Tài liệu Đánh giá trước mổ pdf

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ ĐỂ CHỌN LỰA PHẪU THUẬT

Ngày nay, việc chẩn đoán bệnh vùng mũi-xoang không chỉ dựa vào các thông tin từ
việc hỏi bệnh sử, khám mũi-xoang theo phương pháp truyền thống mà còn dựa vào
các thông tin từ kỹ thuật nội soi mũi-xoang chẩn đoán và các hình ảnh phim CT. Các
thông tin này góp phần hết sức quan trọng, giúp việc chẩn đoán và chỉ đònh phẫu
thuật chính xác hơn. Nhờ đánh giá đúng bệnh tích, các thầy thuốc chuyên khoa tai-
mũi-họng có thể đưa ra các hướng điều trò chính xác, chỉ dònh phẫu thuật đúng đối
tượng và kỹ thuật mổ thích hợp. Nói chung, bệnh nhân mũi-xoang được chọn lựa phẫu
thuật dựa vào các thông tin từ 4 nguồn sau:
- bệnh sử
- khám thực thể
- khám qua nội soi
- hình ảnh phim CT
Bệnh sử
Cho dù mục đích chính của phẫu thuật nội soi mũi-xoang là lấy bỏ bệnh tích, tái lập
sự dẫn lưu và thông khí trong các xoang, phục hồi hoạt động của hệ thống lông
chuyển, nhưng mục tiêu cuối cùng và quan trọng nhất là giảm các triệu chứng đã ảnh
hưởng đến người bệnh khiến họ không thể chòu đựng thêm nữa, khiến họ phải chấp
nhận giải pháp phẫu thuật. Vì vậy, trước mổ các phẫu thuật viên phải hỏi thật kỹ
lưỡng về các triệu chứng khó chòu của người bệnh, qua đó lấy sự cải thiện triệu chứng
cơ năng làm tiên chí hàng đầu để đánh giá thành công của phẫu thuật. Cho đến nay
vẫn chưa có một phương pháp khách quan nào có thể đánh giá chính xác mức độ nặng
nhẹ của bệnh, nên các triệu chứng cơ năng trước mổ cần được phân loại theo mức độ
ảnh hưởng của các triệu chứng đó đến sinh hoạt, lao động của bệnh nhân là than
phiền chủ yếu khiến bệnh nhân đi khám bác só và là một trong những yếu tố khiến
phẫu thuật viên chỉ đònh phẫu thuật. Sau mổ, đây cũng là một trong những tiêu chí
chủ yếu để đánh giá thành công của phẫu thuật.
• Những triệu chứng than phiền thường gặp
Bảng dưới đây tổng hợp các than phiền thường gặp.
Bảng 1: Các triệu chứng cơ năng thường gặp

Triệu chứng Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày ngày
Nghẹt mũi
Nghẹ thở
Chảy mũi sau
Chảy mũi trước
Chảy máu mũi
Phù mắt
Đau/ nặng mắt
Nặng/ có tiếng trong tai

1
Nhức đầu
Nặng mặt
Khan tiếng
Đau họng
Hôi miệng
Đau răng
Mệt mõi
Rối loạn khứu/ vò giác
Chóng mặt/ hoa mắt
Ho kéo dài
Ngứa mũi
Chảy nước mắt
Đỏ mắt
Rát họng
Vướng họng
Hắt hơi
Các triệu chứng khác
Những triệu chứng khác ít gặp hơn bao gồm:
- khó ngủ ban đêm

- không thể nằm ngủ đầu thấp
- khô miệng hoặc cảm giác bỏng lưỡi
- ăn không ngon
- mất cân
- trạng thái kích thích thần kinh
- đau âm ó hoặc khó chòu mơ hồ ở vùng chẩm-gáy.
• So sánh mức độ thay đổi các triệu chứng trước và sau mổ
Để có cơ sở so sánh mức độ thuyên giảm các triệu chứng sau phẫu thuật, cần ghi các
triệu chứng cơ năng và theo dõi diễn tiến của các triệu chứng mỗi khi bệnh nhân đi
khám bệnh trong cùng một bệnh án theo dõi. Trong bệnh án đó, các triệu chứng trước
mổ được đánh dấu +, 3 triệu chứng làm người bệnh khó chòu nhất trước mổ được đánh
dấu + bằng mực đỏ. Sau mổ, sự thay đổi của các triệu chứng được phân thành 4 mức
độ: nặng hơn (↑), bớt (↓), như cũ (+), và hết (-).
Sau đây là một mẫu bệnh án (bảng 2) có ghi nhận các triệu chứng làm bệnh nhân khó
chòu nhất; trong đó, 3 triệu chứng thường gặp nhất là: nghẹt mũi, chảy mũi sau, và
nhức đầu.
Bảng 2: Diễn biến thay đổi của các triệu chứng trước và sau mổ
Triệu chứng Trước mổ Sau mổ
Nghẹt mũi hoàn toàn + +
Ngẹt mũi bán phần + -
Chảy mũi sau +
↓

