ĐIỆN tâm đồ BLOCK dẫn TRUYỀN

Case 1 (5): Một người đàn ông 85 tuổi, không có triệu chứng,
khơng dùng thuốc tim mạch. Chẩn đốn điện tim là gì? Có
cần đặt máy tạo nhịp khơng?


Trả lời: Nhịp xoang với block nhĩ thất 2:1.
Điện tim cho thấy nhịp chậm, sóng P xoang khơng dẫn truyền
xen kẽ với một sóng P dẫn truyền được. Khơng thể xác định
chính xác điểm block (tại nút hay dưới nút).
Khơng có bằng chứng của thiếu máu cấp vùng dưới. Vị trí
block có thể gần (trong nút nhĩ thất) hoặc xa hơn, trong mạng
His-Purkinje. Nói chung, block 2:1 thường liên quan với tổn
thương tại nút nhĩ thất. Block trong mạng His-Purkinje thường
đi kèm với block nhánh và/ hoặc khoảng PR nhỏ hơn hoặc bằng
160ms. Một test chẩn đoán cho block 2:1 (khơng có biểu hiện
của thiếu máu cơ tim) đó là tăng tần số xoang khi gắng sức. Nếu
nhịp trở về 1:1 thì có thể đây là block tại nút nhĩ thất, nếu block
trở nên xấu hơn: nghĩ tới block dưới nút.
Máy tạo nhịp được chỉ định cho block 2:1 có triệu chứng
(không do các nguyên nhân khác như tác dụng thuốc) và thường
cho block 2:1 khơng có triệu chứng gây ra bởi bệnh lý dưới nút.
Thăm dị điện bó His nên chỉ định để xác định vị trí block.
Bệnh nhân này có bloc thay đổi có lúc trở về dẫn truyền 1:1
trên ECG 24h, phù hợp với bệnh lý tại nút nhĩ thất.


Case 2 (6): Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, hẹp van hai lá, tiền sử rung nhĩ.
Bệnh nhân được điều trị Quinidin và Digoxin vì rung nhĩ. Chẩn
đốn ECG là gì? Nhịp này có phải khơng có quy luật khơng?

Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ bị bloc.
Nhịp nhanh nhĩ (bộ nối) bị bloc với block 2:1 và chu kỳ

Wenckebach 3:2 (ở nhịp 4 và 5).
Chú ý rằng sóng P âm ở DII chỉ ra chủ nhịp không phải là
nút xoang. Bất thường khác: block nhánh phải, block nhánh
trái trước và QT kéo dài. Bệnh nhân này đã sử dụng
quinidine.
Bằng chứng cho sự nhiễm độc quinidin là khoảng QT kéo
dài thấy rõ ở V2-V5 (kali máu bình thường, khơng có yếu tố
kéo dài sự tái cực thất được tìm thấy). Dấu hiệu này tiên
lượng sẽ dẫn đến xoắn đỉnh và có thể xảy ra nếu điều trị tiếp
tục với quinidine hoặc các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A.
Nhịp nhanh nhĩ với block Mobitz 1 là bằng chứng về nhiễm
độc digoxin. Block nhĩ thất 2:1 sau đó là chu kỳ
Wenckebach nên vị trí block phần lớn là tại nút nhĩ thất.


Case 3(16): Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, có tiền sử mắc hội
chứng anti-phospholipid.Đang đau ngực.


Trả lời: Nhịp xoang với block nhĩ thất chu kỳ

Wenckebach 4:3 do nhồi máu sau dưới cấp.
Điện tim xuất hiện sóng Q và ST chênh lên ở
chuyển đạo DII, DIII và aVF. Đồng thời cũng có
đoạn ST chênh xuống ở DI, aVL và V2-V3. Nhịp
chu kỳ Wenckebach với sự kéo dài dần của

khoảng PR, ngắn lại của RR và block cứ mỗi 4
sóng P. Bloc nhĩ thất theo chu kỳ Wenckebach
thường kết hợp với tăng trương lực phế vị hoặc
thiếu máu nút trong hoàn cảnh nhồi máu sau dưới.
Block nhĩ thất trong điện tim này block tại nút nhĩ
thất.


