Xây dựng công thức dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò dưỡng trấp sau phẫu thuật

BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯƠNG THỊ NGỌC HÀ

XÂY DỰNG CƠNG THỨC DỊCH DINH
DƯỠNG DÀNH CHO BỆNH NHÂN BIẾN
CHỨNG RÒ DƯỠNG TRẤP SAU PHẪU THUẬT
Chuyên ngành: CÔNG NGHỆ THỰC PHẨM
Mã chuyên ngành: 8540101

LUẬN VĂN THẠC SĨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022


Cơng trình được hồn thành tại trường Đại học Cơng nghiệp TP. Hồ Chí Minh.
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Minh Nguyệt
Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Hội đồng chấm bảo vệ Luận văn thạc sĩ Trường
Đại học Cơng nghiệp thành phố Hồ Chí Minh ngày 19 tháng 3 năm 2022
Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:
1. GS.TS Tống Thị Anh Đào .............................. - Chủ tịch Hội đồng
2. PGS.TS Hoàng Thị Kim Anh.......................... - Phản biện 1
3. TS. Phan Thị Xuân Uyên ................................ - Phản biện 2
4. TS. Nguyễn Đức Vượng ................................. - Ủy viên
5. TS. Lê Hương Thủy ........................................ - Thư ký
(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị của Hội đồng chấm bảo vệ luận văn thạc sĩ)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

VIỆN TRƯỞNG CNSH&TP

i


BỘ CƠNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CƠNG NGHIỆP
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ tên học viên: LƯƠNG THỊ NGỌC HÀ

MSHV: 18105221

Ngày, tháng, năm sinh: 29/12/1980

Nơi sinh: YÊN BÁI

Chuyên ngành: CÔNG NGHỆ THỰC PHẨM

Mã chuyên ngành: 8540101

I. TÊN ĐỀ TÀI:
Xây dựng công thức dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò dưỡng trấp
sau phẫu thuật
NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:
-

Xác định được công thức phối trộn mới cho sản phẩm đủ năng lượng, giàu
dưỡng chất dành cho đối tượng chuyên biệt.

-

Khảo sát hiệu quả của sản phẩm qua đánh giá lâm sàng trên bệnh nhân.

II. NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 12/01/2021 ...............................................................
III. NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 12/03/2022 ............................................
IV. NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Nguyễn Thị Minh Nguyệt

Tp. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 3 năm 2022
NGƯỜI HƯỚNG DẪN

CHỦ NHIỆM BỘ MÔN ĐÀO TẠO

(Họ tên và chữ ký)

(Họ tên và chữ ký)

VIỆN TRƯỞNG CÔNG NGHỆ SINH HỌC VÀ THỰC PHẨM

ii


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được bài luận văn thạc sĩ này, tơi xin bày tỏ sự cảm kích đặc biệt tới
cố vấn của tơi, Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Nguyệt - Người đã định
hướng, trực tiếp dẫn dắt và cố vấn cho tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài
nghiên cứu khoa học. Cô luôn cho tôi những lời khuyên vô cùng quý giá về cả kiến

thức chuyên môn cũng như định hướng phát triển sự nghiệp. Một lần nữa, tôi xin
gửi lời cảm ơn đến Cơ bằng tất cả tấm lịng và sự biết ơn của mình.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thạc sĩ chuyên khoa 2 Bác sĩ Trần Thị
Anh Tường – Bệnh viện Ung Bướu đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về y học
thực chứng, kỹ năng mềm cho nhà nghiên cứu bằng các hội thảo thực sư hay và ý
nghĩa. Giúp cho q trình hồn thành luận văn được nhanh chóng và hiệu quả nhất.
Trong quá trình thực hiện đề tài rơi vào thời điểm dịch bệnh Covid 19 nên đã ảnh
hưởng không nhỏ đến quá trình thu nhận số liệu lâm sàng trên bệnh nhân tại Bệnh
viện Ung bướu. Bên cạnh đó, bản thân cịn thiếu kinh nghiệm thực tế nên khơng
tránh khỏi những sai sót. Tơi rất mong sự đóng góp ý kiến của q thầy cơ để hồn
thiện bài luận văn tốt hơn.
Sau cùng, tơi xin tỏ lịng biết ơn đến gia đình, người thân và bạn bè đã ln bên
cạnh ủng hộ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong thời gian hoàn thành
luận văn thạc sĩ.

iii


TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
Trong điều trị dinh dưỡng của biến chứng rị dưỡng trấp là khuyến khích chữa lành
các vết thương của mạch bạch huyết, cùng các biện pháp làm giảm lượng dịch rò
kết hợp can thiệp dinh dưỡng thông qua nuôi ăn tĩnh mạch, nuôi ăn đường miệng
với nguyên tắc điều trị giảm chất béo chuỗi dài. Tuy nhiên việc tuân thủ điều trị của
bệnh nhân luôn gặp khó khăn, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như: tăng
nguy cơ nhiễm trùng, làm chậm lành vết thương, kéo dài thời gian nằm viện và làm
tăng chi phí điều trị. Hiện nay, chưa có sản phẩm nào được nghiên cứu một cách
tồn diện, có tính chun biệt dựa trên cơ sở khoa học để có thể phục vụ cho điều trị
cho bệnh nhân bị rò dưỡng trấp. Nghiên cứu này thực hiện nhằm mục tiêu xây dựng
công thức dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò dưỡng trấp sau phẫu
thuật. Nghiên cứu đã đề xuất 1 công thức phối trộn với các thành phần gồm: 14,9%