2
Chảy mũi trước + -
Chảy mũi có máu + -
Phù mi dưới + -
Nặng/ đau vùng mắt + -
Nhức đầu - -
Nặng mặt - -

Khàn tiếng + -
Đau họng + -
Hôi miệng + -
Đau răng - -
Giảm khứu/ vò giác - -
Mệt mỏi - -
Chóng mặt/ hoa mắt - -
Ho kéo dài - -
Ngứa mũi - -
Chảy nước mắt sống - -
Ngứa họng - -
Có đàm thường xuyên - -
Hắt hơi - -
Các triệu chứng khác - -
Tiền căn sử dụng thuốc trước mổ
Trước mổ, phẫu thuật viên cần lưu ý các thuốc mà người bệnh đã từng sử dụng vì một
số thuốc có thể làm giảm hoặc mất các triệu chứng của bệnh.
Thuốc corticoid khi dùng để điều trò các trường hợp viêm xoang mạn sau một thời
gian dài có thể che lấp triệu chứng của bệnh viêm mũi-xoang dò ứng, làm pôlýp nhỏ
lại… dẫn đến cảm giác là bệnh không nặng lắm. Các bệnh nhân có tiền căn sử dụng
thuốc corticoid kéo dài cần được tiếp tục sử dụng thuốc này trong giai đoạn trước và
ngay cả sau khi phẫu thuật.
Đối với người bệnh có tam chứng Samster (viêm mũi dò ứng + suyễn + dò ứng aspirin)
thì cần phải hết sức lưu ý không dùng aspirin hoặc thuốc có dẫn xuất aspirin trong quá
trình điều trò.
Do vậy, với các bệnh nhân có dùng thuốc aspirin hoặc những chất kháng viêm không
phải Steroid trong khoảng thời gian tương đối ngắn phải được ngưng dùng trước mổ
với một khoảng thời gian thích hợp theo bảng hướng dẫn dưới đây.
Bảng 3: Thời gian ngưng dùng trước mổ thích hợp đối với từng loại thuốc cụ thể
Tên thuốc Thời gian ngưng thuốc bắt buộc

trước mổ (ngày)
Aspirin 7-10
Diclofenac (Voltaren) 1
Diflumisal (Dolobid) 1

3
Ibuprofen (Motrin, Advil) 1
Indomethacin (Indacin) 1
Sulindac (Clinoril) 1
Tolmetil (Tolectin) 2
Naproxen (Naprosyn) 4
Piroxicam (Felden) 14
Ngoài ra, cần lưu ý đến tiền căn sử dụng một số thuốc có ảnh hưởng tới hoạt động của
hệ thống niêm mạc mũi, bao gồm 3 nhóm sau:
1. Nhóm 1: thuốc xòt mũi co mạch, cần sa, thuốc phiện
2. Nhóm 2: corticoid, thuốc co mạch đường uống, thuốc kháng Histamine
3. Nhóm 3: thuốc estrogen hoặc thuốc chẹn thụ thể beta.
Nhóm 1 có thể làm các triệu chứng nặng hơn; nhóm 2 có thể làm thoái triển hoặc teo
toàn bộ niêm mạc; nhóm 3 có thể làm niêm mạc mũi phù nề, sung huyết.
Những bệnh nhân có tiền căn sử dụng các thuốc này cần phải ngưng trước mổ.
Những triệu chứng đã có trước mổ
Triệu chứng của bệnh viêm mũi mạn tính có chung một nguyên nhân, đó là sự rối
loạn dẫn lưu và thông khí của các xoang liên quan. Sự rối loạn này có thể do một
hoặc phối hợp nhiều nguyên nhân dưới đây:
- dò dạng giải phẫu
- nhiễm trùng mạn tính
- dò ứng.
Qua bảng 1, các phẫu thuật viên sẽ có được một cái nhìn toàn cảnh về tình trạng các
xoang trước mổ. Trong đó, 8 triệu chứng đầu có liên quan đến hiện tượng tắc nghẽn, 6
triệu chứng sau có liên quan đến dò ứng. Những triệu chứng từ nhức vùng giữa đầu

đến ho kéo dài cho biết có tình trạng nhiễm trùng mạn tính. Các triệu chứng trong
bảng 1 được sắp xếp theo thứ tự tần số xuất hiện giúp các bác só lâm sàng có thể phối
hợp các triệu chứng để đưa ra chẩn đoán. Triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mũi, đỏ
mắt, đau họng nhảy mũi gợi ý tình trạng viêm mũi dò ứng. Các bệnh nhân viêm xoang
pôlýp mũi có triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi, giảm khứu và vò giác. Triệu chứng
nhức đầu, hơi thở hôi, đau vùng răng hàm trên, mệt mỏi là triệu chứng của bệnh viêm
xoang mạn. Triệu chứng đau tại các răng hàm và tiền hàm cũng có thể là triệu chứng
của bệnh viêm xoang hàm do răng. Trong những trường hợp viêm xoang do răng,
phẫu thuật viên nên hội chẩn với bác só răng hàm mặt trước mổ.
Chảy mũi sau là biểu hiện của sự thay đổi tính chất niêm mạc mũi-xoang từ bình
thường trở thành niêm mạc xuất tiết do tình trạng viêm mạn tính trong đó dòch tiết trở
nên cô đặc và có màu (từ trong suốt trở thành có màu). Triệu chứng này có thể không
cải thiện sau phẫu thuật (tỉ lệ hết triệu chứng chảy mũi sau mổ chỉ vào khoảng 50%).
Ho, ở những bệnh nhân có đường hô hấp nhạy cảm hoặc có hội chứng Samter’s thì
triệu chứng ho sẽ không giảm sau mổ. Tuy triệu chứng ho thường là hệ quả của tình
trạng tăng tiết trong bệnh lý viêm xoang mạn tính do sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông
mũi-xoang, nhưng cần cảnh giác phân biệt triệu chứng ho kéo dài ở bệnh nhân viêm

