LATS Y HỌC -NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGÔ THẾ MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔN KHUYẾT MŨI
BẰNG CÁC VẠT DA VÙNG TRÁN
CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi nằm ở tầng giữa mặt, đóng vai trò quan trọng cả về chức năng cũng
như thẩm mỹ, là bộ phận không thể thiếu tạo đường nét hài hịa của khn mặt
[1],[2]. Tổn khuyết phần mềm mũi thường gặp do nhiều nguyên nhân như: tai
nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u
lành tính, u ác tính, di chứng xạ trị hoặc do bẩm sinh. Những tổn khuyết này gây
ảnh hưởng nghiêm trọng về thẩm mỹ, có thể ảnh hưởng tới chức năng và tác
động nhiều đến tâm lý, giao tiếp và các quan hệ xã hội của bệnh nhân cũng như
người thân trong gia đình. Vì vậy, việc phục hồi hình thể của mũi góp phần quan
trọng vào việc nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Tạo hình tổn khuyết mũi là khơi phục lại hình thể khơng gian 3 chiều của
mũi nên rất phức tạp, khó khăn và là thách thức đối với nhiều phẫu thuật viên.

Phẫu thuật tạo hình mũi là phẫu thuật sớm nhất được ghi lại vào khoảng 2000
năm trước Công nguyên. Theo thời gian, nhiều kỹ thuật đã được sử dụng, mỗi kỹ
thuật đều có ưu nhược điểm riêng và phát huy được hiệu quả khi chỉ định đúng.
Những phát hiện về tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mũi cùng với sự tiến bộ trong
nghiên cứu về cấp máu cho da đã mang lại nhiều sự lựa chọn hơn cho phẫu thuật
tạo hình mũi [3].
Có nhiều phương pháp tạo hình tổn khuyết mũi như: khâu đóng trực tiếp,
liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, sử dụng các vạt tại
chỗ, sử dụng các vạt lân cận, sử dụng các vạt lân cận kết hợp với vạt giãn tổ chức
và sử dụng các vạt từ xa. Việc lựa chọn phương pháp kỹ thuật tạo hình nào cho
phù hợp phụ thuộc vào vị trí, kích thước và tính chất của tổn khuyết [4], [5]. Tuy
nhiên, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của vùng mũi với lớp da và niêm mạc mỏng,
khung sụn và xương khá mảnh nhưng đủ vững để đảm bảo hình thể, thẩm mỹ và
chức năng của mũi nên hầu như khơng có vạt tổ chức nào thực sự hoàn hảo để
thay thế được tổn khuyết vùng mũi.


3

Trong các loại vạt tổ chức được sử dụng tạo hình tổn khuyết vùng mũi thì
vạt da vùng trán được cho là có nhiều ưu điểm nhất và được nhiều phẫu thuật
viên lựa chọn. Vạt trán đã sử dụng để tạo hình mũi ở Ấn Độ trong thời gian 600700 trước Cơng ngun, được Sushruta mơ tả trong tạo hình mũi cho những tù
binh bị cắt mũi [6], [7], sau đó kỹ thuật này đã trở nên phổ biến khắp châu Âu.
Sử dụng vạt da vùng trán thực chất là sử dụng các vạt da cân được cấp máu bởi
các nhánh động mạch trên ròng rọc, trên ổ mắt và nhánh trán động mạch thái
dương nông dưới dạng cuống liền. Chính vì vậy, hiểu biết kỹ về giải phẫu các
nguồn cấp máu cho da vùng trán sẽ giúp phẫu thuật viên linh hoạt, tự tin trong sử
dụng vạt da vùng trán trong tạo hình tổn khuyết mũi.
Ở Việt Nam, phẫu thuật tạo hình điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi
đã được sử dụng ở nhiều chuyên khoa khác nhau như chuyên khoa tạo hình, ung

