Mở khí quản: chỉ định, quy trình kĩ thuật, tai biến.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020

TAI BIẾN
MỞ KHÍ QUẢN

HÀ NỘI 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
NỘI DUNG.......................................................................................................2
I. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ.......................................................2
1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản.........................2
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN.................................................3
1. Chỉ định mở khí quản...............................................................................3
1.1. Chỉ định cấp cứu:................................................................................3
1.2. Chỉ định MKQ có chuẩn bị.................................................................4
1.3. Chỉ định mở khí quản dự phịng:........................................................4
2. Phương pháp mở khí quản mở..................................................................4
2.1. Sát khuẩn, gây tê.................................................................................5
2.2. Rạch da, bóc tách vạt da.....................................................................5
2.3. Bóc tách vạt da và cân cơ...................................................................5
2.4. Bộc lộ khí quản:..................................................................................6
2.5. Mở lỗ vào khí quản.............................................................................6
2.6. Đặt ống cannula..................................................................................7
2.7. Khâu da cầm máu...............................................................................7
2.8. Băng kín..............................................................................................7
3. Phương pháp mở khí quản qua da.............................................................8
3.1. Các bước tiến hành:.............................................................................8

3.2. Tai biến hay gặp:..................................................................................9
III. CÁC TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN..................................................9
1. Tai biến do phẫu thuật:...............................................................................9
2. Các tai biến xảy ra do chọn ống...............................................................11
2.1. Ống quá dài:.......................................................................................11
2.2. Ống quá ngắn.....................................................................................11


2.3. Ống quá rộng.....................................................................................11
2.4. Ống quá hẹp:......................................................................................11
3. Biến chứng ngay......................................................................................12
3.1. Chảy máu...........................................................................................12
3.2. Tràn khí màng phổi............................................................................13
3.3. Tắc mạch khí......................................................................................14
4. Biến chứng sớm.......................................................................................16
4.1. Tut ống...............................................................................................16
4.2. Tắc ống..............................................................................................18
4.3. Loét, hoại tử thành trước khí quản....................................................19
4.4. Loét hoại tử chân cannula..................................................................20
4.5. Chảy máu:..........................................................................................20
4.6. Nhiễm trùng:......................................................................................21
4.7. Tràn khí dưới da.................................................................................23
4.8. Tràn khí trung thất:............................................................................24
4.9. Phù phổi thứ phát sau tắc nghẽn mạn tính.........................................25
5. Biến chứng muộn.....................................................................................26
5.1. Rị khí quản- động mạch vơ danh......................................................26
5.2. Rị khí-thực quản ..............................................................................28
5.3. Rị khí quản qua da- Tracheocutaneous Fistula.................................29
5.4. Tăng sinh mơ hạt...............................................................................30
5.5. Nhuyễn khí quản................................................................................32

5.6. Sẹo hẹp khí quản:..............................................................................33
IV. TỔNG KẾT..............................................................................................35


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Tai biến mở khí quản..........................................................................10
Bảng 2: Lựa chọn cỡ cannula Krishaber dùng theo từng độ tuổi....................11
Bảng 3: Lựa chọn cỡ cannula Portex DIC theo màu.......................................12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1. Biểu đồ tần suất các đường rạch khí quản được sử dụng................6
Sơ đồ 1: Xử trí tình trạng tắc ống....................................................................19
DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Giải phẫu vùng cổ trước.......................................................................2
Hình 2: Các mốc xác định đường mở khí quản.................................................5
Hình 3: Đường rạch da trong mở khí quản........................................................6
Hình 4: Mở khí quản qua da............................................................................10
Hình 5: HME...................................................................................................21
Hình 6: Phẫu thuật sửa lỗ rị khí quản qua da..................................34
Hình 7: Đồng hồ đo áp lực cuff ống MKQ/ NKQ...........................................37
Hình 8: Phẫu thuật sẹo hẹp khí quản...............................................................39
Hình 9: Các hình thái tổn thương của khí quản...............................................39


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
MKQ

Mở khí quản

TKDD

Tràn khí dưới da

TKMP

Tràn khí màng phổi

HMEs

Hệ thống làm ẩm

TEF

Tracheoesophgal Fistula
Rị khí-thực quản

TCF

Tracheocutaneous Fistula
Rị khí quản qua da


TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN
BSNT. Trần Thị Hoa
GV hướng dẫn: ThS. Hồng Hịa Bình

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở khí quản là mở một lỗ vào thành trước khí quản để rút ngắn khoảng
cách khơng khí đi vào phổi mà khơng qua đường hơ hấp trên. Mở khí quản
được biết đến là một trong những thủ thuật y khoa lâu đời nhất [1]; nó đã

được sử dụng thường xuyên từ giữa thế kỷ 19, khi Armand Trousseau áp dụng
kỹ thuật này để điều trị bệnh nhân bạch hầu bị khó thở [2]. Các chỉ định của
phẫu thuật ngày càng tăng. Ban đầu, tất cả phẫu thuật mở khí quản chỉ được
thực hiện để làm giảm tắc nghẽn đường hô hấp trên, chỉ định của nó ngày
càng trở nên rộng rãi và hiện đang ngày càng được sử dụng như một phẫu
thuật tạm thời để duy trì hơ hấp đặc biệt là cho mục đích gây mê và thơng khí
nhân tạo. Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật mở khí quản dài hạn hoặc vĩnh
viễn trong những trường hợp: suy hô hấp nặng, hội chứng ngưng thở khi ngủ
và u ác tính giai đoạn cuối cũng đang gia tăng [3]. Việc chỉ định mở khí quản
ngày càng mở rộng trong những thập kỷ qua đã dẫn đến sự gia tăng song song
các biến chứng. Nhằm hệ thống các biến chứng trong phẫu thuật mở khí quản,
chúng tơi thực hiện bài Grandround này với 2 mục tiêu:
1.