4
xoang mạn với các trường hợp ho kéo dài do có bệnh phổi mạn tính. Do vậy, đối với
các bệnh nhân có biểu hiện ho kéo dài thì phải hết sức dè dặt trong khi thảo luận về
khả năng thuyên giảm triệu chứng này sau mổ vì trong thực tế phẫu thuật thường
không giúp chấm dứt hoàn toàn triệu chứng này, nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi, có
co thắt phế quản, hoặc có các bệnh lý rối loạn chức năng đường hô hấp.
Nhức đầu, những bệnh nhân chỉ có triệu chứng nhức đầu đơn thuần hoặc nhức đầu
kèm theo ít triệu chứng khác của viêm xoang thường không hồi phục tốt sau mổ nội
soi mũi-xoang chức năng. Những bệnh nhân bò viêm xoang sàng, xoang trán, xoang
hàm thường có cảm giác đau nhức, căng nặng hoặc cảm giác đè nặng ở vùng giữa
mặt, giữa trán, giữa 2 mắt. Triệu chứng đau nhức tăng hay giảm tùy theo tư thế, liên
quan đến việc phân bố chất dòch trong và áp lực không khí trong các xoang. Khi bệnh

nhân than phiền triệu chứng nhức đỉnh đầu hoặc sau gáy cần phải nghó đến tình trạng
viêm xoang bướm và làm các xét nghiệm cần thiết để xác đònh bệnh.
Khám thực thể
Khám ngoài mũi
Trình tự khám mũi được bắt đầu bằng việc quan sát hình thể bên ngoài của tháp mũi
để tìm những biến dạng bên ngoài và ghi nhận mối liên quan của chúng với các mốc
giải phẫu trên khuôn mặt. Tháp mũi vẹo thường đi kèm với các dò dạng bên trong,
gây rối loạn một số chức năng của mũi. Tháp mũi vẹo nhiều thường đi kèm với vẹo
vách ngăn và có thể kèm với các bất thường ở cuốn mũi dưới.
Vách ngăn vẹo nhiều sẽ đẩy xương cuốn mũi giữa ra ngoài, chèn vào khe mũi giữa
làm tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách là nguyên nhân của bệnh lý viêm xoang mạn tính
hoặc tái phát nhiều lần.
Nếu phần sụn-xương tháp mũi và chóp mũi bò sụp xuống, van mũi (phần nằm giữa
vách ngăn và bờ dưới sụn bên) làm hốc mũi trở nên rất hẹp dẫn đến tắc nghẽn sự dẫn
lưu và thông khí của vùng phức hợp lỗ ngách.
Khám hốc mũi
Thông thường, việc khám trong mũi được thực hiện với mắt trần nhờ gương trán hay
đèn Clar và banh mũi. Cuốn mũi dưới là cấu trúc được nhìn thấy trước tiên và được
xem có to quá do quá phát phần xương hoặc phần niêm mạc do hiện tượng rối loạn
vận mạch gây nên. Các thông tin thu thập được qua khám mũi bằng đèn Clar và banh
mũi không thể cho biết chính xác về sự liên quan giữa vách ngăn và xương cuốn mũi
giữa; để đánh giá chính xác hơn, phẫu thuật viên cần nội soi chẩn đoán.
Dòch tiết trong hốc mũi nếu có cũng là một dấu hiệu quan trọng, cần được chú ý về vò
trí, tính chất và màu sắc. Trong khi khám hốc mũi cũng cần chú ý khoảng cách giữa
thành bên mũi và xương cuốn mũi giữa (tuy đôi khi rất khó quan sát được vùng này
nếu không đặt thuốc co niêm mạc). Việc quan sát cẩn thận vùng khe mũi giữa (vùng
giải phẫu nằm giữa thành bên hốc mũi và xương cuốn mũi giữa) có thể cho thấy một
số biểu hiện quan trọng về tình trạng mũi-xoang của bệnh nhân.