thư, răng hàm mặt, tai mũi họng với nhiều loại chất liệu khác nhau, vạt da trán
cũng là một chất liệu được nhiều tác giả lựa chọn. Đã có một số tác giả nghiên
cứu điều trị tổn khuyết mũi có sử dụng vạt trán. Năm 2017 Phạm Thị Việt Dung
đã nghiên cứu về hệ mạch thái dương nơng và ứng dụng trong tạo hình. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào hệ thống được những đặc điểm giải phẫu cấu trúc
da vùng trán, các nguồn mạch nuôi da trán với chỉ định sử dụng các vạt có cuống
mạch ni vùng trán để tạo hình tổn khuyết mũi. Ngoài ra, những quan điểm về
điều trị theo tiểu đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng của các tổn
khuyết mũi và việc đánh giá các chất liệu tạo hình phủ vẫn cịn là vấn đề đang
được quan tâm. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị tổn
khuyết mũi bằng các vạt da vùng trán có cuống mạch ni” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu và các nguồn cấp máu cho da vùng trán trên người
Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sử dụng các vạt da trán có cuống mạch nuôi trong điều
trị tổn khuyết mũi.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi và vùng trán.
1.1.1 Giải phẫu mũi
1.1.1.1 Giải phẫu bề mặt mũi
Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới là
nơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,
khung xương sụn và niêm mạc [8].
Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 9 tiểu đơn vị
bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi và 2 tam
giác nền [9], [10]. Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như:
Natvig chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Hoặc Yotsuyanagi chia
ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [11]. Da ở

đầu mũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhơ hẳn lên và dính chặt với tổ chức
bên dưới và khó di động
Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngồi. Trụ mũi nối đỉnh
mũi với mơi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài. Ranh giới giữa đỉnh
mũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu
mũi. Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũi với đầu mũi.
Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má.
So với người châu Âu mũi của người châu Á thấp hơn và thiếu 1 số cơ
mũi, cung mày phẳng hơn, cấu trúc sụn xương không nhô cao như mũi người
châu Âu. Tuy nhiên mũi của người châu Á khơng có tiểu đơn vị tam giác nền và
vùng cung mày được coi là một tiểu đơn vị độc lập. Mũi của người châu Á được
chia làm năm tiểu đơn vị cấu trúc thẩm mỹ: vùng cung mày, vùng sống mũi,
vùng đầu mũi, hai vùng cánh mũi, vùng sống mũi mở rộng đến ranh giới mũi
xương hàm trên [12].


Hình 1.1 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi
*nguồn: BaKer-Local Flaps in Facial [5]
1.1.1.2 Giải phẫu các cấu trúc mũi


Khung xương
Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen, 1978): vòm

xương, vòm sụn trên, vòm sụn dưới [13]. Khung xương mũi là vành xương
hình quả lê gồm có hai xương mũi và phần mũi của xương trán, mỏm trán và
khuyết mũi của xương hàm trên.


Sụn

Sụn và xương mũi hỗ trợ da và mô mềm bên trên và duy trì hình dạng

của mũi. Trong đó, sụn là một cấu trúc cực kỳ quan trọng trong giải phẫu mũi
vì nó chi phối 2/3 hình dạng thẩm mỹ của mũi [14]. Cấu trúc sụn mũi: gồm
sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi
và sụn lá mía.
- Sụn cánh mũi là một mảnh sụn mỏng mềm mại, cong hình chữ u uốn
quanh lỗ mũi, sụn mũi có cấu trúc đơi, nó tạo nên khung sụn của đỉnh mũi.
- Sụn vách mũi: Có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần tồn bộ
phần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ.
- Sụn lá mía: Là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới của
sụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía.


Hình 1.2 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi
*nguồn: F. Netter (2007) Giải phẫu người [15]
 Các cơ của mũi
Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi.
Cơ cau mày
Cơ khít cánh mũi
Cơ nở cánh mũi

Cơ hạ vách mũi

Hình 1.3 Cấu trúc cơ ở mũi
*nguồn: Harsha (2013)[16]
1.1.1.3. Đặc điểm cấp máu vùng mũi
Động mạch: Cấp máu cho niêm mạc mũi chủ yếu là động mạch bướm
khẩu cái và động mạch sàng trước, ngồi ra cịn nhánh khẩu cái trước, động
mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên) [15], [34]. Nhánh

cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi và phần
dưới của vách mũi. Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt
của động mạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi.


Tĩnh mạch mũi: Tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo động
mạch.
Bạch huyết: Các hạch bạch huyết của mũi đổ về chuỗi hạch cổ sâu.

