đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
MAI THANH TÚ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU
THUẬT
NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
2
MAI THANH TÚ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI PHẪU TRONG PHẪU
THUẬT
NỐI NGÓN TAY ĐỨT RỜI
Chuyên ngành: phẫu thuật tạo hình
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC
PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN
Hà nội 2014
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
3
1. Chương 1- TỔNG QUAN 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay 3
1.1.1. Các xương bàn, ngón tay 3
1.1.2. Hệ thống gân 4
1.1.3. Hệ thống động mạch ngón tay 4
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch ngón tay 6
1.1.5. Hệ thống thần kinh 6
1.1.6. Da và tổ chức dưới da 7
1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời 8
1.2.1. Một số khái niệm 8
1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ
thương tổn 8
1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn 9
1.2.4. Phân loại theo đặc điểm thương tổn 11
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu 13
1.3. Quy trình nối ngón tay đứt rời 14
1.3.1. Chỉ định 14
1.3.2. Quy trình kỹ thuật 15
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay đứt rời 17
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ 18
2. Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 28
3. Chương 3 - DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
4. Chương 4 - DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33
5. Chương 5 - DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
34
PHỤ LỤC
4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong cuộc sống con người, cả
trong sinh hoạt cũng như trong lao động sản xuất.
Vết thương bàn tay là một thương tổn thường gặp, với di chứng để
lại theo nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Trước tình hình công nghiệp
hóa hiện đại hóa nền kinh tế nước ta, xu hướng phát triển công
nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, tai nạn lao động có liên quan đến vết
thương bàn tay khó tránh khỏi và ngày càng gia tăng nhất là khi ý
thức bảo hộ lao động còn kém. Trong các thương tổn bàn tay thì vết
thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp và gia tăng trong những
năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồi bằng kỹ thuật
vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh
nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động.
Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu. Việc
ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói
riêng trên thế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu
tiên của Tamai (nối thành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) . Tại
Việt Nam năm 1987 cố Giáo sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc
Hùng đã thành công trong việc nối lại ngón tay bị đứt rời tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 . Kể từ đó nhiều báo cáo thành công
trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnh viện, trung
tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấn thương
chỉnh hình TP.HCM, Viện quân y 103, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnh
viện Việt đức đã được công bố .
Tuy nhiên thương tổn ngón tay tay đứt rời vẫn là thách thức lớn với
nhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn
thương chỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như trang thiết bị. Kết quả nối
ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu ở Việt Nam cũng như trên thế
giới được đã được thông báo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến
trên 90% .

Kể từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh
viện Xanh pôn đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng
kỹ thuật vi phẫu, trong đó có nhiều ca nối lại ngón tay đứt rời.
Để mô tả thương tổn này cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, rút
ra những nguyên nhân thành công hay thất bại trong quá trình điều trị,
5
những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi
phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời” với những mục tiêu
sau.
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời.
2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều
trị các vết thương đứt rời ngón tay.
6
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.
Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp
như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt
dịch. Các mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da
mỏng.
1.1.1. Các xương bàn tay, ngón tay .
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt
động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm.
- 8 xương cổ tay.
- 5 xương bàn tay.
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.
Ngón I có 2 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt xa (đốt 2).
Ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốt giữa

(đốt 2), đốt xa (đốt 3).
Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay,
giữa các đốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp
giữa đốt 1-2) khớp liên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3). Ngón I chỉ có một
khớp liên đốt.
Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt
rời ngón tay theo vùng tổn thương.
Hình 1.1 Xương bàn tay .
7
1.1.2. Hệ thống gân .
Trong một ngón tay (trừ ngón tay cái), luôn có hai gân gấp và một
gân duỗi. Gân gấp có vai trò rất quan trọng trong chức năng ngón tay.
Hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân
chật hẹp tạo bởi các dây chằng, do đó dễ bị dính gân sau nối gân.
Trong khâu nối ngón tay, nếu còn một gân thì chức năng sẽ không
thiệt hại đáng kể, nhưng nếu đứt cả hai gân thì việc nối lại gân gấp là
quan trọng, khi đó chỉ cần nối một gân là đủ đồng thời tránh được
nguy cơ dính gân về sau. Gân được chọn ưu tiên nối trong trường hợp
này là gân gấp sâu. Đối với ngón cái (ngón I), do chỉ có một gân gấp
dài là có lực vận động mạnh và kháng lực chính cho đối ngón, do đó
ngón cái cần chú trọng nối lại gân gấp dài.
Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.
Hình 1.2. Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài .
1.1.3. Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay.
Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất
dồi dào. Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay.
Ngón I, II, III còn có 2 ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ
cung ĐM mu cổ tay) . Trong 2 ĐM chính nói trên luôn có một bên là
ĐM ưu thế: cụ thể, ngón I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có
ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương đương nhau .

ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan
tay sâu (cấp máu chính từ ĐM quay). ĐM chính ngón III, IV, V đều
nhận nguồn máu chính từ cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ
ĐM trụ). Tuy nhiên trước khi tách ra các ĐM gan ngón tay riêng các
ĐM gan ngón chung đều nhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu .
8
Hình 1.3. Các ĐM của bàn tay .
Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng
như tùy từng ngón tay. Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa
công bố năm 2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất
khoảng chừng 1,45 ± 0,15 mm tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm
tại nền đốt xa .
Các ĐM gan ngón tay riêng có kích thước đủ lớn để nối lại mạch
bằng kỹ thuật vi phẫu, ngay cả đường kính đo tại nền đốt xa cũng thể
hiện khả năng thực hiện nối siêu vi phẫu khi phẫu thuật viên có kinh
nghiệm với phương tiện đầy đủ.
Trong khâu nối vi phẫu, nếu chỉ nối một ĐM ưu thế đã có khả năng
đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho cả ngón tay .
Hình 1.4. ĐM và TK từng ngón tay .
1.1.4. Hệ thống tĩnh mạch (TM).
9
Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu
ngón tay, bên trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy
về hệ thống cung tĩnh mạch mu bàn tay .
Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay
nhiều và lớn hơn. Do đó trong khâu TM ở đốt xa cần tìm mạch máu ở
khoang trước của ngón tay để khâu nối .
Những trường hợp đứt rời đốt gần và đốt giữa, nên tìm nối TM
phía mu ngón tay vì TM dễ tìm và đường kính mạch cũng to hơn,
thuận lợi cho khâu nối. Trong nghiên cứu các tác giả xác định được

tại mu ngón tay, vị trí da cách nếp móng 5mm đã tìm được TM có đầu
mạch thích hợp cho khâu nối .
Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay .
1.1.5. Hệ thần kinh (TK) .
Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan
ngón riêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay. Các TK
ngón tay có chức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm
giác, nhánh tận của 3 dây TK quay, giữa, trụ.
Thần kinh quay.
Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón
rưỡi ở phía ngoài.
Thần kinh giữa.
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác.
- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,
cơ giun I và II.
10
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ
ngón cái và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
Thần kinh trụ.
- Vận động cơ ô mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón
cái, cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1 cơ giun 2.
- Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón
rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.
Hình 1.6 Chi phối cảm giác
vùng bàn tay.
1.1.6. Da tổ chức dưới da .
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp
ngón tay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các

vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi
viêm nhiễm thường dễ gây biến chứng viêm gân xương. Trong vách xơ
có mạng lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có
khả năng xúc giác tế nhị.
Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi
phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm
phục hồi tối đa chức năng của ngón tay.
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.
11
Hình 1.7. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay .
1.2. Khái niệm về ngón tay đứt rời.
1.2.1. Một số khái niệm .
• Đứt rời (Amputation).
Theo Biemer định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa
các cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không
còn tuần hoàn máu. Nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần
đứt lìa sẽ bị hoại tử.
• Nối lại (Replantation).
Được sử dụng để chỉ lại sự giáp nối lại bằng phẫu thuật những cấu
trúc giải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể
đã bị đứt rời.
Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoàn
nuôi phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được
goi là “thời gian thiếu máu”.
• Tái lập tuần hoàn máu
(Revascularisation).
Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạch
máu chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà
vẫn còn một số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành
nhất định.