Trình bày được chỉ định và các phương pháp mở khí quản

2.

Trình bày được các biến chứng chính của mở khí quản, hướng xử trí và
cách phịng tránh các biến chứng


NỘI DUNG
I. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ
1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan đến mở khí quản

Hình 1: Giải phẫu vùng cổ trước
Hiểu biết đầy đủ về các mốc giải phẫu quan trọng là rất cần thiết để tránh
tai biến trong phẫu thuật mở khí quản, và cần phải nắm rõ giải phẫu liên quan
và các bước tiến hành giải quyết bất kỳ biến chứng nào có thể xảy ra.

Khí quản
Khí quản được giới hạn từ bờ dưới sụn nhẫn đến carina, trẻ nhỏ khí quản
có hình trịn, đến khi trưởng thành khí quản trở nên bầu dục hình oval, dài 1013 cm, đường kính ngang 2.3 cm, đường kính dọc 1.8 cm ở nam giới, ở nữ
giới là 2 cm đường kính ngang và 1.4 cm đường kính dọc. Có khoảng 18-22


vịng sụn chữ C rộng trung bình 4 mm, dày 3mm. Đoạn khí quản cổ nhận cấp
máu từ động mạch giáp trên với 3 nhánh động mạch khí thực quản cấp máu 3
vùng khí quản cao, trung bình, thấp. Vùng carina và khí quản thấp nhận
nhánh từ các động mạch phế quản, mạch máu ni dưỡng khí quản nằm ở
đường bên của khí quản, cho nhiều nhánh nhỏ khơng cố định ra mặt trước khí
quản, do đó rạch dọc mặt trước khí quản tránh được chảy máu và từ đó giảm
nguy cơ sẹo hẹp khí quản.
Tuổi là một yếu tố quan trọng khi mở khí quản, khi bệnh nhân càng lớn
tuổi hoặc gù nặng. Ở người trẻ tuổi, khí quản cổ mở rộng so với bệnh nhân
lớn tuổi.
Các cấu trú liên quan mật thiết đến biến chứng:
Sụn nhẫn là chỗ bám của cơ nhẫn hầu (cơ thắt thực quản trên), đi từ
miệng của thực quản đến bờ sau trái của khí quản, đi sang phải đến trước đốt
sống. Cơ nhẫn hầu đóng vai trị quan trọng trong chức năng nuốt sau mở khí quản.
Tuyến giáp được ở phía trước và mặt bên của khí quản với eo tuyến
ngang mức vịng sụn khí quản thứ 2 và thứ 3.
Các dây thần kinh thanh quản quạt ngược đi giữa các rãnh khí- thực
quản vào đến các dây thanh âm qua màng nhẫn giáp
Thân động mạch cánh tay đầu đi từ bên trái sang bên phải khí quản ở
phần giữa của nó; đây là một đặc điểm giải phẫu quan trọng liên quan đến các
lỗ rị khí quản-động mạch khơng tên.
Động mạch cảnh chung bên trái đi qua bên trái của đường giữa khí quản.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN
1. Chỉ định mở khí quản

1.1. Chỉ định mở khí quản cấp cứu
Là các chỉ định liên quan đến bít tắc đường hơ hấp trên, khó thở thanh
quản độ 2, độ 3 do các nguyên nhân:
- Viêm nhiễm: Viêm thanh quản, phù nề thanh quản, bạch hầu...


- Dị vật đường thở: dị vật thanh quản, khí quản
- Khối u vùng họng, thanh, khí quản: lành tính, ác tính
- Chấn thương đường hơ hấp và tiêu hóa trên
- Liệt cơ mở thanh quản: liệt cơ mở 2 bên
- Dị dạng bẩm sinh vùng hầu họng:
+ Dị dạng trên thanh quản (hẹp lỗ mũi sau trẻ sơ sinh)
+ Dị dạng tại thanh quản: mềm sụn thanh quản, dị dạng sụn nhẫn
+ Dị dạng dưới thanh quản: dị khí thực quản, vịng mạch
1.2. Chỉ định mở khí quản có chuẩn bị
Các chỉ định mở khí quản mới nhằm giảm khoảng chết
- MKQ trong bại liệt
- MKQ trong uốn ván thể đầu
- MKQ trong suy hô hấp
1.3. Chỉ định mở khí quản dự phịng
- Trong các phẫu thuật vùng răng miệng hay đầu cổ, vùng họng miệng
có nguy cơ chảy máu nhiều nhằm tránh sặc máu vào phổi và có phẫu trường
tự do, rộng rãi.
- Trong dị vật khí quản di động mà phải chuyển bệnh nhân đi xa.
- MKQ chủ động với những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày (kéo
dài > 5 ngày) tránh sẹo hẹp thanh khí quản.
2. Phương pháp mở khí quản mở
Các phương pháp MKQ:
 MKQ cao: là MKQ trên eo tuyến giáp ở ngang vịng sụn C1-C2. MKQ
cao dễ làm, ít chảy máu, hay được sử dụng cho những trường hợp tối