Hình 1.4 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi
* nguồn: F. Netter (2007) Giải phẫu người [15]

Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu cho mũi
*nguồn: Shiffman (2013) [16]


1.1.1.4. Thần kinh của mũi:
- Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII.
- Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinh
mắt
và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên (tất cả đều thuộc thần kinh sinh
ba).
- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi.
- Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái.
1.1.2 Giải phẫu vùng trán
1.1.2.1 Phân chia vùng trán
Vùng trán được xem như vùng da đầu kéo dài khơng tóc. Giới hạn giải
phẫu vùng trán phía trước là chân tóc phía trên, mũi, ấn đường, lơng mày ở
dưới. Đầu ngồi lơng mày là giới hạn ngồi vùng trán. Đường chân tóc phía
trước được xác định là giới hạn trên của vùng trán và là ranh giới giữa trán và

da đầu. Theo Cotofana (2017), vùng trán được chia thành 3 vùng nông và 3
vùng sâu (một vùng trung tâm và hai vùng bên) [17]. Da vùng trán mềm mại,
co giãn tốt, lớp mỡ dưới da tương đối mỏng.
Vùng FI: Đơn vị trán phải giới hạn bởi phía ngồi là đường chân tóc trán thái dương, phía trong là đường thẳng chạy qua tâm điểm của đồng tử hướng
lên trên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tóc của đơn vị trán giữa, phía dưới
là đường kéo dài của cung mày ra thái dương.
Vùng FII: Đơn vị trán giữa được giới hạn phía trên là đường chân tóc trán,
tiếp giáp với đơn vị trán trước. Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày. Phía
ngồi là hai đường thẳng chạy qua tâm điểm của đồng tử.
Vùng FIII: Đơn vị trán trái được giới hạn tương tự đơn vị trán phải.


Hình 1.6 Vùng trán được chia thành 3 đơn vị giải phẫu
FI. Trán phải, FII. Trán giữa, FIII. Trán trái.
*nguồn: Trần Thiết Sơn (2019) Phương pháp giãn da trong phẫu thuật tạo
hình và thẩm mỹ [18]
1.1.2.2 Các lớp vùng trán.
Vùng trán gồm 5 lớp như da đầu (SCALP): da, tổ chức dưới da, cân
galea
và cơ trán, tổ chức liên kết lỏng lẻo, màng xương.


Da và tổ chức dưới da
Lớp mô mềm che phủ vùng trán bao gồm: da, hệ thống cân cơ nông bên

dưới bề mặt da (superficial musculoaponeurotic system – SMAS), và nhiều
lớp mỡ [19]. Da và tổ chức dưới da vùng trán (lớp thứ nhất và thứ 2 tương
ứng) được liên kết với nhau rất chắc chắn, vì vậy rất khó có thể phẫu thuật
tách riêng hai lớp này. Da vùng trán rất nhiều tuyến bã và tuyến mồ hôi, là
một trong những vùng da dầy nhất trên khn mặt với chiều dày trung bình

2,4 mm. Da vùng trán giảm độ dày và sự tập trung của tuyến bã từ vùng cung
mày cho đến đường chân tóc trước. Đặc điểm này cũng tương tự ở vùng thái
dương tính từ góc mắt ngồi đến chân tóc. Da vùng trung tâm của trán bám
chắc chắn với tổ chức dưới da tạo thành một tổ chức phần mềm dày, chắc
chắn và ít di động. Từ trong ra ngoài sự di động của da tăng lên [20], [21].
Nếp nhăn da vùng trán chạy ngang và hơi cong lên, thẳng đứng ở phía
ngồi. Ở vùng ấn đường các nếp nhăn chạy thẳng đứng.


Hình 1.7 Nếp nhăn da vùng trán
*nguồn: Sykes (2009) [21]
Tổ chức dưới da rất giàu mạch máu chứa lớp mỡ đồng nhất. Các tổ
chức mỡ dưới da vùng trán bám vào cân galea bởi các vách sợi, trong đó chứa
đựng mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Cùng với đó, có rất nhiều bó sợi
chạy từ cơ trán đến biểu bì ở trong vùng này [21]. Các vách này đóng vai trị
trong việc hình thành các đường ngang trán, các đường rạch da nên theo các
đường này để che dấu sẹo [22].


Lớp cân cơ vùng trán

Cân Galea
Cân che phủ xương sọ còn gọi là galea hay cân galea, là một mảng gân
mỏng của tổ chức liên kết bao quanh toàn bộ vòm sọ, kết nối hai cơ trán và cơ
chẩm. Cân galea ở vùng trán nối liền cơ trán hai bên, đồng thời làm đầy
khoảng trống giữa hai bụng cơ [23], [21]. Trên thực tế, cân galea là một dải
xơ, cơ mở rộng ra từ hệ thống cân cơ nông (SMAS), tiếp nối với cân cơ thái
dương đỉnh ở vùng thái dương [24]. Cân galea liên kết lỏng lẻo với màng
xương ở dưới bởi một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo giúp nó có thể di động,
nhờ vậy nó có thể di động và trượt tự do trên lớp màng xương.