5

Soi mũi sau
Trước đây, hình ảnh vùng mũi sau được quan sát gián tiếp bằng kỹ thuật soi mũi sau.
Trong kỹ thuật soi mũi sau, dùng đè lưỡi đưa vào khoảng 1/3 giữa lưỡi rồi nhẹ nhàng
ấn xuống, trong khi đưa gường soi (đã được hơ ấm trước đó để không bò hơi nước từ
luồng không khí thở ra làm mờ gương lúc soi) vào thành sau họng người bệnh và quan
sát hình ảnh vùng vòm họng qua gương. Kỹ thuật này cho phép chúng ta đánh giá tình
trạng niêm mạc vùng vòm họng, vết tích VA (nếu có) và xem có quá phát hoặc thoái
hoá pôlýp đuôi cuốn mũi dưới gây nên nghẹt mũi hay không.
Khám qua nội soi
Kỹ thuật nội soi đã giúp các bác só tai-mũi-họng trong việc tiếp cận, đánh giá bệnh
tích vùng mũi-xoang. Theo một nghiên cứu, hơn 1/3 bệnh viêm mũi xoang không phát
hiện được dưới kỹ thuật khám mũi trước và mũi sau kinh điển và chỉ được phát hiện
qua khám bằng nội soi. Một ưu điểm khác của kỹ thuật nội soi chẩn đoán là những
hình ảnh bệnh lý qua khám nội soi được lưu trữ dễ dàng vào băng từ hoặc ảnh chụp,
tạo nhiều thuận lợi cho việc học tập, giảng dạy và nghiên cứu khoa học.
Dụng cụ
Những dụng cụ dùng khám nội soi dùng để chẩn đoán hốc mũi

Hãng Đặc điểm Kiểu / số hiệu
Storz 4mm, 0
0
ngắn 1215A
Storz 4mm, 0 dài 7200
Storz 2,7mm 30 dài 27018B
Storz 2,7, 70 dài 27018C
Storz Nguồn sáng nhỏ 481-C
Luxtec Dây dẫn sáng 495NL

Những dụng cụ ghi hình
Loại Hãng và model

Máy ảnh Olympus OM-2N
Ống kính Karl Storz 593-T2
Phim Phim ASA 100, 35mm
Chế độ hoạt động Tốc độ 1/60 giây, nguồn 120
Máy quay Karl Storz kiểu 9050B
Màn nình Karl Storz kiểu TM-V22 màu
Nguồn sáng Karl Storz Xenon 610
Dây dẫn sáng Luxtac 495NL
Đầu máy thu video Panasonic AG 7350 VHS
Ống nội soi 0
0
4mm ngắn cho phép nhìn toàn cảnh toàn bộ hốc mũi. Tuy vậy, ống nội
soi này cũng đủ dài để có thể quan sát đến tận vòm họng, và với quang trường rộng
và khả năng chiếu sáng tốt sẽ giúp các thao tác được dễ dàng thực hiện hơn so với

6
các loại ống nội soi dài. Ngoài ra ống nội soi ngắn còn giúp việc lưu lại các hình ảnh
dễ dàng và ít làm bệnh nhân sợ hãi hơn.
Kỹ thuật
Trong kỹ thuật nội soi chẩn đoán, ống nội soi được dùng để quan sát toàn bộ hốc mũi
từ tiền đình mũi đến vùng sau nhất của hốc mũi mà không làm bệnh nhân quá khó
chòu. Thông thường khi người bác só đưa đầu ống nội soi qua bờ trước của xương cuốn
mũi giữa thì bệnh nhân cảm thấy khó chòu, vì thế trước soi 5 phút, người bác só cần
gây tê vùng này bằng thuốc tê có tẩm thuốc co mạch (có thể thay thế bằng dung dòch
xylocain 4% và 1% phenylephrine xòt vào hốc mũi để đạt tác dụng giảm đau tương
tư)ï.
Đánh giá xương cuốn mũi giữa và vách ngăn
Sau khi vô cảm hốc mũi bằng thuốc tê, người thầy thuốc nhẹ nhàng đưa ống nội soi
vào mũi để bắt đầu đánh giá hốc mũi. khả năng đáp ứng với các thuốc co mạch của
niêm mạc cuốn mũi cũng là một thông tin hết sức quan trọng cần được chú ý. Khi

