Phẫu thuật tiệt căn xương chũm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
GRAND ROUND

PHẪU THUẬT TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM
Chỉ định - Kỹ thuật – Tai biến

HÀ NỘI


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ thành sau
trên ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp được giữ lại, vịi nhĩ
được nút kín và khơng cịn tồn tại tai giữa. Toàn bộ hốc mổ chũm thống nhất thành
một hốc chung đổ ra cửa tai đã được chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ được bao phủ bởi
biểu bì. Ra đời từ những khoảng thế kỉ 19, mục đích của phẫu thuật tiệt căn xương
chũm cổ điển là làm sạch bệnh tích, loại bỏ tác nhân gây viêm và giữ lại cho bệnh
nhân một tai khơ, an tồn. Do viêm tai giữa, cholesteatoma gây ra nhiều hậu quả
nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng người bệnh nên lúc này vấn đề làm sạch
bệnh tích được đặt lên hàng đầu. Các phẫu thuật viên cố gắng mở rộng hốc mổ, lấy
sạch bệnh tích và chỉnh hình cửa tai đề hốc mổ được dẫn lưu tốt, tránh biến chứng
và tái phát. Vấn đề chức năng trên tai bệnh lúc này chưa được quan tâm vì vậy chỉ
định mổ tiệt căn xương chũm rất rộng rãi.
Sau này khi các tiến bộ kỹ thuật trong phẫu thuật tai, đặc biệt là sự ra đời của
kính hiển vi phẫu thuật, các phẫu thuật viên thấy rằng tùy theo tình trạng bệnh tích
tai và tình trạng màng nhĩ chuỗi xương con mà trong một số trường hợp hệ thống
truyền âm nên được bảo tồn hoặc tái tạo lại để duy trì hoặc cải thiện sức nghe cho
bệnh nhân. Kỹ thuật tiệt căn xương chũm cải biên ra đời với mục đích đó. Các
phẫu thuật tiệt căn cải biên ban đầu là giữ lại những gì cịn ngun vẹn của tai
bệnh. Sau này khi Wullstein nghiên cứu và cho ra đời kỹ thuật chỉnh hình xương
con năm 1952 thì phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên tiến thêm một bước nữa

là tái tạo lại sức nghe trên tai bệnh trong một số trường hợp. Ngày nay chỉ định
phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên rộng rãi hơn so với tiệt căn cổ điển tuy
nhiên tỷ lệ tái phát và biến chứng cao hơn. Vì vậy chỉ định của từng kỹ thuật chặt
chẽ hơn, đòi hỏi phải phẫu thuật viên phải phân biệt được những tổn thương và đưa
ra cách xử lý đúng đắn. Vì vậy em thực hiện bài grandround này với mục tiêu:
Nêu được chỉ định, kỹ thuật và tai biến của các phẫu thuật tiệt căn xương
chũm.


I.
Định nghĩa
1. Phẫu thuật tiệt căn
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ thành sau
trên ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp được giữ lại, vịi nhĩ
được nút kín và khơng cịn tồn tại tai giữa. Tồn bộ hốc mổ chũm thống nhất thành
một hốc chung đổ ra cửa tai đã được chỉnh hình rộng rãi, hốc mổ được bao phủ bởi
biểu bì.
2. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên là phẫu thuật tiệt căn có giữ lại màng
nhĩ , chuỗi xương con hoặc chỉnh hình tai giữa. Điều này được thực hiện bằng cách
giữ các phần nguyên vẹn của hòm nhĩ hoặc vá màng nhĩ tái tạo hòm nhĩ nhỏ.
Mục đích của các phẫu thuật tiệt căn là tạo ra một hốc mổ tai an tồn, dễ dàng
để chăm sóc và tránh cholesteatoma tái phát. Các phẫu thuật tiệt căn cải biên cịn
giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng nghe. Bệnh nhân phải được cảnh báo rằng
cholesteatoma có thể đe dọa đến tính mạng. Quyết định thực hiện phẫu thuật mở là
phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của cholesteatoma, chức năng vịi tai, khả
năng chăm sóc của từng cá nhân.
II.

Lịch sử nghiên cứu

Viêm tai xương chũm mạn tính được biết đến từ rất lâu, trong thời kì Hi Lạp

cổ đại. Tuy nhiên đến tận thế kỷ 17, bệnh lý này mới được biết đến rộng rãi khi
Riolan the Younger lần đầu tiên miêu tả kỹ thuật khoan xương chũm để lấy bỏ
bệnh tích. Trong vịng 200 năm tiếp theo, kỹ thuật này khơng có nhiều sự thay đổi
cho đến khi Fielitz và Petit công bố nhiều trường hợp khoan xương chũm để điều
trị áp xe cấp tính vào cuối thế kỷ 18. Khoảng 100 năm sau, Schwartze là người
đầu tiên nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật xương chũm năm 1873. Phương
pháp này được gọi là khoét chũm đơn thuần vì chỉ thực hiện lấy bỏ các tế bào khí
của xương chũm. Tuy nhiên khoét chũm đơn thuần khó khăn trong điều trị viêm tai