Hình 1.8 Cân Galea và cơ trán
*nguồn: Sykes (2009) [21]
Cân galea đến vùng trên trán thì chia thành 2 lớp: lớp nông và lớp sâu bao lấy cơ trán. Lớp nơng cân galea mỏng, nằm phía trước cơ trán, che phủ mặt
trước cơ trán và tiếp nối che phủ cơ vòng mi như là một lớp đơn và mỏng.
Lớp sâu dày hơn và nằm dưới cơ, đi tới vùng trên ổ mắt tiếp tục phân
chia lần nữa và bao bọc một túi mỡ - mỡ sau cơ vòng mi (ROOF)


Các cơ vùng trán
Lớp cơ của vùng trán gồm: cơ trán, cơ mảnh khảnh, cơ cau mày, cơ hạ

mày, phần mắt cơ vòng mi. Các cơ này được sắp xếp ở 3 lớp: lớp nơng (cơ
trán, cơ mảnh khảnh, cơ vịng mi), lớp giữa (cơ hạ mày), lớp sâu (cơ cau
mày).
Cơ trán
Cặp cơ trán là phần trán của hai cơ chẩm trán. Cơ trán mỏng, có bốn
cạnh, trải rộng với những dải cơ dài hơn bó chẩm, được mở rộng từ bờ trước
của cân sọ tới lông mày. Cơ trán được cung cấp máu bởi nhánh cơ trán, là
nhánh nông của động mạch trên ròng rọc và trên ổ mắt. Cơ trán được chi phối
bởi nhánh thái dương của thần kinh mặt chạy ngay dưới cơ trán.


Cơ mảnh khảnh
Cơ mảnh khảnh là một cơ thẳng đứng, mỏng và hình chóp. Mặc dù về
giải phẫu cơ mảnh khảnh được xếp vào các nhóm cơ vùng mũi, nhưng về chức
năng cơ này có tác dụng nhiều như cơ vùng trán, gồm tác dụng vận động lơng
mày.

Hình 1.9 Cơ mảnh khảnh
*nguồn: Sykes (2009) [21]
Cơ mảnh khảnh là cơ hạ cung mày bằng cách kéo góc trong của cung
mày xuống (nghiêm trang, lo lắng, tập trung, giảm ánh sang chiếu vào mắt)
tạo nên các nếp nhăn ngang vùng ấn đường.
Cơ vịng mi
Cơ vịng mi là một bản cơ rộng, hình elip và phẳng, nó được xem như là
sự hợp thành của hệ thống cân cơ nông (SMAS). Cơ bao quanh vòng tròn
xung quanh ổ mắt. Mặc dù cơ vòng mi vịng quanh ổ mắt và thuộc về nhóm
cơ mi, nhưng nó trải về phía vùng trán và đan vào với cơ trán.


Hình 1.10 Cơ vịng mi
*nguồn: Sykes (2009) [21]
Cơ hạ mày
Trước đây người ta coi cơ hạ mày là một phần cơ vòng mi [25], [26].
Đến tận cuối thập kỉ 1990, Daniel and Landon (1997) xác nhận rằng cơ hạ mày
là một cơ độc lập [27]. Các nghiên cứu của họ đã được xác nhận lại sau đó bởi
Knize (2001) [28]; Rosenthal và cộng sự (2001) đã mô tả cơ này một cách rõ
ràng và cụ thể [29]. Cơ hạ mày được chi phối bởi thần kinh góc, có tác dụng
kéo phần trong của cung mày, thuộc vào nhóm cơ hạ đầu trong cung mày

Hình 1.11 Cơ hạ mày
*nguồn: Sykes (2009) [21]


Cơ cau mày
Cơ cau mày gồm 2 bó cơ (hai đầu), cơ nằm ngay dưới bờ trên cầu
xương trán và ngay dưới lông mày. Cơ cau mày nằm dưới cơ trán và cơ vòng
mi tạo nên lớp cơ sâu vùng trán.

Cơ cau mày được chi phối bởi cả nhánh trán dây thần kinh mặt và thần
kinh góc [30]. Cơ cau mày có tác dụng kéo lơng mày xuống, kết hợp với cơ
vịng mi kéo lơng mày vào trong, xuống dưới (vẻ mặt cau có, bảo vệ nhãn cầu
khỏi ánh nắng).

