Chóng mặt và rối loạn thăng bằng: cập nhật chẩn đoán và điều trị
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (424.15 KB, 31 trang )
Trường Đại học Y Hà Nội
Tai Mũi Họng
CHÓNG MẶT
VÀ
CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG
Hà Nội – 2020
1
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................3
1. Vài nét sơ lược về giải phẫu sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thống thăng bằng......................................4
1.1.Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng........................................................4
1.2. Các đường liên hệ............................................................................................................................................8
2. Khái niệm chóng mặt và rối loạn thăng bằng......................................................................................................11
3. Thái độ xử trí và chẩn đốn..................................................................................................................................13
4. Một số ngun nhân của chóng mặt và các rối loạn thăng bằng........................................................................19
KẾT LUẬN..................................................................................................................................................................29
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóng mặt và các rối loạn thăng bằng là lý do vào viện hay gặp thứ hai sau đau đầu.
Mỗi ngày, ước chừng cứ 100 bệnh nhân thì có 5 bệnh nhân đến khám vì các vấn đề liên quan
tới chóng mặt và rối loạn thăng bằng.
Chóng mặt là ảo giác về sự chuyển động của đồ vật xung quanh chủ thể hoặc ngược lại
thậm chí cả 2 trường hợp trên. Triệu chứng này thường gặp, gây khó chịu và lo lắng cho người
bệnh, đơi khi khơng tìm được nguyên nhân và có thể là biểu hiện của một số bệnh lý nghiêm
trọng.
Cơ chế bệnh sinh và bệnh cảnh lâm sàng của các rối loạn này rất đa dạng và phức tạp là
một trong những trở ngại lớn để tiếp cận. Tuy nhiên, hiểu biết về những vấn đề này lại vô cùng
cần thiết trong thực hành lâm sàng bởi các rối loạn thăng bằng không chỉ gặp trong chuyên
nhành tai mũi họng mà còn thường xuyên ở các chuyên khoa khác nhau, đặc biệt là cấp cứu
nội khoa.
Với mong muốn góp phần làm sáng tỏ hơn những vấn đề trên đồng từ đó rút ra những
ứng dụng phù hợp và kịp thời trong thực tế, chuyên đề “Chóng mặt và các rối loạn thăng
bằng” được thực hiện với ba mục tiêu sau:
1. Trình bày sơ lược các đặc điểm giải phẫu, sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thống
thăng bằng.
2. Trình bày tổng quát các bước thăm khám lâm sàng và hướng xử trí trước bệnh nhân có
chóng mặt và rối loạn thăng bằng.
3. Trình bày khái quát nguyên nhân của chóng mặt và rối loạn thăng bằng thường gặp.
3
NỘI DUNG
1. Vài nét sơ lược về giải phẫu sinh lý thăng bằng và đặc đi ểm của h ệ
thống thăng bằng
Hệ thống thăng bằng có thể được mơ tả đơn giản là một cung phản xạ cấu tạo bởi 5 thành
phần:
-
Bộ phận định hướng: thị giác, tiền đình tai trong, cảm giác sâu và cảm giác bản thể.
-
Đường hướng tâm: dây II, các dây TK tiền đình trên và dưới, các dây TK cảm giác tạo
thành bó thon và bó chêm.
-
Trung tâm điều chỉnh: tiểu não, thân não, vỏ não, tủy sống và các đường liên hệ, phần
trung ương của thần kinh thực vật.
-
Đường li tâm: các dây TK vận nhãn, các dây TK vận động cơ bám xương, các sợi đối
giao cảm và giao cảm.
-
Bộ phận đáp ứng: các khớp, xương và các cơ (chủ vận và đối vận), thành mạch, các
tuyến, v.v.
1.1. Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng
1.1.1. Mắt
Mắt được coi là thành phần cơ bản và cực kì nhạy bén của hệ thống thăng bằng. Mắt
giúp chúng ta nhận biết được quang cảnh xung quanh, đồng thời nhờ các cơ vận nhãn mà mắt
có thể cử động linh hoạt để theo dõi hình ảnh và cảm nhận vận tốc tương đối.
Hoạt động thị giác của mắt bao gồm thấy (voir) và xem (regarder) tương ứng với thị
trường ngoại vi và trung tâm. Mắt chuyển động được bởi hoạt động của 6 cơ vận nhãn, tạo
thành 3 nhóm cơ chủ vận/đối vận nằm trên cùng các mặt phẳng tương ứng với các mặt phẳng
của 3 cặp ống BK của tai trong.
1.1.2. Tiền đình tai trong
Cơ quan tiền đình tai trong (tiền đình màng) nằm trong xương đá, gồm có soan nang cầu nang nằm trong khoang tiền đình và 3 ống bán khuyên màng nằm trong 3 ống bán khuyên
xương tương ứng.
4
Trong tiền đình màng, tại một số vị trí có các cấu trúc biểu mơ thần kinh biệt hóa cao
làm nhiệm vụ thụ thể với các thông tin thăng bằng. Đó là mào bóng ở ống bán khuyên và các
vết dát ở soan nang, cầu nang.
a. Các ống bán khuyên
Ở mỗi bên tai, có 3 ống bán khun (OBK) ngồi, trên và sau.
ƠBK ngồi phải và trái nằm trên cùng một mặt phẳng, tạo với mặt phẳng Francfort một
góc 30° mở về phía trước.
ƠBK trên (trước) nằm trong mặt phẳng đứng, vng góc với ƠBK ngồi và gần như
vng góc với trục của xương đá, tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc 37º mở ra trước.
ƠBK sau nằm trên mặt phẳng đứng, vng góc với mặt phẳng ƠBK ngồi, gần như
song song với trục của xương đá và tạo nên với mặt phẳng đứng dọc một góc 53º mở về
phía sau.
Như vậy ở mỗi bên, ba ƠBK nằm trong ba bình diện của khơng gian; ở hai bên, các
ÔBK tạo thành các cặp nằm trong cùng một mặt phẳng. Các cặp ÔBK này sẽ đồng thời chịu
tác động khi đầu cử động trong mặt phẳng tương ứng.
Hình 1. Sơ đồ mặt phẳng các ƠBK (12)
Mỗi ƠBK đều có hai đầu trong đó một đầu phình ra gọi là đầu bóng, nằm ở phía trước
đối với ƠBK ngồi và trên, nằm ở phía sau đối với ƠBK sau. Tại đây, có một nếp gấp ngang
gọi là mào bóng, nằm vng góc với thiết diện ống với chiều cao chiếm 1/3 đường kính mỗi
ống. Mào bóng là nơi tập trung của biểu mô thần kinh và các sợi thần kinh tiền đình.