giữa mạn tính hoặc cholesteatoma. Năm 1890 Zaufal miêu tả phương pháp khoét
chũm tiệt căn với loại bỏ tường sau trên của ống tai, màng nhĩ, xương con, loại bỏ
được ổ nhiễm trùng, bệnh tích và làm tai khơ. Phương pháp này từ đó được biết
đến là phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển. Trong thời gian này các nhà nghiên
cứu mong muốn biến một tai bệnh tích thành một tai an toàn và phẫu thuật tiệt căn
cổ điển đã giải quyết được vấn đề đấy.
Năm 1910, Bondy nhận ra rằng có những tổn thương chỉ khu trú ở phần
màng chùng và khơng liên quan đến hịm nhĩ vì vậy không cần thiết phải lấy bỏ tất
cả các thành phần trong tai giữa. Phương pháp tiệt căn xương chũm cải biên ra đời
nhằm mục đích giữ lại chức năng nghe cho bệnh nhân. Khi kính hiển vi ra đời năm
1952, phẫu thuật tai bước sang một trang mới với nhiều sự thay đổi. Năm 1953
Wullstein miêu tả kỹ thuật chỉnh hình tai giữa trong phẫu thuật tiệt căn xương
chũm. Từ đây, phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên tiến thêm một bước nữa là
vừa làm sạch bệnh tích, vừa tái tạo sức nghe cho bệnh nhân.
III. Chỉ định và phân loại
1. Phân loại:
Phẫu thuật xương chũm được phân chia thành phẫu thuật giữ tường xương
(canal wall up operation) và phẫu thuật hạ tường xương (canal wall down

operation).
Phẫu thuật giữ nguyên tường xương bao gồm:
- Khoét chũm đơn thuần (simple mastoidectomy)
- Kht chũm tồn bộ có hoặc khơng vào ngách mặt(complete mastoidectomy
± facial recess)
Phẫu thuật hạ tường gồm có:
- Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
- Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên:
o Kiểu Bondy
o Kiểu giữ nguyên tường xương
o Kiểu tái tạo tường xương


2. Chỉ định
2.1. Chỉ định chung
Mục đích của các phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính là tạo ra một tai
khơ, an tồn và bảo tồn được sức nghe trong trường hợp có thể. Để chỉ định làm
phẫu thuật tiệt căn xương chũm cho một bệnh nhân không những chỉ dựa vào
các chỉ định chung mà còn phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố. Các yếu tố ấy bao
gồm: tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước mổ, tình trạng tai đối diện, trình
độ của phẫu thuật viên. Ngồi ra các yếu tố khác cũng có thể gây ảnh hưởng
đến quyết định lựa chọn phẫu thuật là tuổi bệnh nhân, địa chỉ, trình độ văn hóa,
khả năng tài chính...Chỉ định chung của các phẫu thuật tạo hình tai giữa mở là
cholesteatoma và một số khối u trong tai giữa. Cụ thể như sau:
a. Cholesteatoma
- Tiêu tường thượng nhĩ lớn
- Tái phát sau phẫu thuật kín
- Cholesteatoma 2 tai
- Xương chũm đặc ngà
- Viêm tai giữa mạn tính biến chứng hồi viêm

- Tổn thương ống bán khuyên
- Nghe kém tiếp nhận mức độ nặng
b. Một số khối u trong tai giữa:
- U cuộn cảnh khu trú tai giữa
- U dây thần kinh lỗ rách sau
2.2. Chỉ định của tiệt căn xương chũm cổ điển
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển được sử dụng chủ yếu trong
trường hợp những bệnh nhân già, tai phẫu thuật mất chức năng nghe,
mục đích duy nhất của phẫu thuật là tạo ra một tai khơ và an tồn. Một số
chỉ định của phẫu thuật này là:
o Có dị ốc tai
o Có cholesteatoma tai giữa ở những vùng khó lấy bỏ: xoang nhĩ
sâu, cholesteatoma xương đá
o Cholesteatoma có biến chứng nội sọ, viêm mê nhĩ
o Khối u lành tính ở tai giữa và xương chũm trên tai nghe kém
2.3.

