TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GOUT

BỆNH GOUT
MỤC LỤC
1. Bệnh gout được hiểu như thế nào ?............................................................................................2
2. Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ?..............................................................................................2
3. Nguyên nhân ?.............................................................................................................................2
4. Chẩn đốn ?..................................................................................................................................3
Lâm sàng..........................................................................................................................................3
- Gout mạn tính:.............................................................................................................................3
- Cận lâm sàng:................................................................................................................................4
- Phân biệt:.......................................................................................................................................6
5. Điều trị ?.......................................................................................................................................7
6.1 Nguyên tắc điều trị:...................................................................................................................7
- Chế độ ăn uống - sinh hoạt:...........................................................................................................7
- Thuốc:............................................................................................................................................7
- Ngoại khoa:.................................................................................................................................10


1. Bệnh gout được hiểu như thế nào ?
- Là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng
đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu.
- Là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.
- Gút thường gặp ở nam giới hơn nữ giới. Thông thường, gút khởi phát ở nam giới trung niên
và nữ giới sau mãn kinh (30-60 tuổi).
- Bệnh gút hiếm gặp ở người trẻ nhưng thường nặng hơn ở những người khởi phát bệnh
trước 30 tuổi.
- Gút thường có yếu tố gia đình.
- Những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa có nguy cơ cao mắc bệnh gút.

2. Cơ chế gây viêm khớp dạng thấp ?
- Nồng độ urat có thể tăng do:
+ Giảm bài xuất qua thận (phổ biến nhất): có thể do di truyền và cũng xảy ra ở những bệnh

nhân dùng thuốc lợi tiểu và những người bị các bệnh làm giảm mức lọc cầu thận. Rượu làm
tăng chuyển hóa purin ở gan và làm tăng hình thành axit lactic, chất ngăn cản sự bài tiết urat
bởi các ống thận.
+ Tăng sản xuất urat: di truyền nguyên phát và ở người béo phì, bởi vì việc sản xuất urat có
mối tương quan với diện tích bề mặt cơ thể. Rượu cũng có thể kích thích gan tổng hợp urat.
Sự gia tăng lượng nucleoprotein trong các bệnh lý huyết học (ví dụ như u lympho, bạch cầu
cấp, thiếu máu tan máu) và trong các tình trạng gây tăng tốc độ chu trình tế bào (ví dụ, bệnh
viêm khớp vẩy nến, liệu pháp độc tế bào ung thư, xạ trị).
+ Tăng tiêu thụ các loại thực phẩm giàu purin (ví dụ như gan, thận, cá cơm, măng tây, cá
trích, thịt nướng, nước luộc thịt, nấm, trai, cá mòi, lá lách) có thể góp phần làm tăng nồng độ
acid uric máu
3. Nguyên nhân ?
- Chia làm hai loại: gút nguyên phát (đa số các trường hợp) và gút thứ phát.
+ Nguyên phát: Chưa rõ nguyên nhân có thể dp chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin.
+ Thứ phát: Một số hiếm do các rối loạn về gen. Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric
hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai.


4. Chẩn đoán ?
Lâm sàng
- Gout cấp:
+ Điều kiện thuận lợi: Nhiều khi khơng rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất
là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương
(đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid..
+ Dễ tái phát, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có
khi >10 năm
+ Tiến triển: một khớp + vài ngày => nhiều khớp/tuần tự + trên 3 tuần => các cơn xen kẽ =>
nhiều cơn/năm
Hoàn
cảnh

Xuất hiện đột ngột ban đêm

- Viêm khớp: đau ở khớp, thường là khớp bàn – ngón chân cái (60 – 70% ), thay đổi
thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột
Triệu
sống.
chứng
- Có thể kéo dài nhiều ngày, thường từ 5-7 ngày rồi các dấu
hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hồn tồn bình
thường
- Khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng
Thuộc
- Đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau
tính
- Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.
Dấu hiệu - Sốt vừa hoặc nhẹ
khác
- Tăng tốc độ lắng hồng cầu
- Dịch khớp (chỉ làm được ở khớp gối) thấy bạch cầu 5000/mm3, đa số là loại đa nhân
- Dưới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể urat.
Hạt
Hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân chưa bao giờ bị viêm khớp do gút cấp.
Tophi
- Gout mạn tính:

Triệu
chứng

Hạt

Tophi

- Đau, biến dạng, và hạn chế vận động khớp.
- Khoảng 20% bệnh nhân mắc gút xuất hiện sỏi tiết niệu với các sỏi axit uric hoặc sỏi
canxi oxalat.
- Tổn thương thận: lúc đầu chỉ có protein niệu, có thể có kèm theo hồng cầu,
bạch cầu vi thể, dần dần diễn tiến đến suy thận.
Thường phát triển nhiều nhất ở bệnh nhân bị gút mạn tính:
- Hình dạng: màu vàng hoặc trắng, dạng nhú hoặc hạt, đơn độc hoặc nhiều hạt.
- Vị trí: các ngón tay, bàn tay, bàn chân, và xung quanh gân mỏm khuỷu hoặc gân
Achille, thận, các cơ quan khác và dưới da vành tai.
- Đặc tính: khơng đau, có thể bị viêm và đau dữ dội, đặc biệt là ở túi thanh dịch mỏm
khuỷu. Có thể vỡ qua da, chảy ra ngoài các tinh thể urat trắng như phấn.


- Cận lâm sàng:
+ Acid uric máu tăng > 420 µmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có cơn gút cấp nhưng
acid uric máu bình thường.
+ Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (> 600mg/24h) hay giảm thải
tương đối (< 600mg/24h). Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi thận và không được chỉ định
nhóm thuốc tăng đào thải acid uric.
+ Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp. Dịch
khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Các xét nghiệm khác: tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng...
+ Chẩn đốn hình ảnh (Xquang khớp) giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các
khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương...

- Chẩn đoán dựa trên :

- Phân biệt:
Viêm khớp do lắng đọng
các tinh thể khác
- Bệnh lắng đọng canxi
pyrophosphat dihydrat
hay còn gọi bệnh gout giả
(tuy nhiên, CPPD thường
xảy ra ở các khớp lớn hơn,
không biểu hiện hạt tophi,
và diễn biến lâm sàng
thường nhẹ hơn).

Viêm khớp nhiễm khuẩn

- Đau khớp mức độ trung bình đến
nặng, nóng, nhạy cảm với đau, tràn
dịch, hạn chế cả các động tác chủ
động và thụ động, đơi khi có dấu
hiệu đỏ khớp.
- Triệu chứng tồn thân có thể nhẹ
hoặc khơng có.

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp phản ứng

- Viêm đối xứng các khớp
ngoại vi (ví dụ, khớp cổ tay,
khớp bàn ngón tay), dẫn đến sự

hủy hoại tiến triển của cấu trúc
khớp, thường đi kèm với các
triệu chứng toàn thân.

- Khởi phát bởi một bệnh
nhiễm trùng, thường là nhiễm
khuẩn đường sinh dục tiết niệu
hoặc tiêu hóa.
- Biến dạng ngón tay hoặc ngón
chân hình khúc dồi hoặc cả hai,
triệu chứng toàn thân, viêm
điểm bám gân, viêm gân, loét
niêm mạc, bao gồm dày sừng
hoặc tổn thương mụn nước có
vảy


5. Điều trị ?
6.1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.
- Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phịng biến chứng thơng qua điều trị hội chứng
tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 µmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tơ phi và dưới 320
µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tơ phi.
6.2 Điều trị cụ thể:
- Chế độ ăn uống - sinh hoạt:
+ Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tơm, cua…. Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt khơng quá 150g/24
giờ.
+ Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…
+ Uống nhiều nước, khoảng 2-4lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khống có kiềm hoặc nước kiềm 14‰. Điều này sẽ làm tăng
lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

+ Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…
- Thuốc:
+ Chống viêm: Colchicin
⦁ Mục đích: chống viêm, giảm đau/gout cấp hoặc đợt cấp/gout mạn.
⦁ Lưu ý: Không nên sử dụng liều cao vì tác dụng khơng mong muốn: Suy tủy (ví dụ giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch
cầu hạt, mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, giảm tiểu cầu), nhiễm độc thần kinh cơ bao gồm tiêu cơ vân, các triệu chứng tiêu
hóa (ví dụ chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy).
+ Thuốc giảm đau: Kháng viêm non-steroid-ức chế chọn lọc COX2 (lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài).
Tên
Celecoxib
200mg
COX-2>COX1 (100-400
lần)
Etoricoxib
60-90-120mg
COX-2>COX1 (100-400
lần)

Liều
1-2
viên/ngày
1
viên/ngày

Chống chỉ định
Bệnh tim thiếu máu
cục bộ đã hình
thành, bệnh mạch
máu não hoặc bệnh

động mạch ngoại vi.

Thận trọng
Tăng huyết áp, đái tháo
đường, tăng lipid máu,
NMCT gần đây,
Suy tim không bù, xơ gan,
tiền sử suy tim, rối loạn
chức năng thất trái, tiền sử
phù nề, mất nước, suy gan
nhẹ đến trung bình.

Tác dụng phụ
Giữ nước, phù,
tăng huyết áp,
hoại tử nhú thận,
thiếu máu, cơn
đau thắt ngực.


Meloxicam
7,5mg

2
viên/ngày
hoặc
15mg/ngày
tiêm bắp
trong 2-3
ngày

Xuất huyết tiêu hóa,
loét hoặc thủng liên
quan đến việc sử
dụng NSAID. Bệnh
viêm ruột hoạt động
(ví dụ như bệnh
Crohn của viêm loét
đại tràng), suy tim


+ Tiêm Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone): dùng tiêm tại khớp hoặc toàn thân.


- Thuốc giảm acid uric máu:
Nhóm
Nhóm
thuốc ức
chế tổng
hợp acid
uric

Nhóm
thuốc tăng
thải acid
uric

Tên

Liều

Allopurinol

100mg/ngày trong vịng 1
tuần, sau đó tăng 200300mg/ngày

Probenecid

250 mg mỗi lần 1 tuần, tiếp
theo là 500 mg mỗi lần sau
đó. Có thể tăng thêm lên đến
2 g mỗi ngày với mức tăng
500 mg mỗi 4 tuần nếu cần.

Sunfinpyraz
ol

Chống chỉ định
Không nên chỉ định
trong trong cơn gút
cấp mà nên chỉ định
khi tình trạng viêm
khớp đã thuyên
giảm, sau 1-2 tuần
sử dụng colchicin.

Acid uric niệu trên
600 mg/24 giờ, suy
thận, sỏi thận,
người cao tuổi, gút

mỗi lần 100-200 mg, tăng dần
mạn có hạt tophi
trong 2-3 tuần đến 600 mg
mỗi ngày

Thận trọng
Suy thận và
gan. Bọn trẻ.
Mang thai và
cho con bú,
rối loạn tuyến
giáp
Loét dạ dày tá
tràng. Mang
thai và cho
con bú.
Suy tim. Suy
thận nhẹ đến
trung bình.
Mang thai và
cho con bú.

Tác dụng phụ
Sốt, nôn, buồn
nôn, đau đầu, ban đỏ ở da, dị
ứng…
Buồn nôn, nôn, chán ăn, nhức
đầu, đau nướu, đỏ bừng, rụng tóc,
chóng mặt, thiếu máu, tần suất
tiết niệu; phản ứng quá mẫn với

sốt, viêm da, ngứa, mày đay
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau
bụng, tiêu chảy máu, phát ban,
thiếu máu bất sản, mất bạch cầu
hạt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu,
tăng men gan, vàng da, viêm gan,
suy thận, giữ muối và nước, suy
thận cấp.

- Ngoại khoa:
+ Phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tôphi hoặc hạt tơphi kích thước
lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lý do thẩm mỹ.
+ Khi phẫu thuật lưu ý cho dùng colchicin nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp.
+ Cần kết hợp thuốc hạ acid uric máu.