5
synap hình cúc của các neuron mảnh).
Khi đầu di chuyển, nội dịch trong cặp ÔBK ở mặt phẳng tương ứng do quán tính sẽ di
chuyển theo hướng ngược lại gây nên sự đè đẩy trên các đài chén và làm biến dạng các
sterocilia và kinocilium. Nếu biến dạng nghiêng từ các sterocilia về phía kinocilium sẽ làm
tăng xung động thần kinh (pha kích thích), ngược lại khi nghiêng về phía sterocilia sẽ làm
giảm xung động thần kinh (pha ức chế).
b. Soan nang, cầu nang và hoạt động của cơ quan thạch nhĩ
Soan nang là một phần của tiền đình màng, có hình trái soan và kết nối trực tiếp với
các ÔBK. Cầu nang là một túi tròn, nhỏ hơn và nối với soan nang bởi một ống nhỏ.
Trong lòng của soan nang và cầu nang cũng có một vùng biểu mơ thần kinh biệt hố
cao độ gọi là vết dát. Cấu tạo của vết dát cũng gồm hai loại tế bào loại I và II. Các tế bào biểu
mô thần kinh nằm dưới một lớp gelatin với các hạt thạch nhĩ trên bề mặt gọi là màng thạch
nhĩ. Trên bề mặt của màng thạch nhĩ, có một vùng rất hẹp, lõm chứa các hạt thạch nhĩ có kích
thước nhỏ hơn, gọi là striola. Striola ở soan nang có hình chữ U, cịn ở cầu nang có hình chữ S
ngược. Các tế bào loại I nằm quanh striola, trên soan nang các kinocilium quay về gần striola,
cịn ở cầu nang thì các kinocilium quay ra xa hơn striola.
Vết dát của soan nang trong mặt phẳng ngang, còn của cầu nang nằm gần như thẳng
đứng. Vì vậy, soan nang và cầu nang có thể đáp ứng với gia tốc tuyến tính đi qua mặt phẳng
nằm ngang và mặt phẳng trọng lực. Cách xắp xếp các tế bào loại I và II ngược nhau qua striola
có dạng đường cong đảm bảo vết dát cảm nhận được các kích thích đa hướng. Khi trở về
chuyển động thẳng đều thì các tế bào thần kinh sẽ trở về trạng thái trung tính.
Hình 2. Minh họa soan nang và cầu nang (13)
6
1.1.3. Các thụ thể bản thể
− Các thụ thể của mạng thần kinh cơ cho cảm nhận về sự co kéo của khối cơ.
− Các thụ thể gân (cơ quan Golgi) nằm tại phần nối gân-cơ, nhạy cảm với sự co kéo của
đầu gân.
−
Các tiểu thể Vater-Pacini nằm ở đầu các khớp và ở các bao khớp.
1.1.4. Thần kinh tiền đình
Các dây thần kinh tiền đình xuất phát từ đám rối Ranvier ở giữa các tế bào có lơng của
vết thính giác và mào thính giác. Dây tiền đình trên chi phối cho ƠBK ngồi, ƠBK trên và
soan nang. Dây tiền đình dưới chi phối cho cầu nang, cịn dây tiền đình giữa ( thần kinh bóng
sau) chi phối cho ống bán khuyên sau.
Hình 3. Tiền đình màng và thần kinh chi phối (9)
1.1.5. Tiền đình trung ương
Các nhân tiền đình ở thân não
− Nhân tiền đình trên (nhân Bechterew)
− Nhân tiền đình giữa (nhân Schwalbe)
− Nhân tiền đình ngồi (nhân Deiters
− Nhân tiền đình xuống (nhân Roller).
− Các nhân kẽ (nhân Cajal).
Tiểu não
7
Tiểu não là trung tâm điều hoà trương lực cơ, đảm bảo tư thế và phối hợp động
tác, qua đó tham gia vào chức năng thăng bằng. Mặt khác, tiểu não nhận các sợi đi đến
từ các nhân tiền đình đồng thời cho các sợi ly tâm đến tuỷ sống và các nhân vận nhãn;
do đó tiểu não có vai trị quan trọng trong liên hệ tiền đình tuỷ và tiền đình mắt.
Vỏ não và các nhân xám dưới vỏ
o Vỏ não tiền đình
o Trung tâm vận nhãn
Hệ thần kinh thực vật
Các nhân tiền đình cho các sợi liên hệ đến các hạch tự chủ của thần kinh thực vật. Điều
này lý giải vì sao các tổn thương ngoại biên, đặc biệt là do mắt hay tiền đình thường có
biểu hiện rầm rộ và đi kèm rối loạn thực vật (vã mồ hôi, da xanh tái, và nôn, buồn nơn).
TKTW (đường liên hệ tiền đình –vỏ)
1.2. Các đường liên hệ
Cơ quan tiền đình
đối bên
Thị giác (đường liên
hệ tiền đình-mắt)
Các nhân
tiền đình
Hệ vận động (đường
liên hệ tiền đình-tủy)
TKTV (đường liên
hệ tiền đình-TKTV)
Hình 4. Các đường liên hệ tiền đình (6)
1.2.1. Tiền đình - mắt
Mối liên hệ giữa các cơ quan tiền đình và mắt được tổng quát trong 2định luât:
-
ĐL Flourens: Động mắt xuất hiện trên khi kích thích mặt phẳng ống bán khuyên tương
ứng.
8
-
ĐL Ewald:
o Thứ nhất: Chiều của dòng chuyển động nội dịch cùng chiều với chuyển động
pha chậm của động mắt
o Thứ hai: ở ống bán khuyên ngang, dòng chuyển động về phía soan nang
(utrilopetal) tạo ra xung kích thích, dịng chuyển động xa soan nang (utrilofugal)
tạo ra xung ức chế. Điều này ngược lại ở các ông bán khuyên đứng.
Phản xạ tiền đình - mắt đảm bảo cho hình ảnh được lưu giữ trên võng mạc trong khi
đầu hoặc toàn thân đang chuyển động.
Phản xạ thị vận cho phép cố định trên võng mạc hình ảnh của một vật chuyển động
trong phạm vi thị trường. Phản xạ này gồm có hai pha: pha nhãn cầu chuyển động chậm
dõi theo vật đích và pha chuyển động giật của nhãn cầu theo hướng ngược lại khi vật đích
ra khỏi thị trường. Tổ hợp của hai pha này tạo nên động mắt với hướng ngược lại hướng
của phản xạ tiền đình-mắt với vận tốc động mắt có thể đạt đến 180o/s.
Phản xạ cơ quan thạch nhĩ – mắt: sự di chuyển của đầu trong không gian với trục
nghiêng so với vector trọng lực sẽ tạo nên gia tốc tuyến tính và hoạt hố các chuyển động
của nhãn cầu.
