U nhú mũi xoang; cập nhật chẩn đoán và điều trị

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020

U NHÚ MŨI XOANG

Hà Nội – 2020


2

Contents


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi
xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi xoang,
được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854. Sau đó u nhú mũi xoang
được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm 2005 Tổ chức y tế thế
giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú
đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit. Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay
tái phát và có khả năng ung thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy
nhiên hiện nay với các phương tiện chẩn đốn tiên tiến, hiện đại thì việc xác
định u nhú mũi xoang khơng cịn q khó khăn cho các thầy thuốc chuyên khoa.
Vấn đề mới khi nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ
chế bệnh sinh mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan
giữa HPV và u nhú mũi xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được

bắt đầu áp dụng trong điều trị u nhú mũi xoang. Tuy nhiên số ca nghiên cứu cịn
ít và kết quả còn hạn chế. HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là vấn đề rất mở,
cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trước đây, trong thời đại phẫu thuật cắt u qua đường mũi mà khơng có
nội soi và kính hiển vi hỗ trợ, tỷ lệ tái phát là 40-78%. Tỷ lệ này rất cao và chủ
yếu xảy ra tại vị trí xuất phát của khối u. Người ta thấy rằng phẫu thuật cắt u qua
đường mũi rất hạn chế trong việc lấy bỏ triệt để tổn thương. Do hạn chế như
vậy, phẫu thuật cắt bỏ thành trong xương hàm qua vách mũi xoang đã ra đời vào
năm 1970-1980 như một tiêu chuẩn vàng để phẫu thuật u nhú, nhất là u nhú đảo
ngược. Mặc dù tỷ lệ tái phát giảm chỉ còn khoảng 0-29% nhưng kỹ thuật này lại
để lại những di chứng về mặt thẩm mỹ. Do vậy phẫu thuật qua đường lột găng
tầng giữa sọ mặt (midfacial degloving) lại trở thành phương pháp điều trị phổ
biến nhất cho u nhú đảo ngược. Những kết quả gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát <
10%.
Sự ra đời của kĩ thuật nội soi là một cuộc cách mạng hóa trong điều trị u
nhú đảo ngược, với ưu điểm vượt trội: không để lại vết rạch, giảm sưng nề vùng
mặt, giảm đau, giảm thời gian nằm viện và loạn cảm sau phẫu thuật. Mặc dù hầu
hết các khối u lành tính mũi xoang đều có thể lấy bỏ được qua đường nội soi,
nhưng trong một số trường hợp nhất định vẫn phải can thiệp bằng đường ngoài
hoặc cả 2 đường.


4

I. Giải phẫu ứng dụng
1.1 Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm 4 thành là: thành trên hay trần hốc mũi, thành dưới hay sàn của
hốc mũi, thành ngoài ( vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn cùng với 2
lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau.

1.1.1 Thành trên
Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau: đoạn trán
mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo bởi mảnh
thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân xương bướm.
Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là đoạn giữa. Đoạn
này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần ngang xương trán ở
phía ngồi tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoang sàng ở ngồi có thể
dày hơn ở giữa khoảng 10 lần ranh giới của hai phần trên là chân bám vào thành
trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước – sau. Khi phẫu
thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác ở phía ngồi rễ cuốn giữa tránh
biến chứng rị dịch não tủy do vỡ mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải
phẫu rất quan trọng.

Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng
1. Xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng;
4. Vách ngăn; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên; 7. Cuốn giữa.
1.1.2 Thành ngồi: Vách mũi xoang
Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.


5

Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và
xương cuốn trên. Tương ứng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên.
Cuốn mũi gồm bộ 3 cấu trúc Laminar bám vào thành bên hốc mũi hoặc từ vòm
mũi
Mỗi cuốn cấu tạo bởi 1 nền xương được bảo phủ biểu mô đường hô hấp trên.
Xen giữa 2 thành phần này là lớp dưới niêm mạc. Tổ chức dưới niêm mạc của
cuốn dưới bao gồm 1 hệ thống mạch máu phức tạp.
Cuốn mũi dưới có cấu trúc riêng, trong khi cuốn giữa và cuốn trên là 1 phần

của khối bên xương sàng.
Cuốn mũi giữa là 1 phần của khối bên xương sàng, cuốn giữa có chiều dài
khoảng 4cm. Bản xương ngoài của cuốn giữa bám vào xương sàng bằng chân
bám cuốn giữa với 3 đoạn đầu , giữa và sau, trong đó các đoạn giữa và sau được
gọi là mảnh nền. Mảnh nền ở sau gai mũi trước 5-6cm và là mốc quan trọng để
phân chia xoang sàng trước và sàng sau trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Mặc dù chức năng của cuốn mũi chưa được hiểu một cách đầy đủ nhưng nó là
cấu trúc làm ấm, làm ẩm và lọc luồng khơng khí đi qua mũi. Cuốn mũi cũng ảnh
hưởng đến khứu giác thông qua việc định hướng luồng khí đi vào về phía khe
khứu giúp cảm nhận mùi.
Không nên cắt bỏ cuốn dưới trong phẫu thuật vì cuốn dưới là cấu trúc chính
trong việc làm ấm và làm ẩm khơng khí. Trong trường hợp cần thiết, nên cân
nhắc việc lấy bỏ ¼ trước dưới của cuốn.
_ Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thơng của ống lệ tỵ. Phía sau trên là
nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.
_ Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trước gồm: xoang
hàm, xoang trán, xoang sàng trước. Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:
+ Mỏm móc: Mỏm móc là 1 mảnh xương nhỏ được bao phủ bởi niêm mạc, có
hình phễu, nằm ở thành ngoài hốc mũi. Đây là mốc giải phẫu quan trọng để tìm
lỗ thơng và đi vào xoang hàm.Mỏm móc được chia làm 2 phần: phần đứng và
phần ngang. Phần đứng của mỏm móc có thể bám vào tế bào Agger Nasi hay
xương giấy (70%), nền sọ hoặc cuốn giữa.
+ Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.


