RỐI LOẠN NATRI MÁU. ThS.BS. NGUYỄN NGỌC TÚ. BM Hồi Sức Cấp Cứu và Chống độc

RỐI LOẠN NATRI MÁU
ThS.BS NGUYỄN NGỌC TÚ
BM Hồi Sức Cấp Cứu và Chống độc
1


TĂNG NATRI MÁU

2


KHÁI NIỆM
• [Na] bình thường: 135 – 145 mmol/L
• Áp suất thẩm thấu máu: 275 – 295 mOsmol/kg
• Hạ Natri máu (hyponatremia): Na < 135 mmol/L
• Tăng Natri máu (hypernatremia): Na > 145 mmol/L

3


CƠ CHẾ TĂNG NATRI
• Bình thường: tăng Na 
tăng ASTT máu:
1. Kích thích trung tâm khát

• Vì vậy tình trạng tăng
natri máu chỉ được duy
trì khi:

(uống nước) (ASTT > 287 –

1. Mất cảm giác khát

290 mOsm/kg)

2. Mất khả năng uống

2. Tăng tiết ADH (giảm bài tiết
nước tự do) (ASTT > 285
mOsm/kg)

nước

3. Mất khả năng tái hấp
thu nước
4


Sản xuất vùng
dưới đồi của não,
lưu trữ hậu yên

Tăng tiết ADH ?
Giảm tiết ADH ?

5


CƠ CHẾ TĂNG NATRI
• Bài tiết ADH bắt đầu tăng lên khi ASTTm vượt quá 285 mosm/kg,
trong khi đó cảm giác khát sẽ được kích thích với ASTTm cao hơn

một chút (khoảng 2-5 mosm/kg).
• Mặc dù bài tiết ADH xảy ra sớm hơn, nhưng cơ chế khát mới là
cơ chế quan trọng chống lại tăng natri máu.

• Vì vậy, tăng natri máu hầu như không bao giờ xảy ra ở người
lớn nếu bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo và được uống nước.
6


Uptodate

7


THÍCH NGHI CỦA NÃO

8
medscape


THÍCH NGHI CỦA NÃO
• Tình trạng tăng áp suất thẩm thấu máu sẽ rút nước ra khỏi tế bào
thần kinh gây ra teo não. Để duy trì thể tích, tế bào não lúc đầu
hấp thu chủ động Na và K (cơ chế thích nghi nhanh), sau đó là

hấp thu các chất hịa tan hữu cơ (ví dụ: inositol, cơ chế thích nghi
chậm).

• Mặc dù thể tích tế bào não được khơi phục, nhưng vẫn cịn tình
trạng tăng áp suất thẩm thấu. Do đó nếu điều trị bằng bù dịch

nhược trương quá nhanh có thể gây ra phù não.
9


DỊCH TỄ
• 891 BN, Áo: 2% lúc nhập ICU, 7% khởi phát trong thời gian ICU
(Linder G. et al 2007)

• 19,072 BN, ICU Pháp (Tsipotis E et al 2018):
21% cộng đồng, 25,9% nhập viện  OR 3.17 (95% CI, 2.45-4.09) tử
vong bệnh viện
11,1% tăng Natri nhẹ, 4,2% tăng trung bình – nặng trong 24 h sau
nhập ICU

10


11


NGUYÊN NHÂN
TĂNG NATRI

MẤT NƯỚC

• Truyền bicarbonate ưu trương.

A. Mất nước qua thận.

• Dung dịch ni ăn ưu trương.

• Lợi tiểu quai.

• Ngạt nước mặn
• Thuốc xổ ưu trương.
• Cường aldosterone nguyên phát.

• Lợi tiểu thẩm thấu: glucose, mannitol.
• Đái tháo nhạt: đái tháo nhạt trung
ương, đái tháo nhạt thận
B. Mất nước ngồi thận.
• Da: phỏng, đổ mồ hồi, sốt.
• Tiêu hóa: nơn ói, tiêu chảy, dị ruột,
lactulose.
• Hơ hấp: thở máy

12


NỒNG ĐỘ NATRI TRONG DỊCH TRUYỀN

13


NỒNG ĐỘ NATRI TRONG DỊCH MẤT
NHƯỢC TRƯƠNG

The ICU book 4ed

14

NGUYÊN NHÂN
• Tăng natri bởi các nguyên nhân tăng natri ít khi gây ra tăng natri kéo dài
vì khả năng thải muối của thận rất tốt. Nhiều nguyên nhân trong nhóm này
là do tai biến điều trị.
• Mất dịch nhược trương qua da và đường hô hấp (nước mất không nhận
biết) nhược trương so với máu và mỗi ngày khoảng 400-500 ml. Lượng
nước mất này thay đổi theo: nhịp thở, nhiệt độ cơ thể, nhiệt độ mơi
trường, độ ẩm. Nói chung khi thân nhiệt tăng 1oC trên 38 oC thì nước mất
tăng thêm 100-150 ml/ngày. Ngoài ra nếu bệnh nhân bị phỏng hay đổ mồ
hơi nhiều thì lượng nước mất qua da có thể tăng lên đáng kể.
15


NGUYÊN NHÂN
• Tiêu chảy thẩm thấu do lactulose, sorbitol, hội chứng kém hấp thu
và viêm dạ dày-ruột do siêu vi làm mất nước nhiều hơn mất Na+
và K+, do đó sẽ làm tăng natri máu.