Đạm sữa cô đặc 80% (Whey protein concentrate); 13,1% Đạm đậu nành phân lập
(Soy Protein Isolate); 3,2% axit amin mạch nhánh (Branched chain amino acid);
11,5% Triglyceride chuỗi trung bình (Medium chain Triglyceride); 52,2%
Isomaltose, 2,8% inulin. Bên cạnh đó, có bổ sung SternVitamin D, khoáng chất
tổng hợp (600mg /100 g hỗn hợp sữa bột phối trộn theo khuyến cáo của nhà xuất).
Các tính chất hóa lý của dịch dinh dưỡng sản phẩm đã được xác định qua các thí
nghiệm. Đã đánh giá hiệu quả của sản phẩm trên 17 bệnh nhân sau phẫu thuật ung
thư đầu cổ tại bệnh viện Ung Bướu bằng cách theo dõi thể tích và màu sắc dịch dẫn
lưu và thời gian rút ống dẫn lưu từ khi dùng dung dịch dinh dưỡng rò dưỡng trấp.
Khả năng dung nạp sản phẩm được quan sát qua các triêu chứng lâm sàng như đau
bụng, buồn nơn, ói, tiêu chảy và táo bón. Kết quả đạt được 17 bệnh nhân (đạt
100%) có đáp ứng về giảm thể tích dịch rị, thay đổi màu sắc dịch rò trong ngày thứ
2 của nghiên cứu; 1bệnh nhân rút ống dẫn lưu sau 4 ngày (5.8%); 8 bệnh nhân
(47%) rút ống dẫn lưu sau ngày 5; 8 bệnh nhân (47%) rút ống sau ngày 6-7 và xuất
viện về nhà hoặc cũng như chuyển qua khoa xạ để tiếp tục liệu trình điều tri; 7 bệnh
nhân (chiếm 41%) có cảm giác đầy hơi ngay sau uống, 3 bệnh nhân bị tiêu chảy
(17%), 1 bệnh nhân bị đau bụng, khơng có bệnh nhân nào có cảm giác buồn ói. Có

iv


3 bệnh nhân có kèm 2 triệu chứng và đầy hơi vừa tiêu chảy hoặc vừa tiêu chảy vừa
đau bụng. 10 bệnh nhân (59,8%) sử dụng sản phẩm không xuất hiện các triệu chứng
kém hấp thu, 0 có bệnh nhân nào bị táo bón.
Trong điều kiện dịch bệnh Covid 19 số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu giảm
so với dự kiến. Tuy nhiên, kết quả thu được có thể được xem là nghiên cứu tiền đề
cho việc thiết lập ra các công thức phối trộn mới can thiệp dinh dưỡng vào điều trị
cho bệnh nhân bị biến chứng rò dưỡng trấp ở quy mơ cơng nghiệp, góp phần làm đa
dạng các chế phẩm dinh dưỡng điều trị trong nước, giảm giá thành so với các sản
phẩm ngoại nhập để hướng đến phục vụ sức khỏe cộng đồng.

v


ABSTRACT
In nutritional treatment of Chyle Leaks, they are recommended to promote healing
of the lymphatic vessels, and to follow along with measures to reduce chylothorax
combined with nutritional intervention through parenteral nutrition, oral feeding,
with the principle of long - chain fat reduction treatment. However, the compliance
of patient is always difficult, affecting surgical results such as: increasing the risk of
infection, making slow wound healing, prolonging hospital stay and increasing
treatment costs. Currently, there is no product that has been comprehensively and
specifically researched on a scientific basis to be able to serve the treatment of
patients with Chyle Leaks. This study was conducted with the aim of developing a
nutritional fluid formula for patients with complications of Chyle Leaks after
surgery. This research has proposed a formula mixed with ingredients including:
14.9% milk protein concentrate 80% (Whey protein concentrate); 13.1% Soy
Protein Isolate; 3.2% branched chain amino acids; 11.5% Medium Chain
Triglyceride; 52.2% Isomaltose, 2.8% inulin. In addition, there are a supplement
with SternVitamin D, synthetic minerals (600mg / 100g of mixed milk powder
mixed according to the manufacturer's recommendations). The physicochemical
properties of oral nutrition support, were determined through experiments.
Evaluating the effectiveness of the product on 17 patients after surgery for head and
neck cancer at the Oncology Hospital by monitoring the volume and color of
drainage into bottle and time of remove the drain when using the nutrient solution
of Chyle Leaks. The ability of productive acceptance was observed through clinical
symptoms such as abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea and constipation. The
results achieved 17 patients (reaching 100%), adapted to decrease in chylothorax
within 2 days of the study. One patient had been removed their drain after 4 days
(5.8%); 8 patients (47%) had been removed their drains after the fifth day; 8