tiếp nhận mức độ nặng
Chỉ định của tiệt căn xương chũm cải biên


a. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm tiệt căn kiểu Bondy
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm kiểu Bondy là phẫu thuật lấy bỏ tường
xương thành sau trên ống tai, màng nhĩ, chuỗi xương con được bảo tồn. Phẫu thuật
này được thực hiện khi cholesteatoma chỉ khu trú ở thượng nhĩ ngồi, khơng lan
vào hịm nhĩ. Lợi ích của phẫu thuật tiệt căn xương chũm kiểu Bondy là lấy bỏ
được bệnh tích, bảo tồn được sức nghe và chỉ cần thực hiện một thì. Vì vậy khơng
cần thiết thực hiện phẫu thuật lần 2 để mở lại kiểm tra.
Cholesteatoma thượng nhĩ trên một tai có sức nghe tốt với màng nhĩ và chuỗi
xương con nguyên vẹn

o Cholesteatoma thượng nhĩ trên tai nghe tốt hơn tai còn lại hoặc
tai nghe duy nhất, có thể có tổn thương ít ở chuỗi xương con
o Một số trường hợp viêm chít hẹp ống tai ngồi 2 bên
o Chảy tai dai dẳng sau khi đã làm sạch nhiều lần
o Bệnh nhân không hợp tác hoặc không quay trở lại làm thì
IV. Các bước tiến hành
1. Chuẩn bị
a. Đánh giá trước phẫu thuật
Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ với phẫu thuật tiệt căn xương chũm được
thực hiện như sau: tai phẫu thuật được kiểm tra kỹ dưới kính hiển vi, tai đối diện
cũng được khám và đánh giá. Đánh giá thính lực của bệnh nhân dựa vào âm thoa.
Khám tiền đình khơng được thực hiện thường quy trừ khi có dấu hiệu của tổn
thương ống bán khun. Nếu có tổn thương tiền đình thì khám tiền đình rất quan
trọng vì giúp phẫu thuật viên đánh giá được tổn thương tiền đình với tai phẫu thuật
và cả chức năng của tổn thương đối diện. Nếu ống tai ngồi có mủ thì cần được
làm sạch bằng kính hiển vi và điều trị bằng thuốc nhỏ tai, kháng sinh phổ rộng
trong 7-10 ngày. Sau đó tai phẫu thuật sẽ được đánh giá lại trước khi phẫu thuật bắt
đầu.
2. Các thì phẫu thuật
Khoét chũm tiệt căn bao gồm các bước: khoét xương chũm, mở thông sào
bào, sào đạo, thượng nhĩ, hòm nhĩ, cắt thành sau trên của ống tai xương, thống nhất


hốc mổ chũm thành hốc mổ duy nhất. Kết thúc quá trình phẫu thuật bằng chỉnh
hình cửa tai rộng rãi nhằm tạo ra một ống tai rộng hơn, cân đối tỷ lệ lưu thơng qua
của tai với diện tích da lót trong hốc mổ ( VA/S)
Phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Vùng sau tai và trong ống
tai được tiêm tê bằng 1% xylocain với epinerphrine với nồng độ 1/10000
epinerphrine.

Hình 1: Các vị trí tiêm tê
a. Đường rạch da
Có 2 đường rạch chính được sử dụng để tiếp cận bề mặt xương chũm là
đường rạch sau tai của Wilde và đường rạch trong tai của Lempert. Đường rạch sau
tai thì giúp tiếp cận tốt hơn tới mặt xương chũm và mỏm chũm. ở người lớn, đường
rạch này cách rãnh sau tai từ 8-10mm khi vành tai được nhấc lên. Đường rạch này
có thể được rạch ra phía sau nhiều hơn khi cần bộc lộ rộng trong trường hợp sử
dụng đường xuyên mê nhĩ khi tiếp cận góc cầu tiểu não. ở trẻ em nhỏ hơn 2 tuổi
đường rạch phải ra phía sau hơn người lớn vì vịng khung nhĩ chưa phát triển,
khoảng khí xương chũm chưa hồn thiện, hố châm chũm cịn nơng, thần kinh mặt


dễ bi tổn thương. Phẫu thuật viên phải nhớ rằng những bất thường bẩm sinh của
xương thái dương có thể làm cho phần dây mặt đi trong xương lên cao hơn.
Đường rạch được vẽ trước bằng bút và được tiêm tê tại chỗ bằng hốn hợp
gồm thuốc tê và epinephrine. Da và tổ chức dưới da được rạch gọn gàng tới cân cơ
thái dương ở phía trên và màng xương chũm ở phía dưới. vạt vành tai được kéo ra
trước để xác định góc sau của ống tai ngồi. Cơ sau tai và tổ chức phần mềm
quanh sọ được rạch trên mặt phẳng tương tự. đường rạch kéo dài tới mỏm chũm.
Nên tránh rạch ra phía trước q nhiều vì có thể làm tổn thương đến dây thần kinh
mặt nằm trong hố châm chũm. Bây giờ bề mặt xương chũm vẫn được bao bọc bởi
lớp màng xương. Rạch đường chữ T sắc gọn qua lớp màng xương bộc lộ bề mặt
xương chũm.

