Lao tai: cập nhật chẩn đoán và điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG

LAO TAI

Hà Nội, 2016


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
NỘI DUNG.........................................................................................................3
1. Lịch sử nghiên cứu......................................................................................3
2. Đặc điểm vi khuẩn lao.................................................................................3
3. Cơ chế bệnh sinh.........................................................................................6
4. Chẩn đoán..................................................................................................10
4.1. Lao tai ngoài...........................................................................................10
4.2. Lao tai trong........................................................................................11
4.3. Lao tai giữa.........................................................................................11
4.3.1. Triệu chứng cơ năng ....................................................................12
4.3.2. Triệu chứng thực thể ...................................................................12
4.3.3. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng nghi ngờ..............................13
4.3.4. Các xét nghiệm trong chẩn đốn lao ngồi phổi..........................15
5. Chẩn đốn..................................................................................................24
6. Điều trị và tiến triển...................................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium

tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể,
trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 -85% tổng số ca bệnh) và
là nguồn lây chính cho người xung quanh. Lao ngoài phổi (chiếm 15-20% tổng
số ca bệnh) là bệnh cảnh do vi khuẩn lao gây tổn thương ở các cơ quan ngoài
phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, màng não, màng tim, sinh dục tiết
niệu, da, xương, khớp, tai…
Lao tai có thể khu trú ở tai ngoài, tai giữa hoặc tai trong. Lao tai ngoài
khá hiếm. Lao tai trong thuần túy không thấy trên lâm sàng. Lao tai giữa
thường gặp hơn hai thể trên, thường hay gây ra biến chứng tai trong.
Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2015 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao
mới, 1,8 triệu ca chết do lao. Bệnh lao nằm trong top 10 bệnh có tỷ lệ tử vong
cao nhất thế giới, tỷ lệ tử vong do lao còn cao hơn cả tỷ lệ tử vong do HIV hay
sốt rét. Bệnh lao có thể gặp ở mọi vùng trên thế giới, với ước tính 1/3 dân số
thế giới nhiễm lao, trong đó tỷ lệ mắc chủ yếu ở các nước đang và kém phát
triển: châu Á 61% và châu Phi 26%. Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao
ở mức trung bình cao trong khu vực, xếp thứ 12/ 22 nước có bệnh lao trầm
trọng trên thế giới, 14/27 nước có tình hình lao kháng và siêu kháng thuốc cao.
Theo chương trình chống lao Quốc gia (2007), tổng số bệnh nhân lao hiện mắc
là 221.000 ca, tỷ lê tử vong do lao hàng năm là 25,1/100.000 người.
Lao tai giữa khá hiếm gặp, kinh điển chiếm 0,9% trong bệnh lao, 0,04%
trong các bệnh viêm tai giữa mạn tính và 0,4% trong các bệnh lao vùng đầu cổ
(sau lao thanh quản, lao họng…). Lao tai kinh điển thường là mạn tính với các
triệu chứng chảy mủ tai không đau, màng tai có nhiều lỗ thủng và liệt mặt. Tuy
nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy biểu hiện lâm sàng của lao tai rất đa
dạng, có hình thái cấp tính, bán cấp và mạn tính, tổn thương màng tai đa dạng,


2
có thể khơng thủng. Lao ngồi phổi nói chung và lao tai nói riêng là thể lao khó
chẩn đốn vì khó lấy bệnh phẩm để chẩn đốn và số lượng vi khuẩn trong bệnh

phẩm thu được rất ít… Vì vậy để tiếp cận chẩn đốn, trong q trình thăm
khám người bệnh phải tìm kiếm các triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài,
ra mồ hôi ban đêm, sút cân) ở những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao bị lao
(người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây đặc biệt trẻ em; suy giảm miễn dịch như
nhiễm HIV, mắc đái tháo đường, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế miễn dịch
kéo dài…), tìm kiếm triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, lao phổi
phối hợp, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác bằng việc chỉ định làm các
kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đốn xác định.
Vì vậy em tiến hành bài grand round Lao tai với mục tiêu sau:
1.

Sơ lược về vi khuẩn học, sinh lý bệnh của bệnh lao

2.

Chẩn đoán và điều trị lao tai.


3

NỘI DUNG
1. Lịch sử nghiên cứu
- Thế kỷ XVIII Jean Louis Petit đã mô tả tổn thương lao xương thái dương
đầu tiên
- 1853, Wilde mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh
- Năm 1882, Koch phát hiện ra vi khuẩn lao
- Năm 1883, Esche phân lập được vi khuẩn lao từ mủ tai.
- Năm 1888, Habermann nhận thấy nụ hạt lao ở niêm mạc hòm nhĩ.
- Đầu thế kỷ XX lao được đặt ra là vấn đề sức khỏe cộng đồng và sự
xuất hiện các kháng sinh điều trị hiệu quả và thích ứng cho phép giảm rõ rệt chỉ

số mắc bệnh này.
Tuy nhiên trong những năm gần đây sự phát triển của các cơ địa suy giảm
miễn dịch và những quần thể có nguy cơ và lao kháng thuốc làm cho tỉ lệ mắc
bệnh lao, trong đó có lao tai ngày càng gia tăng.
2. Đặc điểm vi khuẩn lao:
Mycobacterium tubeculosis

Giới
Ngành
Bộ
Phân bộ
Họ
Chi
Loài

(regnum)
(phylum)
(ordo)
(subordo)
(familia)
(genus)
(species)