Case 4 (21): Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, khơng có triệu
chứng, ECG đã có những dấu hiệu từ khi sinh.


Trả lời: Nhịp xoang với bloc hoàn toàn (bloc a/v cấp III)

và nhịp thoát bộ nối nhĩ thất.
Điện tim biểu hiện nhịp xoang với block hồn tồn và
nhịp thốt bộ nối nhĩ thất. Khoảng P-P quanh một phức bộ
QRS là ngắn hơn so với khoảng P-P giữa 2 phức bộ QRS.
Tần số xoang thay đổi với block tim hoàn toàn được gọi
là rối loạn nhịp xoang ảnh hưởng từ thất. Bệnh nhân có
block a/v bẩm sinh. Dấu hiệu thực thể này thường là
nguyên phát tuy nhiên nó cũng có thể thứ phát do kháng
thể anti-Ro và La từ mẹ chuyền qua nhau thai.
Bệnh nhân có thể khi sinh đã có nhịp chậm và phải được
đặt máy tạo nhịp từ nhỏ, cũng có thể là những người sống
khoẻ mạnh mà khơng cần máy tạo nhịp. Tỷ lệ tử vong
chung ở trẻ em là 15%. Nhịp thốt bộ nối trong tình huống
này là nút nhĩ thất và vì vậy máy tạo nhịp chưa cần thiết.

Case 5 (23): Bệnh nhân nam, 54 tuổi, suy tim sung
huyết. Rối loạn nhịp này là gì?


Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ với block thay đổi. Phì

đại thất trái và trục trái.
Đây khơng phải là block hồn tồn. Chú ý rằng
tần số thất khơng chậm và khơng đều. Sự thay đổi
đoạn PR là do block nhĩ thất thay đổi.
Bệnh nhân này có tiền sử thấp tim (hở 2 lá và hở
chủ) và đã được đốt các ổ ngoại vị nhĩ sau khi
thăm dò điện sinh lý nhằm loại trừ các nguồn khởi
phát nhịp nhanh.
Luôn luôn phải loại trừ digoxin trong những
trường hợp nhịp nhanh nhĩ bị block như thế này.
(sự thay đổi hình dạng của QRS ở DII, DIII, aVF
là do sự chồng lên của sóng P). Điện tim này cũng
cần được phân biệt với block 2:1.


Case 6 (24): Bệnh nhân nam, 68 tuổi, khó thở.
Chẩn đoán điện tim.


Máy tạo nhịp buồng thất, block tim hoàn toàn.
Vấn đề quan trọng nhất ở đây là dấu hiệu tổn

thương cơ tim có ST thay đổi cấp vùng dưới và
vùng bên cùng với thay đổi đồng thời ở V1-V3

phù hợp với chẩn đoán thiếu máu/nhồi máu
vùng sau dưới- trước bên.
Trong những trường hợp đặt máy tạo nhịp,
nhồi máu cơ tim thường bị che lấp, tuy nhiên
trong trường hợp này, những thay đổi có thể
quan sát được.


Case 7 (27): Bệnh nhân nam 52 tuổi. Bệnh chính là
gì? Rối loạn nhịp này là loại nào? Quan sát kỹ 2 đầu
của điện tim.


Trả lời: Nhồi máu cơ tim cấp vùng sau dưới- trước bên và

có thể là vùng sau nền. Bloc AV cấp II.
Sóng Q hoại tử ở vùng dưới và ST chênh lên ở DII, DIII,
aVF, V5, V6 đồng thời có ST chênh xuống ở V1-V3 kèm
block nhánh phải. Block AV cấp II với ban đầu là Mobitz II
kiểu 2:1 và sau đó là 3:2 theo chu kỳ Wenckebach, nhịp
xoang khoảng 85 chu kỳ/phút. Trục trái. Tuy nhiên, đây là
nhồi máu vùng dưới, vấn đề đặt máy tạo nhịp ít được đặt ra,
block AV ở đây thường gây ra do thiếu máu và tăng trương
lực phó giao cảm.
Nếu Block nhánh phải mới cùng với trục trái, nhồi máu
vùng trước-vách thì nên chỉ định dự phòng tạo nhịp. Block
AV trong trường hợp đó đa số là type II thường đi kèm với
tổn thương hệ His-Purkinje và có tiên lượng xấu bởi nguy cơ
block hồn tồn, có hoặc khơng có nhịp thốt bộ nối.