1.2.2. Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ
thương tổn.
Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn.
12
Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần
chi thể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể.
Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp
đứt rời mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng nhất như mạch máu đã bị
đứt và không còn hiện tượng tuần hoàn máu ở phần đứt nữa trong khi
một số phần mềm khác vẫn còn lành. Biemer phân ra làm các các
dạng tổn thương cụ thể cho chi thể đứt rời như sau .
Dạng thương tổn Các tổ chức còn lại
Dạng I
Dạng II
Dạng III
Dạng IV
Dạng V
Xương
Gân duỗi
Gân gấp
Các dây TK chính
Cầu da
1.2.3. Phân loại theo vị trí thương tổn.
Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo
vị trí đứt thành 5 vùng .
Hình 1.7. Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay .
- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng. Tại vùng
này, động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu
13
động mạch để nối với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới

bắt đầu hình thành. Do vậy, khi đứt tại ví trí này, khó có khả năng
khâu nối mạch máu (siêu vi phẫu). Tuy nhiên, có thể thực hiện một
ghép phức hợp như sau: dùng dao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn thương,
xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứt với phần trung tâm của ngón, sau
đó khâu lớp da.
Do tính chất quan trọng của phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết
đứt rời vùng này thành 4 vùng nhỏ hơn :
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay.
Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay.
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng.
Vùng 4: từ nền móng tới nền xương đốt 3.
Hình 1.8. Các vùng đứt rời búp ngón .
- Vùng II: Từ nền móng đến khớp liên đốt xa. Tại vùng này, ở người
lớn, đường kính ngoài của động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh
mạch to hơn động mạch nhưng vẫn là nhỏ, khó khăn cho khâu nối
mạch. Tuy nhiên, với kim chỉ số 11/0 và phẫu thuật viên giàu kinh
nghiệm, phẫu thuật nối lại ở vị trí này đạt tỷ lệ thành công trên 70%
và chức phận đạt kết quả cao vì ở vị trí này chỉ có một gân gấp sâu
ngón tay.
- Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón. Tại vùng này,
kích thước các mạch máu lớn hơn ở vùng II nên khâu nối mạch thuận
lợi hơn. Tuy thế, kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở
vùng II, tại vùng III gân gấp nông và gấp sâu ngón tay nằm chung
trong ống ngón tay chật hẹp, mối nối gân rất dễ dính vào ống ngón tay
nên ảnh hưởng đến chức năng vận động của ngón. Vì lý do trên chỉ
cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chức năng ngón tay tương đối.
14
Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khi chỉ có một ngón
dài bị đứt tại vùng này.
- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa

bàn tay. Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho
khâu nối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III.
- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay. Phẫu thuật nối lại bàn tay bị
đứt rời tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như
khả năng phục hồi chức phận.
Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc
vùng I, II và III.
Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của
Taima, Daniel v.v
Hình 1.9. Phân mức độ
cắt cụt ngón tay theo
Taima.
1.2.4. Phân lại theo đặc điểm thương tổn.
Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón
tay thành 3 nhóm chính :
Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết
thương, không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết
thương. Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi
cắt lọc nhiều. Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các máy cắt
sắc gọn. Loại chấn thương này không làm dập nát mô nhiều.
Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt
cắt, da rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô
mềm có thể dập nát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn
hoặc do nghiền nát tạo nên. Loại chấn thương này làm tổn thương
rộng phần mềm xung quanh vết cắt, da nơi vết thương thường bị dập
một phần. Trường hợp mô mềm dập nát nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng
15
thậm chí phải làm ngắn xương. Loại tổn thương dập nát mà phải cắt
lọc mạch máu rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo 2 đầu mạch
lại gần nhau. Đối với loại thương tổn này cần ghép mạch máu hoặc