Hình 2: Đường rạch da sau tai
A: đường rạch sau tai ở người lớn
B: đường rạch sau tai ở trẻ em


Đường rạch trong tai được mô tả đầu tiên bởi Kessel năm 1885 và được phổ

biến rộng rãi sau đó bởi Lempert năm 1938. Đường rạch này tiếp cận vào một
vùng của xương chũm. Đầu tiên, một đường rach từ 12h đến 6h giữa xương và sụn,
sau đó tại vị trí 12h, một đường rạch thứ 2 đi giữa chân gờ luân và bình tai. Đường
rạch này cho phép da sau tai và loa tai có thể di động. sau đó da, tổ chức dưới da và
màng xương được kéo ra để bộc lộ vùng tiếp cận vào xương chũm. Chỉ định của
đường rạch này bao gồm khoét chũm đơn thuần trong trường hợp nghèo khoảng
khí xương chũm, phẫu thuật mở thượng nhĩ, chỉnh hình ống tai hay một vài phẫu
thuật chỉnh hình hịm nhĩ. Đường rạch trong tai được đóng 2 lớp: lớp mơ sâu và
lớp da.

Hình 3: Đường rạch da trước tai
b. Thì khoan xương
Chìa khóa cho một phẫu thuật tai an toàn là các xác định các mốc giải phẫu
quan trọng. Xác định ống tai ngoài, xoang tĩnh mạch sigma, tai giữa, thần kinh mặt
là các dễ nhất và an toàn nhất trong phẫu thuật tai. Đường thái dương dưới xác
định giới hạn dưới của cơ thái dương và là cột mốc để xác định sàn hố não giữa.
Phía dưới đường thái dương có một khối phồng lên tại vị trí sau trên của ống tai là
gai Henle. Tam giác Macewen là vùng phía sau gai Henle. Đây là vùng để xác định
sào bào xương chũm. Sào bào ở vị trí cách bề mặt xương khoảng 15mm. Đường
khoan bắt đầu từ dưới đường thái dương trên bề mặt xương chũm, phần xương


được làm mỏng dần cho đến khi chỉ còn một lớp mỏng ngăn cách với hố não giữa.
Vị trí của màng não phụ thuộc vào mức độ khí hóa của xương chũm. Tiếp theo một
đường khoan đi sát ống tai ngồi từ chân cung gị má tới mỏm chũm. Cuối cùng
đường cắt nối từ mỏm chũm tới góc giữa xoang sigma và màng não tạo ra tam giác
đột phá để trực tiếp vào sào bào.

Vị trí khoan xương nằm trong một góc vng mà một cạnh thì song song với
đường thái dương và một cạnh tiếp tuyến với thành sau ống tai ngồi. Vị trí đặt

mũi khoan là đầu trên gai Henle. Tiến trình khoan gồm 3 bước chính: mở rộng ống
tai xương, mở sào bào, sào đạo thượng nhĩ và hạ tường dây VII.
- Mở rộng ống tai xương
Da ống tai phía sau được đẩy lên phía trước. Dùng khoan to đặt vào thành
sau trên của ống tai xương ngang tầm gai Henle, hướng khoan lên trên ra sau, mở
rộng ống tai về phía sau trên. Chú ý khơng xuống phần sau dưới vì dây VII có thể
đi nơng, đặc biệt ở trẻ con.
Việc khoan này tùy vào cấu trúc giải phẫu của người bệnh. Nếu rễ mỏm tiếp
dày, thành sau trên ống tai sẽ nằm ngang mức thành trên của hòm nhĩ. Trong
trường hợp này màng não ở cao hơn đường thái dương, do đó có thể khoan mở


rộng ống tai về phía thành trên. Nếu rễ mỏm tiếp rất nhỏ, thì màng não của hố não
giữa rất gần đường thái dương. Trong trường hợp này không nên mở rộng ống tai
về phía trên vì có khả năng mở vào màng não. Mục đích của việc khoan mở rộng
thành ống tai là làm mỏng bề dày của thành ngoài sào đạo, sào bào, thượng nhĩ.
- Mở sào bào thượng nhĩ
Giai đoạn này dễ dàng mở vào sào bào, sào đạo vì chỉ cịn một lớp xương
mỏng là vào đến sào bào. Một số tác giả mở vào sào bào trước sau đó lên sào đạo.
Mở thượng nhĩ có thể mở từ trong ra và từ ngoài vào. Nếu từ ngồi vào thì dùng
mũi khoan nhỏ đặt vào bờ xương nơi màng chùng bám, mở lên trên để phá tường
thượng nhĩ.