cấp cứu. Nhưng mặt khác MKQ cao dễ gây ra phù nề hạ thanh mơn làm
khó rút bỏ cannula.
 MKQ trung bình: Là MKQ ở ngang vịng sụn C3-C4, ngang vị trí eo
tuyến giáp. MKQ trung bình tránh được tình trạng phù nề thanh môn


nhưng có thể phải cắt đơi eo tuyến giáp. Đây là phương pháp tối ưu
thường hay được áp dụng nhất.
 MKQ thấp: là MKQ ở dưới eo tuyến giáp, ngang vòng sụn C5-C6 (trên
hõm ức). MKQ thấp tránh được phản ứng hạ thanh môn, ống Krishaber
ở xa thanh quản không làm trở ngại cho phẫu thuật thanh quản. Nhưng
mặt khác, khí quản ở sâu khó tìm, dễ chảy máu do đám rối tĩnh mạch ở
trước khí quản (ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cịn có thể chảy máu tuyến
hung). Như vậy MKQ thấp chỉ nên áp dụng trong những trường hợp
chuẩn bị mổ thanh quản (ung thư) hoặc cần đặt ống lâu ngày như hẹp
thanh quản, liệt thanh quản.

Hình 2: Các mốc xác định đường mở khí quản
Các thì mở khí quản có chuẩn bị:
2.1. Sát khuẩn, gây tê
2.2. Rạch da
- Không nên rạch da quá nhỏ: Trong những trường hợp mở khí quản
khó, trường hợp đặc biệt, phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm hay ở
những cơ sở khơng có đầy đủ dụng cụ, khơng nên cố gắng tạo một đường
rạch da nhỏ. Rạch da nhỏ sẽ gây khó khăn cho việc bộc lộ các mốc giải phẫu
phía dưới và mở rộng diện bóc tách cơ dưới móng khiến việc quan sát trường
mổ trở nên khó khăn tạo nguy cơ biến chứng cao hơn.


Hình 3: Đường rạch da trong mở khí quản

2.3. Bóc tách vạt da và cân cơ
2.3.1. Tai biến hay gặp: Chảy máu
2.3.2. Lưu ý:
- Khi bóc tách vạt da: Sau khi rạch da ta nên bóc tách vạt da lên trên
xuống dưới theo một bình diện nằm giữa lớp cân nơng ở cổ (ngay phía dưới
lớp cơ bám da) và lớp cân cổ nơng (bao bọc các cơ dưới móng) để tránh da tụt
vào trong diện bóc tách cân cơ và lỗ MKQ đồng thời dễ dàng chuyển đường
rạch da từ ngang thành bóc tách cân cơ theo đường dọc.
- Xác định đường trắng giữa:
+ Trong khi bóc tách vạt da, ta sẽ thấy hỉnh ảnh hai tĩnh mạch cổ trước đi
trong lớp cân cổ nơng, ngay phía dưới bình diện bóc tách, đây là một mốc
quan trọng của phẫu thuật vì nằm chính giữa và song song với đường đi của
hai tĩnh mạch chính là đường trắng giữa (lớp cân vơ mạch nằm giữa các lớp
cơ dưới móng ở hai bên).
+ Cũng có thể xác định đường trắng giữa bằng đường nối khuyết giáp trên với
hõm ức.
- Nếu đi khơng đúng đường trắng chính giữa, thường do:
+ Người phụ kéo 2 đầu banh Farabeuf không đều, lệch dần sang 1 bên.


+ Người giữ đầu không thẳng để cổ nghiêng lệch sang 1 bên.
Như vậy sẽ khơng đến được khí quản mà có thể vào máng cảnh (với bó
động và tĩnh mạch cảnh và thần kinh X), hoặc ra tận phía sau tới cột sống cổ
(cũng có màu trắng).
+ Phẫu thuật viên phải ln dùng ngón tay để xác định khí quản, đảm
bảo ln thấy được khí quản ở giữa 2 đầu banh Farabeuf.
2.4. Bộc lộ khí quản
2.4.1. Tai biến hay gặp: Chảy máu.
2.4.2. Lưu ý
- Nếu mở khí quản cao hay thấp không cần cắt bỏ eo tuyến giáp nhưng

cũng cần hơi tách để có thể đâỷ nhẹ xuống dưới (mở khí quản cao) hay lên
trên (mở khí quản thấp) đảm bảo khi rạch vào khí quản khơng đụng chạm đến
eo gây chảy máu.
- Bóc tách màng sụn khí quản:
Màng sụn phủ trên khí quản được rạch nhẹ và bóc tách ra khỏi dễ dàng.
Nếu màng sụn cịn dính trên vịng sụn sẽ gây khó khăn khi đặt ống cannula.
2.5. Mở lỗ vào khí quản
Khơng có kết luận dựa trên bằng chứng nào được đưa ra liên quan đến
đường rạch vào khí quản, các tác giả cho rằng vết rạch dài 1 cm hình chữ U nên
được sử dụng. Tuần hồn khí quản xuất phát từ rãnh khí-thực quản phân nhánh
dần vào đường giữa, do đó, việc rạch khí quản như trên góp phần giảm thiểu khả
năng sẹo hẹp.