chuyển mạch ngón lân cận sang ghép.
Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn.
Các phần mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở
những mức độ, vị trí khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức
độ dập nát nhiều hơn cả những thương tổn ở trên. Dạng tổn thương
này khó khâu nối, kết quả khâu nối cũng như phục hồi chức năng rất
khó tiên lượng và thường khó mà tốt được. Trong thương tổn này
kiểm tra đầu mạch trung tâm dễ hơn kiểm tra đầu mạch ngoại vi, có
thể dựa trên khả năng chảy máu khi thả garo để kiểm tra đầu mạch
trung tâm. Kiểm tra phần mạch ngoại vi khá khó xác định mức độ
thương tổn. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý khi kiểm tra mạch ngoại vi
ngón tay như sau, mạch máu nếu có dấu hiệu vặn xoắn như lò xo
(ribbon sign) và bờ bên của ngón tay (dọc theo đường đi của ĐM
chính ngón tay) có dấu hiệu xuất huyết, tụ máu dạng chấm (red line
sign) là dấu hiệu mạch máu đã bị thương tổn dọc theo đường đi của
mạch chứ không phải chỉ tại diện cắt đứt. Khi khâu nối thường phải
ghép mạch máu cũng như nhiều trường hợp phải chuyển bó mạch
thần kinh của ngón tay lân cận sang mới có thể nối được . Có nhiều
thương tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng .
Mặc dù kết quả phục hồi chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng
này không cao nhưng vẫn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân về
thẩm mỹ và có ý nghĩa nhiều hơn là cắt cụt .
Hình 1.10 Ngón tay
bị thương tổn dạng
nhổ đứt .
Một số dạng thương tổn khác ít gặp hơn như: đứt dưới da, đứt rời
kiểu vòng nhẫn .
16
1.2.5. Phân loại theo thời gian thiếu máu.
Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra

tai nạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần
hoàn, tức là cho đến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và
các chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào . Thời gian thiếu máu phải nhỏ
hơn thời gian mà các mô của phần chi thể đứt rời có thể chịu đựng
được, nếu không tế bào sẽ chết.
Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi
thời gian này là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được
giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh. Phần chi thể
đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì
gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp .
Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ
do đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác,
trung bình trong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24
giờ, trong điều kiện không được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ , đã
có nhiều báo cáo nối lại ngón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ thậm
chí có trường hợp báo cáo thời gian thiếu máu lên đến 42 giờ thậm
chí là 96 giờ . Điều này có ý nghĩa lớn với các trường hợp bệnh nhân
từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoàn phẫu thuật nối lại ngón
tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thương phối hợp nặng.
Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm
nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được lâu
như các báo cáo trên. Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ
lệ sống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu
thuật .
Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C
17
Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp
gạc vô khuẩn, đặt trong 1 túi
nylon thổi đầy khí, sau đó để tất
cả vào 1 túi nylon nước.

Đặt túi nylon nước chứa chi thể
đứt rời vào trong thùng đá đậy
kín nắp.
Hình 1.11 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời .
1.3. Quy trình nối ngón tay đứt rời.
1.3.1. Chỉ định.
Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường
phái tùy từng tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan
trọng của phần chi thể đứt rời, khả năng nối lại của chi thể, tổn
thương phối hợp, các bệnh lý toàn thân cũng như nhu cầu chủ quan
của người bệnh . Tuy có sự khác nhau nhưng phần lớn đều thống
nhất một số điểm như sau.
• Chỉ định ưu tiên.
- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất
kỳ vị trí đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối
được nên chỉ định nối lại. Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay
có ngón cái, thì ưu tiên nối lại ngón cái, thậm chí hi sinh ngón kia để
chuyển sang nối vị trí ngón cái. Lựa chọn này là do ngón tay cái có
chức năng quan trọng nhất trên bàn tay, đảm bảo cho sự cầm nắm
cũng như đối chiếu phối hợp động tác .
- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa
chọn nối tất cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn
những ngón tay đứt rời thương tổn ít nối vào những vị trí quan trọng
để có thể phục hồi chức năng cầm nắm của bàn tay tốt nhất có thể.
- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho
bất kỳ vị trí, thương tổn nào . Nối ngón tay không những giúp phục
hồi chức năng còn tránh các di chứng của mỏm cụt như chồi xương,
18
các di chứng về tâm lý của trẻ trong quá trình phát triển sau này. Tuy
nhiên việc khâu nối ngón tay tay cho trẻ em có nhiều khó khăn do

mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợ hãi, thiếu hợp tác trong phẫu thuật cũng
như hậu phẫu. Vì thế thành công trong nối ngón tay cho trẻ em
thường không cao .
- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này
có tỷ lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt.
• Chỉ định không ưu tiên.
- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị.
- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được
phẫu thuật lớn kéo dài.
- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay.
- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Ngón tay bị nhổ đứt.
- Thời gian thiếu máu nóng trên 12 giờ.
• Chỉ định cần cân nhắc.
- Đứt rời một ngón từ ngón II đến ngón V: chỉ định nối lại ngón tay
theo nhu cầu của bệnh nhân.
- Bệnh nhân lớn tuổi.
- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu.
- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫu
thuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị
khiếm khuyết ít. Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ
thuật ghép búp cho kết quả khá khả quan vể thẩm mỹ cũng như chức
năng .
1.3.2. Quy trình kỹ thuật.
• Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer .
1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật.
2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn
thương thêm.
3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương.
4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào.