patients (47%) had been removed their drains after the sixth & seventh day; and
discharged home or also transferred to the radiation department to continue the
treatment; 7 patients (41%) had a feeling of flatulence right after drinking, 3

vi


patients had diarrhea (17%), One patient had abdominal pain, No one had a feeling
of nausea. There were 3 patients with 2 symptoms and flatulence with diarrhea or
diarrhea and abdominal pain at the same time. Ten patients (59.8%) used the
product did not have malabsorption symptoms, no one had constipation.
In the context of the Covid-19 epidemic, the number of patients participating in the
study decreased on expectation. However, the obtained results could be considered
as a preliminary study for the establishment of new formulations of nutritional
intervention in the treatment of patients with Chyle Leaks on an industrial scale.
These are contribution in diversification of nutritional - domestic therapeutic
products, reducing costs compared to imported products to serve the
community'health.

vii


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân tôi. Các kết quả nghiên
cứu và các kết luận trong luận văn là trung thực, không sao chép từ bất kỳ một
nguồn nào và dưới bất kỳ hình thức nào. Việc tham khảo các nguồn tài liệu đã được
thực hiện trích dẫn và ghi nguồn tài liệu tham khảo đúng quy định.
Học viên

Lương Thị Ngọc Hà

viii


MỤC LỤC
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ........................................................................... iv
ABSTRACT .............................................................................................................. vi
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... viii
MỤC LỤC ................................................................................................................. ix
DANH MỤC HÌNH ẢNH ........................................................................................ xi
DANH MỤC BẢNG BIỂU ..................................................................................... xii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. xiii
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
1.

Lí do chọn đề tài ............................................................................................1

2.

Mục tiêu nghiên cứu ......................................................................................2

3.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu .................................................................2

4.

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ...........................................................................2

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN VỀ LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU .............................3

1.1

Dưỡng trấp và hệ bạch huyết .........................................................................3

1.1.1

Giải phẫu học hệ thống mạch bạch huyết ......................................................3

1.2

Nguyên tắc điều trị rò dưỡng trấp bằng can thiệp dinh dưỡng ......................8

1.2.1

Chế độ ăn khơng béo và ít béo ......................................................................8

1.2.2

Chế độ không chất béo, bổ sung MCT ........................................................10

1.3

Các sản phẩm dinh dưỡng dùng trong điều trị rò dưỡng trấp .....................10

1.4

Các cơ sở lý tính tốn thành phần dinh dưỡng SRDT .................................12

1.5

Tổng quan về thành phần nguyên liệu trong công thức phối trộn ...............13

1.5.1

Chất béo chuỗi trung bình ...........................................................................13

1.5.2

Đường Isomaltoluse.....................................................................................15

1.5.3

Whey protein Concentrate (WPC)...............................................................17

1.5.4

Soy protein Isolate (SPI)..............................................................................18

1.5.5

BCAA (Branched chain amino acid) ...........................................................18

1.5.6

Inulin ............................................................................................................21

ix

CHƯƠNG 2

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................22

2.1

Nguyên liệu..................................................................................................22

2.2

Thiết bị và dụng cụ ......................................................................................22

2.3

Nghiên cứu thử nghiệm ...............................................................................23

2.4

Thiết kế công thức phối trộn cho sản phẩm dinh dưỡng .............................27

2.5

Xác định hàm ẩm của nguyên liệu theo TCVN 8548:2011 ........................29

2.6

Xác định độ nhớt của sản phẩm theo QCVN 4 - 21: 2011/BYT .................30

2.7

Xác định hàm lượng chất khơ hịa tan bằng khúc xạ kế cầm tay ................30

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..........................................................32

3.1

Kết quả khảo sát độ ẩm của nguyên liệu .....................................................32

3.2

Kết quả khảo sát độ Brix .............................................................................33

3.3

Xác định độ nhớt của sản phẩm...................................................................34

3.4

Xác định các chỉ tiêu hóa học của công thức thành phẩm SRDT ...............35

3.5

Đánh giá hiệu quả sử dụng của chế phẩm sữa rò dưỡng trấp ......................37

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ...........................................................................42
1.

Kết luận........................................................................................................42

2.