quan sát cuốn mũi giữa, cần lưu ý cả mặt ngoài và mặt trong. Trong quá trình nội soi
mũi-xoang chẩn đoán, chúng ta cần quan sát kỹ vùng mỏm móc, khe bán nguyệt, lỗ
phụ, cuốn mũi trên, ngách bướm-sàng, lỗ vòi nhó và vòm họng (trừ phi có cấu trúc bất
thường che lấp khe mũi giữa).
Trong những trường hợp khe mũi giữa quá hẹp, không thể lách ống nội soi giữa cuốn
mũi giữa và thành bên mũi, thì có thể dùng ống nội soi 2,7 mm 30
0
.
Khoảng cách giữa xương cuốn mũi giữa và vách ngăn được chia làm 3 mức độ tùy
thuộc vào yếu tố trước và sau khi đặt thuốc co mạch vào hốc mũi. Độ I: có thể thấy
được thành ngoài và thành trong của xương cuốn mũi giữa. Độ II: một phần xương
cuốn mũi giữa bi che phủ bởi vách ngăn. Độ III: vách ngăn vẹo nhiều, che lấp hoàn
toàn xương cuốn mũi giữa.
Nội soi chẩn đoán cung cấp thêm các thông tin cần thiết, giúp bác só tai-mũi-họng có
thể đề ra kế hoạch điều trò thích hợp. Thí dụ, nếu bệnh nhân có cuốn mũi dưới to làm
khe mũi hẹp khiến động tác đưa ống nội soi vào sâu trong mũi khó hoặc khống thể
thực hiện được thì đó là một chỉ điểu cho biết bệnh nhân cần được mổ chỉnh hình cuốn
dưới hoặc đốt cuốn dưới bằng laser. Các bệnh nhân đã được mở khe mũi dưới trước
đó, cần được nội soi hốc mũi bằng ống nội soi 30
0
hoặc 70
0
để có thể dễ dàng quan
sát lỗ thông khe dưới sau mổ; thông thường chúng ta có thể thấy một phần dòch tiết
trong xoang hàm được dẫn lưu bằng trọng lực qua cửa sổ này. Dòch tiết nhày mủ chảy
qua khe mũi dưới dù rằng lỗ thông khe dưới vẫn thông gián tiếp cho thấy lỗ thông tự
nhiên của xoang hàm bò tắc.
Khi khám cuốn mũi giữa cần chú ý hình dạng, kích thước và các liên quan với các cấu
trúc lân cận. Phía trước trên chỗ xương cuốn mũi giữa bám vào vách mũi xoang có
một chỗ phồng lên được gọi tên là agger nasi. Theo một số nghiên cứu gần đây, agger

nasi quá phát sẽ gây tắc nghẽn sự thông khí và dẫn lưu các xoang trước dễ dàng dẫn
đến bệnh viêm các hàm, trán và sàng trước mạn tính hoặc tái phát nhiều lần, vì thế ở

7
các bệnh nhân vêm xoang trước mạn tính hoặc tái phát có agger nasi to thì nên xét
đến khả năng phẫu thuật.
Đôi khi đầu cuốn mũi giữa có một số dò dạng; cấu trúc bất thướng này chỉ có ý nghóa
khi đầu cuốn mũi giữa quá to gây tắc nghẽn khe mũi giữa hay đầu cuốn mũi giữa
chạm vào vách ngăn (thuyết contact point). Theo lý thuyết này, sự tiếp xúc giữa niêm
mạc giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn hoặc với vách mũi-xoang sẽ gây nên hiện
tượng ứ trệ dẫn lưu dòch mũi tại điểm tiếp xúc, ngoài ra tại vò trí tiếp xúc của 2 bề mặt
niêm mạc có hiện tượng kích thích các thần kinh trong lớp đệm của niêm mạc phóng
thích các peptide vận mạch làm tăng phù nề và xuất tiết ở niêm mạc mũi và gây tổn
thương niêm mạc mũi-xoang, hệ quả là các triệu chứng mũi-xoang bắt đầu xuất hiện.
Đôi khi xương cuốn giữa cong lồi về phía vách mũi-xoang (cuốn mũi giữa đảo ngược).
Cuốn mũi giữa đão ngược đơn thuần không là một chỉ đònh mổ. Nhưng khi bệnh nhân
có cuốn mũi giữa đảo ngược kèm theo các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm mũi-
xoang mạn tính hoặc tái phát nhiều lần và đã có những hình ảnh bệnh lý trong các
xoang trên phim CT thì cần phải xét đến khả năng phẫu thuật. Cuốn mũi giữa cong
ngược thường đi kèm với vẹo vách ngăn cùng bên và quá phát cuốn mũi bên đối diện.
Thông thường, các cuốn mũi giữa cong ngược thường mỏng và chỉ cần cắt một phần
cũng đủ cải thiện tình trạng bệnh nhân. Trong khi thực hiện phẫu thuật nội soi mũi-
xoang chức năng trên các bệnh nhân có cuốn mũi giữa cong ngược, ngoài giải quyết
các chỗ tắc nghẽn và niêm mạc thoái hoá trong các xoang, phẫu thuật viên cần phải
thực hiện phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa kết hợp, nếu không thì lỗ thông xoang
hàm và ngách mũi-trán sẽ tiếp tục bò tắc nghẽn bởi xương cuốn mũi giữa sau mổ.
Concha bullosa
Concha bullosa là một bất thường giải phẫu của cuốn mũi giữa, trong đó có 1 tế bào
sàng hình thành bên trong xương cuốn mũi giữa. Trên lâm sàng, concha bullosa biểu
hiện bởi hình ảnh một xương cuốn mũi giữa to, lấp đầy khoảng giữa vách mũi-xoang,