19
5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối
tận bên chỉ nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều.
6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn.
7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết.
8) Bám sát kế hoạch đã đề ra.
9) Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên.
10) Theo dõi kiểm tra thường xuyên sau mổ.
• Thứ tự khâu nối các thành phần:
Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật
thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được tái tưới máu sớm
nhất.
 Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau.
Thương tổn dạng sắc gọn Thương tổn dạng bầm giập,
giằng giật, kéo đứt
1. Kết hợp xương
2. Nối gân gấp
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Tiêm heparin
8. Khâu da
1. Kết hợp xương
2. Nối gân duỗi
3. Nối ĐM
4. Nối TK
5. Tiêm heparin
6. Nối TM
7. Nối gân gấp

8. Khâu da
 Theo Wright, O’Brien thứ tự khâu nối như sau.
Wright O’Brien
1. Cắt ngắn và kết hợp
xương
2. Nối gân duỗi
3. Nối gân gấp
4. Nối ĐM
5. Nối TM
6. Khâu da
1. Đánh dấu
2. Cắt ngắn và kết hợp
xương
3. Nối gân duỗi
4. Nối TM
5. Nối ĐM
6. Nối TK
7. Nối gân gấp
8. Khâu da.
1.4. Tình hình nghiên cứu nối ngón tay tại Việt Nam và thế giới.
20
• Trên thế giới.
Kính hiển vi được Janssen sáng chế vào năm 1590 được sử dụng
trong nhiều chuyên nghành của y học trước đó, lần đầu tiên được
Carren ứng dụng trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ, nhưng
sau đó đã không được khai thác .
Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson và
Suarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài
khoảng 1mm, thành công này đã đặt nền móng bước đầu cho vi phẫu
thuật mạch máu. Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng

được phổ biến và áp dụng trên toàn thế giới với Kleimert và Kasden
năm 1965, Chien và cộng sự 1966, Tsui và cộng sự 1966, Lendway
1968, Kutz và cộng sự 1969 .
Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật trên các
dây thần kinh đã được nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953,
Smith 1964, Ito và Ishikawa 1964, Michon và Masse 1964, Hakstian
1968, Milesi 1969 .
Với việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh thành
công đặc biệt có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ phận bị đứt rời của
cơ thể đặc biệt trong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn
thương rất hay gặp trong lao động và sinh hoạt hàng ngày .
Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại
một ngón tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965 .
Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón
tay đứt rời qua 41 bệnh nhân.
Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố:
O’Brien năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã
gặp 142 trường hợp, Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45
trường hợp tới năm 1978. Đặc biệt năm 1975, Chen đã đưa ra một bản
thống kê của bệnh viện nhân dân số VI Thượng Hải đã thực hiện 373
trường hợp nối lại các ngón tay trên 217 bệnh nhân .
Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật
vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều
nơi trên thế giới năm 2010 , 2011 , 2012 . Năm 2011 một thống kê
tổng hợp nghiên 30 ngiên cứu nhỏ lẻ trên toàn thế giới đã được công
bố với 2273 ngón tay được nối lại đạt tỷ lên sống đến 86% là một tỷ
21
lệ thành công cao với chức năng ngón tay tốt, đã khẳng định những
bước tiến lớn của y học trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời
trên toàn thế giới .

• Tại việt nam.
Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật
mạch máu thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các
nhà phẫu thuật trên thê giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc,
v.v do ảnh hưởng của chiến tranh mà những tiến bộ ấy đến với Việt
Nam chậm hơn.
Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu
ứng dụng tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện
108. Sau đó được nghiên cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung
tâm lớn ở cả miền Bắc cũng như miền Nam .
Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt
rời đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của
cố GS Nguyễn Huy Phan các công trình nghiên cứu tại bệnh viện
Trung ương quân đội 108 trải qua nhiều năm , bệnh viện Việt Đức ,
các công trình được thực hiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP
Hồ Chí Minh . Không chỉ ở những trung tâm lớn của Hà Nội hay TP
Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật vi phẫu nối ngón tay đứt
rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tế khác trong cả
nước . Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhận trên thế
giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định vi
phẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt
rời của Việt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế
giới.
1.5. Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ. .
Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật
viên, một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu
và dễ thao tác vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien)
22
một số khác thì thích nối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM
(Wright). Tuy nhiên thứ tự khâu nối ĐM trước hay TM trước còn tùy