1.2.2. Tiền đình tủy
Các đường liên hệ tiền đình – tủy sống:
– Bó tiền đình tủy bên
– Bó tiền đình-tủy giữa
– Bó lưới tủy giữa
– Bó lưới tủy bên
1.2.3. Tiền đình - cổ và cổ - mắt
Các đường liên hệ tiền đình-cổ và hoạt động của hệ thần kinh trung ương cho phép quy
chiếu 3 trục ở các ống bán khuyên thành 30 trục chuyển động ở các cơ vùng cổ.
Các đường liên hệ tiền đình-cổ và cổ-mắt có tác dụng làm tăng cường chuyển
động bù trừ của mắt khi đầu quay. Các liên hệ này rất khó thăm dị ở người do hoạt động
ưu thế của mắt.
1.2.4. Tiền đình – vỏ não
9
Hoạt động thần kinh tâm thần có vai trị quan trọng đối với chức năng thăng
bằng của cơ thể. Chức năng thăng bằng chỉ được đảm bảo trong điều kiện có hoạt động
tỉnh táo về mặt thần kinh- tâm thần.
1.3. Các tính chất của hệ thống thăng bằng
-
Hệ thống thăng bằng là hệ thống đa yếu tố:
Để đảm bảo thăng bằng trong mọi điều kiện hoạt động, hệ thống thăng bằng của cơ thể
thu nhận thông tin từ nhiều nguồn: mắt, tiền đình tai trong, các cơ quan cảm thụ bản thể.
Thông tin được đưa lên thần kinh trung ương và xử lí ở nhiều trung tâm với mối liên hệ phức
tạp qua các cung phản xạ để đưa ra đáp ứng phù hợp. Khi một trong các yếu tố tham gia vào
hệ thống bị rối loạn chức năng hoặc sự hoạt động hài hòa giữa các bộ phân bị mất đi sẽ dẫn
đến hậu quả rối loạn chức năng của toàn bộ hệ thống, với triệu chứng lâm sàng chung là rối
loạn thăng bằng. Như vậy, nguyên nhân của các rối loạn thăng bằng cũng là đa nhân tố nên
bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng.
-
Các yếu tố của hệ thống hoạt động song song
Các bộ phận của hệ thống thăng bằng hoạt động có tính độc lập tương đối với nhau. Khi
một trong những bộ phận của hệ thống này bị rối loạn chức năng thì cũng khơng làm ngừng
hoạt động của cả hệ thống.
-
Hệ thống có hoạt động phân cấp
Mức độ quan trọng của thông tin đến từ các bộ phận khác nhau có sự phân cấp: thơng
tin đến từ mắt ưu thế hơn từ tiền đình, từ tiền đình ưu thế hơn cảm giác bản thể. Điều này giải
thích vì sao, độ chính xác của các hoạt động tần số cao rất ít bị ảnh hưởng ở những người tàn
tật so với những người bị mù hoặc bệnh lý tiền đình (1).
-
Hệ thống có khả năng bù trừ cao
Khi có một bộ phận bị tổn thương, hệ thống thăng bằng có thể nhanh chóng thiết lập
một trạng thái ổn định mới do hoạt động bù trừ nhằm duy trì điều kiện hoạt động tối ưu cho cơ
thể.
10
2. Khái niệm chóng mặt và rối loạn thăng bằng
Chóng mặt là cảm giác sai lầm về chuyển động của đồ vật xung quanh so với chủ thể
hoặc ngược lại, thường hay gặp nhất là chuyển động quay nhưng cũng có thể gặp các
chuyển động kiểu dao động sang hai bên (ondulation/ translation). Các rối loạn thăng bằng
được đặc trưng bởi tình trạng mất vững trong cả trạng thái tĩnh (khi đứng yên) và cả khi di
chuyển làm cho chủ thể có xu hướng ngã.
Mặc dù thường đi kèm với nhau tuy nhiên chóng mặt và rối loạn thăng bằng lại là hai
khái niệm riêng biệt. Chóng mặt (vertigo: sự quay) là một triệu chứng; còn các rối loạn
thăng bằng là dấu hiệu thăm khám được. Cả 2 đều là hệ quả của rối loạn chức năng thăng
bằng. Thăng bằng đơng nghĩa với thơng tin và hoạt động hài hịa của các thành phần trong
hệ thống thăng bằng. Như vậy, rối loạn thăng bằng chính là sự khơng đồng bộ giữa các
thông tin và hoạt động của các thành phần trong hệ thống. Mặt khác, khi các rối loạn thăng
bằng sẽ được biểu hiện thành các triệu chứng ở nhiều cơ quan bộ phận thông qua các
đường liên hệ trong hệ thống thăng bằng (tiền đình-mắt, tiền đình-vỏ não, tiền đình-tủy,
tiền đình-TK thực vật).
Hình 5: Rối loạn thăng bằng: bệnh cảnh lâm sàng đa dạng (6)
Chóng mặt và các rối loạn thăng bằng có thể chia thành 2 nhóm theo nguồn gốc
nguyên nhân là ngoại biên và trung ương.
Chóng mặt và rối loạn thăng bằng có nguồn gốc ngoại biên
-
Các tổn thương của các bộ phận nhận cảm và dẫn truyền thông tin thăng bằng sẽ gây ra
các rối loạn thăng bằng kiểu ngoại biên.
11
-
Tổn thương tiền đình ngoại biên là điển hình nhất, thường gặp nhất trong nhóm này.
Tổn thương tiền đình ngoại biên được tính từ mê nhĩ cho tới nhân tiền đình ở thân não.
-
Lâm sàng
o Bệnh cảnh điển hình là cơn chóng mặt dữ dội, đột ngột, thường là ảo giác
chuyển động quay rõ rệt, kèm theo các dấu hiệu của thần kinh thực vật (vã mồ
hôi, nôn, buồn nôn, xanh tái). Bệnh nhân rất khó chịu, lo lắng nhưng khơng bao
giờ kèm theo mất ý thức. Khơng có sự tương đồng giữa mức độ chóng mặt và
mức độ nặng của tổn thương.
o Triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đốn chóng mặt ngoại biên: động mắt. Cơn
chóng mặt điển hình do tiền đình ngoại biên bao giờ cũng kèm theo động mắt.