Bacteria
Actinobacteria
Actinomycetales
Corynebacterineae
Mycobacteriaceae
Mycobacterium
M. tuberculosis

Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy cịn được gọi là
Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacterium.
Mycobacteria là các vi khuẩn hiếu khí hoặc vi hiếu khí, thường có dạng trực
khuẩn mảnh hơi cong, khơng di động, kích thước 0,2  m - 0,6  m x 1,0  m 10  m. Chúng khơng có vỏ, khơng có lơng và khơng sinh nha bào. Ở điều kiện
tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phịng thí nghiệm người ta có


4
thể bảo quản nhiều năm. Trong đờm bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng
vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Trong bệnh phẩm, trực khuẩn lao
thường đứng thành từng đám nối đầu vào nhau, ngồi ra có thể mọc thành dạng
nhánh, bè và có cả những trực khuẩn đứng rải rác. Tế bào vi khuẩn có tính
kháng cồn toan ở một vài giai đoạn phát triển. Ni cấy: trực khuẩn lao thuộc
loại hiếu khí. Chúng phát triển rất chậm, trung bình mỗi lần phân chia từ 4872h, thường 1-2 tháng mới tạo được khuẩn lạc trên môi trường đặc
Loeweinstein (gồm chủ yếu khoai tây, huyết thanh và asparagin), trực khuẩn
lao mọc thành khuẩn lạc dạng R. Trong môi trường lỏng Sauton (là môi trường
tổng hợp), trực khuẩn lao mọc thành váng và lắng cặn.
Vi khuẩn lao có thể xếp vào nhóm vi khuẩn Gram dương mặc dù không
bắt màu một cách rõ ràng, catalase (+), sinh acid từ đường, có hoạt tính
oxydase.
Đặc điểm kháng nguyên
Kháng nguyên Mycobacteria được chia thành 3 nhóm: kháng nguyên
chế tiết, kháng nguyên nguồn gốc từ thành vi khuẩn, vách tế bào và kháng
nguyên là các cytoplasmic.
Kháng nguyên LAM (lipora abinomanan) là một phân tử carbohydrate
arabinose được neo ở thành tế bào. LAM là một thành phần cầu trúc quan
trọng, nó là những cấu trúc từ trong lịng tế bào ra tới bề mặt của thành tế bào,
kháng nguyên LAM có vai trị quan trọng trong việc hình thành đáp ứng miễn
dịch tế bào, đặc biệt khi kết hợp cùng với các receptor Toll-like. Mặc dù đáp

ứng miễn dịch dịch thể trong lao không được coi là đáp ứng miễn dịch cơ bản
với vi khuẩn lao, tuy nhiên đã có những bằng chứng về việc hình thành kháng
thể, đặc biệt với kháng nguyên LAM, tạo ra bởi BCG vắc xin, kháng thể này
giúp tăng cường đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và mắc phải với vi khuẩn lao, cơ
chế thông qua tăng cường q trình hịa màng và tiêu diệt tác nhân bệnh trong
tế bào.


5
Kháng nguyên mycosies, ở lớp ngoài cùng của tế bào vi khuẩn. Bản chất
kháng nguyên này là các lipid, carbohydrates, các peptides và được gọi là các
peptiodlgycolipid. Dưới kính hiển vi điện tử những kháng nguyên này cuộn
thành đám rộng khắp trên bề mặt thành tế bào như các màng giả. Các kháng
kháng nguyên này liên quan tới sự hình thành hình thái các khuẩn lạc, khả năng
ngưng tụ huyết thanh.
Kháng nguyên Phenonic glycoplipid phát hiện ở nhiều Mycobacterium
đặc biệt kháng nguyên phenolic glycolipid –I (PGL-I), tìm thấy ở thành tế bào
M.leparae được sử dụng làm kháng nguyên đặc hiệu cho phản ứng nguyên kết
huyết thanh với loài này. Một số kháng nguyên phenolic glycolipid liên quan
tới hình thành động lực cao của vi khuẩn của M. tuberculosis ở mức có thể gây
ức chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên .
Các thành viên thuộc nhóm vi khuẩn gây bệnh lao dù đa dạng về đặc
điểm sinh học, khả năng tương thích đặc trưng với vật chủ, nhưng có tương
đồng rất cao về cấu trúc di truyền, tỷ lệ đa hình nucloetid chỉ chiếm 0,01% đến
0,03%. Ngồi ra cũng khơng tìm thấy bằng chứng về trao đổi di truyền giữa
các loài trong nhóm vi khuẩn lao với nhau như hầu hết các vi khuẩn khác.
Các Mycobacteria không phải lao (Non - tuberculous Mycobacteria)
Các lồi thuộc giống Mycobacterium khơng gây bệnh lao có một số đặc
điểm sinh học tương tự như cấu trúc thành tế bào, khả năng bắt mầu với thuốc
nhuộm Fushin. Những vi khuẩn này tồn tại nhiều ngoài tự nhiên, khơng phải là

mầm bệnh, có thể tồn tại như vi khuẩn chí thơng thường ở người, đơi khi có thể
biểu hiện ở những cơ địa đặc biệt như: có tổn thương phổi mạn tính, suy giảm
miễn dịch..., biểu hiện ở phổi hoặc ngoài phổi. Đặc biệt thường gặp ở bệnh
nhân nhiễm HIV/AIDS mắc các vi khuẩn nhóm M. avium - intracellulare
complex.