Biểu đồ 1. Biểu đồ tấn suất các đường rạch khí quản được sử dụng.
Theo Halum và các đồng nghiệp đường rạch Bjork phổ biến nhất; bác sĩ
tai mũi họng có nhiều khả năng thực hiện mở khí quản tại giường (11,9%)
hơn bác sĩ ngoài tai mũi họng (1,8%) (Biểu đồ 1). Nó cũng có tầm quan trọng
cao nhất để xác định mạch máu bị tổn thương, nếu nó ở đường giữa, lập tức
khâu nối, nếu ở bên, vén bằng Farabeauf sang hai bên. Hầu hết những vị trí
chảy máu khơng nhìn thấy được do đó nên cầm máu bằng điện trong phẫu
thuật; cũng cần các dụng cụ cắt xương ức trong trường hợp xuất huyết lớn (từ
các nhánh động mạch không tên của thân cánh tay đầu).
2.5.1. Tai biến hay gặp: Chảy máu do tổn thương eo giáp, sụn nhẫn, hạ thanh
mơn, rị thực quản do rạch vào thực quản, rạch lệch khí quản gây tổn thương
thành sau, đặt lệch ống gây tổn thương ăn mòn thành lỗ mở, mép mổ.
2.5.2. Lưu ý:
- Kiểm tra đúng khí quản trước khi rạch bằng cách sờ các vòng sụn và
dùng bơm Xylocain 1% hút khí kiểm tra rồi bơm vài giọt Xylocain vào lịng
khí quản để giảm phản xạ ho.

- Rạch khí quản theo đường giữa vì nếu rạch lệch một bên có thể qây
tổn thương thành sau khí quản và đặt lệch cannula làm tổn thương vết mổ.


Nên rạch hình chữ I hoặc chữ U hoặc chữ O hoặc dấu + tránh gây gập mép
vết mổ.
2.6. Đặt ống cannula:
2.6.1. Tai biến hay gặp: Đặt lệch trong những trường hợp khó. Tụt ống.
2.6.2. Lưu ý:
- Kiểm tra lại bằng 1 sợi chỉ đặt trước lỗ ống thở thấy bị đẩy ra, đẩy vào
theo nhịp thở hoặc rỏ vài giọt nước muối sinh lý thấy ho sặc, bệnh nhân nói,
khóc khơng thành tiếng
- Buộc dây giữ ống thở phía sau gáy, lưu ý buộc thắt nút dẹt, đủ chặt.
Nếu buộc lỏng, khơng đúng khi ho sặc ống thở có thể bị bật ra ngồi gây khó
thở nguy cấp, có thể tử vong.
2.7. Khâu da cầm máu
2.8. Băng kín:
Khơng nên băng quá chặt gây áp lực đè nén lên lỗ mở.
3. Phương pháp mở khí quản qua da
Kỹ thuật lần đầu tiên được mơ tả bởi Ciaglia và sau đó là các phương pháp
như Girggs Guidewire Dilating Forceps và Percutwist thể hiện sự vượt trội, giảm
nhu cầu thực hiện trong phòng mổ và cho phép thực hiện tại giường.
Kỹ thuật có nguy cơ của chảy máu sau phẫu thuật sớm (6,6%) so với phương
pháp mở (1,9%), khả năng biến chứng sớm gấp 2,2 lần (95% CI, 1,3-3,9).
Ngoài ra Berrouschot và các đồng nghiệp đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng
khi nó được thực hiện dưới nội soi phế quản, tỷ lệ này tương tự nhau (7% so
với 6%) tuy nhiên những bệnh nhân khơng sử dụng soi phế quản có những
trường hợp nặng hơn (một trường hợp tử vong do tràn khí màng phổi áp lực,
hai trường hợp thủng thành sau khí quản). Do vậy, kỹ thuật tiêm dưới da chỉ
được khuyến cáo là một phương pháp tại giường phù hợp cho bệnh nhân ICU

được thở máy lâu dài.


Hình 4: Mở khí quản qua da
3.1. Các bước tiến hành:
- Sát khuẩn, gây tê.
- Xác định mốc điểm giữa bờ dưới mặt trước sụn nhẫn
- Rạch da theo đường ngang cổ cách bờ dưới sụn nhẫn 1 - 3 cm.
- Mở đường vào khí quản:
- Đặt ống canul.
- Khâu da, băng vết mổ.
3.2. Tai biến hay gặp:
Chảy máu sớm sau phẫu thuật, TKDD, TKMP, Tràn khí trung thất.
III. CÁC TAI BIẾN CỦA MỞ KHÍ QUẢN
Mở khí quản chủ động thuận lợi hơn nhiều so với mở khí quản trong tình
trạng khẩn cấp. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau mở khí quản khơng chỉ do
phẫu thuật mà thường là do tuổi, tồn trạng của bệnh nhân, tính khẩn cấp của
phẫu thuật, kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, dụng cụ, chất
lượng của ống mở khí quản, chăm sóc sau phẫu thuật. Ở bệnh nhân nhi, phẫu
thuật này có nhiều thay đổi hơn và có liên quan đến mức độ bệnh tật và tử vong
cao hơn người trưởng thành. Trẻ càng nhỏ, nguy cơ biến chứng càng cao.