Khuyến nghị ................................................................................................42

TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................44
PHỤ LỤC ..................................................................................................................50
LÝ LỊCH TRÍCH NGANG CỦA HỌC VIÊN .........................................................51

x


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Sinh lý tiêu hóa và hấp thu chất béo ............................................................4
Hình 1.2 Cơng thức hóa học Isomaltulose ................................................................15
Hình 2.1 Hình ảnh màu sắc của dịch rị dưỡng trấp ..................................................26
Hình 3.1 Hình ảnh ca rút ống dẫn lưu sau 5 ngày .....................................................39

xi


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

Bảng
Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

1.1 Thành phần dịch rò dưỡng trấp [10] ..........................................................7
1.2 Hàm lượng MCT và LCT trong công thức sữa công thức [9].................11
1.3 Các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng có sử dụng MCT...............................12
1.4 Danh mục và mức độ sử dụng isomaltulose cho các sản phẩm theo liên
minh Châu Âu( 2003) ...............................................................................16
2.1 Bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA ..............................................25
2.2 Thành phần phối trộn của công thức đề xuất ............................................29
3.1 Độ ẩm của nguyên liệu dùng trong nghiên cứu .......................................32
3.2 Hàm lượng chất khơ hịa tan của các loại sữa trên thị trường ..................33
3.3 Hàm lượng chất khô hịa tan của 3 cơng thức xây dựng trong nghiên cứu
..................................................................................................................33
3.4 Xác định đo độ nhớt của các công thức khảo sát .....................................34
3.5 Xác định thành phần dinh dưỡng của công thức thành phẩm SRDT .......36

xii


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BCAA

Acid amin mạch nhánh

BMI

Chỉ số khối cơ thể

CCK

Cholecystokinin

CT

Cơng thức

DDOT

Dinh dưỡng ống thơng

DDTH

Dinh dưỡng tiêu hóa

DDTM

Dinh dưỡng tĩnh mạch

ERAS

Chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật

FDA

Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm, thuộc bộ y tế Hoa Kỳ

GRAS

Chứng nhận của FDA về sự an toàn của một chế phẩm lưu hành

LCT

Chất béo chuỗi dài

MCT

Chất béo chuỗi trung bình

MCFA

Axit béo chuỗi trung bình

RDT

Rị dưỡng trấp.

SGA

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể chủ quan.

SPI

Đạm đậu nành phân lập.

SRDT

Dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân rị dưỡng trấp.

WPC

Đạm sữa cơ đặc.

xiii


MỞ ĐẦU
1. Lí do chọn đề tài
Do diễn tiến bệnh ung thư là tái phát tại chỗ và xâm lấn tại chỗ nên phương pháp
phẫu thuật điều trị ung thư thường rộng, nạo hạch vùng xung quanh đi kèm với với
cơ quan mang bướu. Phẫu thuật có thể làm tổn thương những cấu trúc lân cận trong
đó có ống ngực và hệ thống mạch bạch huyết, khiến cho rò dưỡng trấp thường xảy
ra trong và sau phẫu thuật. Rò dưỡng trấp làm mất cân bằng dịch trong cơ thể, rối
loạn điện giải, giảm protein và tế bào lypho làm giảm khả năng lành vết thương của
bệnh nhân.
Trên thế giới, một số nghiên cứu đã cho thấy rằng can thiệp dinh dưỡng cho bệnh
nhân biến chứng rò dưỡng trấp đã được chứng minh an toàn, hiệu quả, giảm việc
phẫu thuật lại của bệnh nhân so với các phương pháp khác và được khuyến cáo từ
các hiệp hội dinh dưỡng Châu Âu, Châu Mỹ [1].
Mục tiêu trong điều trị dinh dưỡng của biến chứng rị dưỡng trấp là khuyến khích
chữa lành các vết thương của mạch bạch huyết, cùng các biện pháp làm giảm lượng
dịch rò kết hợp can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân cần đáp ứng nhu cầu năng
lượng, dưỡng chất và điện giải thông qua nuôi ăn tĩnh mạch, nuôi ăn đường miệng
với nguyên tắc điều trị giảm chất béo chuỗi dài. Tuy nhiên việc tuân thủ điều trị của
bệnh nhân ln gặp khó khan, gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như: tăng
nguy cơ nhiễm trùng, làm chậm lành vết thương [2], kéo dài thời gian nằm viện [3]
và làm tăng chi phí điều trị [4].

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một số bệnh viện như Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân
Gia Định, Bệnh viện Đại Học Y Dược, … đã tiến hành can thiệp liệu pháp điều trị
dinh dưỡng trên bệnh nhân rò dưỡng trấp. Phần lớn các cơ sở điều trị đều sử dụng
can thiệp dinh dưỡng từ nguồn thực phẩm được chế biến theo kỹ thuật nấu ăn có
can thiệp giảm chất béo trong khẩu phần. Phương pháp này rất khó thực hiện trong

1


thực hành lâm sàng, không đáp ứng về năng lượng cũng như không cân bằng về
dưỡng chất. Hiện nay, chưa có sản phẩm nào được nghiên cứu một cách tồn diện,
có tính chun biệt dựa trên cơ sở khoa học để có thể phục vụ cho điều trị.
Tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến nay cũng chưa có cơng
trình nghiên cứu nào về can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân rò dưỡng trấp bằng
chế phẩm dinh dưỡng đặc hiệu trong điều trị. Xuất phát từ các nhận định trên,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu như sau:
Thiết kế công thức pha dung dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân bị biến
chứng rò dưỡng trấp, đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị của sau phẫu
thuật ung thư đầu cổ tại bệnh viện Ung bướu.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Xác định được công thức phối trộn mới cho sản phẩm đủ năng lượng, giàu dưỡng
chất dành cho đối tượng chuyên biệt.
Khảo sát hiệu quả của sản phẩm qua đánh giá lâm sàng trên bệnh nhân.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Nghiên cứu xây dựng công thức dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò
dưỡng trấp sau phẫu thuật và khảo sát lâm sàng trên bệnh nhân sau phẫu thuật ung
thư đầu cổ tại bệnh viện Ung Bướu.
4. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Góp phần tạo ra dung dịch dưỡng chất đặc trị cho bệnh nhân rò dưỡng trấp cho
bệnh nhân sau phẫu thuật. Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân giảm bớt