6
3. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: giai đoạn nhiễm lao và giai đoạn lao
thứ phát.
Giai đoạn nhiễm lao:
Nguyên nhân: do trực khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis
hominis). Người ta còn phân lập được một số Mycobacterie khác như trực
khuẩn lao bò, và các trực khuẩn khơng điển hình cũng là ngun nhân gây
bệnh nhưng ít gặp.
Nguồn lây: tất cả những bệnh nhân bị lao, trong đó nguồn lây chính là
lao phổi có đờm AFB (acid fast bacilli) dương tính.
Đường lan truyền: đường lây chủ yếu là đường hơ hấp, do người bị lây
hít phải những mẩu đờm kích thước 1-5 micromet của bệnh nhân lao phổi khi
ho, khạc, hắt hơi…Có thấy nguồn lây ở đường tiêu hóa, da, niêm mạc, mẹ
truyền sang con… nhưng ít gặp.

Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào đến phế nang ở người chưa nhiễm lao
trong những giờ đầu các bạch cầu đa nhân trung tính được huy động tới để thơn
thực. Nhưng các bạch cầu đa nhân trung tính khơng thể tiêu diệt được các vi
khuẩn lao. Từ ngày thứ 2, các đại thực bào đến thay thế các bạch cầu đa nhân


7

trung tính. Đại thực bào thơn tính qua 2 giai đoạn: Cố định vi khuẩn vào màng
tế bào (nhờ thụ thể - receptor) với sự hỗ trợ của CR3 (Complement – Receptor
typ3)
Sau khi các đại thực bào thôn thực vi khuẩn, các bọc lysosome sẽ đến
bao vây vi khuẩn, tạo thành các túi lớn hơn (phagosom). Tại các phagosom,
một số vi khuẩn bị các men phân hủy, chia cắt để trình bày kháng nguyên trên
bề mặt đại thực bào với tế bào lympho T4 (CD4). Một số vi khuẩn không bị
tiêu diệt bị bao bọc tạo thành các thể biệt lập “nằm vùng” trong các đại thực
bào. Mặc dù bị bao bọc nhưng một số vi khuẩn tiếp tục sinh sản và nhân lên
phá vỡ cả phagosom phá vỡ đại thực bào tiếp tục lan tràn vào máu.
Đại thực bào trình diện kháng nguyên với các tế bào lympho T như thế
nào, đó là các phản ứng xảy ra ở mức độ phân tử phức tạp, y học cũng chưa
hiểu biết đầy đủ
Các phân thử MHC (Major Histocompability Complex) lớp I và II nằm
trong gen đã “chỉ huy” đại thực bào trình diện kháng ngun lên bề mặt của nó
cho các tế bào lympho. Đối với các kháng nguyên bên ngoài, phân tử MHCII
(HLA – DP, DQ và DR) đã thơng qua lưới Golgi tới các bọc lysosome
(phagosom) trình diện kháng nguyên lên bề mặt đại thực bào lympho T (chủ
yếu là TCD4). Những kháng nguyên hình thành trong tế bào (kháng nguyên
nội bào) thì phân tử MHC I sẽ “chỉ huy” qua hệ Golgi tới các bóng chế tiết, để
trình diện kháng nguyên trên bề mặt đại thực bào với các tế bào lympho T (chủ
yếu là TCD8)


8

1. Tế bào trình diện kháng nguyên (Đại thực bào) nuốt vi khuẩn lao và
phân cắt chúng trong phagolysosom. Một số kháng nguyên được trình
bày trên bề mặt tế bào ở dạng phức hợp với các phân tử được mã bởi hệ
thống MHC (HLA)

2. Tế bào lympho TCD4 nhận biết được phức hợp cấu trúc kháng nguyên
M. tuberculosis – class II, và được cảm ứng IL-1 và IL-2
3. CD4 lympho tiết IL-2 và IFN. Các yếu tố này hoạt hóa đại thực bào ở
trạng thái nghỉ. Quá trình này được tăng cường nhờ các sản phẩm
chuyển hóa vitamin D3
4. Macrophae (đại thực bào) hoạt hóa thực bào M. Tuberculosis. LAM một
thành phần của vách tế bào vi khuẩn kích thích sự sản xuất các cytokin
khác nhau.
5. Các cytokin này, đặc biệt là IFN, kích thích q trình chuyển các tế bào
đơn nhân thành các tế bào dạng biểu mô (epithelioid cells) và các tế bào
khổng lồ Langhans, tạo nên u hạt


9
Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và đại thực bào làm cho một số vi khuẩn
bị chết. Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt, tiếp tục phát triển trong đại thực
bào. Đại thực bào thay đổi hình dạng và biến đổi hình dạng và biến đổi chức
năng trở thành những tế bào lớn hơn (tế bào Langhans) bắt đầu từ cuối tuần thứ
nhất kể từ khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Xung quanh các tế bào Langhans
là một vành đai tế bào bán liên và tế bào lympho. Hoại tử trung tâm tổn thương
xảy ra vào cuối tuần thứ hai, chất hoại tử bã đậu lỏng được hình thành. Trong
máu bệnh nhân hình thành kháng thể chống lại kháng nguyên của vi khuẩn lao.
Phản ứng da với tuberculin bắt đầu dương tính từ tuần thứ ba. Sau một tháng tổ
chức xơ đã xuất hiện bao bọc lấy tổn thương, xen lẫn với các sợi collagen và
chứa trong đó vi khuẩn lao có thể đã chết hoặc cịn sống tồn tại lâu dài. Tổn
thương có thể tự khỏi: các tế bào khổng lổ (Langhans), tế bào bán liên mất dần,
có hiện tương lắng đọng calci, hình thành nốt vôi; đây là diễn biến của đa số
các trường hợp khơng có biểu hiện lâm sàng. Tuy dị ứng hình thành từ tuần lễ
thứ ba, nhưng miễn dich đầy đủ của cơ thể chống lại lao phổi trong 2-3 tháng.
Giai đoạn lao thứ phát

Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh chưa rõ ràng.
Một số yếu tố nguy cơ (đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu):
Số lượng và khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao
Khả năng bị lao bệnh tăng theo chiều cao và giảm theo trọng lượng,
người gầy dễ bị bệnh lao gấp 3 lần người béo, chỉ số lao giảm khi chỉ số khối
cơ thể tăng.
Sự hiện diện của phenotyp Bw15: bệnh lao đã xuất hiện nhiều hơn 8 lần
ở những người có kháng ngun Bw15 (hệ thống HLA) so với những người
khơng có kháng nguyên đó; lao phổi tổn thương nặng, có hang, tái phát nhiều,
tỉ lệ lao ngoài phổi nhiều hơn ở những người có Bw15 (+) so với những người
Bw15 (-).


10
Các bệnh phối hợp như: đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, bệnh bụi
phổi, ung thư, hội chứng suy giảm miễn dịch đều làm tăng nguy cơ chuyển
sang lao bệnh của những người lao nhiễm. Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ
của lao, >20% trường hợp lao trên tồn thế giới có mối liên quan đến hút thuốc
lá.
Bệnh lao được xếp vào nhóm di truyền cơ địa hoặc di truyền yếu tố bẩm
sinh.
4. Chẩn đoán lâm sàng:
4.1. Lao tai ngồi:
Thể thơng thường của lao tai ngồi là lao da lupus (Lupus vulgaris).
Lupus tiếng Latin nghĩa là chó sói, được sử dụng từ thế kỷ XIII để mơ tả bệnh
tích da giống như vết cắn của con sói, với tổn thương là những vết loét, mảng
ban đỏ trên da, được phân chia là lupus ban đỏ (lupus erythematosus) và lao da
lupus (lupus vulgaris). Bệnh tích hay khu trú ở dái tai và vành tai. Lupus tai
thường song song tồn tại với lupus ở mũi hoặc ở mặt.
Thương tổn có thể khu trú ở lớp nơng hoặc ăn sâu vào đến sụn. Nếu sụn

bị tiêu hủy thì vành tai sẽ bị co dúm.

Lupus cũng có thể ăn vào ống tai và gây sẹo hẹp ống tai
Những thể khác như lao hịn, lao hạt cơm… rất ít gặp
Chẩn đốn bệnh dựa vào sinh thiết.
Điều trị lupus tai theo phác đồ điều trị lao


11
4.2. Lao tai trong:
Lao tai trong đơn thuần không gặp trên lâm sàng, thường kết hợp với lao tai
giữa.

4.3. Lao tai giữa:
* Đường vào:
Vòi Eustachi: là lối vào phổ biến. Vịi Eustachi của người lao phổi nặng
thì rộng (vì lớp mỡ ở loa vịi bị teo) do đó vi khuẩn lao trong đờm, nước bọt
xâm nhập vào tai giữa dễ dàng.
Các ống bạch huyết: đưa vi khuẩn lao từ các hạch, từ VA vào tai giữa.
Đường mạch máu: ở bệnh nhân lao phổi, vi khuẩn vào máu gây lao kê ở
tai và các cơ quan khác.
Đường da: rất hiếm. Lupus ăn dần từ vành tai vào ống tai, màng nhĩ,
hòm nhĩ.
Theo Magnan, tai giữa và phổi có nhiều điểm tương đồng: tai giữa là
phổi thu nhỏ với vòi nhĩ tương ứng khí quản, thơng bào khí sắp đặt tương tự
như phế nang
*Bệnh tích:
Bệnh tích niêm mạc: trên niêm mạc tai giữa xuất hiện những củ lao bằng
hạt kê màu vàng xám gồm nhiều nang lao. Những hạt lao này nhuyễn hóa và
loét, màng nhĩ thâm nhiễm thủng nhiều điểm nhỏ.

Bệnh tích xương: sau khi niêm mạc bị loét, xương bị bóc trần, các mạch
máu bị tắc, xương hoại tử theo kiểu hà trắng (carie blanche), nhất là ở chuỗi
xương con và thành hịm nhĩ. Q trình hoại tử lan rộng đến cống Falop, mê
nhĩ, ống cảnh, làm tổn thương dây VII, loét động mạch cảnh trong, bóc trần
màng não, nhưng ít khi gây viêm màng não lao.
*Triệu chứng lâm sàng
Theo GS Võ Tấn, lao tai có hai thể chính: lao tai ở người bị lao phổi và
lao tai ở người không bị lao phổi.