đẩy vách ngăn về phía đối bên và vào vách mũi-xoang. Thông thường, concha bullosa
bên này có kèm theo cuốn mũi giữa mỏng đẩy vào vách mũi xoang của bên còn lại.
Concha bullosa có thể hiện diện trong 30% dân số, rất nhiều trường hợp có concha
bullosa to trên phim CT thu được từ những người hoàn toàn không có triệu chứng
viêm xoang. Concha bullosa chỉ được coi là bệnh lý khi chèn ép, làm tắc nghẽn dẫn
lưu và thông khí gây nên bệnh lý viêm xoang của các xoang. Đó là những trường hợp
cần phải phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa. Với kỹ thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa
như vậy các triệu chứng nhức khoé mắt trong và vùng tuyến lệ cũng như triệu chứng
nhức đầu cùng bên của bệnh nhân có có thể cải thiện hoàn toàn.
Đối với những bệnh nhân đã được phẫu thuật mũi-xoang trước đó, các mốc giải phẫu
quan trọng như cuốn mũi giữa, trần xoang sàng hoặc thành ngoài xoang sàng có thể
đã không còn nguyên vẹn, hoặc bò di lệch do quá trình xơ dính do phẫu thuật nên khi
mổ. Phẫu thuật nội soi mũi-xoang trong những trường hợp trên tiềm tàng các nguy cơ
tai biến cao do phẫu thuật viên mất đònh hướng gây nên các tổn thương ổ mắt hoặc
trần xoang sàng. Đối với các trường hợp viêm xoang tái phát phải mổ lại, phẫu thuật

8
viên cần phải xác đònh một cách kỹ lưỡng các mốc giải phẫu khi khám nội soi trước
mổ.
Xương cuốn mũi và khe mũi trên
Trước mổ, phẫu thuật viên cần phải xác đònh xem cuốn mũi trên còn hoặc mất, khi
nội soi hốc mũi trước mổ, phẫu thuật viên cần phải dùng ống hút hay ống nội soi
chạm được vào cuốn mũi trên qua nội soi để phân biệt giữa cuốn mũi trên với polyp
mũi và khối u. Bởi vì cuốn mũi trên đính phía trên vào mảnh sàng, khi tiến hành phẫu
thuật nếu tác động xương cuốn mũi trên có thể làm vỡ mảnh sàng gây nên biến chứng
mất mùi và rò dòch não-tủy.
Để dễ dàng quan sát vùng khe trên khe mũi trên, các phẫu thuật viên có thể dùng ống
nội soi 70
0
4mm và 30

0
2,7mm để đánh giá bệnh tích nếu có ở vùng xoang sàng sau
và ngách sàng-bướm.
Kỹ thuật đánh giá các thương tổn ở thành bên hốc mũi
Khi đưa ống nội soi vào giữa cuốn mũi giữa và vách mũi-xoang, có thể quan sát mỏm
móc, khe bán nguyệt và mảnh sàng.
Mỏm móc có thể quá phát, thoái hóa polyp hoặc lồi về vách mũi-xoang phía bên
ngoài gây nên các bệnh lý phức hợp lỗ ngách. Mủ và polyp có thể thấy ở khe bán
nguyệt, nằm giữa mỏm móc và bóng sàng. Bóng sàng quá phát cũng là một dấu hiệu
của bệnh Lý Phức Hợp Lỗ Ngách, được gọi là bulla ethmoidalis.
Sau khi đã quan sát phía trước khe mũi giữa, phẫu thuật viên sẽ di chuyển ống nội soi
theo hướng từ trước ra phía sau, lần lượt quan sát ngách sàng-bướm, lỗ vòi nhó và vòm
họng.
Đánh giá hình ảnh phim CT
Các thông tin từ việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cần được phối hợp và kiểm
chứng với các thông tin từ các hình ảnh X quang. Các kỹ thuật chụp các xoang hiện
đại như CT, MRI hiện nay đã và đang đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn
đoán và xây dựng kế hoạch điều trò cho bệnh nhân. Hình ảnh phim X quang kinh điển
chỉ có thể góp phần xác đònh các trường hợp viêm xoang hàm, xoang trán trong một
số trường hợp đã có các dấu hiệu điển hình (dày niêm mạc, mức nước hơi, hoặc dày
niêm mạc và mức nước hơi). Trong đa số trường hợp còn lại, phim X quang kinh điển
hoàn toàn không thể cung cấp hình ảnh giúp xác đònh được bệnh nhân đã có viêm
xoang sàng và xoang bướm hay không. Khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng
của bệnh viêm xoang mạn tính hay hồi viêm khá rõ nhưng hình ảnh X quang lại
không phù hợp thì phim CT là xét nghiệm cần thiết để có thể xác đònh được bệnh.
Phim CT chuẩn cung cấp cho các phẫu thuật viên các thông tin khá chính xác về tình
trạng bệnh lý của các xoang, từ đó giúp các bác só đề ra các hướng điều trò thích hợp.
Cần lưu ý, dù hình ảnh CT phản ánh trung thực tình trạng niêm mạc các xoang, song
hình ảnh CT thường không phản ảnh đúng tình trạng bệnh lý của các xoang đang
trong giai đoạn viêm cấp; hơn nữa đối với các trường hợp viêm xoang cấp thì xét

nghiệm CT để đánh giá bệnh tích không thực sự cần thiết.

