Tài liệu Một số rối loạn cầm máu trong bệnh Lơxemi cấp ở trẻ em docx

TCNCYH 33 (1) - 2005

50
Một số rối loạn cầm máu trong
bệnh Lơxemi cấp ở trẻ em
Bùi Văn Viên, Nguyễn Công Khanh, Trần Thị Ngọc Hoà
Bộ môn Nhi - Trờng đại học Y Hà nội
Qua nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở 106 bệnh nhân Lơxemia (LXM) cấp tại
khoa Huyết học lâm sàng-Bệnh viện nhi trung ơng, chúng tôi thấy:
1. Xuất huyết gặp ở gần một nửa số bệnh nhân LXM cấp trẻ em (49,1%). Vị trí xuất
huyết hay gặp nhất là xuất huyết dới da sau đến niêm mạc và phối hợp cả da và niêm
mạc. Hình thái xuất huyết ở dới da là chấm, nốt và mảng; ở niêm mạc chủ yếu là chảy
máu mũi và chảy máu chân răng, còn chảy máu tiêu hoá và tiết niệu gặp ít.
2. Các rối loạn cầm máu thờng gặp nhất là giảm tiểu cầu (91,5%), thời gian APTT
kéo dài (47,2%), giảm nồng độ fibrinogen (23,6%), giảm tỷ lệ prothrombin (18,9%) và
đong máu nội mạch rải rác (2,8%). Các rối loạn này ít khi đơn độc mà thờng phối hợp
với nhau.
3. Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với số lợng tiểu cầu giảm. Các yếu tố APTT kéo
dài, tỷ lệ prothrombin giảm, nồng độ fibrinogen giảm cùng với giảm tiểu cầu làm cho tỷ
lệ xuất huyết tăng lên. Còn các yếu tố khác không thấy có liên quan rõ.
I. Đặt vấn đề
Lơxemi (LXM) cấp là bệnh máu ác tính
hay gặp nhất trong các bệnh ác tính ở trẻ
em [3]. Ngày nay điều trị LXM cấp đã đạt
đợc nhiều tiến bộ, tỷ lệ tử vong đã hạ
thấp rất nhiều và kéo dài thời gian sống
của bệnh nhân đã đợc cải thiện. Tuy
nhiên xuất huyết và nhiễm khuẩn vẫn là
hai nguyên nhân chính gây tử vong cho
bệnh nhân LXM cấp do vậy nghiên cứu
này nhằm mục tiêu:

- Nghiên cứu đặc điểm hình thái xuất
huyết và những thay đổi đông cầm máu ở
bệnh nhân LXM cấp lúc nhập viện.
- Nghiên cứu một số yếu tố liên quan
đến xuất huyết.
II. Đối tợng và phơng pháp
1. Đối tợng
Gồm 106 bệnh nhi đợc chẩn đoán là
LXM cấp tại khoa Huyết học lâm sàng
Bệnh viện Nhi trung ơng từ 1/9/2002 đến
30/8/2004.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Lâm sàng có đầy đủ hay có một số
trong 2 nhóm triệu chứng: triệu chứng do
thiếu hụt tế bào máu trởng thành và
những triệu chứng do tăng sinh và thâm
nhiễm tế bào LXM.
- Máu ngoại vi: có tế bào blast hoặc
không
- Tuỷ xơng: có 25% tế bào blast và có
hiện tợng lấn át các dòng tuỷ bình thờng.
2. Phơng pháp
- Mỗi bệnh nhân đợc thu thập các chỉ
tiêu nghiên cứu theo một mẫu thống nhất.
- Các xét nghiệm đông cầm máu đợc
lấy ngay khi bệnh nhân vào viện và đợc
làm tại - - Khoa huyết học xét nghiệm, Bệnh
viện nhi trung ơng với các kit tiêu chuẩn.
- Các tiêu chuẩn áp dụng:
+ Thời gian chảy máu theo phơng