12
Lao tai ở người bị lao phổi còn được gọi là lao tai thứ phát. Đây là thể
lao tai kinh điển, gồm có lao tai thâm nhiễm và lao tai loét sùi.
Lao tai thâm nhiễm có triệu chứng giống như chảy tai thơng thường:
đầu tiên màng nhĩ dày đục, có xuất tiết trong hòm nhĩ nhưng về sau màng nhĩ
bị thủng, một ít nước trong và lỗng chảy ra. Thể này có thể khỏi hoặc biến
thành viêm tai lao loét sùi
Viêm tai lao loét sùi: Bệnh bắt đầu một cách kín đáo, khơng đau, khơng
ù tai. Do đó ít khi bệnh nhận biết rằng tai của mình bị viêm từ bao giờ.
Bệnh chuyển thành mạn tính ngay từ lúc đầu.
Lao tai ở người không bị lao phổi: thường thấy ở trẻ con và triệu
chứng giống viêm tai giữa cấp tính thông thường, thường sau một đợt viêm
mũi họng với các triệu chứng như sốt, đau tai, chảy mủ tai, ù tai, lỗ thủng màng
nhĩ lan rộng một cách nhanh chóng, đáy nhĩ nhiều nụ sùi nhợt nhạt
Viêm xương chũm lao có triệu chứng giống như triệu chứng của viêm
xương chũm cấp tính hoặc bán cấp thơng thường, kể cả triệu chứng X quang.
Ít khi chúng ta nghĩ đến nguyên nhân lao trong giai đoạn này, trừ khi
bệnh nhân có sưng hạch ở trước tai một cách rõ rệt và nếu chúng ta làm xét
nghiệm mủ thì sẽ thấy vi khuẩn lao.
Các triệu chứng của lao tai:

4.3.1. Triệu chứng cơ năng:
Theo kinh điển lao tai có hai triệu chứng: chảy tai mạn tính khơng đau
và nghe kém
Chảy mủ mạn tính, màu vàng, có mùi thối, đơi khi đóng cục lợn cợn.
Mùi thối rất dai dẳng, sau khi chùi sạch mủ, tai vẫn thối.
Triệu chứng nghe kém xuất hiện sớm, mức độ nghe kém thay đổi, nghe
kém có tính chất tiếp nhận
Có thể ở 1 hoặc cả 2 tai
4.3.2. Triệu chứng thực thể :


13
- Lỗ thủng màng nhĩ: tai nhiều lỗ thủng hay một lỗ thủng trịn, bờ mỏng,
có viền đỏ. Phần cịn lại của màng nhĩ thì nhạt và và thâm nhiễm. Dần dần
những lỗ thủng nhỏ hợp lại thành lỗ thủng to. Qua lỗ thủng chúng ta thấy đáy
hịm nhĩ có nhiều nụ sùi mềm, màu hồng nhạt, tái phát nhanh. Trong một số
trường hợp đáy hòm nhĩ bị che phủ bởi một lớp giả mạc trắng ngà. Thăm dò
bằng que trâm cho thấy có hiện tượng chạm xương trong hịm nhĩ.

- Xương búa lộ trần, ăn mòn cả xương con và cả vỏ xương chũm, có thể
gây tổn thương ống dây mặt
- Bên ngồi xương chũm có vẻ bình thường, nhưng khi ấn vào vùng sào
bào bệnh nhân kêu đau
- Hạch cổ to hay hạch ở vùng trước tai và sau tai có thể thấy trên lâm sàng.
4.3.3. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng nghi ngờ
- Triệu chứng nghi lao quan trọng nhất: ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan,
ho có đờm, ho ra máu).
Có thể kèm theo:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hơi “trộm” ban đêm.
- Đau ngực, đơi khi khó thở.
 Triệu chứng của biến chứng: Liệt VII ngoại biên 1 hoặc 2 bên (hiếm)


14
Theo báo cáo mới đây 10/2016 của PGS Đoàn Thị Hồng Hoa về Lao tai
(6):
Diến biến lâm sàng: cấp: đau tai dữ dội + hội chứng mê nhĩ mặt xuất
hiện nhanh chóng 25%.
Bán cấp và mạn tính 75%
Triệu chứng lâm sàng đa dạng với ù tai (>70%) và đau nhức trong tai
thường gặp (>40% - Đau tai có thể do áp lực của mơ u hạt nằm trong xương
chũm), hình thái tổn thương màng nhĩ đa dạng: lỗ thủng màng tai hoặc màng
tai đóng kín nhưng màng nhĩ dày nhợt, có thể có nụ hạt
Thính lực đồ đa dạng: có thể không nghe kém, nghe kém dẫn truyền, hỗn
hợp hoặc nghe kém tiếp nhận.
Tồn trạng của bệnh nhân ít thay đổi so với trước đây
Nhiều trường hợp lao tai khó phát hiện, có những triệu chứng đại thể
trên bàn mổ giúp cho chúng ta nghĩ đến lao: xương mềm như đường bánh, sào
bào đầy nụ sùi nhợt nhạt hoặc đầy bã đậu (khơng nên nhầm với
cholesteatoma). Sự có mặt của xương mục cũng có giá trị gợi ý lớn: Ngồi
viêm tai do sởi, do bạch hầu ra, xương mục chỉ được thấy trong lao tai. Giải
phẫu bệnh học sẽ cho chúng ta thấy có nang lao trong nụ sùi.
Sau khi phẫu thuật có một số hiện tượng làm cho chúng ta nghĩ đến lao:
vết mổ chậm liền da, biến thành lỗ rị bờ tím và co dúm, bệnh nhân gầy xanh,
ăn kém… Vết mổ xương chũm sẽ lành trong vòng bốn năm tháng nhưng tai
vẫn tiếp tục chảy trong một thời gian dài.
=> Do đó nghĩ đến lao tai khi:
- Triệu chứng tồn thân nghi lao/ có yếu tố nguy cơ

- Có triệu chứng cơ năng chảy tai mạn tính (không đau/ đau), màu vàng
như huyết thanh hoặc mủ nếu bội nhiễm, nghe kém thường tiếp nhận, có