Nếu đường tiếp cận là đường xuyên ống tai thì thành sau trên ống tai sẽ
được khoan từ trước ra sau. Dùng khoan cắt lớn khoan bỏ thành xương đền sát vị
trí của khung nhĩ ở phía trước. Phía sau khoan đến sào bào, xoang TM sigma và
phái trên đến sát màng não cứng của hố não giữa. Sau đó khoan kim cương dùng
để mài nhẵn các góc cạnh của hốc mổ. Nếu phần xương được loại bỏ triệt để,

chúng ta có thể quan sát thấy màu hồng của màng não và màu xanh tím của xoang
TM sigma.
- Hạ tường dây VII
Mài thấp tường dây VII nhằm làm thông thương dễ dàng giữa sào bào, sào
đạo và hòm tai thành một hố trịn. Dùng khoan có thể hạ thấp tường dây VII đến
mức gần sát dây VII mà không làm tổn thương nó. Thơng thường các phẫu thuật
viên sử dụng một khoan cắt lớn để lấy bỏ thành sau ống tai đến sát dây VII. Dấu
hiệu chỉ điểm vị trí của dây VII là mào nhị thân ở phía dưới và ống bán khuyên bên
ở trên ngoài. Khi tiếp cận đến gần dây VII, khoan kim cương cùng kích thước được
sử dụng khoan mỏng tường xương. Giai đoạn này cần nhiều nước để tránh tổn
thương dây VII do sức nóng của khoan. Xác định ống bán khuyên bên sẽ xác định
được phần trên của đoạn chũm dây VII. Phần dưới đoạn chũm dây VII được xác
định qua mào nhị thân. Khi này dây VII nằm phía trước mào nhị thân.
c. Thì lấy bệnh tích
Ngun tắc chung là phải lấy hết bệnh tích nhưng kỹ thuật thì tùy theo loại
tổn thương. Nếu khối cholesteatoma ở xương chũm đặc ngà, có vỏ thì phải dùng
bay đầu tù lách dần giữa màng bọc cholesteatoma và màng xương để tách dần
màng này ra khỏi lớp xương, theo chiều từ phía sau ra phía trước. Cần lưu ý đoạn 2
dây VII và khuỷu của nó vì nó có thể bị bộc lộ trần ở ngay dưới khối
cholesteatoma. Đặc biệt cần lưu ý nếu mặt xương bị ăn mịn sâu hơn mức bình
thường, trong trường hợp này cống Fallope hở ra bởi cholesteatoma. Cần kiểm tra
xoang nhĩ và ngách dây VII để tránh sót bệnh tích. Nếu khối cholesteatoma nằm ở
xương chũm và đa khoét rỗng xương chũm thì phẫu thuật viên cần đuổi theo bệnh
tích mà khối choleateatoma phát triển. Phẫu thuật viên phải mở rộng tất cả các hệ
thống thông bào dồng thời dùng kính hiển vi để kiểm tra và quét sạch các ngăn của
thơng bào cho dù nó ở rất sâu.
V.

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên là khi tai giữa được khôi phuc lại.
phẫu thuật này bắt đầu bằng phẫu thuật mở xương chũm toàn bộ. Quyết định hạ
tường xương dựa trên mức độ bệnh. Phần lớn xương phía bên xương đe được loại
bỏ bằng khoan cắt lớn. Phần xương cạnh xương con được lấy bỏ cẩn thận với dụng
cụ vi phẫu để tránh làm tổn thương các xương con. Khớp đe đạp được tách ra sau
đó, xương búa và xương đe đươc lấy bỏ. Phần sau dưới của ống tai ngoài được lấy
bỏ, tường xương được hạ thấp tối đa đến sát dây mặt

Hình 7: Các bước khoan xương
Có một vào điểm cần được chú ý trong phẫu thuật này như sau: khi phần
xương sau tai được lấy bỏ bằng khoan cắt, tường dây VII phải được hạ thấp đến
mức độ nhìn thấy dây mặt qua thành xương mỏng. Nên tránh tiếp xúc trực tiếp với
dây thần kinh mặt vì nó có thể gây ra nhiều nguy cơ. Với phẫu thuật tiệt căn và tiệt
căn xương chũm cải biên, các tế bào mỏm chũm phải được lấy bỏ. Phần dưới của
khung nhĩ được hạ xuống để ngang bằng với hạ nhĩ. Điều này tránh tạo thành một
hốc tích tụ biểu bì. Tường xương phía trước cần được chỉnh hình để tạo có thể bộc
lộ tốt rãnh nhĩ trước. Da phía trước ống tai ngồi được lật lên đến ngang mức ống
tai xương và ống tai sụn sau đó sử dụng khoan kim cương để tạo hình thành trước
ống tai, tránh vào hố thái dương hàm.


Sau khi phẫu thuật xương chũm được hoàn thành, khoảng tai giữa được khôi phục
lại. Cân cơ thái dương được đặt từ khung nhĩ trước tới tường dây VII. Mảng vá
được củng cố bằng Gelfoam. Phẫu thuật viên có thể đặt Silastic hoặc Gelfilm lên
phía trên ụ nhơ để tránh hiện tượng dính mảnh vá vào lớp niêm mạc của xương
chũm. Mặc dù hịm nhĩ tạo ra nhỏ hơn bình thường nhưng vẫn cho phép phẫu thuật
viên thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương con.
VI.

Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên kiểu Bondy.
Phẫu thuật Bondy được thực hiện đầu tiên năm 1899, là một biến thể của
phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên. Vì vậy đây là một phẫu thuật hạ tường.
nó có thể được thực hiện với đường rạch trước tai hoặc sau tai. Phẫu thuật này
được sử dụng khi có cholesteatoma lớn ở thượng nhĩ mà hịm nhĩ khơng có bệnh
tích. Đầu tiên là thực hiện phẫu thuật mở thượng nhĩ. Tường thượng nhĩ được lấy
bỏ để tiếp cận thượng nhĩ và khối cholesteatoma cũng như các biểu bì tích tụ trong
đó. Phần xương giữa màng matrix của cholesteatoma và thân xương đe cũng như
đầu xương búa được để lại. Nếu khối cholesteatoma lan rộng đến khối xương con
thì phẫu thuật viên buộc phải thực hiện phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên.
Chỉ định để thực hiện phẫu thuật Bondy là xác định khơng có tổn thương tai
giữa. điều này được xác định trước phẫu thuật qua phim chụp cắt lớp vi tính xương
thái dương. Phẫu thuật này dành cho những bệnh nhân có bệnh tích là tổn thương
cholesteatoma ngun phát. Nó có ưu điểm là vẫn bảo tồn được chuỗi xương con
cho bệnh nhân. Phẫu thuật Bondy có ưu điểm lớn nhất trong trường hợp bệnh tích
là khối cholesteatoma ăn mịn vào mê nhĩ trên bệnh nhân chỉ cịn tai duy nhất có
chức năng. Tuy nhiên điều này phải được xác định trước mổ. nếu phẫu thuật
Bondy không thành công, phẫu thuật viên phải thực hiện phẫu thuật tiệt căn xương
chũm cải biên.

VII. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển
Phẫu thuật này là một phẫu thuật triệt để nhât trong các phẫu thuật khoét
chũm. Phẫu thuật tiệt căn cổ điển bao gồm phẫu thuật hạ tường xương kết hợp với
lấy bỏ toàn bộ màng nhĩ, khung nhĩ, xương búa, xương đe và niêm mạc tai giữa.


Vòi nhĩ được lấy bỏ hết niêm mạc và được đóng lại bằng cân cơ thái dương, cơ
hoặc xương. Mục đích của phẫu thuật này là tao ra một khoang rỗng khơ, mở ra
bên ngồi và khơng có biểu mơ chế tiết. Trước kia, khi phẫu thuật chỉnh hình hịm
nhĩ chưa ra đời thì phẫu thuật này rất phổ biến. Tuy nhiên ngày nay nó ít được thực

hiện. Các phẫu thuật viên thích phẫu thuật tiệt căn cải biên hơn do có thể tái tạo
được tai giữa và hệ thống truyền âm. Tuy nhiên còn một vài chỉ định của phẫu
thuật tiệt căn xương chũm cổ điển như: cholesteatoma xâm nhập vào vòi nhĩ,
cholesteatoma ăn mòn mê nhĩ hoặc phẫu thuật tiệt căn cải biên nhiều lần thất bại.
Cơ thái dương được kéo lên để bộc lộ các rễ của cung gò má. Sau khi nhận
dạng được các mốc giải phẫu, thành sau trên ống tai ngoài được lấy bỏ bằng khoan
cắt và ống hút lớn. Sau đó khớp đe đạp được tách ra và đầu xương búa và xương
đe được lấy bỏ. Tường xương được hạ thấp tới sát dây thần kinh mặt. Xương bàn
đạp được bảo tồn. Khoan kim cương với nhiều nước dùng để tiếp cận dây thần
kinh mặt. Tất cả niêm mạc tai giữa bị bóc và vịi nhĩ được đóng lại bằng cân cơ, cơ
hoặc xương. Các tế bào mỏm chũm được lấy bỏ tới mào cơ nhị thân. Khoan kim
cương được dùng để mài nhẵn các cạnh và các góc của hốc mổ, hạ thấp tối đa
tường dây VII và lấy bỏ những tế bào mỏm chũm cịn sót lại.