9
Điều trò trước mổcho các trường hợp viêm xoang cấp mủ tái phát
Trước khi mổ, thông tin từ các lần viêm xoang gần đây, thời gian và các thuốc dùng
để điều trò cho bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng trong khi hỏi người bệnh
trước mổ. Các bệnh nhân viêm xoang nhiễm trùng mạn tính hoặc tái phát mới đến
khám lần đầu tại bệnh viện phải được điều trò nội khoa tích cực trong khoảng thời
gian ít nhất 1 tuần trước phẫu thuật. Mục đích chủ yếu của đợt điều trò này là giảm bớt
hiện tượng phù nề, sung huyết trong khi mổ, tạo điều kiện cho phẫu thuật tiến hành
hiệu quả và an toàn hơn.
Các thuốc dùng trong điều trò nội khoa có thể thay đổi theo tuổi bệnh nhân, độ nặng
của triệu chứng và biến chứng đã có hay sắp xảy ra.
Điều trò nội khoa
Một số bệnh lý mũi-xoang được kể dưới đây được điều trò chủ yếu bằng phương pháp
nội khoa, ngoài các trường hợp viêm mũi xoang có các biến chứng, phẫu thuật nội soi
mũi-xoang chỉ có tác dụng giảm bớt các triệu chứng phiền hà cho người bệnh, tạo
điều kiện cho quá trình điều trò nội khoa tiến hành thuận lợi hơn.
Viêm xoang dò ứng
Những triệu chứng của bệnh viêm xoang dò ứng có thể kéo dài dai dẳng, tái phát từng
đợt, lúc tăng lúc giảm. Trước khi có chỉ đònh phẫu thuật, bệnh nhân viêm xoang dò
ứng cần được điều trò với các thuốc kháng dò ứng và các thuốc điều trò triệu chứng
khác. Phẫu thuật cần được xem như là một phương pháp điều trò hỗ trợ cho nội khoa
và hoàn toàn không có khả năng thay thế điều trò nội khoa trong các trường hợp này.
Các trường hợp viêm mũi dò ứng được chẩn đoán dựa trên cần thu thập các thông tin
về dò ứng như tiền sử cá nhân và gia đình của người bệnh kết hợp với các triệu chứng
quan sát được trên niêm mạc của hốc mũi. Trong những trường hợp này, nếu không
có điều kiện tìm kháng nguyên dò ứng thì trước khi mổ bao giờ cũng phải điều trò bằng
thuốc kháng dò ứng, thuốc corticoid (nếu không có chống chỉ đònh) và cải thiện môi
trường sống. Khi điều trò nội khoa thất bại thì mới tính đến việc mổ. Điều trò phối hợp

nội khoa với phẫu thuật sẽ mang lại nhiều kết quả tốt hơn là điều trò đơn thuần.
Viêm xoang cấp mủ
Bệnh viêm xoang cấp mủ có thể nghó đến dựa vào tiền căn có các triệu chứng nhức
đầu vùng giữa mặt, nghẹt mũi, vướng đàm sau họng diễn biến trong thời gian 4 tuần
trở lại. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng qua khám nội soi, cho thấy tình trạng
phù nề, sung huyết và dòch tiết nhày đặc, nhày mủ hoặc toàn mủ tiết ra từ lỗ thông
các xoang. Xác đònh được vò trí mủ chảy ra từ các lỗ thông của xoang giúp suy đoán
được tình trạng viêm của các xoang. Đặc biệt, nếu thấy mủ chảy ra từ khe bán nguyệt
thì chúng ta có thể biết có viêm xoang hàm hay xoang sàng trước hoặc cả xoang hàm
hoặc sàng trước.
Trong trường hợp viêm các xoang trước, mủ chảy ra từ phức hợp lỗ thông mũi-xoang,
chảy ra sau dọc cuốn mũi dưới và đọng ở phía trước dưới của lỗ họng-vòi nhó. Viêm
các xoang sau (xoang sàng, xoang bướm) có dòch tiết chảy ra phía sau dọc ngách
sàng-bướm xuống thành sau họng rồi đọng ở phía trên lỗ vòi nhó. Qua nội soi, mủ có

10
thể được rút ra từ các lỗ thông bằng các ống hút hoặc que bông để xét nghiệm vi
khuẩn học xác đònh vi khuẩn gây bệnh.
Các thuốc dùng trong điều trò nội khoa
Thông thường, dùng các thuốc co niêm mạc (oxymatazoline hydrochoride), thuốc
kháng sinh (amoxicillin, cefaclor, bactrim) trong 10 đến 21 ngày. Nếu triệu chứng
không giảm cần phải đổi sau 3 ngày (thay đổi kháng sinh điều trò: cephalosporin thế
hệ hai, augmentin, hoặc các fluoroquinolone; những kháng sinh nhạy cảm với
staphylococcus hoặc heamophilus influenza). Trong trường hợp các thuốc trên vẫn
không mang lại hiệu quả, cần tính đến khả năng điều trò phẫu thuật.
Một số trường hợp chọn lựa phẫu thuật
Đa số các trường hợp viêm xoang cấp thường giảm dần và khỏi sau một đợt điều trò
nội khoa, song nếu đã được điều trò nội khoa tích cực và đủ liều nhưng kết quả lại
không như mong muốn hoặc tái phát trong một khả năng điều trò bằng phẫu thuật phải
được xét đến. Dưới đây là một số trường hợp cần xét đến khả năng phẫu thuật.