Cơ trán
Cơ mảnh khảnh
Cơ cau mày

Hình 1.12. Cơ cau mày (corrugator) [31]


Tổ chức lỏng lẻo
Lớp tổ chức lỏng lẻo tiếp tục từ da đầu đến vùng trán tương ứng với

khoang dưới cân galea, liên kết cân galea với màng xương vùng trán. Bó mạch
trên ổ mắt và trên rịng rọc chạy ngang qua lớp này ở bờ trên ổ mắt.


Màng xương vùng trán
Màng xương của trán là một lớp mô liên kết dày đặc phủ trên xương

trán, giống như màng xương sọ bao phủ toàn bộ hộp sọ. Ở khu vực trán, nó
mỏng hơn một chút so với các phần hộp sọ khác.


Hình 1.13. Các lớp giải phẫu vùng trán
*nguồn: Kim HJ (2021) [32]
Ở trán, Sullivan và cộng sự (2006) đã mô tả bốn dây chằng nằm xung
quanh ổ mắt: dây chằng trong dưới, dây chằng trên trong, dây chằng trên

ngoài và dây chằng bên [33].
1.1.2.3. Đặc điểm cấp máu vùng trán.
* Động mạch thái dương nông
Nguyên ủy
Nhánh trán là 1 trong 2 nhánh tận của ĐM TDN, có ngun ủy phía trên
cung gị má. Mwachaka phẫu tích xác định ngun ủy nhánh trán lấy điểm
mốc là cung gò má chia làm 3 khoảng: trên cung gò má, ngay cung gò má và
dưới cung gò má; Quan sát thấy 80% nguyên ủy nhánh trán ở khoảng trên
cung gò má [34].
Trong nghiên cứu của Imanishi N, tác giả xác định điểm chia nhánh tận
của ĐM TDN bằng cách vẽ 2 đường thẳng song song, 1 đường từ gốc gờ luân
đến đuôi mắt, đường thứ 2 từ đỉnh vành tai đến cung mày và chia ra làm 4
phần bằng nhau, tác giả chứng minh rằng điểm phân chia ĐM nằm trong hình
chữ nhật thứ nhất ở trước tai chiếm 9/15 tiêu bản và 6 trường hợp cịn lại nằm
trong hình chữ nhật kề bên [35].


Theo Pinar (2006), trong 20/27 mẫu (74,07%), điểm phân nhánh của
ĐM TDN nằm trên gò má. Trong 06 mẫu (22,22%), ĐM TDN phân đơi trực
tiếp phía trên gị má. Chỉ trong 01 mẫu (3,70%), không quan sát thấy sự phân
đôi và ĐM TDN chỉ tiếp tục như một nhánh trán trước (khơng có nhánh đỉnh)
[36].
Nhánh trán cho nhiều nhánh bên, một số nhánh bên chạy lên trên tiếp
nối với các nhánh bên của nhánh đỉnh, một số nhánh quay xuống dưới tiếp nối
với các nhánh nhỏ của ĐM gò má - ổ mắt, sau đó tận hết bởi các nhánh nhỏ
cho cung mày, da đầu hoặc tiếp nối các nhánh bên đối diện.
Đường kính trung bình của ngun ủy nhánh trán theo Tayfur V (2010)
là 2 mm [37], theo Pinar YA [36]: 2.14 ± 0.54 mm.
Đường đi
Nhánh trán tách ra từ ĐM TDN ở phía trên cung gị má, sau đó chạy

chếch lên trên và ra vùng trán trước đi trên mặt cân TDN ngay phía dưới da
vùng thái dương và vùng trán bên. Có thể nhìn thấy rõ mạch đập cũng như bắt
được mạch ở vùng da đầu không mang tóc. Theo Daumann nếu lấy một đường
nằm ngang qua đỉnh vành tai thì nhánh trán nghiêng 40 độ so với đường này ở
phía sau bờ ngồi ổ mắt 2 cm [38]. Kết quả nghiên cứu của Marano (1985)
90% tiêu bản có chiều dài của nhánh trán ĐM TDN ngắn nhất là 70 mm [39].
Tương tự kết quả của Tayfur khảo sát trên 4 tiêu bản, nhánh trán có chiều dài
trung bình là 114 mm [37].
Sau khi chạy qua phía trên ngoài hốc mắt, nhánh trán thường chia làm
nhiều nhánh tận. Nhánh trán chia ra làm 3 nhánh tận gồm có:
➢ Nhánh trán sau: Là nhánh tận được tách ra đầu tiên từ nhánh trán.
Nhánh này chạy lên trên và ra sau vùng đỉnh, trên đường đi cho các nhánh nhỏ
ra da và tận cùng tiếp nối với các nhánh bên đối diện.
➢ Nhánh trán giữa: Tách ra từ nhánh trán ĐM TDN hoặc từ nhánh trán
sau, nhánh trán giữa chạy ra vùng trán trước hoặc hơi chếch lên trên đường
chân tóc, tận cùng chia làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối trong cân.