6

Thành trước của bóng sàng bám ngang vào trần sàng, sau đó đi vịng
xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Ở phía trước, phần
dưới của bóng sàng cùng mỏm móc giới hạn nên phễu sàng, phần trên cùng

với tế bào đê mũi giới hạn nên một cấu trúc gọi là phễu trán. Trong phẫu thuật
mở rộng ngách trán, ta có thể mở phễu trán từ trước ra sau bằng cách mở tế bào
đê mũi. Từ đó, lấy bỏ dần thành sau tế bào này, bám sát mặt trước bóng sàng để
vào ngách trán
+Khe bán nguyệt: phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
Khe bán nguyệt (trước) là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng
sàng, hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, nằm giữa bờ sau của mỏm móc và mặt
trước bóng sàng, khe chính là nơi thơng ra ngách mũi giữa của phễu sàng (nơi
dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm). Mức độ
thơng thống của khe bán nguyệt đóng vai trị quan trọng trong sinh lý bệnh
của viêm xoang và trong PTNSMX
_ Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng sau
nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang
1. Khe bán nguyệt 2. Ngách bướm sàng 3. Hạnh nhâm hầu
4. Nếp vịi hầu
5. Ngách trán
6. Ống lệ tỵ
7. Tiền đình mũi
8. Lỗ ống lệ tỵ
_ Phức hợp lỗ ngách: Phức hợp lỗ ngách là một cấu trúc chức năng chứ khơng
phải cấu trúc giải phẫu. Là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoang bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.


7

Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách
1.1.3 Thành trong

Thành trong hay vách ngăn là một cấu trúc bao gồm xương và sụn được bao
bọc bởi niêm mạc, là cấu trúc ngăn cách giữa 2 mũi. Phần xương của vách ngăn
gồm 3 thành phần: mảnh đứng xương sàng, xương lá mía, mào của xương hàm
trên và xương khẩu cái.
Trên mặt phẳng Sagittal, vách ngăn đi từ phía trước nền sọ đến khẩu cái cứng
ở phía dưới. Theo chiều trước sau đi từ chóp mũi đến mặt trước xoang bướm và
vịm mũi họng.
1.2 Các xoang cạnh mũi
1.2.1 Xoang hàm
Xoang hàm là 1 xoang có hình chóp với thể tích xấp xỉ 15ml ở người lớn. Lỗ
thông tự nhiên của xoang hàm ở vị trí dọc theo 1/3 dưới của thành trong xương
hàm trên. Thành trong xoang có lỗ thơng xoang và mỏm móc, mào lệ. Góc ngồi
của xoang kéo dài đến cung zygoma của xương hàm trên. Mặt trên là sàn ổ mắt
và đáy xoang liên quan đến chân răng và mỏm khẩu cái của xương hàm trên
Van Hasner là vị trí ống lệ mũi đổ vào khe dưới, cách thềm mũi 30-35mm.
1.2.2 Xoang sàng
Thành ngoài của khối bên xương sàng ( thành trong ổ mắt) nằm trên 1 mặt
phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm, phẳng và mảnh như tờ giấy ( xương
giấy). Thành ngoài rất dễ bị tổn thương trong PTNSMX ở 2 vị trí: phần cao của
mỏm móc và ở ngang mức bóng sàng, sát mảnh nền cuốn giữa vì xương giấy ở


8

vùng này mỏng nhất và đơi khi có hiện tượng khuyết xương giấy , làm thoát vị
một số thành phần của ổ mắt vào xoang.
Thành trong: là thành ngoài của hốc mũi
Thành trên: tiếp khớp với xương trán. Ở đây, có nhiều nửa xoang, cũng như ở
mặt dưới xương trán có nhiều nửa xoang. Khi hai xương tiếp khớp với nhau, các
nửa xoang thuộc xương trán úp lên các nửa xoang thuộc xương sàng tạo thành

xoang nguyên. Phần vỏ xương phủ lên trên các xoang nguyên này được gọi là
trần sàng (mặc dù thực chất nó thuộc xương trán) bình thường có hình vịm,
dày ở phía ngồi và mỏng dần về phía trong trong đó mỏng nhất là ở sát chỗ
tiếp xúc với phần mảnh sàng. Đây là vùng dễ tổn thương vào não,
màng não nhất trong phẫu thuật mũi xoang. Hơn nữa, màng não ở vùng này
dính tương đối chắc vào xương do vậy khi xương vùng này bị tổn thương,
nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao.
Thành dưới: bao gồm bờ của cuốn dưới và ngách mũi giữa.
Thành trước: là 1 mặt vát quay ra phía trước ngồi. Tại đây, có các nửa
xoang, tiếp khớp với các nửa xoang của xương lệ ở phía dưới (các tế bào mỏm
móc), qua đó liên quan đến ống lệ mũi và các nửa xoang ở phía trên, tiếp khớp
với các nửa xoang của mặt sau mỏm trán xương hàm trên ở phía trên (tế bào
tiền ngách).
Thành sau: Tiếp khớp với thân bướm. Ở phía trong là rãnh sàng bướm, ở phía
ngồi là các nửa xoang, tạo với mặt trước xoang bướm thành các tế bào sàng sau
trung tâm và tế bào sàng sau cùng.
Phân loại hệ thống tế bào sàng: có nhiều cách phân loại các xoang sàng : cách
phân loại cảu Lesgend, của Mouret, của Ballenger, của Ranglaret... Theo phân
loại của Terrier. Hệ thống này chia các tế bào sàng thành 2 nhóm sàng trước và
sàng sau, được sơ đồ hóa theo hình sau:


9

Hình 1.4. Sơ đồ hệ thống sàng theo Terrie

Các xoang sàng trước gồm 3 nhóm tế bào:
•

•

•

Nhóm tế bào mỏm móc với 4 tế bào: tế bào mỏm móc trước (Agger
Nasi), tế bào mỏm móc trên ( tế bào mỏm móc tận hay ngách tận), tế bào
mỏm móc sau ( tế bào lệ), tế bào mỏm móc dưới ( Haller)
Nhóm tế bào ngách với 3 tế bào: tế bào tiền ngách ( tế bào sàng trán, tế
bào trán hay tế bào Kuhn), tế bào ngách trước ( tế bào trên ổ mắt), tế bào
ngách sau ( tế bào bóng trán).
Nhóm tế bào bóng với 2 tế bào: tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới

Các xoang sàng sau gồm 3 tế bào: tế bào sàng sau trước, tế bào sàng sau trung
tâm ( tế bào sàng sau dưới), tế bào sàng sau cùng ( tế bào sàng bướm hay tế bào
Onodi)
1.2.3 Xoang trán
Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào xoang trán
nằm giữa hai bản của xương trán. Hình dạng giải phẫu bình thường của xoang
trán và ngách trán nhìn giống hình đồng hồ cát với điểm hẹp nhất trương ứng
với lỗ thơng xoang trán. Cũng có thể coi xoang trán có hình tháp 3 mặt, một đáy
và một đỉnh:
_ Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày.
_ Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
_ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên.


10

_ Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay đoạn
sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ bởi
các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần

hình thành phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán.
1.2.4 Xoang bướm
Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường khơng cân xứng, nằm trong
thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm đổ ra ngách
sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ:
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
+ Thành dưới: là nóc vịm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.

Hình 1.5. Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên
3. Động mạch cảnh trong


11

1.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.3.1. Hệ động mạch cảnh ngồi

1.

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu mũi xoang
Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch cảnh trong; 3. Động mạch hàm trong; 4.
Động mạch khẩu cái xuống; 5. Động mạch bướm khẩu cái; 6. Động mạch mắt;
7. Động mạch sàng sau; 8. Động mạch sàng trước; 9. Động mạch khẩu cái lớn;
10. Động mạch mũi sau ngoài.
Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, xuất phát

từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương hàm dưới. Tiếp
theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ
chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho nhánh tận là động mạch
bướm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu cho hầu hết hốc
mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngách mũi trên thì chia
làm 2 nhánh:

+

Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và
lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.

+

Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên
và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống
dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn.

+

Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh ngoài. Sau khi
đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái trước và đổi tên
thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh nhỏ nuôi dưỡng
vùng trước dưới của vách ngăn.


12

1.3.2 . Hệ động mạch cảnh trong
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệ cảnh

ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hai
nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:
-

Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo lớn vào
ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

+

Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.

+

Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi.

-

Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng sau vào
mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động mạch sàng sau
ni dưỡng vách ngăn và thành ngồi hố mũi ở phía sau.
II. Bệnh sinh u nhú mũi xoang
2.1 Các thuyết bệnh sinh u nhú mũi xoang
Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, các tác giả trên
thế mới đưa ra một số giả thuyết sau:
•

•

•
•

Dị ứng: Ringertz là người đầu tiên mơ tả u có khuynh hướng đảo ngược
vào trong lớp dưới nhu mô liên kết, ông cho rằng u nhú có thể phát triển
trên biểu mơ bề mặt ở những polyp dị ứng nói chung. Tuy nhiên nhiều
đặc tính của u nhú mâu thuẫn với giả thuyết này. Đa số bệnh nhân u nhú
mũi xoang khơng có tiền sử dị ứng trong khi đó polyp mũi thường thấy
trong dị ứng, u nhú mũi xoang thường là một bên trong khi polyp thường
là hai bên, u nhú gặp nhiều ở nam giới trong khi polyp không liên quan
đến giới. Về mô học, biểu mô của u nhú mũi xoang không có yếu tố đặc
trưng của dị ứng, màng đáy khơng dày và hyalin hóa như là đặc trưng của
polyp mũi
Do viêm: Theo nhiều tác giả thì viêm xoang thường thấy kèm theo u nhú
là do hậu quả của khối u bít tắc lỗ thơng mũi xoang cản trở đường vận
chuyển niêm dịch từ xoang ra ngoài.
Các yếu tố khác: hút thuốc lá, làm việc trong mơi trường bụi bặm, hóa
chất, viêm nhiễm… được xem như yếu tố thuận lợi.
Do virus: HPV là loại virus được biết đến như là một trong những tác
nhân quan trọng gây ung thư biểu mô vảy ở da và niêm mạc người. Người


13

ta đã phát hiện ra hơn 100 loại HPV, trong đó có hai nhóm chính gây bệnh
ở vùng đầu mặt cổ là HPV 6,11 tìm thấy trong u nhú thanh quản và u nhú
mũi xoang là các nhóm có nguy cơ ung thư thấp, HPV 16 và 18 được tìm
thấy trong ung thư biểu mô niêm mạc miệng, thực quản và ung thư tế bào
vảy mũi xoang, đặc biệt là trong u nhú đảo ngược mũi xoang, đây là
nhóm virus có nguy cơ gây ung thư cao. Người ta cho rằng cơ chế hoạt
động của HPV trong ung thư biểu mơ vảy là có sự liên quan đến hai
protein được mã hóa bởi gen HPV E6 và E7, những protein này ức chế

hoạt động các protien được mã hóa bởi các gen ức chế ung thư p53 và Rb
được tìm thấy trong các tế bào bình thường.
2.2 Mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang
2.2.1 Đường lây nhiễm
HPV cần khả năng biệt hóa của tế bào sừng để phát triển,
ngày
nay
người
ta cho rằng mục tiêu của vi rút chính là các tế bào đáy của biểu
mơ
vảy.
Do
vậy,
vị trí xâm nhập của vi rút vào cơ thể là những phần cơ thể có
biểu
mơ
vảy
tiếp
xúc với mơi trường bên ngồi. Như vậy những cửa xâm nhập vi
rút
sẽ
bao
gồm
da, miệng, đường tiêu hóa trên, giác mạc mắt, hệ sinh dục và
ống
hậu
mơn.
Bởi
vì vi rút khơng xâm nhập được qua biểu mô vảy lành nên chúng
chỉ xâm nhập được khi có vết xây xát hoặc vết thương vi thể