nuôi ăn tĩnh mạch, giúp hệ tiêu hóa của bệnh nhân hoạt động bình thường và sinh
lý. Giảm giá thành so với các sản phẩm ngoại nhập. Tạo hiệu quả trong điều trị, và
mang lại nguồn dinh dưỡng thích hợp cho bệnh nhân.

2


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN VỀ LĨNH VỰC NGHIÊN CỨU

1.1 Dưỡng trấp và hệ bạch huyết
1.1.1 Giải phẫu học hệ thống mạch bạch huyết
Mạch bạch huyết bao gồm nhiều túi, nhiều ống lớn nhỏ thông nối với nhau từ trái
sang phải. Dịch dưỡng trấp lưu thông trong hệ thống mạch bạch huyết, từ những
nhánh nhỏ rồi đổ về nhánh lớn, rồi đổ về ống ngực. Ở bụng, bể dịch dưỡng trấp
gồm nhiều túi dưỡng trấp thường nằm bên phải của động mạch chủ bụng, sau đó đổ
vào ống ngực, có thể nhìn thấy khác biệt với cấu trúc khác nhờ màu vàng nhạt óng
ánh như bơ của dịch dưỡng trấp. Ống ngực đi qua trung thất sau, bên phải động
mạch chủ xuống, hòa ra thành một mạng lưới dưỡng trấp, băng qua bên trái, đi phía
sau tim và động mạch chủ lên, rồi gom lại thành ống ngực tiếp tục đi lên cổ vẫn
đang nằm trung thất sau bên trái. Ống ngực có chiều dài 36-45cm, đường kính 24mm, bên trong có nhiều van nhỏ để ngăn dịch dưỡng trấp chảy ngược dòng. Ống
ngực băng qua đường giữa ngang đốt sống C5-C6, chạy lên song song thực quản
cạnh bờ trái rồi đổ vào hệ thống tĩnh mạch ở nền cổ bằng hai hay nhiều nhánh tận.
Vị trí tận của ống ngực đổ vào hệ tĩnh mạch thay đổi, có thể đổ vào tĩnh mạch cảnh
trong, đổ vào tĩnh mạch trên đòn hoặc khớp nối hai tĩnh mạch này. Hầu hết mạch
bạch huyết có thơng nối với hạch ở khắp nơi trong cơ thể, rộng nhất là tạo thành
mạng lưới bạch huyết ở mạc treo ruột, dẫn lưu dưỡng trấp hấp thu từ thức ăn sau
q trình tiêu hóa và hấp thu khi đến ruột non.
Hệ bạch huyết hoạt động như một bộ phận của hệ thống tuần hoàn để trả dịch kẽ và

protein trong máu và vận chuyển chất béo vào hệ thống tuần hoàn [5].

3


Hình 1.1 Sinh lý tiêu hóa và hấp thu chất béo
Sinh lý hấp thu chất béo và thành phần dịch dưỡng trấp
Các Triglycerides có 3 loại chuỗi: TG chuỗi dài có trên 12 Carbon, TG chuỗi trung
bình có 6-12 Carbon, TG chuỗi ngắn có ít hơn 6 Carbon.Chất béo trong thực phẩm
đa số tồn tại dưới dạng triglyceride chuỗi dài. Độ dài của axit béo ảnh hưởng đến
quá trình tiêu hóa và hấp thu chất béo trong đường tiêu hóa. Axit béo khi qua khỏi

4


dạ dày vào tá tràng sẽ kích thích tiết Cholecystokinin (CCK) ở ruột, và men tụy.
CCK sau đó sẽ gây phóng thích mật từ túi mật để giúp nhũ tương hóa chất béo
thành những giọt béo nhỏ hơn. Tiêu hóa chất béo cần có các men lipase của dạ dày,
tụy và các men khác. Sự hiện diện men tụy sẽ làm triglyceride trở thành các micelle,
hấp thu qua tế bào ruột ở bờ bàn chải theo cơ chế thụ động, hoặc vận chuyển tích
cực. Chất béo hấp thu nhiều nhất đoạn hỗng tràng gần, pH thích hợp là 7, và có sự
hiện diện của muối mật [6]. Vào tế bào ruột non, micelle sẽ chuyển thành
triglyceride dưới dạng chylomicron tại mạng lưới nội bào. Tiếp theo, Chylomicron
phóng thích ra khỏi tế bào ruột và vào hệ thống mạch bạch huyết, đi vào ống ngực,
đổ vào tĩnh mạch cảnh hay dưới địn. Mỗi ngày có từ 2-4 lít dịch dưỡng trấp.
Dịch dưỡng trấp chứa nhiều chất béo được hấp thu từ sự chuyển hóa Triglyceride
chuỗi dài. Tùy theo lượng chất béo ăn vào, mỗi ngày dịch dưỡng trấp lưu chảy trong
mạch bạch huyết khoảng 2500- 4000ml, rồi đổ vào hệ tĩnh mạch. Tốc độ dòng chảy
thay đổi từ 0,38l/phút (550ml/ ngày) lúc đói và sau ăn tăng lên 3,9ml/ phút [7]. Áp
lực của ống ngực thay đổi từ 10-28cm nước [8]. Tốc độ dịng chảy cơ bản ước tính