1. Tai biến do phẫu thuật:
Nhìn chung, các biến chứng sau phẫu thuật sớm được định nghĩa là các
biến chứng xảy ra ngay sau khi thủ thuật (1,4%) trong đó chảy máu là thường
gặp nhất (2,6%), xảy ra sớm trong vòng 1 tuần (5,6%) và phát sinh sau 1 tuần
là phổ biến nhất (7,1%) và liên quan đến hẹp khí quản (1,7%). Các biến
chứng trong phẫu thuật được báo cáo là shock (0,6%), tử vong (0,4%), tai
biến mạch máu não (0,2%), tràn khí màng phổi (0,2%) và mất máu nghiêm

trọng (0,1%), chiếm tới 1,4%, điều quan trọng là tỷ lệ cao hơn hẳn khi phẫu
thuật được thực hiện bởi các bác sĩ ngoài tai mũi họng (3,5% so với 0,39%; p
<0,05). Tuy nhiên, chuyên ngành bác sĩ, kích thước hay loại ống mở khí quản,
và các yếu tố phẫu thuật khác khơng có sự khác biệt đáng kể đối với các biến
chứng sau phẫu thuật sớm.
Yếu tố nguy cơ:
- Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể> 30 có tỷ lệ sẹo hẹp (9,9%) so với
0,4% ở bệnh nhân không béo phì.
- Kích thước ống thơng trên 7,5 (thường được sử dụng ở bệnh nhân béo phì)
có xác suất cao hơn 27,64 lần bị sẹo hẹp đường thở (95% CI, 9,12- 83,82).
- Đặt nội khí quản kéo dài> 1 tuần, gấp 1,42 (95% CI, 0,79-2,55) lần có
khả năng bị biến chứng muộn và 2,54 (95% CI, 0,81-7,89) lần bị sẹo hẹp
đường thở.
Các Tai biến liên quan đến mở khí quản có thể được phân loại thành: Tai
biến ngay, Tai biến sớm và Tai biến muộn (Bảng 1).
Các tai biến ngay xảy ra trong hoặc ngay sau phẫu thuật, bao gồm: xuất
huyết, tràn khí màng phổi, viêm phổi. Các biến chứng sớm thường xảy ra
trong tuần hậu phẫu đầu tiên và bao gồm: viêm phổi, nhiễm trùng lỗ MKQ,
tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tắc ống, tụt ống. Các biến chứng muộn


bao gồm: Viêm phổi hoặc nhiễm trùng lỗ mở khí quản, rị chảy máu khí quảnđộng mạch khơng tên, rị khí-thực quản, rị khí quản qua da, sẹo hẹp khí quản,
nhuyễn khí quản, tăng sinh mơ hạt, rị trung thất, kén khí (DeLeyn et al., 2007;
Heffner, 2005; Henderson, Harington, Izenberg, Dyess, & Silver, 1995; Neema
& Manikandan, 2005; Singh, Fung, & Cole, 2007; St. John & Malen, 2004;
Watanakunakorn, 1989; Wright; & Van Dahm, 2003; Yaremchuk, 2003).

Bảng 1: Tai biến mở khí quản
Ngay

Sớm

 Chảy máu

 Viêm phổi

 Tràn khí màng phổi

 Nhiễm khuẩn tại lỗ
MKQ
 Tràn khí trung thất

 Tắc mạch khí

 Tắc ống
 Tràn khí dưới da
 Tụt ống
 Tắc nút nhầy

Muộn
 Nút nhầy
 Viêm phổi
 Nhiễm khuẩn lỗ MKQ
 Viêm khí quản
 Nhuyễn khí quản
 Rị khí quản- động mạch
chảy máu
 Rị khí quản- mạch
khơng tên
 Rị khí- thực quản

 Rị khí quản qua da (qua
lỗ mở)
 Sẹo hẹp lỗ mở
 Mơ hạt
 Sẹo hẹp khí quản
 Nhiễm khuẩn trung thất
 Rị khí quản-trung thất

2. Các tai biến xảy ra do chọn ống
2.1. Ống quá dài:
- Chấn thương niêm mạc khí quản do đầu ống thơng hay ống hút chạm vào
vùng carina.