TCNCYH 33 (1) - 2005

51
pháp Duke là kéo dài khi > 6 phút.
+ Thời gian đông máu theo phơng
pháp Milian kéo dài khi>10 phút.
+ Số lợng tiểu cầu (SLTC) coi là giảm
khi < 150 x 10
9
/l.
+ APTT là dài khi dài hơn so với chứng
8-10 giây.
+ Tỷ lệ Prothrombin (PT) là giảm khi
<70%.
+ Nồng độ Fibrinogen (FIB) là giảm khi
< 2g/l.
+ Nghiệm pháp rợu dơng tính khi có
sự hình thành đông và gel.
+ Tiêu chuẩn ĐMNMRR theo William-
1995: Có SLTC giảm và đồng thời giảm
tỷ lệ PT, - - APTT kéo dài, nồng độ FIB
giảm, nghiệm pháp rợu dơng tính.
- Xử lý số liệu theo phơng pháp thống
kê y học trên phần mềm Epi info 6.0
III. Kết quả
1. Đặc điểmhình thái xuất huyết trên lâm sàng
Bảng 1: Phân bố tỉ lệ xuất huyết (XH) trong từng thể LXM cấp
Có XH Không XH
Thể bệnh
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Dòng lympho 36 46,8 41 53,2
Thể L1 22 45,8 26 54,2
Thể L2 14 48,3 15 51,7
Dòng tuỷ 16 55,2 13 44,8
Thể M1 3 37,5 5 62,5
Thể M2 3 33,3 6 66,7
Thể M4 3 75,0 1 25,0
Thể M5 7 87,5 1 12,5
Chung 52 49,1 54 50,9
Nhận xét:
- Gần một nửa (49,1%) số bệnh nhân có XH trên lâm sàng.
Bảng 2: Phân bố vị trí và hình thái xuất huyết (XH) trên lâm sàng
LXM cấp dòng
lympho (n =77)
LXM cấp dòng tuỷ
(n = 29)
Chung (n=106)
Vị trí XH
Số BN Tỷlệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
Dới da 34 44,1 16 55,2 50 47,2
- Chấm 34 44,1 16 55,2 50 47,2
- Nốt 23 29,9 10 34,5 33 31,3
- Mảng 3 3,9 4 13,8 7 6,6
- Phối hợp 14 18,2 10 34,5 24 22,6
Niêm mạc 18 23,4 14 48,3 32 30,2
- Mũi 8 10.4 4 14,0 12 11,3
- Chân răng 6 7,8 5 17,2 11 10,4
- Tiêu hoá 2 2,6 3 10,3 5 4,7
TCNCYH 33 (1) - 2005

52
- Tiết niệu 2 2,6 2 6,9 4 3,8
Cơ và khớp 0 0 0 0 0 0
Nội tạng 0 0 0 0 0 0
Dới da đơn thuần 18 23,4 2 6,9 20 18,9
Da và niêm mạc 16 20,8 14 48,3 30 28,3
Niêm mạc đơn thuần 2 2,6 0 0 2 2,6
Nhận xét:
- Hình thái XH đa dạng, cả ở da và niêm mạc. XH dới da là kiểu đa hình thái.
- Vị trí XH hay gặp nhất là vừa XH dới da vừa chảy máu niêm mạc, sau đó là XH
dới da đơn thuần.
2. Đặc điểm một số rối loạn cầm máu
Bảng 3: Phân bố bệnh nhân có thời gian chảy máu và đông máu kéo dài
Kéo dài Bình thờng
Xét nghiệm
(N = 53)
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
Thời gian chay máu 26 49,1 27 50,9
Thời gian đông máu 3 5,7 50 94,3
Nhận xét:
Gần một nửa số bệnh nhân (49,1%) có thời gian chảy máu kéo dài nhng đa số
(94,3%) có thời gian đông máu bình thờng.
Bảng 4: Phân bố bênh nhân theo số lợng tiểu cầu (SLTC)
SLTC (10
9
/l) BN (n=106) Tỉ lệ % Trung bình
20
22 20,8
Trung bình: (63 59) x 10
9

/l
20 < SLTC 50
40 37,7 Thấp nhất: 0 x 10
9
/l
50 < SLTC 90
18 17,0 Cao nhất: 317 x10
9
/l
90 < SLTC 150
17 16,0
150
9 8,5
Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhi LXM cấp (91,5%) có SLTC giảm
- Hơn một nửa (58,5%) có SLTC giảm nặng dới 50 x10
9
/l, trong đó có 20,8% có
SLTC giảm rất nặng dới 20 x10
9
/l.
Bảng 5: Phân bố bệnh nhi có APTT, tỉ lệ PT và nồng độ FIB bất thờng
Xét nghiệm Bất thờng Bình thờng Trung bình
APTT 50 47,2% 56 52,8%
PT 20 18,9% 86 81,1%
88 19% (10-100%)
FIB 25 23,6% 81 76,4%
4,42 2,02g/l (1-9,8g/l)
Nhận xét:
TCNCYH 33 (1) - 2005