60-100ml/ h, khi nhịn ăn tốc độ giảm xuống 10-15ml/ h [5].
Ngược lại với Triglyceride chuỗi dài, Triglyceride chuỗi trung bình (MCT) khơng
kích thích tiết CCK tại ruột. MCT hấp thu trực tiếp thụ động từ ruột vào hệ thống
mạch cửa, có gắn kết với Albumin, vào hệ tuần hồn mà khơng cần qua hệ thống
mạch bạch huyết và ống ngực [4]; không cần sự hiện diện của men tiêu hóa và
Carnitine (một protein cần để chuyển hóa chất béo trong bào tương tế bào ruột) [9].
• Thành phần của dịch dưỡng trấp
Chức năng hệ thống bạch huyết là cân bằng thể dịch, vận chuyển chất béo và các
vitamin tan trong chất béo, và chức năng miễn dịch. Bạch huyết có hai thành phần
chính: bạch cầu và dưỡng trấp. Trong đó, thành phần của dưỡng trấp bao gồm:

5


+ Thành phần chất béo: tạo màu đục của dưỡng trấp, chiếm tỉ lệ 1-3% là chất béo
toàn phần bao gồm các axít béo, Phospholipid, Sphingomyelin, Cholesterol với tỉ lệ
khác nhau tùy theo thức ăn ăn vào [7]. Tương ứng 5-30g chất béo/ Lít dịch dưỡng
trấp [10]. Năng lượng dịch dưỡng trấp ước lượng khoảng 2000 calories/ Lít.
+ Thành phần chất đạm: chiếm khoảng 3% (2-6g/dL) [7, 8, 11], chiếm khoảng 1/41/2 lượng đạm có trong máu (6,5-8g/dL) [6], trong đó Albumin chiếm thành phần
lớn (1,2- 4,2g/dL) hơn hẳn Globulin. Do vậy, cứ mất 1 lít dịch dưỡng trấp là cơ thể
mất khoảng 30g Albumin, và một lượng Globulin đáng kể nên có thể sẽ ảnh hưởng
đến tình trạng miễn dịch của cơ thể.
+ Thành phần tế bào: Trong dịch dưỡng trấp số lượng tế bào lympho gấp 2-10 lần
có trong máu [12]. Nếu trong máu số lượng tế bào lympho là 1500-4000 x 106/L thì
trong dịch dưỡng trấp số lượng tế bào lympho là 4000-6800 x 106/L. Trong đó bao
gồm 25% tế bào lympho B, còn lại là CD4 và tế bào lympho T. Thành phần tế bào
còn lại là hồng cầu, không nhiều so với hồng cầu trong máu. Sự hiện diện của tế bào
trong dịch rò dưỡng trấp là một đồng yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng
khi bị rò dưỡng trấp [7]. Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng do có sự hiện diện của
lympho T trong dịch dưỡng trấp nên bệnh nhân ít nguy cơ nhiễm trùng dịch báng,

sonng nếu tình trạng này xảy ra lâu dài gây ra sự thất thoát lympho T sẽ dẫn đến
tăng nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm sức đề kháng [13].
+ Thành phần điện giải: điện giải có trong dịch dưỡng trấp tương đương với điện
giải có trong máu bao gồm Natri, Kali, Canxi, Bicarbonate, Chloride, Phosphate [7,
14]. Theo Weijs 78 bệnh nhân tràn dịch dưỡng trấp màng phổi sau phẫu thuật có tỉ
lệ giảm Na, K, Mg lần lượt là 3%, 48%, 0,3% (nhóm khơng bi RDT so với 12%,
53,3%, 12% (nhóm có RDT ni chế độ ăn ít béo) và 13%, 69%, 14% (nhóm RDT
ni ăn tĩnh mạch tồn phần). Sự thay đổi có nghĩa thống kê ở 2 nhóm điện giải
Natri và Magie [15].