- BN cảm thấy khó chịu, ho kích thích.
- Xẹp phổi 1 bên do cannula vào phế quản.
2.2. Ống quá ngắn
- Lạc chỗ cannula, không vào đường thở gây suy hơ hấp, tràn khí dưới
da.
- Gây ra lt và tổn thương thành sau khí quản do ống ở trên cao.
- Thơng khí khơng hiệu quả do cannula ở q xa và chọc vào thành khí
quản.
2.3. Ống quá rộng
- Loét và hoại tử khí quản gây rị khí-thực quản, rị khí quản- động
mạch.
- Tăng sinh phát triển mô hạt do cannula cọ sát nhiều vào thành khí quản
gây sẹo hẹp khí quản, khó khăn khi thay ống.
- Bệnh nhân khó chịu, khó nuốt, khơng có khả năng chịu đựng van nói.
2.4. Ống q hẹp
- Thơng khí khơng đủ.

- Tăng gắng sức khi hô hấp.
- Không đảm bảo làm sạch cannula.
Bảng 2: Lựa chọn cỡ cannula Krishaber dùng theo từng độ tuổi
Số

Đường kính

Dùng theo tuổi

000

5 mm

Từ dưới 6 tháng tuổi

00

6 mm

Trẻ 6 tháng đến 1 tuổi

0

6,5 mm

1- 2 tuổi

1

7 mm

2 - 4 tuổi

2

7,5 mm

4 - 6 tuổi

3

8 mm

6 - 8 tuổi

4

8,5 mm

8 - 15 tuổi

5

9 mm

Người lớn


Bảng 3: Lựa chọn cỡ cannula Portex DIC theo màu
Màu khớp nối (1.5mm)

Cỡ (đường kính trong)

Cam

6

Xanh lá

7

Trắng

8

Xanh lam

9

Vàng

10

3. Biến chứng ngay
Các biến chứng trong phẫu thuật bao gồm xuất huyết (thường là từ các
tĩnh mạch cảnh trước, bó mạch tuyến giáp hoặc các biến thể mạch máu như
động mạch ima tuyến giáp (the thyroid ima artery- nhánh mạch nhỏ xuất hiện
ở 3-10% dân số, tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch cảnh
chung trái hoặc cung động mạch chủ, nó cấp máu cho phần dưới tuyến giáp), dễ
tổn thương trong phẫu thuật.

Khơng thơng khí được ngay sau khi đặt ống mở khí quản cho thấy ống
lệch, thường là trước khí quản hoặc hiếm khi sau khí quản vào thực quản. Dùng
ống hút mềm để kiểm tra. Ngoài ra, tất cả các dụng cụ kéo sụn nhẫn phải được


giữ đúng vị trí cho đến khi xác định thơng khí tốt.
3.1. Chảy máu
3.1.1. Chẩn đốn
Xuất huyết có thể xảy ra do sự rách của các mạch máu lớn ở cổ trong suốt
q trình phẫu thuật. Mở khí quản thấp (dưới vịng sụn C4) có tỷ lệ chảy máu cao
hơn. Chảy máu nhỏ là phổ biến hơn, và ước tính xảy ra 40% trường hợp.
Triệu chứng lâm sàng:
- Máu thấm ướt yếm, chảy ra ngoài.
- Ho bắn máu qua cannula.
- Nhổ nước bọt hoặc nôn ra máu.
Các nguồn chảy máu thường gặp: Xuất huyết trong phẫu thuật thường
xảy ra do tổn thương tĩnh mạch cổ trước khi mổ, các nhánh động mạch không
tên tách từ thân động mạch cánh tay đầu đi đến mặt trước bên khí quản, có
nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng khi bóc tách.
3.1.2. Các biện pháp phịng tránh
- Việc dùng ngón tay sờ tìm ở khu vực bên dưới luôn cần áp dụng đầu
tiên để loại trừ mạch nẩy trong trường phẫu thuật.
- Xác định đường giữa, cẩn thận tách từng lớp, và duy trì trường phẫu
thuật được bộc lộ rõ.
- Đặt tư thế bệnh nhân nằm ngửa và ngửa cổ tối đa.
- Chờ đủ thời gian gây tê.
- Xác định cẩn thận các tĩnh mạch cổ trước, bó mạch tuyến giáp và các dị
dạng. Trong một số trường hợp tồn tại một động mạch không tên tách từ thân
cánh tay đầu vắt ngang qua trước khí quản trong trường mổ, nhánh mạch này dễ
bị tổn thương và xuất huyết nguy hiểm đến tính mạng (Grant, Dempsey,