53
- Gần một nửa (47,2%) bệnh nhi LXM cấp có APTT kéo dài,
- Nhng chỉ có gần 1/5 (18,9%) bệnh nhi LXM cấp có tỷ lệ PT giảm < 70%, và1/4
(23,6%) bệnh nhi có nồng độ FIB thấp dới 2g/l
Bảng 6: Các kiểu rối loạn đông cầm máu
Kiểu rối loạn Số BN
(n=106)
Tỉ lệ %
Giảm TC đơn thuần 25 23,6
Giảm TC + giảm PT 7 6,6
Giảm TC + giảm FIB 15 14,2
Giảm TC + APTTkéo dài 30 28,3
Giảm TC + APTT kéo dài + giảm PT 10 9,4
Giảm TC + APTT kéo dài + giảm FIB 7 6,6
ĐMNMRR 3 2,8
Tổng
97 91,5
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân LXM cấp có rối loạn các xét nhiệm đông máu- cầm máu trong đó
chủ yếu là kiểu giảm tiểu cầu với các rối loạn khác.
3. Liên quan giữa biểu hiện xuất huyết với một số yếu tố
Bảng 7: Giá trị các xét nghiệm đông cầm máu của 9 bệnh nhân XH nặng(chảy máu tiêu
hoá và tiết niệu) trên lâm sàng
Xét nghiệm Số BN có XH Giá trị trung bình
SLTC <30 x10
9
/l 9/9
APTT kéo dài 9/9
PT < 70% 4/9

80,17 11,8% (60-100%)
FiB < 2g/l 2/9
4,2 2,1g/l (0-6,7%)
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện XH nặng đều có SLTC giảm nặng và APTT kéo dài.
Bảng 8: Liên quan giữa tỷ lệ XH với SLTC
Có XH Không XH
SLTC(10
9
/l)
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %
p
20 (n =20)
15 68,2 7 31,8
20<SLTC50 ( n =40)
26 65,0 14 35,0
50<SLTC90 ( n = 18)
6 33,3 12 66,7
90<SLTC<150 (n =17) 3 17,6 14 82,4
150 (n=9)
2 12,2 7 77,8


<0,001

TCNCYH 33 (1) - 2005

54
Nhận xét:
SLTC càng giảm tỷ lệ XH trên lâm sàng càng tăng một cách có ý nghĩa.

Bảng 9: Liên quan giữa XH với rối loạn cầm máu giai đoạn huyết tơng
Có XH Không XH
XN Tính chất
Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ%
p
Dài (n =56) 30 53,6 26 46,4 APTT
BT (n =50) 22 44,0 27 56,0
> 0,05
Giảm (n=20) 12 60.0 8 40,0 PT
BT (n=86) 40 46,5 46 53,5
> 0,05
Giảm (n =25) 14 56,0 11 44,0 FIB
BT (n = 81) 38 46,9 43 53,1
> 0,05
Nhận xét:
Những bệnh nhân có APTT kéo dài, tỷ lệ PT giảm, và FIB giảm có xu thế có tỷ lệ XH
cao hơn nhóm có các xét nghiệm này bình thờng.
Bảng 10: Liên quan giữa XH với các kiểu rối loạn cầm máu
Kiểu rối loạn Số BN có XH Tỉ lệ %
Giảm TC đơn thuần 16/25 64
Giảm TC + Giảm PT 7/7 100
Giảm TC + Giảm FIB 15/15 100
Giảm TC + APTT kéo dài 30/30 100
Giảm TC + APTT kéo dài + Giảm PT 10/10 100
Giảm TC + APTT kéo dài + giảm FIB 7/7 100
ĐMNMRR 3/3 100
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân có giảm TC phối
hợp với rối loạn các giai đoạn cầm máu
huyết tơng đều có XH trên lâm sàng.

Ngoài các yếu tố trên chúng tôi đã tìm
hiểu các yếu tố khác nh tuổi, dòng tế
bào LXM, gan lách hạch to, số lợng
bạch cầu máu ngoại vi, số lợng tế bào
tuỷ và tỷ lệ tế bào blast trong tuỷ nhng
không thấy có mối liên quan với XH trên
lâm sàng.
IV. Bàn luận
1. Tính thờng gặp
Xuất huyết là biểu hiện thờng gặp ở
bệnh nhân LXM cấp ở trẻ em. Bảng 1 cho
thấy gần một nửa (49,1%) số bệnh nhân
LXM cấp có biểu hiện xuất huyết trên lâm
sàng, trong đó dòng tuỷ (55,2%) có tỷ lệ
xuất huyết cao hơn dòng lympho (46,8%).
Nhận xét xuất huyết là biểu hiện thờng
gặp ở bệnh nhân LXM cấp ở trẻ em trong
nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên
cứu của các tác giả trong nớc và thế giới
[1,2,4,7].
2. Vị trí và hình thái xuất huyết
Biểu hiện xuất huyết ở bệnh nhân LXM
cấp da dạng và xảy ra nhiều nơi. Bảng 2
cho thấy xuất huyết dới da hay gặp nhất
(47,2%), sau đó là xuất huyết niêm mạc
TCNCYH 33 (1) - 2005