thuộc vào tình trạng của bệnh nhân .
- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường
hợp đứt nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất
máu sau nối ĐM.
- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâu
nối ĐM trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt
rời. Nếu nối ĐM sau làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng
nguy cơ hoại tử phần chi đứt rời.
- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ
tìm TM khi máu về. Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách
để khâu nối, tuy nhiên cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu
trường.
- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiến
hành ghép mạch. Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương
đương khẩu kính với đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài
hơn đoạn mạch thiếu hụt khoảng 25% để tránh làm căng mạch dẫn
đến căng miệng nối .
• Khâu nối tĩnh mạch.
+ Nên chọn số lượng TM nối sao cho tổng thiết diện cắt ngang qua
TM khâu nối lớn gấp đôi thiết diện qua ĐM khâu nối. Đơn giản hơn
nên khâu nối được từ 2 đến 3 TM cho một ĐM khâu nối. Và có thể thì
nên khâu nối được càng nhiều TM càng tốt, vì nguyên nhân thất bại
khi nối ngón tay đứt rời thường do tắc TM khâu nối.
+ Không nhất thiết phải nối TM mặt mu ngón tay, nếu phát hiện
TM mặt gan ngón tay thuận lợi cho việc khâu nối, nhưng thường các
TM này có khẩu kính nhỏ hơn TM ở mu ngón tay, vì vậy nên cố gắng
tìm và khâu nối các TM mặt mu ngón.
+ Nếu 2 đầu TM bị căng thì có thể ghép TM (không đảo chiều TM
như trường hợp ghép mạch khi khâu nối ĐM) hoặc phẫu tích TM rồi
tịnh tiến lại gần nhau để giảm căng .

23
Hình 1.16 Kỹ thuật bộc lộ
phẫu tích TM giúp tịnh tiến
tăng chiều dài của TM .
+ Nếu không nối được TM hoặc TM không đảm bảo thì nên bóc
móng cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu,
trường hợp này cũng nên sử dụng thêm Heparin truyền TM trong thời
gian chờ các TM tân tạo hình thành. Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ
mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưu máu ra ngoài, các tác giả trên
thế giới còn sử dụng đỉa để hút máu ứ do không có TM dẫn máu hồi
lưu. Ngoài tác dụng hút máu ứ ngay tức thì, chất chống đông lưu giữ
lại nơi vết cắn của đỉa còn có tác dụng gây chảy máu kéo dài từ 6-8
giờ. Sau thời gian này cần tiếp tục dùng đỉa hút máu. Việc dùng đỉa
hút máu cần cân nhắc vì có nguy cơ nhiễm Aeromonas hydrophilia,
một chủng vi khuẩn tìm thấy trong nước bọt của đỉa, tỷ lệ thành công
của phương pháp này cũng không cao . Hiện giải pháp này không
còn được khuyến cáo.
Hình 1.17 Đỉa
được sử dụng
hút máu ứ tại
ngón tay đứt
rời sau nối vi
phẫu .
+ Một kỹ thuật cũng được áp dụng trong trường hợp không nối
được TM: lựa chọn một nhánh của ĐM ở phía xa của ngón đứt rời,
tạo một cầu nối với TM mu ngón tay phía đầu trung tâm, giải pháp
này giúp giảm ứ máu sau khi máu đã đi qua nuôi dưỡng phần ngón
tay đứt rời. Cầu nối này được mở ra và kẹp lại sau mỗi 3 đến 6 giờ.
24
Sau 6 – 8 ngày khi các TM tân tạo đã hình thành, cầu nối này có thể