Harrison, & Jones, 2006).
3.1.3. Xử trí


- Sau khi đặt ống mở khí quản, vết thương phẫu thuật cần được kiểm tra
cẩn thận xem có bất kỳ nguồn chảy máu nào không.
- Tăng áp lực máu, do ho do chèn ép kích thích hoặc phục hồi huyết áp
bình thường sau khi hạ huyết áp tương đối trong gây mê có thể che lấp các
nguồn chảy máu rõ ràng.
- Nếu cần thiết, phải tháo ống mở khí quản để tìm nguồn chảy máu.
- Các chảy máu bề mặt có thể xử trí đặt bơng thấm oxy gìa, dung dịch
cầm máu ép hoặc nhét meche quanh lỗ MKQ. Chỉ băng vết thương ép để cầm
máu khi có nguy cơ gây ra tràn khí dưới da trong giai đoạn hậu phẫu.
3.2. Tràn khí màng phổi
3.2.1. Chẩn đốn
Tràn khí màng phổi thường là kết quả của một chấn thương thủng màng
phổi. Phổ biến hơn trong phẫu thuật mở khí quản ở trẻ em, do đỉnh phổi tương
đối cao, dễ bị tổn thương hơn.
Ở người lớn, xuất hiện tràn khí màng phổi thường do:
- Vỡ phế nang ở bệnh nhân đang khó thở trong khi phẫu thuật mở khí
quản tối cấp.
- TKMP cũng do tổn thương thành sau khí quản sau khi rạch khí quản
hoặc trong khi đặt ống mở khí quản.
- Thơng thường hơn, do ống mở khí quản vào giữa thành trước khí quản
và trung thất trước. Hậu quả là tình trạng hơ hấp xấu đi sau khi đặt ống, được
xác định bằng cách không thể đưa ống hút vào đường thở.
- Do trường hợp TKDD quá nhiều, phát hiện muộn.
Lâm sàng: Bệnh nhân khó thở, nghe phổi RRPN giảm.
Tuy nhiên chụp X quang sau phẫu thuật trên tất cả các bệnh nhân phẫu
thuật mở khí quản là khơng cần thiết (Smith, Grillone, & Fuleihan, 1999).

3.2.2. Xử trí


Nếu có triệu chứng lâm sàng, cần dẫn lưu màng phổi.
3.2.3. Các biện pháp phịng tránh
- Thiết lập khai thơng đường thở trước khi thực hiện phẫu thuật mở khí
quản.
- Hạn chế bóc tách ngồi đường trắng giữa.
- Ống mở khí quản nên được đưa vào dưới hướng dẫn của nội soi phế quản.
- Dùng sonde hút kiểm tra ngay sau khi đặt ống mở khí quản.
- Lưu lượng dịng CO2 trên máy thở phải được xác nhận bởi bác sĩ gây
mê càng sớm càng tốt.
- Việc bơm khí qua ống mở khí quản chỉ được thực hiện khi đã chắc chắn
ống vào đường thở để tránh chèn ép trung thất.
3.3. Tắc mạch khí
3.3.1. Đại cương
Tắc mạch khí là kết quả của việc một lượng lớn khí vào tuần hồn tĩnh
mạch. Nó đặc biệt xảy ra trong phẫu thuật vùng cổ, vì các cử động hơ hấp sâu
của ngực tương tự như phẫu thuật mở khí quản lúc tỉnh tạo ra áp lực âm rõ rệt
ở các tĩnh mạch cổ. Khơng khí đi vào hệ thống tĩnh mạch được vận chuyển
qua tuần hoàn phổi đến tâm nhĩ phải và tâm thất phải, đến các động mạch
phổi gây rối loạn trao đổi khí, tăng nhịp tim, tăng áp phổi, thậm chí suy tim
ngừng tim. Một luồng khí lớn đi vào hệ thống tĩnh mạch có thể gây tắc khí ở
tâm nhĩ phải và tâm thất, dẫn đến tắc nghẽn, giảm lưu lượng tĩnh mạch phổi,
giảm tải tâm thất trái và cung lượng tim. Tuần hoàn phổi bị tổn thương biểu
hiện bằng co các tiền và hậu mao mạch phổi, tăng áp phổi, tổn thương nội mơ
và phù phổi. Sau đó tình trạng rối loạn thơng khí-tưới máu có thể gây ra shunt
phải trái, làm giảm oxy máu và tăng CO2 máu động mạch.
Với một lượng nhỏ khí vào lịng mạch sẽ được tái hấp thu. Trong y văn

cổ điển nói rằng cần có hơn 5 ml / kg khơng khí (tiêm tĩnh mạch) mới biểu
hiện triệu chứng (bao gồm cả sốc và ngừng tim). Nhưng chỉ cần 0,5 ml khí
trong nhánh trước dưới của động mạch vành trái đã được chứng minh là dẫn
đến rung thất (Agarwal, Kumar, Chavali, & Mestri, 2009; Hart-veit, Lystad, &
Minken, 1968).
Tử vong do tắc mạch khí sau phẫu thuật mở khí quản là cực kỳ hiếm.
3.3.2. Phòng tránh
- Để tránh biến chứng có khả năng gây tử vong này, tất cả các xuất huyết
tĩnh mạch phải được kiểm sốt hồn tồn, buộc bằng chỉ (ví dụ: silk).
- Cần thận trọng để tránh tổn thương các tĩnh mạch giáp dưới.
- Nếu khả thi, nên phẫu thuật mở khí quản cao trên tuyến giáp ở những
trường hợp ứ máu tĩnh mạch.
3.3.3. Xử trí
- Liệu pháp oxy 100% và đặt nội khí quản khi bị suy hơ hấp nặng. Oxy
có thể làm giảm kích thước bóng khí bằng cách tăng gradient cho nitơ di
chuyển ra ngồi.
- Đặt bệnh nhân ngay lập tức ở vị trí Trendelenburg (đầu cúi xuống) và tư
thế nằm nghiêng bên trái. Điều này giúp giữ khí trong đỉnh của tâm thất, ngăn
chặn sự tràn khí vào tuần hồn phổi và duy trì đầu ra của tâm thất phải.
- Duy trì tuần hoàn lớn bằng hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch /
thuốc beta-adrenergic nếu cần thiết.
- Cân nhắc chuyển đến phịng áp lực cao. Những lợi ích của liệu pháp
này bao gồm (a) nén các bọt khí hiện có (b) tạo ra độ khuếch tán cao để tăng
tốc độ hòa tan các bóng khí (c) cải thiện tình trạng oxy hóa các mơ thiếu máu
cục bộ và giảm áp lực nội sọ.
4. Biến chứng sớm