55
(30,2%) và kiểu phối hợp là 28%. Hình
thái xuất huyết dới da là kiểu đa hình

thái với xuất huyết dạng chấm, nốt và
mảng, không gặp đám tụ máu. ở niêm
mạc chủ yếu gặp chảy máu mũi và chảy
máu chân răng (21,7%) còn chảy máu
đờng tiêu hoá và tiết niệu ít (8,5%). Hình
thái xuất huyết này có tính chất đặc thù
cho giảm tiểu cầu (chúng tôi xin bàn kỹ ở
phần sau). Nhận xét về vị trí và hình thái
xuất huyết ở bệnh nhân LXM cấp của
chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tác
giả trong nớc và thé giới [2, 4, 7].
3 Các rối loạn đông máu cầm máu
đa dạng với nhiều mức độ khác nhau
Qua bảng 4 và 5 cho thấy 91,5% số
bệnh nhân LXM cấp có số lợng tiểu cầu
giảm và 18,9-47,2% có APTT kéo dài, tỷ
lệ PT giảm và nồng độ Fibrinogen giảm.
Nh vậy rối loạn đông cầm máu ở bệnh
nhân LXM cấp bị ở cả giai đoạn tiểu cầu
và đông máu huyết tơng.
Mặt khác, trong số 97 bệnh nhân rối
loạn đông-cầm máu, chỉ có 23,6% giảm
tiểu cầu đơn thuần, còn lại là giảm tiểu
cầu phối hợp với một hay nhiều rối loạn
khác, thậm chí có 2,8% ĐMNMRR. Nh
vậy các kiểu rối loạn đông- cầm máu ở
bệnh nhân LXM cấp cũng khá phức tạp
và ở nhiều mức độ. Điều này cũng phù
hợp với các nghiên cứu của các tác giả
khác [1, 2, 6,7].

Mặc dù rối loạn đông cầm máu trong
LXM cấp đa dạng nh vậy nhng các xét
nghiệm có tính chất sàng lọc nh thời
gian chảy máu và thời gian đông máu
bằng phơng pháp Duke và Milian có độ
nhạy rất thấp. Bảng 3 cho thấy mặc dù có
tới 91,5% số bệnh nhân LXM cấp có số
lợng tiểu cầu giảm và từ 18,9-47,2% có
các xét nghiệm APTT, PT và FIB rối loạn
nhng chỉ có 49,1% có thời gian chảy
máu kéo dài và 5,7% có thời gian máu
đông kéo dài. Cho nên để đánh giá rối
loạn đông cầm máu ở bệnh nhân LXM
cấp, mặc dù 2 xét nghiệm này bình
thờng vẫn cần phải làm các xét nghiệm
SLTC, APTT, PT ,FIB, Tuy nhiên tỷ lệ
bệnh nhân có thời gian chảy máu kéo dài
trùng khớp với tỷ lệ xuất huyết trên lâm
sàng nên thời gian chảy máu có giá trị
tiên lợng chảy máu trên lâm sàng.
4. Mối liên quan giữa xuất huyết với
một số yếu tố
Số lợng tiểu cầu có liên quan chặt
chẽ với xuất huyết trên lâm sàng, số
lợng tiểu cầu của bệnh nhân LXM càng
giảm tỷ lệ xuất huyết trên lâm sàng càng
tăng (bảng7 và 8).
Tuy ở những bệnh nhân LXM cấp có
các xét nghiệm APTT, PT và FIB rối loạn
có xu thế có tỷ lệ xuất huyết tăng lên

không có ý nghĩa thống kê (bảng 9)
nhng khi xét trong mối quan hệ với tiểu
cầu giảm thì thấy có vai trò gây xuất
huyết trên lâm sàng. Bảng 10 cho thấy
chỉ có 16/25 bệnh nhân giảm tiểu cầu
đơn thuần có xuất huyết nhng ở tất cả
các bệnh nhân có giảm tiểu cầu phối hợp
với một hay nhiều hơn các rối loạn đông
cầm máu khác đều có xuất huyết. Nh
vậy các rối loạn đông máu huyết tơng
cũng góp phần gây nên xuất huyết trên
lâm sàng.
Ngoài các yếu tố trên chúng tôi đã tìm
hiểu các yếu tố khác nh tuổi, dòng tế
bào LXM, gan lách hạch to, số lợng
bạch cầu máu ngoại vi, số lợng tế bào
tuỷ và tỷ lệ tế bào blast trong tuỷ nhng
không thấy có mối liên quan với XH trên
lâm sàng.
TCNCYH 33 (1) - 2005