hoặc biểu mô vảy chưa trưởng thành. Những vị trí yếu điểm để
vi rút xâm nhập là những vùng niêm mạc chuyển tiếp hoặc là
do sinh lý tự nhiên hoặc do q trình chuyển dạng trong tiền
biểu mơ trụ, các vùng này bao gồm cổ tử cung (vùng chuyển
tiếp sinh lý), các vùng niêm mạc khác nhau của đường hô hấp
trên (hốc mũi, các xoang mặt) và phế quản (chun dạng biểu
mơ vẩy do kích thích mạn tính). Trong tất các các vùng xâm
nhập vi rút trên thì vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu mô là nổi
bật nhất, đây là vùng đất mầu mỡ cho vi rút xâm nhập. Trong số
những vùng chuyển tiếp này, cổ tử cung là vị trí đặc biệt vì nó là
vùng phức tạp và nhiều xước vi thể (do sinh hoạt tình dục) và


14

thường xuyên tiếp xúc với các bệnh lây qua đường tình dục bao
gồm cả HPV. Khơng phải ngẫu nhiên các tổn thương tiền ung
thư cổ tử cung thường bắt nguồn từ vùng chuyển tiếp.
Mặc dù đường lây truyền HPV đến khu vực niêm mạc vùng đầu và cổ chưa
được hiểu biết đầy đủ, một số lý thuyết đã đề ra nhiều đường lây truyền của
HPV bao gồm: lây truyền chu sinh, lây nhiễm do tiếp xúc trực tiếp giữa vùng
miệng và bộ phận sinh dục hoặc tiếp xúc gián tiếp qua tay, qua đường tình dục.
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng u nhú đường hô hấp tái phát có liên quan
đến nhiễm HPV trong giai đoạn chu sinh. Tuy nhiên, cũng có thể lây truyền qua
đường miệng-miệng.
2.2.2 Cơ chế gây bệnh của HPV
Ở những bệnh nhân ung thư có thể tìm thấy DNA của HR HPV được tích hợp
vào DNA của vật chủ. Khả năng gây ung thư của HR HPV là do nó có thể chèn
các đoạn DNA của nó (cụ thể là gen sớm E6 và E7 ) vào bộ gen của tế bào chủ.
Việc này làm tiêu biến mất chức năng của các yếu tố ức chế khối u ( theo con

đường p53 và pRb), gây ra một loạt các rối loạn dẫn đến kiểu hình ác tính.
Protein HR HPV E6 khởi đầu q trình gây ung thư bằng cách nhắm vào p53.
Enzym Ubiquitin ligase E6/UBE3A(E6-AP) nhắm đến mục tiêu TP53 làm thoái
biến và suy thối. Hơn nữa, HR HPV E6 kích hoạt enzym telomerase (TERT) để
điều chỉnh sự kết dính của tế bào, mất kiểm sốt q trình sinh sơi nảy nở của tế
bào.
Protein HR HPV E7 khởi đầu quá trình ung thư bằng việc gây thối hóa và bất
hoạt protein (RB1), ngăn cản sự liên kết của nó với yếu tố phiên mã E2F, do đó
thúc đẩy chu kỳ tế bào phát triển.
Một nghiên cứu gần đây cho thấy sự bất hoạt và thối hóa protein RB1 gây ra
bởi HR HPV E7 sẽ làm biểu hiện protein p16INK4a, trong khi LR HPV E7
không kích hoạt protein này. Protein p16INK4a là sản phẩm từ sự mã hóa gen
INK4, cịn được gọi là protein ức chế ung thư p16INK4a hay p16. Nó là một
protein làm chậm quá trình phát triển của chu kỳ tế bào từ pha G1 sang pha S,
do đó hoạt động như một chất ức chế khối u.
Do đó người ta cho rằng có thể tiếp cận sàng lọc p16 như một dấu ấn sinh học
đặc biệt cho các tổn thương và ung thư có nhiễm HR HPV. Mục đích của các
nghiên cứu muốn phân tích mối tương quan giữa biểu hiện p16 như là một sự
thay thế nhiễm HPV trên mô bệnh học và mối quan hệ của p16 với các yếu tố


15

dịch tễ, tỷ lệ tái phát và biến đổi ác tính của khối u trên các bệnh nhân u nhú đảo
ngược. Nghiên cứu muốn chứng minh biểu hiện của protein p16 được coi là thể
hiện tình trạng nhiễm HR HPV nhưng kết quả cho thấy mâu thuẫn với luận điểm
này. Yamashita và cộng sự phát hiện p16 chỉ biểu hiện q mức ở ¼ số bệnh
nhân ung thư biểu mơ vảy mà có HPV (+), nhưng trong 80% trường hợp nhiễm
HPV của u nhú đảo ngược không biểu thị mối tương quan có ý nghĩa thống kê.
Các tác giả đã kết luận rằng p16INK4a hay p16 không thể được coi là dấu hiệu