Động mắt biểu hiện rối loạn sự đồng vận của 2 bên tiền đình lên sự định hướng
nhìn và có thể cho biết vị trí của tổn thương. Động mắt ngoại biên thường đều,
đơn hướng, thường đánh về bên lành, tăng lên khi nhìn về phía chiều chuyển
động nhanh, tương ứng với mức độ chóng mặt, và giảm đi khi nhìn về phía đối
diện, giảm đi khi cố định nhìn.
o Các rối loạn của tiền đình ngoại biên có 3 đặc điểm: tồn bộ (đầy đủ các triệu
chứng), hài hịa (tất cả các nghiệm pháp tiền đình như ngón tay chỉ, Babinsky
Weil, Romberg đều lệch về 1 phía và cùng chiều với chiều pha chậm của động
mắt), và thường được chỉ điểm bởi các tổn thương ở tai.
Chóng mặt và rối loạn thăng bằng có nguồn gốc trung ương
o Trong các tổn thương trung ương, bệnh nhân thường rất hiếm khi có chóng mặt
rõ rệt thay vào đó là cảm giác chịng chành, nơn nao. Biểu hiện lâm sàng có thể
thấy tình trạng mất thăng bằng kéo dài thường xuyên.
o Rối loạn thăng bằng và chóng mặt trung ương có thể có động mắt kèm theo
nhưng khơng hằng định. Động mắt trung ương có đặc điểm: đa hướng, không
đều, thường hay gặp đơn điệu (ngang/ đứng/xoay đơn độc), khơng thay đổi khi
cố định nhìn và thường khơng tương xứng với các rối loạn thăng bằng.
o Rối loạn thăng bằng có nguồn gốc trung ương có đặc điểm: khơng tồn bộ,
khơng hài hịa, và bệnh cảnh lâm sàng thường có thêm các triệu chứng thần kinh
khác (rối loạn ý thức, các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn trí nhớ, cảm giác,
vận động, v…v…)
12
3. Thái độ xử trí và chẩn đốn
3.1. Thái độ xử trí trước bệnh nhân có rối loạn thăng bằng
Một rối loạn thăng bằng có thể xuất phát từ rất nhiều nguyên nhân tại chỗ hoặc toàn thân
hoặc phối hợp. Vì vậy, một bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn thăng bằng cần được đánh giá
tổng thể, phối hợp các chun khoa để đảm bảo khơng bỏ sót tổn thương. Trên thực tế lâm
sàng, khi một bệnh nhân đến với các biểu hiện rối loạn thăng bằng, các bước xử trí ban đầu
như sau:
-
Loại trừ các chóng mặt giả đồng thời phát hiện ngay tình trạng cấp cứu đe dọa tính
mạng cần xử trí ngay. Ví dụ: hơn mê do hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế, rối loạn
nhịp tim,cường phế vị,…
-
Nhận biết chóng mặt thật sự và phân loại các trường hợp bệnh lý phải điều trị cấp cứu
thần kinh.
Các dấu hiệu nhanh cảnh báo những tình trạng cấp cứu ở trên: chóng mặt kèm theo đau
đầu, chóng mặt kèm theo bất cứ 1 triệu chứng thần kinh nào, rối loạn thăng bằng trên
bệnh nhân có tiền sử bệnh rối loạn chuyển hóa/tim mạch.
-
Chuyển bệnh nhân tới chuyên khoa tai mũi họng nếu chỉ có bệnh lý của tiền đình. Nhận
biết các rối loạn nào là cấp cứu của tiền đình cần được xử trí sớm. Ví dụ: chấn thương
xương thái dương có vỡ bao tai, tai nạn sau phẫu thuật, viêm tai giữa cấp/mạn tính…
3.2. Khám lâm sàng
3.2.1. Hỏi bệnh
-
Các triệu chứng
o Chóng mặt:
• Mơ tả cơn chóng mặt: cơn đầu tiên, cơn điển hình nhất, cơn thường gặp.
• Bệnh có diễn biến từng cơn? Có tiền triệu? Khoảng cách giữa các cơn?
Tần suất giữa các cơn? Mức độ nặng của cơn điển hình nhất?
• Tình huống: khi thay đổi tư thế đột ngột? ở 1 tư thế của đầu? trong không
gian rộng (bệnh sợ khoảng trống),v…v…
13
• Thời gian, diễn biến cơn chóng mặt? Cơn chóng mặt BPPV diễn ra trong
vài giây, Meniere trong nhiều phút đến vài giờ, viêm thần kinh tiền đình
có thể diễn biến trong vài ngày.
• Rối loạn tri giác kèm theo?
• Triệu chứng kèm theo: TMH, RL TKTV, đau đầu, v…v….
-
Tiền sử: chấn thương/ phẫu thuật, bệnh lý nội khoa (tiểu đường, bệnh lý tai, mắt…), lối
sống (nghiện rượu, dùng chất kích thích, thuốc…), nghề nghiệp, gia đình,…
3.2.2. Thăm khám
Hình 6 : Sơ đồ các bước khám bệnh nhân chóng mặt (6)
3.2.2.1.
-
Quan sát dáng đi
Khả năng đi lại có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tới mức độ chóng mặt và định
hướng các nhóm nguyên nhân của chóng mặt. Trong trường hợp bệnh nhân đến khám
mà vẫn còn khả năng đi lại thì đó là cơ hội để bác sỹ lâm sàng quan sát bệnh nhân khi
đi lại và tư thế đứng yên.
o Bệnh nhân đến khám đi lại nhanh nhẹn, linh hoạt, đi vịng cung quay lại khơng
có trở ngại thì có thể loại trừ ngun nhân do tiền đình hoặc tổn thương rất nhẹ
hiện tại.
14
o Dáng đi tiền đình: Bệnh nhân đi lại cần người trợ giúp hoặc bám vào tường, di
chuyển có xu hướng lệch về 1 phía. Đi lại khó khăn hơn nhiều trong bóng tối
hoặc điều kiện cản trở thị giác hoặc khi đầu thay đổi tư thế vì thế có thể thấy
bệnh nhân rất hạn chế quay đầu.
o
Dáng đi thần kinh: ngã về phía sau, dao động từ trước ra sau và có sự tăng diện
tích chân đế, mất thăng bằng chệnh choạng, run, bước đi dao động, do dự, khơng
dứt khốt, đưa mạnh cẳng chân q tầm, lắc của bàn chân, tiếp đất bằng gót
chân, dáng đi kiểu phạt cỏ.
o Dáng đi rối loạn ở bệnh nhân già: rối loạn tư thế lâu dài, chậm, đối xứng. Khi có
rối loạn thăng bằng mới xảy ra ở những bệnh nhân này cần phân biệt sự thay đổi
đột ngột tư thế cũ.
o Dáng đi của bệnh nhân hysteria: bệnh nhân ngã từ bên này sang bên kia, vẫn giữ
được khoảng cách tốt để khơng bị chấn thương.