56
V. Kết luận
1. Xuất huyết gặp ở gần một nửa số
bệnh nhân LXM cấp trẻ em (49,1%). Vị
trí xuất huyết hay gặp nhất là xuất huyết
dới da sau đến niêm mạc và phối hợp cả
da và niêm mạc. Hình thái xuất huyết ở
dới da là chấm, nốt và mảng; ở niêm
mạc chủ yếu là chảy máu mũi và chảy

máu chân răng, còn chảy máu tiêu hoá
và tiết niệu gặp ít.
2. Các rối loạn cầm máu thờng gặp
nhất là giảm tiểu cầu (91,5%), thời gian
APTT kéo dài (47,2%), giảm nồng độ
fibrinogen (23,6%), giảm tỷ lệ
prothrombin (18,9%) và đong máu nội
mạch rải rác (2,8%). Các rối loạn này ít
khi đơn độc mà thờng phối hợp với
nhau.
3. Xuất huyết có liên quan chặt chẽ với
số lợng tiểu cầu giảm. Các yếu tố APTT
kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm, nồng độ
fibrinogen giảm cùng với giảm tiểu cầu
làm cho tỷ lệ xuất huyết tăng lên. Còn các
yếu tố khác không thấy có liên quan rõ.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Lan Hơng, Cung Thị Tý
(2001), Nghiên cứu rối loạn đông cầm
máu trên một số bệnh nhân mắc bệnh
máu ác tính tại viện huyết học truyền
máu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
các bệnh viện, Trờng đại học y Hà Nội.
2. Nguyễn Công Khanh, Lê Thị Th,
Tạ Thu Hoà (1998), Bạch cầu cấp thể
tuỷ và bạch cầu cấp thể lympho: Lâm
sàng và huyết học, Y học Việt Nam, số
4, trang 18-25.
3. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Phi
Nga (2000), Mô hình bệnh máu và cơ

quan tạo máu tại khoa huyết học lâm
sàng Viện Nhi từ 1991 đến 1998, Kỷ yếu
các công trình nghiên cứu khoa học năm
2000, trang 243-253.
4. Nguyễn Ngọc Sáng và cộng sự
(2002), Một số nhận xét về huyết học,
lâm sàng và phân loại qua 87 trờng hợp
bạch cầu cấp tại Bệnh viện trẻ em Hải
phòng, Nhi khoa, tập 10, trang 444-451.
5. Higuchi T, Mori H, and et al
(1998), Disseminated intravascular
coagulation in acute leukemia at
presentation and in early phase of
remission induction therapy, Ann
Hematol, 76: 263-269.
6. Tornebohm E, Blomback M, et al
(1992), Bleeding complications and
coagulopathy in acute leukemia,
Leukemia research, Vol 16, No 10, pp
1041-1048.
7. Tornbohm E, Lockner D, and Paul
C (1993), A retrospective analysis of
bleeding complications in 438 patients
with acute leukemia during the years
1972-1991, Eur J Haematol , 50: 160-
167.
Summary
hemostatic disorders in children with acute leukemia
Hemorrhagic characters and hemostatic disorders have been investigated in 106
children with acute leukemia. The results were as following:

1. Bleeding signs on admission were found in 49,1%. Petechie and bruise in skin
were the most common finding. Epistaxis, bleeding on lips and buccal mucosa were
common. Gastrointestinial and urinay haemorrhages were not common.
TCNCYH 33 (1) - 2005

57
2. Thrombocytopenia, prolonged APTT, hypofibrinogenemia, hypoprothrombinemia,
and disseminated intravascular coagulation accounted for 91,5%, 47,2%, 23,6%, 18,9%
and 2,8% respectively. These disorders were often combined together.
3. Haemorrhagic status related closely with thrombocytopemia. Prolonged APTT,
decreased prothrombin rate, and hypofibrinogenemia were contributed also to
haemorrhagic finding.