15
thể cấp tính đau tai dữ dội + hội chứng mê nhĩ mặt xuất hiện nhanh
chóng
- Thực thể: Nhiều lỗ thủng màng nhĩ hoặc màng nhĩ đóng kín nhưng dày
nhợt có nụ hạt. Hạch trước tai hoặc xung quanh tai
- Các trường hợp viêm tai giữa mạn tính kéo dài khơng đáp ứng với
kháng sinh thơng thường
- Bệnh tích trong mổ: tổ chức xương viêm hoại tử, nụ sùi nhợt màu
5. Các xét nghiệm trong chẩn đốn lao ngồi phổi
5.1. Đo thính lực đồ đơn âm: khơng tương xứng giữa thính lực đồ và tổn
thương thực thể, có thể nghe kém tiếp nhận, dẫn truyền hoặc hỗn hợp, thường
nghe kém tiếp nhận ở mức độ trung bình và nặng, được giải thích do sự viêm
tĩnh mạch ni ốc tai, sự lắng đọng phức hợp miễn dịch trong ốc tai, hay do sự
tồn tại của u hạt gây viêm nhiễm thần kinh thính giác.
5.2. Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn lao
Việc phát hiện vi khuẩn lao từ mẫu bệnh phẩm thu được của bệnh nhân
lao ngồi phổi vẫn cịn là thách thức bởi vì mẫu bệnh phẩm thường khó lấy và
có rất ít vi khuẩn, do đó làm giảm độ nhạy của các xét nghiệm chẩn đoán.
5.2.1.Soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật thuần nhất
Bệnh phẩm lấy từ dịch tai giữa. Phương pháp này cần khối lượng lớn
bệnh phẩm, sau khi quay ly tâm lấy cặn để dàn tiêu bản xét nghiệm. So với soi
trực tiếp, phương pháp này có độ nhạy cao hơn (khoảng 0-40%), nhưng kết quả
âm tính không thể loại trừ lao


16

5.2.2.Nuôi cấy
Bệnh phẩm nuôi cấy lấy từ tổn thương nghi lao. Ni cấy có độ nhạy
(khoảng 30-80%) cao hơn so với soi trực tiếp, có thể phát hiện 10 vi khuẩn/1ml
bệnh phẩm. Nuôi cấy trên môi trường đặc (Lowenstein-Jensen) mất nhiều thời
gian (4-6 tuần) hơn trên môi trường lỏng (BACTEC, MGIT - mất 1-2 tuần).
Điều này là tương đối chậm đối với thể lao cấp tính cần chẩn đốn và điều trị
ngay tức thì để tránh tổn thương não và các di chứng nặng nề
Khoảng 10 - 50% bệnh nhân lao ngồi phổi đi kèm với lao phổi. Do đó
tất cả các trường hợp lao ngoài phổi nên được đánh giá lao phổi kèm theo để
xác định dù có bị nhiễm hay khơng để hỗ trợ chẩn đốn. Một số bệnh nhân kết
quả ni cấy đờm dương tính măc dù kết quả Xquang ngực bình thường. Lấy
đờm qua nội soi phế quản hoặc khí dung muối ưu trương có thể tăng độ nhạy
chẩn đoán.
Kháng sinh đồ nên được thực hiện trong lần đầu phân lập được vi khuẩn
lao từ tất cả bệnh nhân. Phản ứng nghịch thường (các triệu chứng nặng lên)
trong quá trình điều trị thuốc lao thường xảy ra ở lao ngoài phổi nhiều hơn so
với lao phổi. Do đó kháng sinh đồ quan trọng trong phân biệt phản ứng nghịch
thường với thất bại điều trị do kháng thuốc.
5.2.3.Xét nghiệm khuếch đại acid nhân (Nucleic acid amplification test - NAAT)


17
Lợi ích chính của xét nghiệm khuếch đại acid nhân (ví dụ PCR) là cho
chẩn đốn nhanh. Bệnh phẩm thu được từ lao ngồi phổi có ít vi khuẩn, do đó
độ nhạy có thể được cải thiện bởi PCR, nó có thể phát hiện từ vài đến 10
Mycobacteria. NAAT có độ đặc hiệu tương đối cao trong lao ngoài phổi, trong
khi độ nhạy thường thấp hơn và thay đổi nhiều giữa các loại mẫu bệnh phẩm
và phương pháp xét nghiệm. Do đó NAAT dương tính có thể lưu ý chẩn đốn
ca bệnh, cịn NAAT âm tính cũng khơng thể tin cậy để loại trừ chẩn đoán.

Xpert MTB/RIF là một xét nghiệm mới, tự động dựa trên NAAT, hữu ích
cho chẩn đốn nhanh lao ngồi phổi. Gene Xpert là một kỹ thuật tích hợp của 3
cơng nghệ (tách gien, nhân gien và nhận biết gien), kỹ thuật này được thiết kế
để nhân đoạn trình tự 192bp của gen rpoB trên vi khuẩn lao bằng phản ứng
PCR (hemintested real-time PCR). Trình tự các đoạn mồi và mẫu dò được thiết
kế đặc biệt để có khả năng phát hiện đột biến cao nhất và đảm bảo chắc chắn
xác định được vùng thường xuyên xảy ra đột biến chứa 81 bp. Mẫu dò huỳnh
quang chứa trình tự có thể cặp đơi với DNA của chủng hoang dại. Chỉ cần một
mẫu dị khơng bắt cặp là dấu hiệu có đột biến Rifampicin. Các báo cáo phân
tích gộp gần đây cho thấy Xpert MTB/RIF có độ nhạy trên 83,1% và độ đặc
hiệu khoảng 98,7% cho chẩn đốn lao ngồi phổi. Hiện nay WHO khuyến cáo
Xpert cho chẩn đốn lao ở hạch bạch huyết và các mơ khác và là một xét
nghiệm ban đầu ưu tiên cho chẩn đốn lao màng não hơn nhuộm soi thơng
thường và nuôi cấy.
Xét nghiệm Genotype MTBDR plus (Hain lifesciences) dựa trên công
nghệ DNA.STRIP cho phép xác định vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis complex) và tính kháng Rifampicin, Isoniazid trực tiếp từ mẫu
bệnh phẩm đờm AFB dương tính hoặc từ chủng ni cấy trên môi trường lỏng
hoặc đặc. Nguyên lý kỹ thuật dựa trên công nghệ LPA (Line Probe Assay) bao
gồm kỹ thuật nhân gen (PCR) và gắn kết các đoạn gen sau khi được nhân lên
vào màng lai (STRIP) đã gắn sẵn sẵn các mẫu dò chuyên biệt (ologonucleotide