được cắt bỏ .
Hình 1.18 Hình thức dẫn lưu
máu đầu ngón tay bằng cầu
nối ĐM-TM khi không thể
nối được TM đầu ngón .
• Khâu nối động mạch.
+ Nên khâu nối ĐM lớn nhất mà phẫu thuật viên có thể tìm được.
Trong các nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài có thể nhận
thấy mỗi ngón tay có 1 ĐM ưu thế hơn. Ngón I, II có ĐM ưu thế bên
phía trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả 2 ĐM tương
đương nhau . Việc khâu nối được ĐM ưu thế thường đủ để đảm bảo
cấp máu cho cả ngón tay thông qua vòng nối giữa các ĐM trong mỗi
ngón tay .
+ Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã quá lâu, nên khâu nối
ngay ĐM nào thuận tiện, dễ dàng tìm thấy nhất giúp việc tái tưới máu
sớm cho ngón tay, sau đó ĐM thứ hai cần khâu nối tiếp hay không tùy
theo đánh giá lâm sàng cụ thể. Nhưng tốt nhất nên khâu nối cả 2 ĐM
nhằm đảm bảo chức năng về sau .
+ Cần kiểm tra xem dòng máu từ đầu trung tâm có chảy hay không
là điều cần kiểm tra trước khi khâu nối ĐM, nếu máu chảy yếu cần
kiểm tra để khắc phục, thường nguyên nhân do huyết khối hoặc do
mạch bị co thắt phía trên chỗ đứt. Sau khâu nối cũng cần kiểm tra
xem sự tưới máu phía ngoại vi có đạt hay không .
+ Ghép mạch thường được sử dụng cho tình huống không thể khâu
nối hai đầu ĐM trực tiếp, hoặc nếu có nối được nhưng miệng nối căng
cũng cần ghép mạch ( chú ý đảo chiều TM khi ghép mạch). Việc ghép
mạch đặc biệt có ý nghĩa trong những trương hợp không thể thu ngắn
xương nhằm đảm bảo chức năng ngón tay sau khâu nối .
25
• Các kỹ thuật tạo miệng nối mạch máu nhỏ kiểu tận-tận.

Nguyên tắc chung là khâu các mũi khâu chuẩn, sau đó thực hiện các
mũi khâu trung gian giữa các mũi khâu chuẩn. Tùy từng kiểu khâu
các mũi trung gian mà có các kỹ thuật khác nhau, nhưng cần đảm bảo
không tổn thương lớp nội mạc của mạch máu, các mũi khâu đều lộn
nội mạc ra ngoài .
+ Kỹ thuật khâu vắt: được Carrel thực hiện từ năm 1902. Miệng
nối được khâu bằng 3 mũi khâu cách nhau 120°, sau đó khâu các mũi
trung gian bằng các mũi khâu vắt. Kỹ thuật này áp dụng được với
những mạch máu có kích thước trên 1mm, nhưng có nhược điểm là có
thể gây hẹp miệng nối. Kỹ thuật Carrel cải biên chỉ khâu 2 mũi khâu
chuẩn, thời gian khâu nối nhanh hơn nhưng có nguy cơ khâu dính
thành trước mạch máu vào thành sau.
+ Kỹ thuật khâu mũi rời đơn giản: thường được áp dụng cho những
mạch có kích thước nhỏ dưới 1mm. Sau khi khâu các mũi khâu
chuẩn, các mũi khâu trung gian là mũi rời. Các kiểu khâu mũi rời.
Kiểu 2 mũi khâu chuẩn cách nhau 180° theo phương pháp
Trần Trung Vĩ.
Kiểu 3 mũi khâu chuẩn cách nhau 120° theo phương pháp
Cobbett hoặc Carrel.
Kiểu 4 mũi khâu chuẩn cách nhau 90° theo phương pháp của
Chen Zong Wei.
+ Kỹ thuật khâu lồng: kỹ thuật này thực hiện nối mạch máu bằng
cách nhét đầu trung tâm vào trong lòng mạch ngoại vi, dòng máu đi từ
trung tâm ra ngoại vi sẽ tạo áp lực ép 2 thành mạch dính vào nhau.
Sau đó khâu 2, 3 hoặc 4 mũi khâu đơn giản tùy theo đường kính mạch
máu. Cách khâu này có ưu điểm thời gian thực hiện kỹ thuật nhanh,
không làm tổn thương nội mạch mạch máu, sau 01 tuần nội mạc mạch
máu sẽ phủ kín miệng nối. Tuy nhiên thực hiện kỹ thuật này cần có
đoạn mạch dài hơn, và thường gây teo hẹp miệng nối.