75%
Độ 4: Amydal gây hẹp eo họng ≥ 75%
Tiền sử áp-xe quanh Amydal.
- Quá phát Amydal một bên nghi u.
- Viêm Amydal mạn gây biến chứng vùng lân cận.
- Hơi thở hôi.
2.2.4.3. Chống chỉ định cắt Amydal:
- Bệnh lý nội khoa: Suy tim mất bù, xơ gan, hen phế quản, rối loạn đông
máu...
- Đang lưu hành dịch nhiễm khuẩn hô hấp tại địa phương
1.4. CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật như: cơng thức máu, sinh
hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Cholesteron, Triglycerid, Nước
tiểu tồn phần, đơng máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen).
Chẩn đốn hình ảnh: X quang tim phổi và điện tim là điều kiện cần đối
với bệnh nhân cắt Amydal gây mê. Chỉ định chụp CT scan và/hoặc MRI ở


18
những bệnh nhân nghi ngờ có khối u Amydal.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMYDAL HIỆN ĐẠI
1.5.1. Cắt Amydal bằng dao điện.
Phẫu thuật điện là q trình sử dụng dịng điện tần số cao để cắt và làm
đông mô. Kỹ thuật phẫu thuật điện chia làm hai loại: kỹ thuật đơn cực và kỹ
thuật lưỡng cực:
1.5.1.1.

Kỹ thuật đơn cực: Dòng điện đi từ điện cực qua cơ thể bệnh

nhân tới khi nó trở về điện cực.
1.5.1.2.

Kỹ thuật lưỡng cực: Sóng điện từ đi từ điện cực này tới tới điện

cực kia qua lượng mô được giới hạn giữa hai điện cực.
Thiết bị phẫu thuật điện hiện đại tạo ra sóng điện từ có tần số rất cao đạt
tới từ 350.000 vịng/giây đến 400.000 vòng/ giây. Các thiết bị phẫu thuật điện
hiện nay ngồi việc tạo ra các sóng thuần nhất cho việc cắt hoặc đơng cịn có thể
tạo ra các sóng hỗn hợp cho cả việc cắt hoặc đôn.
Tác động của sóng cao tần trên mơ sinh vật: Với thiết bị phẫu thuật điện
có năm loại dịng thơng dụng:
1.5.1.3.

Dịng loại I: Được chỉnh lưu và lọc toàn bộ (90% cắt và 10%

đơng): dịng chỉ định cho việc cắt đơn thuần, nó được dùng để cắt các mô mềm
và nhạy cảm. Loại dòng này lý tưởng cho việc cắt gần xương, bên cạnh đó cịn
hữu dụng trong việc lấy mảnh sinh thiết, trích dẫn lưu, phẫu thuật ở niêm mạc và
lấy mảnh ghép.
1.5.1.4.

Dịng loại II: Được chỉnh lưu tồn bộ (50% cắt và 50% đông):

Được chỉ định cho rạch da trong thẩm mĩ và phẫu thuật tạo hình, cắt bỏ những
khối u ở da và niêm mạc, cắt bỏ thần kinh, cắt bỏ u sắc tố và sẹo lồi.
1.5.1.5.

Dòng loại III: Được chỉnh lưu 1 phần (90% đông và 10% cắt):

được chỉ định cho việc cầm máu. Được dùng trong chuyên nghành da liễu trong
điều trị u máu, bệnh rụng tóc, chảy máu mũi...
1.5.1.6.

Dịng loại IV: Lóe sáng như tia chớp, được chỉ định phá hủy mô

bằng cách làm mất nước, được dùng nhiều trong lĩnh vực nha khoa.


19
1.5.1.7.

Dòng loại V: Lưỡng cực, được dùng nhiều trong vi phẫu hoặc

cầm máu với độ chính xác cao trong khu vực ướt hoặc khơ. Nó kết hợp với 3
dịng đầu, xử dụng kẹp có hai nhánh như hai điện cực, tương tự như dao mổ
lưỡng cực truyền thống.
Dao điện (The Colorado tip electromicrodissection needle) được giới
thiệu lần đầu tiên vào năm 1997 bởi hãng Stryker-Leibinger - Đức. Đầu dao điện
được là bằng Vonfram có độ bền rất cao, chịu được nhiệt độ 1000 độ C, kích
thước mũi dao khoảng 3 - 5 micromet, rất cứng và chịu va đập cao, dao cấu tạo
đơn giản dễ sử dụng, bảo quản, vô khuẩn và tái sử dụng phù hợp với điều kiện
Việt Nam.
Akkielah là người đầu tiên thực hiện cắt Amydal bằng dao điện trên thế
giới, từ đó đến nay kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi. Có rất nhiều loại
đầu dao kim và được ứng dụng vào nhiều chuyên khoa trong chuyên ngành
ngoại như: TMH, mắt, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm mĩ, phẫu thuật thần
kinh, da liễu...
Cơ chế dùng dao kim điện cắt Amydal: Do cấu tạo mũi dao nhọn, năng lượng

điện được tập trung tại 1 điểm gây nên sự phóng điện đốt cháy tổ chức trước khi
tiếp xúc với tổ chức 0,5mm. Do đó, với dao kim điện tổ chức Amydal bị đốt
cháy rồi mới bị cắt đứt làm giảm khả năng chảy máu.

Hình 1.11: Mũi dao điện được sử dụng tại BV đa khoa tỉnh ........................


20

Hình 1.12: Mũi dao điện thơng dụng
Mỗi loại đầu dao có kích thước và hình dạng khác nhau để ứng dụng cho
các chuyên nghành khác nhau rất thuận tiện. Trong cắt Amydal hay sử dụng đầu
dao N104A dài 40mm, ngoài ra có thể dùng E1033/4, E1133/4,E1173/4. Điện
thế khi cắt được đề nghị 6-15W.
1.5.2. Cắt Amydal bằng dao siêu âm

Hình 1.13. Dao siêu âm
Dao siêu âm Harmonic Scalpel® (của cơng ty Ethicon) dùng những tác
động rung siêu âm để cắt và làm đơng đặc mơ. Cơ chế cắt có thể dùng với dao
bén ở độ rung có tần số 55.5 kHz, khoảng cách sóng 89 μm. Cơ chế đơng đặc
xảy ra do sự biến đổi năng lượng ở mô: từ sự phá vỡ cầu hydrogen của protein