-
Sau đó, quan sát tư thế đứng của bệnh nhân trong vài giây, ta có thể phân loại thành 3
nhóm trạng thái
o Bình thường: gặp trong đa số các trường hợp
o Kiểu tiền đình: di lệch theo 1 hướng
o Kiểu trung ương: di lệch theo nhiều hướng
3.2.2.2.
Khám hệ thần kinh
-
Thăm khám thần kinh có vai trò đặc biệt quan trọng nhằm loại trừ trước tiên các nguyên
nhân rối loạn thăng bằng/ chóng mặt do ngoại biên
-
Khám hệ thần kinh gồm có:
o Đánh giá tri giác
o Khám các dây thần kinh sọ
o Các thăm khám thần kinh khác: khám vận động, cảm giác, chức năng tiểu não,
tủy sống, các dấu hiệu bó tháp, ngoại tháp, trí nhớ,…
3.2.2.3.
Khám tiền đình
15
Thăm khám hệ tiền đình tự phát nhằm phát hiện ra các rối loạn của các đường liên hệ
tiền đình – mắt, tiền đình tủy. Trước khi khám chức năng tiền đình, chức năng thị giác
vận nhãn cần phải được chú ý tới thông qua hỏi bệnh và đánh giá sơ bộ.
a. Động mắt
-
Khái niệm:
o Theo Godde – Jolly, động mắt là chuyển động không chủ ý, lặp lại của mắt đặc
trưng bởi 2 pha nhanh-chậm gây ra do bất thường của phản xạ tiền đình mắt
được gọi là động mắt (7) (4). Pha chậm có nguồn gốc từ tiền đình (tạo nên bởi
dịng chuyển động của nội dịch – ĐL Ewald 1); pha nhanh có nguồn gốc trung
ương. Chiều của động mắt được quy định là chiều của pha nhanh.
o Khi có tổn thương tiền đình một bên làm các thông tin gửi về trung ương dẫn tới
thay đổi các thông tin đi ra theo các sợi ly tâm kết quả là xuất hiên các hoạt động
bất thường các cơ, trong đó có các cơ vận nhãn. Sự chuyển động của nhãn cầu
được giới hạn do sự co giãn của các cơ ngoài nhãn cầu. Khi giới hạn này bị thay
đổi do ảnh hưởng của tiền đình bệnh, chuyển động nhanh xuất hiện đưa nhãn cầu
về vị trí ban đầu.
-
Thăm khám: Động mắt phải được quan sát trong điều kiện bệnh nhân nhìn xa hoặc đeo
kính (Frenzel) làm mất cố định nhìn, ngồi thẳng, tránh các vị trí q mức của thị trường
mắt có thể gây ra động mắt sinh lý. Các yếu tố của động mắt cần đánh giá khi thăm
khám: chiều, dạng, tần số (mỗi 30s), mức độ.
-
Phân loại
o Động mắt thị giác
• Động mắt cố định nhìn hay phản xạ tiền đình – mắt: đảm bảo cho hình
ảnh được lưu giữ trên võng mạc trong khi đầu hoặc tồn thân đang
chuyển động. Khi có tổn thương ở trung ương, các chuyển động sóng tăng
lên cùng sự cố định nhìn.
• Đơng mắt thị vận hay phản xạ thị vận cho phép cố định trên võng mạc
hình ảnh của một vật chuyển động trong phạm vi thị trường. Phản xạ này
gồm có hai pha: pha nhãn cầu chuyển động chậm dõi theo vật đích và pha
chuyển động giật của nhãn cầu theo hướng ngược lại khi vật đích ra khỏi
thị trường.
16
o Động mắt tiền đình (theo Brunas)
• Động mắt tự phát: Khi động mắt được quan sát thấy ở tư thế trung tính
(neutre) thì động mắt được gọi là tự phát. Động mắt tự phát bao gồm cả
động mắt trung ương và ngoại biên.
• Động mắt kích thích: Động mắt được gợi ra bởi các kích thích tư thế như
chuyển động của đầu (Head skaking, Hamagyi) hay vị trí đặc biệt của
thân mình và đầu (Dix & Hallpike)
• Động mắt cảm ứng (induit): Động mắt được gợi ra bởi các kích thích định
lượng được. Ví dụ: nhiệt độ (test nhiệt), thuốc (rượu, thuốc ngủ…).
-
Phân độ động mắt (Alexander):
o Độ 1: động mắt xuất hiện khi nhìn về hướng 1 bên
o Độ 2: động mắt xuất hiện khi mắt nhìn thẳng
o Độ 3: động mắt xuất hiện ở tất cả các hướng nhìn
b. Các test thăng bằng
-
Nghiệm pháp Romberg: bệnh nhân để chân trần, đứng thẳng, 2 ngón cái sát nhau, tay
để dọc thân, đầu thẳng => quan sát dao động của cơ thể và đầu sang 1 bên. Có thể tăng
độ nhạy cảm cho nghiệm pháp này bằng cách yêu cầu bệnh nhân đứng bàn chân phía
trước bàn chân kia.
-
Bước chân hình sao Babinski – Weil: bệnh nhân nhắm mắt, đi chân trần 4-5 bước về
phía trước sau đó về phía sau, lặp lại vài lần. Người bình thường sẽ tạo thành đường
thẳng, người bệnh sẽ đi tạo thành hình sao.
-
Unterberger – Fukuda: bệnh nhân nhắm mắt, 2 tai để ra phía trước vng góc với thân,
đi chân trần, dậm chân tại chỗ nhiều lần (nâng đùi vng góc với thân).
-
Ngón tay chỉ: bệnh nhân ngồi, lưng khơng tựa vào ghế, 2 tai giơ vng góc với thân
mình, nắm tay, chỉ giơ 2 ngón trỏ ra. Quan sát sự di lệch của 2 ngón tay, đặt đối chiếu
với 2 ngón tay của bác sỹ để dễ dàng so sánh.
c. Khám mũi họng
Soi tai mũi họng
17
-
Nội soi TMH: quan sát được màng nhĩ, đánh giá sơ bộ tình trạng màng nhĩ, di động của
màng nhĩ (các nghiệm pháp thay đổi áp lực); quan sát vòm, lỗ vịi tai…
-
Soi tai bằng bóng bóp: đánh giá sự di động của màng nhĩ, các xương con, thay đổi áp
lực=> quan sát động mắt (cho bệnh nhân đeo kính).
Đo thính lực
-
Đo thính lực sơ bộ bằng âm thoa: đánh giá sơ bộ tình trạng nghe kém của bệnh nhân
(chủ yếu là định tính): phân biệt có nghe kém tiếp âm, truyền âm hay hỗn hợp.