thay thế của nhiễm HPV trong u nhú đảo ngược.
Hơn nữa, nghiên cứu còn chỉ ra rằng : khơng có mối quan hệ có ý nghĩa thống
kê giữa biểu hiện của p16 và tuổi của bệnh nhân, yếu tố hút thuốc lá, vị trí khối
u và giai đoạn của khối u được phân loại theo Krouse và Cannady, tình trạng
loạn sản và khả năng tái phát.
2.2.3 Quan điểm về việc sử dụng vắc xin HPV
Việc sử dụng vắc xin HPV còn nhiều tranh cãi. HPV là DNA virus gây ung thư
biểu mơ với hơn 120 genotypes. Trong đó type 16 và 18 là type có nguy cơ cao
(HR) đã được cơng nhận là có liên quan chặt chẽ đến các khối ung thư vùng đầu
cổ. Nhiễm HPV có thể được ngăn ngừa bằng sử dụng vắc xin đặc hiệu. Trong
những năm gần đây, vắc xin bộ hai ngăn ngừa HPV 16 và 18 được thực hiện 3
liều ( thời gian 0, 1 và 6 tháng) và vắc xin bộ bốn ngăn ngừa HPV 16, 18, 6 và
11 thực hiện 3 liều (thời gian 0, 2 và 6 tháng). Người ta cho rằng ngoài việc
giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung, vắc xin HPV có thể có ý nghĩa rộng hơn cho các
loại ung thư liên quan đến HPV khác ở cả phụ nữ và nam giới. Điều này thúc
đẩy các nhà nghiên cứu ủng hộ việc tiêm vắc xin bộ hai cho cả nam và nữ để
ngăn ngừa các loại ung thư vùng đầu cổ và vắc xin bộ bốn để ngăn ngừa bệnh
sùi mào gà ở miệng.
2.2.4 Liệu pháp gen trong điều trị HPV
Vắc xin cuối cùng sẽ làm giảm tác động của virus với sức khỏe con người, nó
có ý nghĩa trong dự phịng bệnh. Tuy nhiên, vắc xin có thể khơng hữu ích trong
điều trị bệnh và đó là lý do cần thiết phải phát triển liệu pháp hiệu quả nhắm vào
những người đã bị nhiễm bệnh hoặc đã loại khỏi giai đoạn đầu tiên của chương
trình tiêm chủng dự phịng. Điều trị ung thư cổ tử cung bằng RNA ngắn can
thiệp E6, sử dụng antisense RNA cho E6 và E7 đơn độc hoặc đồng thời, và sử
dụng đột biến protein E2 hoạt động như một chất gây cảm ứng đặc hiệu tế bào
ung thư chết theo chương trình. Liệu pháp gen được chứng minh là có lợi trong
điều trị ung thư cổ tử cung và các bệnh khác do HPV gây ra. Tuy nhiên hiện nay

16

chưa có nhiều nghiên cứu rõ ràng về việc ứng dụng liệu pháp gen trong điều trị
u nhú mũi xoang có HPV(+).
III. Phân loại u nhú mũi xoang
Niêm mạc mũi xoang được lót bởi biểu mơ đường hơ hấp trên ( biểu mơ
Schneiderian), nơi phát sinh của 3 hình thái u nhú khác nhau. Các tổn thương
này được gọi là u nhú Schneiderian bao gồm: u nhú đảo ngược (~50%), u nhú
thường (~47%), và u nhú tế bào lớn ưa axit (~3%). Đây là những khối u ít gặp,
tỷ lệ 2.3 trường hợp trên 100 000 người mỗi năm. Tổn thương có thể gặp ở
nhiều lứa tuổi, hay gặp nhất ở tuổi 50, tỷ lệ nam:nữ là 3:1. Khoảng 2% u nhú
Schneiderian biến đổi ác tính.
Bệnh có mối liên hệ mật thiết với virus HPV, thường gặp ở type 6 và 11, mối
liên hệ này không nhận thấy ở type u nhú tế bào ưa axit. Có thể xuất hiện đồng
thời với một số bệnh lý khác như polyp viêm và nấm xoang dị ứng.
Các type có sự khác biệt về mặt giải phẫu liên quan đến vị trí bám của khối u:
u nhú đào ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit thường bám vào vách mũi xoang và
các xoang cạnh mũi ( xoang sàng, xoang hàm, và xoang trán ) > 90%, trong khi
u nhú thường thường bám vào vách mũi xoang (>90%).
Tổn thương hai bên gặp ở 10% các trường hợp, các vị trí hiếm gặp (vòm mũi
họng, mào lệ, vòi eustachian, tai giữa).
Về mặt đại thể, với bất kì type mơ bệnh học nào, các khối u này thường có
hình nhú, lồi ra ngồi, trơng giống polyp hoặc tổn thương lớn, màu đỏ, xám hoặc
nâu, từ chắc đến dễ vỡ. Bởi vậy, mặc dù trên lâm sàng nhiều khi có hình dáng
giống như u nhú thường nhưng mô bệnh học lại cho kết quả u nhú đảo ngược
hoặc u nhú tế bào lớn ưa axit.
Về vi thể, khối u được chia thành các hình thái khác nhau dựa trên các type,
một số ít trường hợp các hình thái này có thể chồng chéo hoặc kết hợp với nhau.
Khi có sự biến đổi ung thư biểu mô, ung thư biểu mô tế bào vảy thường gặp
nhất ( keratin hóa hoặc khơng), ung thư dạng biểu bì nhày, u mụn cóc, ung thư

biểu mơ tuyến và một số loại khác cũng có thể gặp. Ung thư biểu mô dường như
diễn ra đồng thời, mặc dù một số ít trường hợp có sự biến đổi từ u nhú thành ung
thư. U nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit liên quan đến ung thư biểu mô
vảy nhiều hơn u nhú thường.