18
probes) có thể liên kết đặc hiệu với các đoạn gen được nhân lên từ các lồi
thuộc nhóm này. Sau khi khuyếch đại gen bằng kỹ thuật PCR và lai ghép
ngược với mồi gắn trên DNA để phát hiện tính kháng với Rifampicin, Isoniazid
ở chủng nuôi cấy dựa trên xác định vùng đột biến phổ biến ở gen katG là đột
biến liên quan tới kháng Isoniazid nồng độ cao, InhA đột biến liên quan tới
kháng cả isoniazid (không kháng ở nồng độ cao) và Ethinonamid và rpoB là

gen đột biến kháng Rifampicin.
5.2.4. Xét nghiệm tế bào, sinh hóa dịch cơ thể
Mặc dù sinh thiết mô là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đốn lao
ngồi phổi, nhưng đây là phương pháp xâm lấn và đôi khi không sinh thiết vào
được đúng vị trí tổn thương cần xét nghiệm. Vì vậy, đánh giá dịch tiết: dịch
màng phổi, dịch màng bụng và dịch màng tim… có thể cung cấp những manh
mối có giá trị giúp chẩn đốn lao ngồi phổi
5.2.5.Xét nghiệm miễn dịch
Các xét nghiệm miễn dịch có thể là phương pháp hỗ trợ chẩn đốn lao
ngồi phổi, nhưng giá trị chẩn đốn cịn hạn chế.
Phản ứng Mantoux (Tuberculin skin test -TST)
Giá trị chẩn đốn của phản ứng Mantoux có thể bị nhiễu bởi phản ứng
chéo với vaccine BCG hoặc nhiễm lao tiềm tàng ở những quốc gia bệnh lao
thịnh hành. Các yếu tố như nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn hoặc
nhiễm virus gần đây, tiêm vaccine loại virus sống có thể làm giảm đáp ứng với
test da tuberculin (TST).
Xét nghiệm giải phóng IFN- γ (IGRA)
Dựa trên nồng độ Interferon gamma ở những ngưỡng giá trị khác nhau,
giải phóng bởi tế bào lympho T (IGRAs) khi tiếp xúc với kháng nguyên vi
khuẩn lao, có thể cho biết tình trạng cơ thể ở tình trạng nhiễm lao hoặc bệnh
lao do M. tuberculosis.


19
Cũng như TST, IGRA không phân biệt được nhiễm lao tiềm tàng và lao
phổi hoạt động hoặc lao ngoài phổi, kết quả âm tính khơng loại trừ hồn tồn
bệnh. Một phân tích gộp đánh giá độ chính xác của IGRAs trong máu đã báo
cáo độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đốn lao ngồi phổi tương ứng khoảng
72% và 82% đối với xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold hoặc QuantiFERONTB Gold in-tube; 90% và 68% tương ứng với T-SPOT.TB
Dựa trên những bằng chứng hiện có, IGRAs khơng được khuyến cáo để

chẩn đốn lao ngồi phổi.
Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể đặc hiệu (ELISA)
Giá trị của các xét nghiệm phát hiện kháng thể với vi khuẩn lao trong
chẩn đoán lâm sàng còn thấp. Nghiên cứu so sánh 19 test khác nhau có độ nhạy
chung đạt 59,7%, trong đó có những test chỉ phát hiện được 1/10 bệnh nhân
lao. Nghiên cứu phân tích tổng hợp của WHO và khuyến cáo của WHO kết
luận rằng hiện khơng có một test huyết thanh nào đủ tốt có thể sử dụng cho
việc chẩn đốn bệnh lao.
5.2.6.Xét nghiệm tìm kháng nguyên vi khuẩn lao trong nước tiểu
Nước tiểu là bệnh phẩm rất thuận lợi cho việc thu thập bệnh phẩm ở cả
người lớn và trẻ em, mục đích là để tìm ra những kháng ngun và DNA của
vi khuẩn lao. Test phát hiện lipoarabinomanan (LAM) trong nước tiểu của
người bệnh có độ nhạy ở người nhiễm HIV cao hơn so với người không
nhiễm HIV, do đó hứa hẹn sử dụng cho những trường hợp cần sàng lọc lao ở
người nhiễm HIV, độ nhạy của xét nghiệm tăng tương ứng với mức độ giảm
tế bào lympho T-CD4.
5.3.