4.1. Tụt ống

Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của phẫu thuật mở khí quản
là tụt ống vơ tình xảy ra trước khi đường hầm mở khí quản trưởng thành,
khoảng 5 đến 6 ngày sau mở. Nếu lỗ khí chưa trưởng thành, các mặt phẳng
mô sẽ sụp đổ vào nhau khi ống mở khí quản tuột ra dẫn đến mất đường thở.
4.1.1. Yếu tố nguy cơ:
- Do cố định ống không đúng, Lỏng dây cố định và / hoặc tuột chỉ khâu
cố định cannula tại chỗ, ống cannula bị bật ra ngồi, hay gặp sau khi giải
quyết tình trạng tràn khí dưới da.
- Sử dụng ống mở khí quản có thể thay đổi chiều dài dễ gây tuột.
- Ho q mức, sặc, giẫy mạnh.
- Bệnh nhân kích động, khơng hợp tác.
- Bệnh nhân thừa cân, khoảng cách từ da đến khí quản lớn.
4.1.2. Biểu hiện:
Bệnh nhân bị thiếu oxy, ngạt thở gây tím tái, có thể tử vong nếu không được
phát hiện và xử lý kịp thời.
Sự tụt ống mở khí quản có thể khơng phải lúc nào cũng rõ ràng, đặc biệt
là nếu bệnh nhân bán tắc nghẽn đường thở và bệnh nhân khơng phụ thuộc
hồn tồn vào thơng khí áp lực dương, tụt ống khi đó biểu hiện suy hơ hấp và
tử vong.
4.1.3. Phịng tránh:
Tuy tỷ lệ gặp thấp nhưng tỷ lệ tử vong cao.
- Khâu chỉ chờ trước khi rạch khí quản và đặt ống. Khi đó nếu xảy ra tai
biến tụt ống, có thể kéo sợi chỉ chờ lên để đưa ống vào.
- Đảo đảm cố định ống mở khí quản chắc chắn, vừa khít.
- Kiểm tra thường xuyên.
- Hạn chế vận chuyển bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu sớm.
- Giảm bớt bất kỳ trọng lượng hoặc lực kéo nào từ ống thơng khí.


4.1.4. Xử trí:

Cần đặt lại ngay ống cannula cho bệnh nhân; tuỳ theo tình huống đặt lại
ngay tại giường bệnh hay đưa vào phịng mổ, có người phụ banh lại 2 mép vết
mổ để đặt lại. Nhưng cũng không nên cố để thay ống khác ngay lập tức vì khả
năng đặt di lệch cao. Phải ngay lập tức khôi phục hơ hấp cho bệnh nhân bằng
thơng khí mặt nạ cho đến khi đặt được ống nội khí quản. Việc mở khí quản có
thể được thực hiện sau đó. Nếu đặt chỉ chờ, kéo lỗ mở khí quản sát mép da
(Parnes & Myers, 1997; Walvekar & Myers, 2008).
- Nếu vết mổ đã được khâu kín, đặt lại khó khăn, cần dùng ngay kẹp 3
chạc (Trousseau) hay 2 chạc (Halsteck) banh rộng 2 mép lỗ mở khí quản, hút
đờm mủ bít tắc, cho thở O2 qua ống dẫn để trở lại hồng hào, yên tĩnh rồi cắt
bớt mũi chỉ, banh vết mổ để đặt lại ống.
- Nếu buộc lỏng, ống cannula quá nhỏ, ngắn: ống có thể bật ra khỏi khí
quản cũng gây thiếu oxy, ngạt thở; cần kiểm tra lại: đặt sợi chỉ, bơng trước lỗ
ngồi ống nếu khơng thấy lay động phải được đặt lại ngay.
4.2. Tắc ống
Tắc ống là nguyên nhân thường gặp nhất của ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.
4.2.1. Nguyên nhân:
Do nút nhầy, đờm, cục máu đông hoặc tụt ống có thể xảy ra trong giai
đoạn hậu phẫu sớm. Do thơng khí khơng được làm ẩm qua đường hơ hấp trên,
bệnh nhân có nguy cơ bị khơ dịch, có thể dẫn đến tắc nhầy. Thường gặp trong
bạch hầu, viêm thanh khí phế quản.
4.2.2. Phịng tránh:
- Chăm sóc điều dưỡng chu đáo bao gồm hút đờm nhầy thường xuyên,
hệ thống làm ẩm, làm ẩm oxy.
Khi hút: áp lực hút 80-120 mmHg (Oh & Seo), tối đa 200 mmHg (Pedersen
2008), tần suất hút mỗi 8h. Cách hút: mỗi lần đưa ống hút 5-10 giây, khoảng