17

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 u nhú mũi xoang gồm 3 loại
mô bệnh học: u nhú đảo ngược, u nhú thường, u nhú tế bào lớn ưa axit
3.1. U nhú đảo ngược
3.1.1 Dịch tễ học
U nhú đảo ngược là type u nhú thường gặp nhất trong các xoang cạnh mũi,
phát sinh từ biểu mơ lót trong các xoang. Nó là khối u thường gặp thứ hai trong
u lành tính mũi xoang sau u xương và là tổn thương chiếm tỷ lệ phẫu thuật cao
nhất trong các u lành mũi xoang , chiếm 0.4-4.7%. Tỷ lệ mắc mới 0.74-2.3 trên
100 000 người mỗi năm. Thường gặp ở người 50-60 tuổi, tỷ lệ nam: nữ là 2.53:1, hay gặp ở người da trắng. Hay tái phát, tỷ lệ biến đổi ác tính là 1.9-27% với
nhiều nghiên cứu khác nhau.
3.1.2 Nguyên nhân
Tiếp xúc với các dung môi hữu cơ là một yếu tố nguy cơ với u nhú đảo ngược,
trong khi đó chưa tìm thấy mối liên hệ nào với thói quen hút thuốc lá hoặc uống
rượu. Các báo cáo khác nhau đã chỉ ra mối liên quan giữa virus HPV và u nhú
đảo ngược. Các type HPV nguy cơ thấp ( type 6 và 11) hay gặp gấp 2.8 lần so
với các type nguy cơ cao ( type 16 và 18). Tuy nhiên, các type nguy cơ cao
thường gặp trong các trường hợp loạn sản hoặc ung thư biểu mơ. U nhú đảo
ngược cịn liên quan đến đột biến EGFR.
3.1.3 Vị trí
U nhú đảo ngược thường gặp trong hốc mũi và xoang hàm, khối u thường bám
vào thành trong của xoang hàm. Một số vị trí bám khác cũng thường gặp: xoang
sàng, xoang trán và vách ngăn. Khoảng 30% số trường hợp khối u bắt nguồn từ

nhiều vị trí. U nhú đảo ngược hiếm khi ở 2 bên và vị trí bám vào các vùng ngồi
xoang như: vịm mũi họng, họng, túi lệ, tai giữa, xương thái dương và vùng cổ.
3.1.4 Biểu hiện lâm sàng
Thường không đặc hiệu, với các triệu chứng ngạt mũi, polyp mũi, đau đầu,
chảy máu mũi và chảy dịch mũi. Trong đó chảy dịch mũi là triệu chứng thường
gặp nhất.
3.1.5 Đại thể


18

U nhú đảo ngược thường có màu xám, bề mặt nhấp nhô giống quả dâu tằm.
Do mật độ tế bào của khối u, tổn thương không cho phép ánh sáng đi qua được.
3.1.6 Vi thể
U nhú đảo ngược biểu hiện sự dày lên của biểu mô bị giới hạn bởi màng đáy
còn nguyên vẹn, phát triển đảo ngược vào lớp mô đệm bên dưới. Biểu mô là
biểu mô vảy không sừng hóa hoặc biểu mơ chuyển tiếp với 5-30 hàng tế bào,
được bao phủ bởi một lớp tế bào trụ có lơng. Thường gặp bạch cầu đa nhân
trung tính xâm nhập biểu mơ, cho thấy có sự tồn tại của các ổ vi abscess . Dễ
dàng thấy hình ảnh phân chia ở giữa lớp biểu mơ, khơng có phân chia bất
thường. Hiếm khi thấy hình ảnh keratin hóa ở bề mặt, 10-20% có ổ keratin hóa.
Mơ đệm bị biến đổi đa dạng, từ mô đệm tăng sinh xơ dày đến mơ đệm dạng
nhầy, lỏng lẻo, thường khơng có các tuyến nhày nhỏ.

Hình 3.1. U nhú đảo ngược
Hình A:tế bào biểu mơ phát triển ngược vào trong với màng đáy cịn ngun vẹn
Hình B: Sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính ( ổ vi abscess)
Ung thư và tiền ung thư, loạn sản, ung thư biểu mô tại chỗ và xâm lấn có thể
phát sinh từ u nhú đảo ngược. Khơng tìm được sự đồng thuận nào trong việc
phân độ loạn sản trong u nhú đảo ngược, một số tài liệu chỉ ra rằng 10% trường

hợp có tổn thương loạn sản ở các mức độ I-II-III-IV, việc chẩn đoán ác tính cũng
là một thử thách. Hình ảnh xâm lấn hạch bạch huyết, phân bào khơng điển hình,
tạo mơ xơ, xâm lấn xương, giảm xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, tăng
biểu hiện của Ki-67 và p53 >25% tế bào là một trong những đặc điểm quan
trọng nhất của tổn thương ác tính.


19

Tương tự như trong các tổn thương tiền ung thư khác, biến đổi ác tính của u
nhú mũi xoang thương thơng qua một q trình, tiến triển từ loạn sản tới ung thư
biểu mơ. Do đó, sự hiện diện của loạn sản trong u nhú mũi xoang là một dấu
hiệu lâm sàng quan trọng cần được chỉ ra rõ ràng trong báo cáo phẫu thuật. Loạn
sản có thể được quan sát trong u nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit,
nhưng không được mô tả trong u nhú thường. Loạn sản ở u nhú mũi xoang xảy
ra ở cả 2 types: sừng hóa và khơng sừng hóa. Loạn sản sừng hóa là hình thái
tương tự như loạn sản vảy sừng hóa vùng đầu cổ.

Hình 3.2. Loạn sản sừng hóa
Loạn sản khơng sừng hóa trong u nhú mũi xoang thường khó quan sát hơn và
thường liên quan đến tình trạng mất xâm nhập bạch cầu trung tính vào lớp biểu
mơ, tăng hoạt động phân bào.

Hình 3.3. Loạn sản khơng sừng hóa
3.1.7 Tiên lượng
Đa số các trường hợp , u nhú xuất phát từ trong hốc mũi có tỷ lệ tái phát thấp
hơn đáng kể.