Hình 5:Hốc mổ tiệt căn xương chũm cổ điển

VIII. Chỉnh hình cửa tai và thu nhỏ hốc mổ chũm
a. Kỹ thuật thu nhỏ hốc mổ chũm
Quan trọng nhất đối với phẫu thuật xương chũm để tránh hiện tượng nhiễu
trùng, chảy tai kéo dài là tạo một hốc mổ chũm đúng cách và tạo đường ra rộng rãi
bằng chỉnh hình cửa tai. Sau phẫu thuật chũm, một hốc mổ chũm được tạo ra và
biểu bì sẽ lát trên mặt hốc mổ. hố này rất dễ tích tụ biểu bì và cần được làm sạch
thường xuyên. Các bệnh nhân sẽ phải tránh nước vào hốc mổ suốt đời để tránh
nhiễm trùng. Một số kỹ thuật có thể giúp giảm các biến chứng của hốc mổ chũm.
Khoan tạo hốc mổ hình bát giúp cho phần mềm xung quanh dễ lọt vào hốc mổ từ
đó làm hẹp lịng hốc mổ. hạ tường dây mặt tối đa và chỉnh hình cửa tai rộng rãi
cũng góp phần làm giảm các biến chứng. tránh tạo mỏm chũm thành hốc tích tụ
biểu bì. Hạ thấp khung nhĩ ở phía dưới để ngang bằng với hạ nhĩ tránh tạo hốc.

Một số phẫu thuật viên sử dụng vạt Palva để che lấp hốc mổ chũm. Vạt này
là một vạt màng xương sau tai dài có thể quay vào hốc mổ chũm vào giai đoạn
cuối cùng của phẫu thuật. tuy nhiên vạt này có thể bị teo đi dẫn đến tình trạng hốc
mổ chũm rộng ra. Một số vạt khác có thể được sử dụng để thu nhỏ hốc mổ chũm
như: vạt cơ thái dương phía trước hoặc vạt cân cơ thái dương. Những vạt này có
nhánh mạch máu ni từ động mạch thái dương trên( vạt Hong Kong). Có thể sử
dụng xương trong quá trình khoan vỏ xương chũm( phần xương bên ngồi, khi
chưa tiếp xúc bệnh tích) để thu nhỏ hốc mổ chũm. Phần xương này được đưa vào
trong hốc mổ chũm và được phủ lên bởi vạt cân cơ hoặc vạt Palva.
b. Chỉnh hình cửa tai
Chỉnh hình cửa tai là một phần quan trọng của hốc mổ chũm. Nó giúp cho
hốc mổ thơng khí tốt, từ đó giúp biểu bì phát triển, giúp chăm sóc sau mổ tốt.
Chỉnh hình cửa tai rộng cũng sẽ giúp thu nhỏ hốc mổ chũm. Đường chỉnh hình cửa
tai tốt là đường nối của đường rạch trong tai phía trên và dưới của Lempert với
đường rạch sau tai. Đường rạch phía trên đến bình tai cịn đường rạch phía dưới
kéo dài đến đối bình tai. Hai đường rạch tạo thành một vạt da và sụn vành tai. Sau
đó sụn vành tai được lấy bỏ, vạt da cịn lại được khâu đóng về phía hốc mổ chũm.
Cửa tai được tạo thành bằng cách khâu vạt da vào phần sau tai. 3 mũi khâu thường
là ở 3 điểm: phía sau trên, phía sau dưới và chính giữa 2 mũi trên. Những đường
khâu này tránh vểnh vành tai sau mổ và giúp giữ cửa tai trong bị co lại. kỹ thuật
chỉnh hình cửa tai này phụ thuộc vào từng phẫu thuật viên. Portmann mô tả kiểu
chỉnh hình của tai 3 vạt để tiết kiệm tối đa phần da của ống tai. Các phẫu thuật viên
sẽ tự điều chỉnh độ rộng của cửa tai thích hợp để phù hợp với hốc mổ chũm.


Hình 8: Chỉnh hình cửa tai
IX.

Biến chứng của phẫu thuật tiệt căn xương chũm

Bệnh nhân cần phải được biết rằng cholesteatoma có thể nguy hiểm đến tính
mạng và mục đích chính của phẫu thuật xương chũm là làm sạch tai khỏi bệnh
tích. Loại bỏ bệnh tích quan trọng hơn cải thiện chức năng nghe. Với trẻ em hay trẻ
vị thành niên cần phải giả thích cho cha mẹ bệnh nhân biết được những nguy cơ và
kế hoạch thực hiện phẫu thuật lần sau.
Các biến chứng của phẫu thuật xương chũm giống như các phẫu thuật xâm
nhập tại tai khác. Các biến chứng gồm có điếc hoặc giảm thính lực hơn trước mổ ,
liệt mặt, dấu hiệu tổn thương tiền đình, rò dịch não tủy, nhiễm trùng, và


cholesteatoma tái phát hoặc chảy nước tai dai dẳng. Tỷ lệ biến chứng có thể cao
hơn do phải can thiệp nhiều hơn vào xương chũm.
2.4. Tổn thương màng não hoặc não.
Các tổn thương vào màng não phải được sửa chữa ngay và sử dụng kháng
sinh sau mổ tốt. Nếu màng não bị hở 1cm thì có thể vá màng nhĩ bằng sụn hoặc
xương. Các vật liệu khác có thể được sử dụng như mảnh cân cơ, mảnh gốm…
2.5.