6


+ Thành phần vi chất: Vi chất trong dịch dưỡng trấp ít được nghiên cứu ở đối tượng
người lớn. Đã có nghiên cứu đã ghi nhận thiếu hụt Selenium trên bệnh nhi RDT và
có gây biến cố tim mạch. Vitamin tan trong béo sẽ được hấp thu cùng với chất béo
và là một thành phần của dịch dưỡng trấp nhưng khơng rõ định lượng [7].
Bảng 1.1 Thành phần dịch rị dưỡng trấp [10]
Thành phần

Nồng độ/L

Năng lượng

200kcal

Chất béo

5-30g

Chất đạm

20-30g

Theo Kotze [16]

22-60g

Albumin [16]

12-41g

Alb máu/ dịch [17]

<1,1

Đường [16]

480-2000g

Theo Lizaola [17]

>100g

Lympho bào

400-6800

Hồng cầu

50-600

Natri

104-108mmol

Kali

3,8-5 mmol

Chloride

85-130 mmol

Calcium

3,4-6 mmol

Phosphate

0,8-4,2 mmol

Bất kỳ hoạt động nào làm tăng lưu lượng máu sẽ làm tăng lưu lượng dưỡng trấp,
bao gồm cả tập thể dục, những hoạt động nào sẽ làm tăng áp lực trong ổ bụng ví dụ
như ho [4].
Dịch dưỡng trấp giàu chất béo, giàu protein, vitamin tan trong chất béo, tế bào
lympho, globulin miễn dịch và chất điện giải [4].

7

Các tài liệu ghi nhận được cho thấy dịch dưỡng trấp rất giàu dinh dưỡng. Sự thất
thoát chất lỏng này có thể khó lành vết thương, mất cân bằng điện giải, mất nước,
ức chế miễn dịch, thiếu hụt dinh dưỡng, thời gian nằm viện kéo dài và đôi khi dẫn
đến tử vong bệnh nhân.
1.2 Nguyên tắc điều trị rò dưỡng trấp bằng can thiệp dinh dưỡng
Mục tiêu can thiệp dinh dưỡng bao gồm:
• Giảm lưu lượng dịch dưỡng trấp, lỗ rị tự lành [18], [4].
• Bù đắp thiếu hụt do mất qua dịch dưỡng trấp bị rị [19].
• Dinh dưỡng đầy đủ năng lượng, đạm và các vi chất để hậu phẫu tốt [18].
• Bảo tồn tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trong thời gian điều trị RDT.
Các chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân RDT bao gồm: nhịn ăn hồn tồn, DDTM,
dùng chế độ khơng chất béo, ít béo, chế độ khơng chất béo có bổ sung MCT qua
miệng hay qua ống thông. Sử dụng các công thức nguyên tố hay bán nguyên tố để
nuôi dưỡng bệnh nhân RDT có bổ sung axit béo thiết yếu và vitamin khi chế độ ăn
không cung cấp đủ.
Một số bất lợi của DDTM toàn phần: cần thiết đặt đường truyền trung tâm, nguy cơ
nhiễm trùng, thuyên tắc, huyết khối, viêm mạch máu. DDTM toàn phần thường dẫn
đến thiếu vitamin và các chất điện giải. Nếu không được bổ sung các chất thiếu hụt
này sẽ gây teo niêm mạc đường tiêu hóa khơng hồi phục hồn tồn [20]. Mặt khác,
chi phí ni tĩnh mạch tồn phần cũng đắt hơn ni ăn bằng đường miệng thơng
thường.
1.2.1 Chế độ ăn khơng béo và ít béo
Tốc độ cơ bản của dòng chảy trong mạch bạch huyết là 1,38 ml/ kg/ h, với chế độ
ăn có chứa nhiều chất béo tốc độ này có thể tăng lên gấp 10 lần lưu lượng khi [4]
trong khi chế độ ăn có chứa protein và carbohydrate ít gây tác động hơn [5].

8

FDA định nghĩa khái niệm chế độ ăn không béo (<0,5g béo/ phần ăn) và ít béo (<
3g béo/ phần ăn) thì việc chế biến chế độ khơng béo hay ít béo đã được qui chuẩn
[10], [21]
Chế biến suất ăn khơng béo hay ít béo thật sự khơng dễ vì thực phẩm trong tự nhiên
thường tồn tại dưới dạng giàu chất đạm có chất béo cao hoặc giàu tinh bột nhưng
hàm lượng đạm thấp. Khi áp dụng chế độ ăn khơng béo hay ít béo cho bệnh nhân
RDT cần phải được hướng dẫn kỹ lưỡng và thường xuyên khuyến khích tạo động
lực để bệnh nhân tuân thủ. Chất béo là nguồn thực phẩm tạo ra năng lượng, để ăn
đủ năng lượng với chế độ ăn khơng béo/ ít béo thì bệnh nhân phải tiêu thụ nhiều
hơn thức ăn, chia nhiều bữa, điều này sẽ rất khó khăn cho bệnh nhân hậu phẫu, cũng
như bệnh nhân hậu phẫu vùng đầu cổ.
Loại bỏ chất béo trong thực phẩm không chỉ làm thay đổi thành phần và kết cấu của
thực phẩm mà tạo ra sự biến đổi của màu sắc, mùi vị và kết cấu của thành phẩm
Món ăn có khuynh hướng trở nên nặng mùi, khơng bền mùi và có một chút thay đổi
mùi. Thay đổi thành phần béo có thể làm thay đổi vị mặn, ngọt, vị chua yếu đi trong
khi vị đắng trở nên mạnh hơn [22]. Kết quả cho thấy việc loại bỏ chất béo gây ảnh
hưởng đến sự ngon miệng, bệnh nhân sẽ giảm tuân thủ phác đồ điều trị bằng dinh
dưỡng.
Tại Nhật có sản phẩm Elental®, bao gồm 15% protein, 83,5% carbohydrate và
1,5% chất béo, là cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột và đường miệng [23] nhưng
bệnh nhân không được bệnh nhân ưa chuộng do mùi vị khơng hấp dẫn.
Ngồi ra, Sản phẩm khơng béo thường đắt tiền và khó có sẵn hơn các sản phẩm ít
béo hoặc sản phẩm có béo với thành phần MCT. Trong trường hợp can thiệp lâu
dài, sản phẩm có béo với thành phần MCT sẽ dễ thực thi hơn.