Hình 1.14. Động mạch thái dương nơng và các nhánh
1. Động mạch thái dương nông
2. Nhánh trán động mạch thái dương nông
3. Nhánh trước tai
4 & 5. Nhánh đỉnh
6. Động mạch thái dương giữa
*nguồn: E. Chase [40]
➢ Nhánh trán trước: Chạy tiếp theo nhánh trán ĐM TDN ở trên cung
mày ra vùng trán trước, đi hơi chếch xuống phía dưới bờ trong ổ mắt và phân
chia thành các nhánh nhỏ tiếp nối với ĐM trên ổ mắt và ĐM trên ròng rọc
thành mạng mạch trong lớp cơ trán. Sự phân chia rõ ràng các nhánh tận của
nhánh trán là tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về sau. Năm 2005

Cologlu dựa vào cách phân chia 3 nhánh tận của nhánh trán để thiết kế vạt đảo
cuống trung tâm 2 thùy tạo hình cho BN khuyết phần mềm góc mắt ngồi.
Vạt giống hình hoa Tulip nên đặt tên là “vạt Tulip”, vạt được thiết kế linh
động gồm 2 trong 3 nhánh tận: nhánh trán sau và nhánh trán giữa hoặc nhánh
trán giữa và nhánh trán trước.
* Nhánh trán của tĩnh mạch thái dương nông.
Theo Imanishi (2002), sau khi tách ra từ TM TDN, nhánh trán TM TDN
chạy chếch ra trước và lên phía trên ngồi hốc mắt ở vị trí thấp hơn so với ĐM
cùng tên [35].


Nhánh trán ĐM TDN có TM nhỏ chạy sát 2 bên và đây cũng chính là
các TM tùy hành của ĐM. Đường kính TM tùy hành bé hơn nhiều so với TM
nhánh trán TDN và có nguồn gốc bắt đầu từ nơi phân chia nhánh tận của TM
TDN.
Tuy nhiên TM tùy hành nhánh trán đi độc lập với TM nhánh trán TDN,
sau đó phân chia các nhánh nhỏ ra da và mô dưới da. TM nhánh trán TDN
thường không đi cùng nhánh trán ĐM TDN mà nối với nhau hình thành một
mạng lưới TM đa giác trong lớp da.
* Động mạch – tĩnh mạch trên ròng rọc
Động mạch trên ròng rọc đi qua bờ trên ổ mắt, kẹp giữa cơ mày và cơ
trán. Động mạch đi qua cung mày nằm trên màng xương, được che phủ bởi cơ
cau mày. Sau khi ra khỏi ổ mắt, tại bờ trên ổ mắt, ĐM di chuyển trên cốt mạc
và nhanh chóng, đến gần với cơ cau mày, chia thành một nhánh sâu và một
nhánh nơng:
Nhánh nơng động mạch trên rịng rọc
Nhánh nơng ban đầu nằm trên cơ cau mày, dưới cơ vòng mi và phần
dưới của cơ trán. Khoảng 1,5 cm trên bờ trên ổ mắt, xuyên qua các cơ và chạy
ngay dưới da. ĐM tiếp tục chạy lên trên và chếch vào trong ở mặt phẳng dưới
da. Nhánh nông đi khoảng 7- 10 cm ở phía trên bờ trên ổ mắt. Khi kết thúc

đường đi của nó, các nhánh cuối cùng của trục mạch đơi khi hơi vượt ra ngồi
đường giữa và kết nối với nhánh bên đối diện. Theo Dong Yu, có một nhánh
nhỏ chi phối cho da trán tách ra cách bờ trên ổ mắt khoảng 1,18 ± 0,36 cm và
cách đường giữa 1,35 ± 0,34 cm [41].
Nhánh sâu của động mạch trên ròng rọc: Nhánh sâu của động mạch trên
ròng rọc, là nhánh màng xương, tiếp tục trên màng xương ít nhất từ 3-4cm.
Cả hai nhánh của động mạch cấp máu cho vùng trung tâm của da trán,
cơ trán và cốt mạc chính giữa trán.