Xét nghiệm mơ bệnh học

Chẩn đốn lao ngồi phổi hầu hết phụ thuộc vào bằng chứng mô bệnh
học. Để chẩn đốn mơ bệnh học, sự có mặt của u hạt, chất hoại tử bã đậu và
biểu hiện của AFB thường được sử dụng cho chẩn đoán xác định. Tuy nhiên,
sự suy giảm chức năng miễn dịch của người bệnh có thể dẫn đến kết quả mô


20
bệnh học biểu hiện đáp ứng hoại tử hơn và u hạt ít điển hình hơn. Ngồi ra, u
hạt có thể cũng gặp trong bệnh do Nontuberculous Mycobacteria, nhiễm nấm,
bệnh giang mai, vì vậy cần phân biệt cẩn thận.

Nghiên cứu tổ chức hạt trong tai giữa thấy tổn thương lao điển hình với
hoại tử bã đậu, tổn thương thường khu trú (ngoại trừ lao kê), nên lấy tối đa
bệnh phẩm

Nhìn chung, kết quả ni cấy dương tính trong sinh thiết mơ thường hiệu
quả hơn chọc hút kim nhỏ. Chẩn đốn chính xác tăng thêm khi kết quả sinh
thiết mơ bệnh học và xét nghiệm PCR kết hợp với nuôi cấy.


21
Khảo sát mô bệnh học yêu cầu mẫu bệnh phẩm bảo quản trong formol.
Còn bệnh phẩm sinh thiết được để nuôi cấy mycobacteria nên được bảo quản
trong nước cất hoặc trong một lượng nhỏ nước muối đẳng trương vô trùng.
5.4. Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh
Chụp X-quang
* Chụp X-quang ngực: có thể thấy được dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng
phổi, tràn dịch màng tim, ngồi ra có thể phát hiện các tổn thương ở phổi gợi ý
lao phổi giúp hỗ trợ chẩn đốn lao ngồi phổi. Tuy nhiên, X-quang có độ nhạy
cao nhưng độ đặc hiệu thấp.
Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán lao phổi:
Chụp phổi thẳng thường quy
Chụp phổi nghiêng thường quy
Vị trí tổn thương:
Thường các tổn thương nhu mô gặp ở vùng cao của phổi: thường ở
thùy trên và phân thùy đỉnh của thùy dưới 2 phổi; đối xứng 2 bên
Hình thái tổn thương:
Lao sơ nhiễm:
Là tồn bộ những biểu hiện và thay đổi của cơ thể sau lần đầu tiên cơ
thể tiếp xúc với vi khuẩn lao. Bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ 1- 5 tuổi, rất
ít gặp ở người lớn.

Đặc điểm Xquang:
15% hình XQ phổi bình thường. Hầu hết các trường hợp hiện diện bằng
hình ảnh các hạch bạch huyết.
60% lao sơ nhiễm ở trẻ em có hạch to rốn phổi. 40% có hạch quanh khí
quản, 80% dưới carena. Có thể hạch ở 1 hoặc nhiều vị trí.
Đơi khi có thể gặp hình ảnh đơng đặc phổi ở 1 thùy hoặc phân thùy (do
hạch chèn ép), hoặc tràn dịch màng phổi.
Hình XQ khỏi bệnh: Hình ảnh XQ bình thường. Hoặc các nốt vơi hóa
nhỏ nhu mơ, vơi hóa hạch rốn phổi (đơn lẻ, thành dãy).


22
Lao kê
Lan truyền theo đường máu, tới phổi, các cơ quan khác. Chiếm 1-3 %
các trường hợp lao phổi.
Giai đoạn sớm: 3 đều: nốt nhỏ (1-2mm), đều về kích thước, đều về lứa
tuổi, phân bố đều khắp 2 phổi song ưu thế vùng cao.
Giai đoạn muộn: dấu hiệu 3 đều khơng điển hình.
Lao phổi thâm nhiễm sớm
Q trình trung gian giữa lao sơ nhiễm và lao phổi mạn tính.
Đám mờ mơ kẽ, ranh giới khơng rõ. Hoặc nốt mờ trịn đường kính 1- 2
cm.
Vị trí: vùng dưới địn, góc ngồi.
Lao phổi mạn tính
Lao nốt: Nốt mờ, đường kính từ 3 – 15mm. Nốt lan truyền theo đường
dẫn khí => cành, nụ cây.
U lao: Hình mờ trịn nhẵn, 1-4 cm; 80% là đơn độc. Cấu trúc GPB: bã
đậu trung tâm, bao quanh bởi tổ chức mô bào và tế bào khổng lồ. Tiến triển: ổn
định hoặc tăng kích thước trên Xquang. Thay đổi hoặc khơng trong liệu trình
điều trị.

Lao hang: Là bóng sáng, có đường mờ liên tục, khép kín.
Lao xơ: Xơ phát triển mạnh: co kéo khí phế quản, cơ hồnh; co nhỏ thể
tích lồng ngực bên tổn thương; tăng thể tích, quá sáng phổi bên đối diện.
Phân loại mức độ tổn thương (theo ATS 2000), chia tổn thương lao
trên Xquang làm 3 độ:
Diện hẹp (mức độ nhẹ): tổn thương khơng có hang, diện tích tổn
thương ở 1 bên phổi hoặc 2 bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy
phổi.
Diện trung bình (mức độ vừa): tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi, tổng diện
tích khơng vượt q một thùy phổi hoặc tổng diện tích khơng vượt q 1/3 một
phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang khơng vượt quá 4cm.
Diện rộng (mức độ nặng): tổng diện tích tổn thương vượt q một thùy
phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang >4cm.


23

Chụp CT scanner và MRI
- Chụp CT scanner giúp phát hiện tổn thương phổi, màng phổi, hạch
mạc treo rõ ràng, chính xác hơn so với X-quang.