20

Tỷ lệ HPV type nguy cơ thấp ( type 6 và 11) với HPV type nguy cơ cao (type
16 và 18) là 1.1:1 trong u nhú đảo ngược với mức độ loạn sản cao, so với 4.8:1
trong trường hợp còn lại, gợi ý mối liên quan giữa HPV type nguy cơ cao với
các biến đổi ác tính. Tuy nhiên, chưa tìm thấy mối liên quan giữa hoạt động
phiên mã E6/E7 với mức độ tiến triển, tái phát, hoặc biến đổi ác tính.
Sự kết hợp giữa u nhú đảo ngược và ung thư tế bào vảy đã được nhấn mạnh,
với tỷ lệ rất cao 56%. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra tỷ lệ này là 3.4%9.7%, thường xảy ra đồng thời hơn là đơn lẻ. Tổn thương ác tính này có thể biến
đổi từ u nhú đảo ngược, là một tổn thương riêng biệt, hoặc tổn thương mới xuất
hiện sau khi cắt bỏ u nhú. Tổn thương mới có thể xuất hiện sau nhiều năm. Nguy
cơ biến đổi ác tính cao, xu hướng tái phát và tình trạng phá hủy tại chỗ là yếu tố
chỉ định cho phẫu thuật lấy u mở rộng.
Trong một số nghiên cứu , u nhú đảo ngược biến đổi ác tính chiếm tỷ lệ cao ở
những bệnh nhân hút thuốc (24.6%) so với không hút thuốc (2.8%).
Loại phẫu thuật cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tái phát.
3.2 U nhú tế bào lớn ưa axit
3.2.1 Dịch tễ học
U nhú tế bào lớn ưa axit phân bố đều ở hai giới và đa số bệnh nhân >50 tuổi.
3.2.2 Nguyên nhân
Không giống như u nhú thường và u nhú đảo ngược, khơng có mối liên quan
giữa HPV và u nhú tế bào lớn ưa axit. Tuy nhiên nó có liên quan đến đột biến
KRAS.
3.2.3 Vị trí
U nhú tế bào lớn ưa axit hầu như luôn xuất hiện ở một bên, trên vách mũi
xoang hoặc các xoang cạnh mũi ( thường ở xoang hàm và xoang sàng). Khối u
có thể tại chỗ hoặc lan rộng ra các khu vực lân cận.
3.2.4 Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân thường có triệu chứng ngạt mũi và/hoặc chảy máu mũi từng đợt.
3.2.5 Đại thể
U nhú tế bào lớn ưa axit giống một khối polyp màu hồng, nâu hoặc đỏ nâu.

21

3.2.6 Vi thể
U nhú tế bào lớn ưa axit phát triển lồi cả vào trong và ra ngoài, với biểu mơ
gồm 2-8 hàng tế bào hình trụ cao, với bào tương ưa toan, giàu hạt mịn. Trong
lớp biểu mô thấy có vơ số các nang nhỏ chứa nhày và bạch cầu đa nhân trung
tính ( vi abscess), nhưng hình ảnh này không thấy trong mô đệm (giúp phân biệt
tổn thương này với nấm Rhinospondium).
Hàm lượng cao enzym cytochrome c oxidase và vô số cấu trúc ty thể tạo nên
bản chất của u nhú tế bào lớn ưa axit. Nhân nhỏ, đều, sẫm màu hoặc sáng màu, ít
khi có hạt nhân. Mô đệm thay đổi từ phù nề đến xơ sợi, có thể chứa một số
lượng vừa phải tế bào lympho, plasma và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính
nhưng ít bạch cầu ái toan. Rất ít hoặc khơng có các tuyến nhầy-thanh dịch. U
nhú tế bào lớn ưa axit hiếm khi biến đổi ác tính. Đơi khi nhầm lẫn với ung thư
biểu mô tuyến nhú ở phân độ thấp. Màng đáy cịn ngun vẹn và khơng có hình
ảnh xâm lấn là đặc điểm chẩn đốn tổn thương lành tính.

Hình 3.4. U nhú tế bào lớn ưa axit
3.2.7 Tiên lượng
Các xử trí lâm sàng tương tự như u nhú đảo ngược. Nếu khơng lấy bỏ tồn bộ
u, tỷ lệ tái phát là 25-35% thường trong 5 năm đầu. Khoảng 4-17% u nhú tế bào
lớn ưa axit ẩn chứa ung thư biểu mơ. Phần lớn trong số đó là biểu mơ vảy,
nhưng ung thư biểu mơ dạng nhày bì, ung thư biểu mô tế bào nhỏ và các loại
ung thư biểu mô khác của mũi xoang cũng được mô tả. Tiên lượng phụ thuộc
vào type mô bệnh học, mức độ xâm lấn và lan rộng của khối u.


22

3.3 U nhú thường
3.3.1 Dịch tễ học
Tỷ lệ nam: nữ là 2:1, thường gặp ở độ tuổi 20-50 tuổi.
3.3.2 Nguyên nhân
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa HPV và u nhú thường,
chủ yếu là HPV type nguy cơ thấp (type 6 và 11), hiếm gặp type 16 và 57b.
3.3.3 Vị trí
U nhú thường hay gặp ở phần thấp vách ngăn phía trước. Khi phát triển, chúng
có thể lan ra vách mũi xoang, nhưng khơng thường xuyên. Trên thực tế chúng
không bao giờ xuất phát từ các xoang cạnh mũi. Hiếm gặp tổn thương ở cả 2
bên.
3.3.4 Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng có thể gặp là chảy máu mũi, ngạt tắc mũi một bên, nhiều
trường hợp khơng có triệu chứng.
3.3.5 Đại thể
Tổn thương dạng nhú hoặc mụn cơm, hoặc hình xúp lơ, màu xám, hồng hoặc
nâu, trong mờ, bám vào vách ngăn với chân bám tương đối rộng.
3.3.6 Vi thể
U nhú thường biểu hiện bằng các trục xơ mạch mảnh được lợp bởi 5-20 hàng
tế bào biểu mô thay đổi giữa 3 loại: biểu mô vảy, biểu mơ trụ giả tầng có lơng và
biểu mơ chuyển tiếp. Có thể thấy các tế bào chứa nhày đơn độc. Ít hoặc khơng
có tình trạng keratin hóa bề mặt trừ khi có các kích thích mãn tính hoặc tổn
thương đủ lớn để bề mặt bị làm khô do tiếp xúc với khơng khí.
Hiếm gặp hiện tượng phân bào. Trừ khi bị viêm nhiễm hoặc kích thích, lớp mơ
đệm chứa một vài tế bào viêm.