3.1.4. Cơ quan bộ phận khác
-
Khám hệ thống tim mạch
-
Khám mắt: đánh giá đầy đủ về thị lực, vận nhãn, thị trường
v…v…
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
3.3.1. Xét nghiệm thăm dị tiền đình
-
Test nhiệt: Đây là nghiệm pháp kinh điển và hay được dùng để đánh giá chức năng tiền
đình. Cơ sở khoa học của nghiệm pháp là tạo sự thay đổi nhiệt độ nội dịch ở Ơ BK
ngồi gây ra các dịng dịch chuyền của nội dịch => kích thích các tế bào tiền đình từng
bên=> động mắt. Kích thích nóng sẽ làm nội dịch trong Ơ BK ngang dịch chuyển về
phía soan nang=> xung kích thích và ngược lại. Như vậy, kích thích nước nóng sẽ gây
động mắt đập về bên tai bị kích thích và nước lạnh sẽ gây động mắt đập về phía đối
diện. Cường độ đáp ứng phụ thuộc vào nhiệt độ của kích thích. Các bước tiến hành:
Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, đầu thẳng, cao 30 độ, đeo kính Frensel; lần lượt bơm
vào từng bên tai 200 ml nước nóng (44 độ) hoặc nước lạnh (30 độ) và quan sát động
mắt. Đánh giá thời gian tiềm tàng và thời gian kéo dài động mắt. Nếu động mắt khơng
xuất hiện sau kích thích 2 ph thì được coi là tiền đình khơng đáp ứng.
-
Test ghế quay
-
Ghi điện động mắt
-
Test con lắc
3.3.2. Test thính học
-
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng, nhĩ lượng
18
-
Phản xạ cơ bàn đạp, OAE, ABR, ABBR
3.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
-
CT Scaner xương thái dương, sọ não
-
MRI sọ não
4. Một số nguyên nhân của chóng mặt và các rối loạn thăng bằng
Như đã trình bày ở trên, thăng bằng cơ thể được duy trì và đảm bảo bởi rất nhiều thành
phần. Vì vậy, cơ chế bệnh sinh của các rối loạn thăng bằng là đa yếu tố. Các rối loạn
thăng bằng thuộc liên quan tới chuyên khoa tai mũi họng chỉ chiếm một phần nhỏ trong
số đó.
Hình 7 : Các nguyên nhân của rối loạn thăng bằng (10)
4.1. Các rối loạn tiền đình ngoại biên
4.1.1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV – VPPB)
-
Đây là nguyên nhân hay gặp hàng đầu của chóng mặt ngoại biên. Bệnh được mô tả lần
đầu tiên bởi Barany vào năm 1921 và chẩn đốn lâm sàng của rối loạn này cịn chưa
19
được xác lập đầy đủ cho đến khi Dix và Hallpike mô tả lần đầu tiên tư thế kinh điển
khởi phát cơn chóng mặt và động mắt đặc thù vào năm 1952.
-
Biểu hiện lâm sàng: cơn chóng mặt đột ngột, cấp tính, trong thời gian rất ngắn (vài
giây), khơng báo trước, thường khởi phát sau một tư thế hoặc cử động đặc biệt của đầu
độc lập với phần thân mình (Ví dụ khi BN bật dậy khỏi giường hoặc khi cúi xuống
giếng, vươn đầu ra phía trước, v…v...) và khơng kèm với các triệu chứng thính học nào
khác.
-
Chẩn đốn dựa chủ yếu vào lâm sàng: bệnh sử và thăm khám bằng nghiệm pháp Dix &
Hallpike. Động mắt đi kèm với chóng mặt được khởi phát có đặc điểm nhanh, dữ dội,
động mắt thường gặp là động mắt xoay hướng đất phối hợp với động mắt đứng (hướng
lên), thời gian tiềm tàng và kéo dài đều ngắn (dưới 1 ph), giảm dần sau vài giây, giảm
dần sau làm lại các test kích thích những lần sau. Động mắt dọc đơn thuần khơng bao
giờ gặp ở BPPV. Chóng mặt ln đi cùng động mắt. Các triệu chứng có thể xuất hiện lại
(động mắt theo chiều ngược lại) khi đưa bệnh nhân về tư thế ban đầu.
-
Vị trí tổn thương:
o Hay gặp nhất ở Ơ BK sau (gần 90 %), rất ít gặp ở cả 2 bên. Động mắt có thể đập
về hướng ngược lại trong trường hợp nghiệm pháp Dix – Hallpike được thực
hiện khơng đúng kĩ thuật
o Ít gặp hơn là ở Ô BK ngang (12%). Động mắt trong trường hợp này là động mắt
ngang, có chiều đập hướng đất hoặc xa đất (hướng về bên tai thấp hơn hoặc
ngược lại), thời gian tiềm tàng ngắn hơn, thời gian động mắt kéo dài hơn, và lâu
giảm đi sau các lần thực hiện nghiệm pháp hơn so với động mắt ở Ô BK sau.
o Rối loạn do Ơ BK đứng là ít gặp nhất, chỉ chiếm khoảng 2% các trường hợp
BPPV. Động mắt quan sát được là động mắt đứng (hướng xuống) và xoay về
phía tai ở trên. Động mắt do tổn thương Ô BK đứng bên này sẽ cùng chiều với
động mắt do tổn thương Ô BK sau bên đối diện (do cùng mặt phẳng tiền đình).
-
Tiến hành nghiệm pháp:
o Cơ sở: đặt các Ô BK nghi ngờ tổn thương lên mặt phẳng trọng lực
o
Kỹ thuật:
• Với Ơ BK sau: đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng, đầu quay 45 độ sang 1
bên, sau đó được chuyển nhanh sang tư thế nằm ngửa, đầu thấp so với
20
mặt phẳng của cơ thể. Quan sát động mắt sau 1 thời gian tiềm tàng ngắn.
Nếu không thấy bất thường, đưa bệnh nhân về tư thế ngồi thẳng sau 30
giây. Lạp lịa thao tác với đầu quay sang hướng ngược lại.
• Với Ơ BK ngang: BN ngồi thẳng đối diện với bác sỹ sau đó được chuyển
nhanh sang tư thế nằm nghiêng áp sát tai 1 bên lên bàn khám, đầu khơng
hơi cúi. Quan sát tương tự như trên.
• Với Ô BK đứng: tương tự Ô BK sau.