Tĩnh mạch trên ròng rọc bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch, gần đường giữa
trán, và đi xuống gốc mũi, song song với tĩnh mạch bên đối diện. Sau đó nó
phân chia, một nhánh xuyên qua vách ngăn ổ mắt và đi vào ổ mắt qua rãnh
trên ròng rọc, trong khi nhánh còn lại hợp tĩnh mạch trên ổ mắt gần góc mắt
trong để tạo thành tĩnh mạch góc.
Tĩnh mạch trên rịng rọc chạy song song và ở bên ngồi so với động
mạch của nó, nhưng khoảng cách giữa chúng đơi khi có thể lên đến 10 mm.
Khoảng cách từ ĐM trên ròng rọc và TM trên ròng rọc tới đường giữa
tại bờ trên ổ mắt lần lượt là 16,2 ± 2,1 mm và 9,7 ± 3,1 mm. Góc trung bình
của TM và ĐM với bờ trên ổ mắt là 83,3 ± 6,4 độ và 80,5 ± 4,2 độ [42].

Hình 1.15 Động mạch trên ròng rọc
* Nguồn: Won Lee (2020) [43]
* Động mạch và tĩnh mạch trên ổ mắt
Động mạch trên ổ mắt xuất phát từ động mạch mắt, chạy hướng về phía
trên cơ thẳng trên. Nó đi qua khuyết trên ổ mắt và thường phân chia làm 2
nhánh để cấp máu cho da và cân cơ vùng trán. Các nhánh tận của nó tạo vịng


nối với động mạch trên ổ mắt đối diện, động mạch trên rịng rọc và động mạch

thái dương nơng.
Nhánh nơng của động mạch trên ổ mắt
Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt đi vào cơ cau mày, cơ vòng mi
và phần thấp nhất của cơ trán. Ở trên bờ trên ổ mắt khoảng 2-3 cm, ĐM xuyên
qua cơ trán và cân galea, chạy ra nông dần và di chuyển trong lớp tổ chức
dưới da. Theo Erdogmus (2007), chiều dài đoạn ĐM trên ổ mắt đi trong cơ
trán là
20 mm trong 2 trường hợp (5,3%), 20 – 30 mm trong 20 trường hợp (52,6%)
và 30 – 40 mm trong 16 trường hợp (42,1%) [44]. Chiều dài động mạch trên ổ
mắt đoạn đi vào tổ chức dưới da là 58,57 ± 14,63 mm, trong đó, đa số trên 50
mm, chiếm tỷ lệ 77,4%. Cũng theo Erdogmus (2007), ĐM này nằm gần các
mơ dưới da trong vịng 40 mm tại vị trí bờ trên ổ mắt trong 3 trường hợp
(7,9%),
40 - 50 mm trong 17 trường hợp (44,7%) và 50 - 60 mm trong 18 trường hợp
(47,4%). Nhánh nông của động mạch trên ổ mắt không chạy dài như dây thần
kinh trên ổ mắt đi kèm.
Nhánh sâu của động mạch trên ổ mắt
Sau khi phân chia từ thân chính, nhánh sâu cho ra 2- 4 nhánh, với
đường kính trung bình là 0,6 mm. Các nhánh này chạy dọc như các mạch nhỏ
độc lập phía trên màng xương sọ trong lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, với
khoảng cách khoảng 1,5- 4 cm.
Tĩnh mạch trên ổ mắt bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch trán và đi xuống bờ
trên ổ mắt đi kèm với động mạch trên ổ mắt. Trước khi đi vào ổ mắt qua rãnh
trên ổ mắt (lỗ), nó phân chia một nhánh chạy vào trong để nối với tĩnh mạch
trên rịng rọc tạo thành tĩnh mạch góc. Nhánh trong ổ mắt cùng với nhánh
trong ổ mắt của tĩnh mạch trên ròng rọc tạo thành tĩnh mạch mắt trên chạy đến
xoang
hang.
Tĩnh mạch trên ổ mắt được nối với nhánh trán của tĩnh mạch thái dương
nông và tĩnh mạch thái dương giữa, thông qua nhánh ngang tĩnh mạch trên ổ