(1) Viêm xoang mạn tính có các đợt hồi viêm cấp.
(2) Viêm xoang mạn tính tái phát nhiều lần trên các bệnh nhân có dấu hiệu rõ
ràng do các dò dạng vách ngăn hoặc các cấu trúc ở thành bên mũi khác gây
tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách.
(3) Viêm xoang với hình ảnh phim CT điển hình của viêm do nấm (xoang hàm
mờ không đồng nhất, có những vết cản quang đậm đặc bên trong)
(4) Các trường hợp viêm xoang mạn tính hay tái phát đã được điều trò nội khoa 4
tuần mà các triệu chứng cơ năng không cải thiện sau kết hợp với hình ảnh bất
thường trên phim CT hoặc có các
triệu chứng của tình trạng thoái hóa
niêm mạc hoặc dòch tiết vẫn còn đặc
đục như mủ qua nội soi thì cần được
cân nhắc khả năng phẫu thuật.
Hình 3.1 vẹo phần trước vách ngăn sang bên
P.













11

Hình 3.2: vẹo toàn bộ phần sụn vách ngăn sang P làm hẹp van mũi (2â hình trên)
Hình 3.3 vẹo sụn vách ngăn gập góc (2 hình giữa)
Hình 3.4 dày chân (mào chân) vách ngăn. (2 hình dưới)


12


13
Hình 3.5: rãnh chân vách ngăn phải
Hình 3.6: gai vách ngăn phải kích thích (tạo nên điểm tiếp xúc: contact point).
Hình 3.7: dày vách ngăn phải


14


15
Hình 3.8 (hình 11): đầu, thân và đuôi cuốn mũi dưới. Cuốn mũi giữa nằm ở phần
sau trên cuốn mũi dưới

16


17
Hình 3.9: cuốn mũi dưới quá phát hình quả dâu ở một bệnh nhân viêm mũi dò ứng.

Hình 3.10: phần dưới hốc mũi trái hẹp do dày chân vách ngăn phía trong kết hợp
với tình trạng phồng cuốn mũi dưới.

18


19
Hình3.11: phồng niêm mạc cuốn mũi giữa (kết quả sinh thiết polyp mũi.



Hình 3.12: concha bullosa cuốn mũi giữa phải

20

TÌNH TRẠNG VÀ TÍNH CHẤT DỊCH TIẾT
Hình 3.13: hốc mũi trái, dòch mủ xuất hiện ở phần sau khe mũi giữa (hình trên),
rồi chảy dọc khe mũi giữa ra của mũi sau, có thể thấy hiện tượng phù nề niêm
mạc trước mỏm móc (gờ Kaufmann) (hình giữa và dưới).


21

Hình 3.14: từ trên xuống dưới và từ trái sang phải: dòch nhày mủ từ trong phần sau
khe mũi giữa bên trái (hình trên) từ phần sau mỏm móc chảy dần ra sau giữa cuốn
mũi giữa và mỏm móc (hình giữa) rồi đến phần đuôi cuốn mũi giữa đến cửa mũi
sau và tiếp tục đổ xuống vùng trước lỗ vòi nhó (hình dưới). rồi tiếp tục đi theo mép

22
trước lỗ vòi (hình trên bên phải) chảy xuống khẩu cái mềm (hình giữa bên phải)

để cuối cùng theo dày bên họng để xuống họng.

Hình 3.15:
Từ trái sang phải và từ trên xuống dưới:
Hàng thứ nhất: giai đoại tiền polyp: khe mũi giữa bên phải: niêm mạc cuốn giữa
phù nề nhẹ (hình trái), khe mũi giữa phải: niêm mạc phù nề thoái hoá polýp giữa
bóng sàng và cuốn mũi giữa (hình giữa) và niêm mạc trong xoang hàm phù nề
xuất tiết (hình phải).

23
Hàng thứ 2: Polyp mũi thực sự: polyp khe mũi trên nằm giữa cuốn mũi giữa và
vách ngăn (hình trái), polyp vùng khe mũi trên (hình giữa), và thoái hoá polyp
trong xoang hàm (hình phải).
Hàng thứ 3: polyp mũi xâm lấn: polyp ở khe mũi giữa và khe mũi trên (hình trái),
khi soi mũi sau dưới nội soi thấy polyp đã xâm lấn vào ngách mũi trên (hình giữa),
và polyp xâm lấn vào trong xoang hàm.
Hàng thứ tư: polyp nhiễm trùng: hốc mũi phải có nhiều mủ vàng đọng, lẫn với
khối polyp mũi (hình trái và giữa), niêm mạc trong lòng xoang hàm tăng sinh, có
polyp làm lòng xoang hàm bé lại trong đó chứa rất nhiều mủ vàng đặc.

24


25