-
Cơ chế bệnh sinh:
o Barany mô tả rối loạn này lần đầu tiên vào năm 1921với các đặc điểm đặc trưng
của cơn chóng mặt kịch phát, nhanh, ngắn và giảm dần tuy nhiên chưa thấy được
mối liên hệ giữa cơn chóng mặt và các tư thế đặc biệt của đầu. Barany đã kết
luận một cách sai lầm rằng nguồn gốc của bệnh là do hoạt động mã hóa sai lệch
của các hạt thạch nhĩ về vị trí của đầu.
o Dix và Hallpike lần đầu tiên mô tả tư thế nghiệm pháp kinh điển khởi phát các
cơn chóng mặt và động mắt vào năm 1952. Nhờ đó, họ đã mơ tả được các đặc
điểm quan trọng của động mắt của bệnh: thời gian tiềm tàng và hướng động mắt
đặc thù, thời gian động mắt ngắn mặc dù duy trì tư thế kích thích, có thể tái xuất
hiện khi đưa bệnh nhân lại tư thế ngồi, và giảm dần khi lặp lại nghiệm pháp. Tuy
nhiên, họ cũng kết luận rằng nguyên nhân bệnh là do rối loạn chức năng thạch
nhĩ.
o Schuknecht sau nghiên cứu mô bệnh học xương thái dương của các bệnh nhân bị
BPPV nhận thấy nhiều trường hợp có tổn thương rộng của xoang nang hoặc các
vùng tiền đình do động mạch tiền đình trước chi phối. Mặt khác, việc thất bại
trong thí nghiệm kích thích điện lên soan nang và cầu nang để khởi phát cơn
chóng mặt và động mắt đã đưa Schuknecht đến kết luận rằng nguyên nhân của
bệnh không phải do rối loạn của thạch nhĩ. Ông đưa ra thuyết sỏi đài chén để giải
thích cơ chế của bệnh: các hạt thạch nhĩ tại soan nang bị bong ra và đến đọng lại
tại các vị trí của ống bán khuyên sau => thay đổi vị trí đài chén của Ơ BK =>
thơng tin khơng thống nhất về vị trí của đầu ở 2 bên Ô BK.
o Cho đến nay, thuyết mới đây nhất mơ tả bệnh BPPV ở Ơ BK sau với 5 đặc thù:
21
• Cơ chế sỏi đài chén giải thích cho thời gian tiềm tàng ngắn của động mắt
tương ứng với thời gian các hạt thạch nhĩ di chuyển trong lòng ống BK
sau cho đến khi bị kích thích bởi trọng lực.
• Thời gian kéo dài của động mắt tương ứng với thời gian để các hạt lắng
lại tại phần thấp nhất của ống.
• Chiều của động mắt: đứng (hướng lên) phối hợp với xoay về phía tai ở
dưới cũng được nhận thấy bằng thực nghiệm trên động vật khi kích thích
TK của Ơ BK sau.
• Động mắt tái xuất hiện sau khi đưa bệnh nhân trở lại tư thế ngồi là do các
hạt thạch nhĩ chuyển động ngược lại về phía bóng ống BK dẫn tới chuyển
động đài chén về phía tiền đình (ampullopetal movement).
• Sự giảm của động mắt sau tái thực hiện nghiệm pháp Dix & Hallpike
được lý giải bởi sự phân tán của các hạt thạch nhĩ trong lịng Ơ BK.
-
Điều trị:
o Nghiệm pháp tư thế:
• Epley (nghiệm pháp chậm)
• Semont (nghiệm pháp nhanh)
• Brand & Daroff
o Phẫu thuật:
• Cắt chọn lọc thần kinh tiền đình
• Bít lấp Ô BK
o Nội khoa: chủ yếu là thuốc hướng thần, giảm lo âu.
4.1.2. Viêm dây TK tiền đình
-
Viêm dây TK tiền đình là bệnh lý đặc biệt tá của các neuron tại nhân tiền đình mà
khơng có tổn thương của mê đạo màng, có nguyên nhân chủ yếu bởi virus (Herpes),
một số do vi khuẩn (Borellia).
22
-
Biểu hiện lâm sàng: cơn chóng mặt dữ dội, đột ngột kèm các dấu hiệu thần kinh thực
vật. Chóng mặt điển hình cho bệnh có thể kéo dài đến vài ngày cải thiện dần từng ngày,
xuất hiện ở mọi tư thế, và nặng lên ở mọi chuyển động của đầu. Bệnh khơng kèm với
thay đổi thính lực, khơng ù tai. Nếu có thay đổi thính lực kèm theo, bệnh cần phân biệt
với điếc đột ngột và điều trị theo hướng điếc đột ngột.
-
Chức năng tiền đình đươc đánh giá qua test nhiệt cho thấy sự giảm/ mất rõ rệt phản xạ
tiền đình. Sự giảm đáp ứng test nhiệt 1 bên cịn cho biết vị trí tổn thương.
-
Mơ bệnh học: tổn thương viêm phù nề và thối hóa đầu ngoại biên của các receptor tiền
đình. Thần kinh tiền đình trên thường bị tổn thương hơn thần kinh tiền đình dưới. Điều
này được lý giải do sự viêm phù nề ưu thế đối với sợi dài hơn và do thần kinh tiền đình
trên nằm trong ống xương hẹp hơn.
-
Bệnh có thể tái phát nhiều lần từng đợt sau nhiều năm, ít gặp ở 2 bên tai. Khi bị cả 2
bên, bệnh cần phân biệt với thiểu năng tiền đình
-
Điều trị: nội khoa (Valacyclovir, Corticoide) và phục hồi chức năng sớm nhất có thể
nhầm tăng cường sự bù trừ tiền đình.
4.1.3. Bệnh Meniere
-
Bệnh Meniere hay bệnh sũng nước mê nhĩ chưa rõ nguyên nhân (idiopathic
endolymphatic hydrops) được mô tả lần đầu tiên năm 1981 là bệnh lý mê nhĩ mạn tính
đặc trưng bởi các đợt bệnh chóng mặt, ù tai (thường biểu hiện bằng cảm giác đầy nặng
trong tai) và nghe kém tiếp nhận.
-
Bệnh diễn biến thành từng đợt. Mỗi cơn cấp thường kéo dài từ 1 đến 3 giờ. Tiến triển
của bệnh là rất khó dự đốn. Ở giai đoạn đầu của bệnh, mức độ nghe có thể được cải
thiện sau cơn. Nhưng giai đoạn cuối có thể mất thính giác vĩnh viễn, mất thăng bằng và
choáng váng lâu dài, ngay cả khi tình trạng chóng mặt đã chấm dứt.
-
Chẩn đốn dựa vào bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Meniere theo AAO – HNS 1995
-
Điều trị: các phương pháp điều trị nội khoa chủ yếu nhằm giảm khối lượng dịch, giãn
mạch, tăng lưu thơng máu, chống chóng mặt, an thần. Điều trị ngoại khoa được chỉ định
trong các trường hợp chóng mặt và rối loạn thăng bằng ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt
hoặc các có các cơn Turmakin mà điều trị nội khơng đáp ứng.