9


1.2.2 Chế độ không chất béo, bổ sung MCT
Một chế độ ăn có chứa các axít béo chuỗi trung bình (medium-chain fatty acid,

MCFA) với protein, hỗn hợp khoáng chất chuyển hóa và bổ sung thêm vitamin tổng
hợp giúp đạt đích năng lượng trong nuôi dưỡng tốt hơn cho chế độ khơng có chất
béo [18]. Các MCFA phần lớn là hịa tan vào trong nước, được hấp thu hoàn toàn
qua tĩnh mạch cửa, hấp thu trực tiếp vào máu, không theo hệ mạch bạch huyết, dẫn
đến giảm số lượng và tốc độ dịng chảy tại vị trí rị, cho phép vết thương mau lành
hơn. Mặc dù vậy chế độ ăn chứa MCFA khơng thể ngưng lại q trình sản xuất ra
dưỡng trấp của cơ thể.
Trong một đánh giá hồi cứu về 245 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật có 40 bệnh
nhân bị RDT được dùng một công thức nuôi ăn đường ruột có chứa MCT sau đó,
họ có thể chuyển sang chế độ ăn khơng có chất béo với bổ sung MCT đường uống.
Tất cả các bệnh nhân đều giảm tình trạng RDT mà khơng cần can thiệp phẫu thuật
hoặc ni dưỡng qua đường tĩnh mạch.[9]
Năm 1989, Jensen đã tìm thấy một lượng MCT trong dịch rò dưỡng trấp khi đang
ăn chế độ ăn chỉ có béo MCT đơn thuần [24]. Trong nghiên cứu của Benedix, dịch
màng phổi tăng lên sau khi sử dụng chế độ ăn MCT và nước ở 20% bệnh nhân [25].
Trong nghiên cứu của de Gier, 6/11 bệnh nhân rò dưỡng trấp ngừng sử dụng MCT
và chuyển qua ni tĩnh mạch tồn phần bởi vì khơng đáp ứng điều trị [8]. Ngồi ra,
sử dụng MCT có thể gây tăng đáp ứng viêm [9].
1.3 Các sản phẩm dinh dưỡng dùng trong điều trị rò dưỡng trấp
Hiện nay trên thị trường có nhiểu sản phẩm ít chất béo chứa MCT trình bày ở bảng
1.3 và thơng tin của các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng có sử dụng MCT như trình
bày ở bảng 1.2. Các sản phẩm khơng béo thường là các sản phẩm công nghiệp, là
các sản phẩm dạng dịch lỏng, nguyên tố và khó chế biến chế độ ăn không béo với
thực phẩm tự nhiên. Năm 2001, Sản phẩm Portagen được chọn lựa để chăm sóc

10


dinh dưỡng cho bệnh nhân bị RDT tại bệnh viện phẫu thuật ung thư đầu cổ
Greenlane Hoa Yỳ. NewZealand có sản phẩm Monogen, có thành phần MCT lên

đến 93% có áp lực thẩm thấu ít hơn nên dễ hấp thu hơn và ngon miệng hơn nên sự
tuân thủ qua miệng cũng dễ đạt hơn.
Bảng 1.2 Hàm lượng MCT và LCT trong công thức sữa công thức [9]
Kcal/ ml

Tổng béo
(g/L)

MCT
(g/L)

LCT

Monogen

0,67

22

18

4

Portagen

1,01

48

42

6

Vivonex RTF

1.0

11,6

4,8

6,8

Peptisorb

1

17

8

7

AlitraQ

1

15,5

8,2

7,3

Nestle f.a.a

1

11,2

2,7

8,4

1,35

57

48,5

8,5

1

17,4

8,7

8,7

Peptamen

1.0

39

27,3

11,7

Peptamen 1.5

1.5

56

40

16

Vital

1.0

38,1

18

20,1

1

28

7,8

20,2

1.3

37,3

15

22,3

2

104

78

26

1.5

55

20

35

Sản phẩm

Lipisorb
Peptinex DT

Optimental
Perative
Nutren 2,0
Vital 1.5

11