Tổn thương ống bán khun
Rị ống bán khun có thể khơng được phát hiện trước mổ vì vậy cần phải

thận trọng khi thao tác gần ống bán khuyên bên. Hơn 90% các rò ống bán khuyên
liên quan đến ống bán khuyên bên. Ngoài ra có thể gặp rị tại các vị trí khác tùy
theo sự lây lan của bệnh tích cholestetoma. Rị ống bán khun trên rất khó phát
hiện vì vậy những bệnh nhân có tổn thương này thường cịn sót bệnh tích. Rị ít khi
thấy ở vị trí ốc tai, tuy nhiên có thể xảy ra trong trường hợp bệnh tích lan rộng. Để
lấy bỏ hết bệnh tích tại đưởng rị có thể ảnh hưởng đến tiền đình và ốc tai. Các
phẫu thuật viên ở Essen khuyến cáo sử dựng phương pháp lấy bỏ bệnh tích tại
đường rị bằng cách sử dụng tiêm 1g methylprednisolone vào vị trí phẫu tích. Điều

này tránh tổn thương tai trong kể cả trong trường hợp bệnh tích lớn.
2.6. Tổn thương dây thân kinh mặt
Liệt mặt là biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm.
Trong bệnh lý xương chũm, các cấu trúc bình thường bị tổn thương, sai khác vì
thếxác định các mốc giải phẫu bình thường là rất quan trọng. Dây thần kinh mặt
được xác định thông qua ống bán khuyên bên và các xương con trong thượng nhĩ.
Trong những trường hợp khó dây mặt được xác định bằng cách đi theo mào nhị
thân tới hố châm chũm. Tường xương được mài mỏng theo đoạn III của dây VII
đến sát đoạn khuỷu. Nếu hố châm chũm bị tổn thương do bệnh tích thì dây mặt có
thể được xác định thơng qua dây thừng nhĩ đến vị trí tách của dây này ra khỏi thân
dây mặt. Vị trí này cách lỗ châm chũm 5mm. Ngoài ra dây mặt được xác định bằng
cách đoạn khuỷu của nó ngay dưới ống bán khuyên bên.
2.7.

Nhiễm trùng


Biến chứng thứ 2 thường gặp trong phẫu thuật xương chũm là nhiễm trùng
vết mổ. Nhiễm trùng thường do viêm sụn vành tai, biểu hiện là sưng, đau, chảy mủ
ở vành tai. Tác nhân gây bệnh thường là trực khuẩn mủ xanh. Điều trị biến chứng
này được khuyến cáo là dùng liều cao kháng sinh fluoroquinolone và thuốc kết hợp
kháng sinh và corticoid nhỏ tai.
Tái phát cholesteatoma xảy ra ở 4 -28% các trường hợp và thường do sót
bệnh tích hoặc sót lại một phần màng của khối cholesteatoma trong quá trình phẫu
thuật. Khối cholesteatoma này thường ở dạng ngọc trai và lấy bỏ dễ dàng nếu bệnh
nhân được theo dõi thường xuyên. Biến chứng này thường gặp ở những bệnh nhân
phẫu thuật khoét chũm giữ nguyên tường xương nhiều hơn là phẫu thuật hạ tường
xương.
Chảy tai tái phát từ hốc mổ chũm đã lành thường là do hốc mổ bị nhiễm
trùng, vệ sinh kém. Lớp biểu mô bị phá vỡ và hình thành biểu mơ hạt dẫn tới tích

tụ cholesteatoma trong hốc mổ. Hốc mổ lúc này cần được làm sạch bằng cách lấy
bỏ lớp biểu bì tích tụ và phần mơ hạt sau đó nhỏ tai bằng kháng sinh kết hợp
corticoid sẽ giúp tái tạo lại lớp biểu mơ. Vì vậy cần giải thích để bệnh nhân hiểu và
đến khám bệnh định kỳ để làm sạch hốc mổ tránh nhiễm trùng.
X.

Chăm sóc sau mổ
Chăm sóc sau mổ trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm phức tạp hơn các

phẫu thuật tai khác. Các vật liệu để nhét trong hố mổ chũm được giữ trong vong 1
tuần sau đó được lấy bỏ và thay thế bằng thuốc kháng sinh nhỏ tai. Sau khoảng 2-3
tuần bệnh nhân đến để lấy bỏ các vật liệu chèn và mơ hạt dưới kính hiển vi. Thuốc
kháng sinh nhỏ tai được dùng hàng ngày với 2-3 lần/ ngày trong 2 tuần. Sau đó
kháng sinh nhỏ tai được duy trì cho đến khi tồn bộ hốc mổ chũm được biểu bì
hóa. Q trình biểu bì hóa thường phải mất 8 tuần. Sau khi hốc mổ đã liền, cần đo
lại thính lực đồ để đánh giá thính lực sau mổ. Chăm sóc hốc mổ chũm cần được
thực hiện đều đặn hàng năm để tránh tích tụ biểu bì gây tái phát