Case 8 (31): Một phụ nữ 82 tuổi. Điện tim
cho thấy điều gì?


Trả lời: Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block
Cẩn thận. Có thể nhầm lẫn với nhịp xoang

nhưng nếu nhìn vào V1, bạn sẽ thấy sóng P
ngay trước QRS (có block nhánh phải) và sóng
P nằm lẫn trong sóng T (đã bị ẩn một phần).
Nhịp nhĩ vào khoảng 150 lần/phút, nhịp thất là
75 lần/phút. Đây là nhịp nhanh nhĩ bị block 2:1
có thể do bởi nhiễm độc digoxin, bệnh lý ở nhĩ
v..v…


Case 9 (38): Bệnh nhân nam 71 tuổi. Chẩn đoán điện
tim trên bệnh nhân này?


Trả lời: Nhịp nhanh xoang với 2:1 block (sóng
P ẩn trong sóng T, thấy rõ ở V2, V3) và block
nhánh trái. Block AV cấp 2 type 2, kết hợp có
nhịp nhanh xoang và block nhánh trái (thường
do tổn thương hệ His-Purkinje). Bệnh nhân đã
được đánh giá về chức năng phát nhịp. Cần
nhớ quy luật “tìm tơi ở giữa”: ln ln tìm
giữa 2 sóng P thấy được liên tiếp nhau để phát
hiện sóng P ẩn.

Case 10 (50): Bệnh nhân 85 tuổi, bệnh lý van tim và
suy tim. Bác sĩ gia đình cho rằng đây là nhịp xoang,
bạn nghĩ như thế nào?


Trả lời: Đây không phải là nhịp xoang.
Chú ý rằng có 2 sóng P cho một phức bộ
QRS (V1) và sóng nhĩ tần số 176 lần/phút,
âm ở DII. Đây là nhịp nhanh nhĩ bị block
2:1. Block này đa số ở nút nhĩ thất. Luôn
luôn chống chỉ định digitalis trong những
trường hợp này. ECG cũng cho thấy điện
thế ngoại biên thấp, phì đại thất trái.


Case 11 (54): Tai sao điện tim này có nhịp
khơng đều?


Trả lời: Nhịp xoang, block nhĩ thất cấp II chu kỳ

Wenckebach 3:2 và 2:1. Chú ý khoảng PR kéo
dài dần ra theo chu kỳ 3:2, sau một sóng P xoang
khơng dẫn truyền là khoảng PR bình thường.
Các nguyên nhân gồm có: do thuốc (chẹn beta,
digitalis, chẹn calci), thiếu máu vùng sau dưới,
bệnh lý nút nhĩ thất, bệnh Lyme (Borrelia
burgdorferi). Ở người trẻ khỏe có trương lực phó

giao cảm mạnh (vận động viên) cũng có thể có
dấu hiệu này khi ngủ.
Điện tim này có: dày thất trái, dày nhĩ trái.
Sóng T đảo ngược ở vùng sau dưới và trước bên
nên nguyên nhân là do thiếu máu cơ tim vùng
sau dưới.


Case 12 (68): Bệnh nhân nữ, 74 tuổi. Bệnh nhân mệt
và xồng đầu vì sao?


Điện tim có nhịp xoang, tần số 75

nhịp/phút, block nhĩ thất cấp 2 type II kiểu
2:1, trục trái, dày nhĩ trái, block nhánh phải,
block phân nhánh trái trước (bloc 2 nhánh).
Sóng R rất nhỏ ở DII, DIII, aVF đặt ra câu
hỏi có thể có nhồi máu cơ tim vùng dưới
trước đây. Khoảng PR bình thường sau các
sóng P được dẫn truyền xuống thất kèm với
block nhánh phải nên khả năng vị trí bị
block là ở dưới nút nhĩ thất.
Điều trị: đặt máy tạo nhịp.