• Trong khi đó tiêu chảy xuất tiết do tả, carcinoid có nồng độ Na+ và

K+ trong phân bằng trong máu, kèm với tình trạng giảm thể tích
ngoại bào nên sẽ có natri máu bình thường hoặc hạ natri máu.
16


NGUYÊN NHÂN
• Mất nước qua thận là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng
natri máu :

Thuốc lợi tiểu quai làm mất tính ưu trương của tủy thận dẫn đến

giảm khả năng cơ đặc nước tiểu
Sự hiện diện các chất hịa tan hữu cơ không tái hấp thu trong nước
tiểu làm giảm tái hấp thu nước. Tình trạng này gây ra lợi tiểu thẩm
thấu, mất nước nhiều hơn Na+ và K+, thường gặp trong tăng đường
máu, mannitol, urea niệu cao (do chế độ ăn giàu protein).
17


ĐÁI THÁO NHẠT
• Đái tháo nhạt trung ương: giảm tiết ADH
 CT đầu, bệnh não thiếu oxy, viêm màng não, chết não
• Đái tháo nhạt do thận: giảm đáp ứng của cơ quan đích với ADH
 amphotericin, aminoglycosides, dopamine, lithium, thuốc cản
quang, giai đoạn phục hồi của ATN

18


19
Uptodate


TRIỆU CHỨNG
• Mệt mỏi, bứt rứt, ngủ gà, hơn mê, co giật
• Độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc mức độ tăng và tốc độ tăng
natri máu

• Tuy nhiên các triệu chứng nặng thường nếu gặp khi [Na+] máu

không vượt quá 160 mEq/L. Ngoài ra co giật cũng chỉ gặp trong tăng
natri do tai biến điều trị hoặc hạ natri máu xuống quá nhanh. Đồng
thời mức độ rối loạn tri giác cịn có thể bị ảnh hưởng bởi
bệnhngun nhân gây tăng natri máu.
20


Bước 1
• Đánh giá ECF, giúp phân biệt tăng natri do tăng lượng natri hay
do mất nước tự do.

• Tăng natri máu do tăng lượng natri toàn cơ thể thường sẽ có
ECF tăng. Trong khi đó tăng natri máu do mất nước tự do

thường có ECF bình thường hoặc giảm.

21


Bước 1
• Tăng ECF: thể hiện trên lâm sàng bằng phù. Tăng natri nguyên
phát, kèm ứ nước nhiều hơn (III.C).

• Giảm ECF, thể hiện bằng nhiều triệu chứng: môi lưỡi khô, véo
da, tụt huyết áp tư thế. Một số xét nghiệm giúp đánh giá giảm

ECF gồm: BUN:creatinine > 10:1, tăng acid uric. (III.A).

22

Bước 2
• Đánh giá ASTTnt.
• Nếu trục ADH-thận bình thường thì đáp ứng thích hợp với tình
trạng tăng ASTT máu là cô đặc nước tiểu tối đa với ASTTnt >
800 mOsm/kg và thể tích nước tiểu giảm (khoảng 500 ml/ngày).
Trong trường hợp này, nguyên nhân mất nước là các nguyên

nhân ngoài thận.

23


Bước 3
• Các nguyên nhân gây mất nước qua thận có thể chia thành hai nhóm là mất
nước do lợi tiểu (kèm chất hồ tan) và mất nước khơng khơng do lợi tiểu
(khơng kèm chất hịa tan: đái tháo nhạt). Tính lượng chất hịa tan trong nước
tiểu (thể tích nước tiểu

ALTTnt) giúp chẩn đốn phân biệt hai nhóm ngun

nhân này.
• Để duy trì trạng thái cân bằng, mỗi ngày lượng chất h tan bài tiết ra nước tiểu

phải bằng lượng chất hịa tan ăn vào (khoảng 600 mOsm/ngày). Do đó nếu
lượng chất hòa tan trong nước tiểu > 750 mOsm/ngày, chứng tỏ có tình trạng
lợi tiểu (do thuốc lợi tiểu hoặc lợi tiểu thẩm thấu). Ngược lại các bệnh nhân

đái tháo nhạt sẽ có nước tiểu nhược trương (ALTTnt thấp < 250 mOsm/kg).

24


Bước 4
• Chẩn đốn phân biệt đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt
thận bằng test DDVAP (desmopressin). Sau khi cho nhịn uống
nước 2-3 giờ, xịt mũi 10 μg desmopressin. Nếu ALTTnt tăng
trên 50%, có đáp ứng với desmopressin, thì đó là CDI, nếu
ALTTnt tăng dưới 50% thì đó là NDI.

25