(tham khảo thêm bài “Bệnh Meniere” – Grand round 2014 – BSNT Nguyễn Thu Hà)
4.1.4. Hở mê nhĩ
23
4.1.4.1.
Hội chứng hở ống bán khuyên trên
-
HC hở ống bán khuyên trên là hậu quả của việc thiếu vỏ xương của ống bán khuyên
trên. Vùng khuyết thiếu này tạo nên cửa sổ thứ 3 của mê nhĩ dẫn tới chuyển động bất
thường của nội dịch khi bị tác động của 1 âm thanh lớn (hiện tượng Tullio), hoặc khi có
các tác động khác gây thay đổi áp lực giữa tai và hố sọ giữa (ấn bình tai, hắt hơi, vv).
Âm thanh mạnh có thể gây cho bệnh nhân chóng mặt và động mặt tương ứng với mặt
phẳng của ống bán khuyên trên bên bị tổn thương. Như vậy, động mắt sẽ có hướng
đứng – xoay tương ứng mặt phẳng Ơ BK trên (theo định luật Ewald thứ 1). Khi chuyển
hướng nhìn 45 độ sang bên tổn thương, động mắt sẽ chuyển phương đứng; khi chuyển
hướng nhìn 45 độ sang bên lành, động mắt sẽ chuyển thành xoay quanh đồng tử.
-
Trên lâm sàng, hiện tượng Tullio không xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân. Biểu hiện lâm
sàng thường thấy lại là tự nghe thấy giọng của mình to và vang hơn bình thường
(autophony), ù tai theo nhịp đập, nghe kém truyền âm khơng do tai giữa. khi kích thích
gây tăng áp lực gây ra chuyển động của nội dịch trong Ơ BK về phía xa tiền đình=>
xung kích thích gây ra động mắt đứng (lên) xoay (cực trên của mắt ra xa tai bệnh). Khi
kích thích gây giảm áp lực sẽ gây nên động mắt theo chiều ngược lại.
-
Chụp CT có độ phân giải cao với lát cắt 0.5mm cho phép chụp mặt phẳng Ô BK sau
giúp khẳng định bệnh nhưng chẩn đốn khơng bao giờ dựa vào CT đơn thuần. Ngoài ra,
test VEMP (vestibular evoked myogenic potentials) cũng giúp cho chẩn đoán.
-
Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào các triệu chứng biểu hiện và mức độ ảnh
hưởng đến cuộc sống bệnh nhân.
-
Điều tri: chủ yếu là theo dõi và tránh những kích thích gây ra các triệu chứng. Phẫu
thuật bít lỗ rị qua lỗ rị qua đường bờ trên xương đá được đặt ra trong số ít trường hợp
bệnh nhân bị suy nhược bởi các triệu chứng.
4.1.4.2.
Rò ngoại dịch
-
Rị ngoại dịch là hiện tượng thơng thương bất thường giữa mê nhĩ và các cấu trúc xung
quanh.
-
Rò ngoại dịch có thể được tạo nên trong 3 trường hợp sau:
o Rò ngoại dịch từ tai trong ra tai giữa, thường sau chấn thương cơ học ở tai giữa
(iatrogenic/ accidental): thường biểu hiện chóng mặt dữ dội, kèm nghe kém hỗn
hợp. Test Fraser và đo nhĩ lượng giúp xác định chẩn đoán.
24
o Tiêu mê đạo xương do các tác nhân viêm hoặc u (viêm tai giữa mạn tính có/
khơng Cholesteatome, u cuộn cảnh)
o Lỗ khuyết xương tự nhiên ở các ống bán khuyên (hội chứng hở ống bán khuyên
trên, bất thường bẩm sinh tai trong: HC Mondini)
-
Biểu hiện lâm sàng tương tự như hội chứng hở ống bán khuyên trên, ngoài ra có thể
biểu hiện viêm tai giữa ứ dịch. Bệnh nhân có thể nghe kém nhiều mức độ khác nhau:
nghe kém đơn độc ở tần số cao, nghe kém ở các tần số thấp, điếc sâu, vv. Các triệu
chứng tiền đình có thể biểu hiện đa dạng: chóng mặt tư thế, chóng mặt liên tục hoặc
mất thăng bằng từng lúc. Tăng áp lực tai giữa bằng cách ấn ngón tay lên bình tai áp vào
ống tai ngồi có thể gây ra chóng mặt (dấu hiệu Hennebert).
-
Điều trị: trong trường hợp rị thực sự, phẫu thuật là cần thiết để bít lấp lỗ rò tránh biến
chứng viêm màng não, cải thiện các triệu chứng và bảo vệ thính lực.
4.1.5. Các tổn thương sau mê nhĩ
-
Bao gồm cac tổn thương ở sợi trục của thần kinh tiền đình.
-
Bệnh thường tiến triển âm thầm chậm, triệu chứng thất thường không đặc hiệu trong
giai đoạn đầu do được bù trừ tốt bởi tiền đình trung ương, sau đó thường biểu hiện tình
trạng mất thăng bằng thường xuyên.
-
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng giúp làm sáng tỏ các tổn thương gây giảm/mất
chức năng tiền đình khơng kèm hồi thính.
-
Điển hình cho trường hợp này là bệnh lý u dây VIII hay đúng hơn là u thần kinh tiền
đình. Đây là khối u hay gặp nhất trong các u tiểu não và các u của dây thần kinh. Nó
phá húy dần dần, chậm rãi bó tiền đình – mặt, thăng bằng được bù trừ dần bởi TK trung
ương. Như vậy, bệnh nhân chỉ rất ít hoặc hồn tồn khơng có chóng mặt mà chỉ biểu
hiện tình trạng mất thăng bằng kéo dài, lệch hướng thoáng qua. Triệu chứng nghe kém
1 bên là thường là dấu hiệu gợi ý đầu tiên. U dây VIII trong bệnh Recklinghausen có
thể có các vết rỗ trên da (vết cà phê sữa, vết mặt đồng hồ) có giá trị định hướng.
-
Ngồi ra tổn thương có thể gặp do viêm nhiễm (vius quai bị, herpes; nhiễm khuẩn:
giang mai), di chứng sau viêm màng não.
4.1.6. Các nguyên nhân khác
-
Viêm mê nhĩ: các viêm nhiễm của tai giữa, vòi tai ở các giai đoạn khác nhau của đời
sống cá thể (phôi thai, sơ sinh, trẻ nhỏ, trưởng thành) có thể lan nhanh chóng vào mê
25