23

Hình 3.5. U nhú thường
U nhú thường ít khi có biến đổi ác tính. Cần phân biệt u nhú thường với u nhú
biểu mơ tế bào vảy sừng hóa của da, thường gặp ở tiền đình mũi. Sự hiện diện
của các tuyến nhầy-thanh dịch và sụn vách ngăn chỉ ra rằng đây là tổn thương
xuất phát từ niêm mạc chứ không phải từ da.
3.3.7 Tiên lượng
Điều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ tổn thương. Tỷ lệ tái phát tại chỗ
khoảng 22-50% trong các trường hợp lấy bỏ không tồn bộ. Đặc biệt, đã có báo
cáo về ung thư biểu mơ phát sinh từ u nhú thường. Khơng có mối tương quan rõ
ràng giữa HPV với nguy cơ tái phát và khả năng biến đổi ác tính của khối u.
IV. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1 Đặc điểm lâm sàng
4.1.1 Triệu chứng cơ năng
Các khối u nhú vùng mũi xoang thường biểu hiện các triệu chứng giống như
viêm mũi xoang nhưng thường chỉ xuất hiện ở một bên:
•
•
•
•
•

Ngạt tắc mũi
Chảy dịch mũi
Chảy máu mũi ( dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ác tính)
Đau đầu, đau nhức vùng mặt
Có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi.

Khoảng 9-12% bệnh nhân khơng có triệu chứng, làm chẩn đốn muộn và tăng
giai đoạn của bệnh

24

Ngạt tắc mũi hoặc chảy dịch mũi một bên, tăng dần là triệu chứng thường gặp
nhất.
Trong trường hợp u nhú biến đổi thành ác tính, sẽ có một số triệu chứng gợi ý
đến tình trạng xâm lấn ác tính của khối u:
•
•

Tê bì hoặc giảm cảm giác vùng chi phối của dây V2 và V3
Các dấu hiệu khác như lồi mắt, phù kết mạc, liệt cơ vận nhãn, đẩy lồi
vùng má, rãnh lợi môi, mất răng

4.1.2 Triệu chứng thực thể
Thăm khám lâm sàng nên được chú trọng, đặc biệt là vùng mũi xoang, ổ mắt,
các dây thần kinh sọ và nội soi mũi
Đặc điểm khối u:
+ Nội soi niêm mạc hốc mũi thường nhạt màu. Khối u thường có hình ảnh đặc
trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng “quả dâu” sẫm màu, thường dễ
chảy máu khi động vào, đơi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy khi có tổn
thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đốn xác định.
Đơi khi hình ảnh khơng thật sự rõ ràng do có sự hiện diện của polyp viêm.
Điểm xuất phát và hướng lan: có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn
sớm, cịn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám u.
+ U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc mũi và
lan vào các xoang.
+ Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang ra
hốc mũi.

+ U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang
như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ. Khi đó cần nghĩ đến có tổn thương ác
tính.
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1 Chẩn đốn hình ảnh
Cần chụp Xquang, có thể thấy hình ảnh hủy xương, tuy nhiên trong một số
trường hợp lại cho kết quả bình thường.
CT scan lợi ích hơn trong việc đánh giá các tổn thương xương vùng mũi
xoang. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như có tiền sử tiếp xúc với các chất


25

gây ung thư, đau dai dẳng, có bệnh lý về dây thần kinh sọ, lồi mắt, phù kết mạc
và bệnh lý mũi xoang với các triệu chứng dai dẳng sau khi được điều trị đầy đủ
nên chụp phim CT scan cả lát cắt coronal và axial hoặc MRI có tiêm thuốc cản
quang. CT scan rất quan trọng trong việc đánh giá các giới hạn của xương mũi
xoang và nền sọ. Hình ảnh cản quang giúp đánh giá các mạch máu ni dưỡng
khối u và liên quan của nó với động mạch cảnh. Hình ảnh CT của u nhú đảo
ngược khơng đặc hiệu. Tổn thương mơ mềm bắt cản quang ít, 10% có vơi hóa.
Có thể gây hủy xương nếu u lớn. 40% có hình ảnh dày xương- là nơi xuất phát
của khối u.
MRI giúp phân biệt khối u với tổ chức phần mềm, phân biệt dịch tiết trong tắc
nghẽn xoang với một tổn thương xâm lấn. Phim Coranal MRI đánh giá rất tốt lỗ
tròn, lỗ chân bướm, lỗ bầu dục và ổ mắt. Phim Sagittal là tốt nhất đánh giá sự
thay đổi từ tỷ trọng thấp của ống thần kinh sinh ba và tỷ trọng cao của mỡ trong
lỗ bướm khẩu cái, bởi khối u tương tự như não. Tuy nhiên MRI có giá thành cao
hơn CT, ít được chấp nhận hơn do sợ cảm giác ngột ngạt.
Chẩn đốn hình ảnh giúp đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương và liên
quan của khối u với các cấu trúc xung quanh ( ổ mắt, nền sọ, thần kinh thị, động

mạch cảnh trong), loại trừ được chẩn đoán thoát vị não. Theo kinh nghiệm của
các tác giả, đánh giá hình ảnh tốt nhất dựa trên MRI có cản quang, MRI cũng có
lợi thế hơn CT trong phân biệt khối u từ sự biến đổi của niêm mạc viêm có hình
ảnh giống như các cột rãnh cuộn não. Đây là dấu hiệu có trong 80% các trường
hợp và khơng đặc hiệu cho các khối u mũi xoang khác. Có thể nhìn thấy được cả
trên T1W và T2W có tiêm thuốc cản quang.

Hình 4.1: MRI U nhú đảo ngược xooang hàm phải