mắt. Cung tĩnh mạch này chiếm khoảng 60%, tại bờ trên ổ mắt; 40% còn lại
nằm cao hơn khoảng 9 mm (Erdogmus và Govsa 2007) [44]. Các tĩnh mạch
của vùng trán này có khả năng bảo tồn tốt nhất, nếu phẫu tích lớp cân Galea
khỏi màng xương quá 10 - 15 mm trên bờ trên ổ mắt (Yoshioka và Rhoton
2005) [45].
1.2 Nguyên nhân và phân loại tổn khuyết
mũi
1.2.1 Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tổn thương khuyết mũi, ta
có thể chia ra làm ba nhóm nguyên nhân chính như sau: nguyên nhân tiên
phát, nguyên nhân thứ phát và nguyên nhân bẩm sinh [46], [47], [48].
* Nguyên nhân tiên phát (Do chấn thương)
 Tai nạn giao thông
 Tai nạn sinh hoạt
 Tai nạn lao động
Các tổn khuyết do chấn thương thường dập nát tổ chức, có bờ nham
nhở, cần phải cắc lọc tổ chức mủn nát, lấy hết dị vật, đánh giá mức độ tổn
thương, tùy theo thời gian chấn thương sớm hay muộn có nhiễm trùng hay
không nhiễm trùng, cần phải điều trị hết nhiễm trùng, tùy thuộc vào tổn
khuyết mới lập kế hoạch tạo hình.
* Nguyên nhân thứ phát:
Các di chứng của chấn thương, di chứng bỏng, di chứng của xạ trị để lại
các di chứng sẹo lồi, sẹo phì đại, teo đét gây co kéo biến dạng đầu mũi kèm
theo tổ chức xơ hóa thiểu dưỡng nhiều, nên khi phẫu thuật tại vị trí này cần
được bóc tách và giải phóng cắt lọc hết tổ chức dính ở nền sẹo sau đó mới
đánh giá tổn khuyết sau cắt bỏ và so sánh với bên lành để làm căn cứ tạo hình.
Các tổn khuyết sau cắt bỏ: các khối u lành tính (u sắc tố, u huyết quản…)
khối u ác tính (u tế bào đáy, ung thư tế bào gai, ung thư hắc tố…) chủ yếu là

ung thư tế bào đáy: là loại ung thư thường gặp nhất, lành tính nhất và ít di căn
xa.
* Nguyên nhân bẩm sinh:
Dị tật bẩm sinh khuyết một phần mũi bẩm sinh, khe hở sọ mặt, khe hở
chéo mặt, khe hở mơi vịm bẩm sinh.
1.2.2 Phân loại tổn thương khuyết mũi [49]
Dựa theo phân loại của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ chia làm 5 loại khác
nhau:
- Khuyết sống mũi.
- Khuyết cánh mũi.
- Khuyết đầu mũi
- Khuyết trụ mũi
- Khuyết toàn bộ mũi.
Dựa theo cấu tạo các lớp giải phẫu của mũi, chia làm:
- Khuyết nông: Khuyết nằm ở bề mặt da hoặc khuyết da.
- Khuyết sâu: Da, tổ chức dưới da, cơ, sụn.
- Khuyết xuyên tổ chức da sụn niêm mạc.
Dựa vào kích thước của tổn khuyết, chia làm 4 loại: Theo phân loại của Baker
năm 2011 về phân loại tổn thương khuyết mũi và ứng dụng tạo hình mũi chia
làm 4 loại sau [5]:
- Tổn khuyết kích thước nhỏ < 1cm2
- Tổn khuyết kích thước vừa từ 1-1,5cm2
- Tổn khuyết có kích thước lớn từ 1,5- 2cm2
- Tổn thương kích thước > 2cm2
1.3 Các phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi.
1.3.1 Kế hoạch điều trị và phẫu thuật tạo hình
Trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phần mềm mũi thì việc đầu tiên
phải làm là phân tích và đánh giá tổn thương theo cấu trúc không gian ba

chiều


theo tiểu đơn vị giải phẫu, phân tích kích thước, mức độ nông, sâu của tổn
khuyết (da, sụn, niêm mạc) và cuối cùng là phân tích tổn thương chức năng
của
mũi.
Sau khi phân tích tổn thương sẽ đưa ra phương pháp điều trị khả thi
nhất: khâu đóng trực tiếp, liền thương kỳ 2, ghép da hay sử dụng vạt. Nếu
dùng vạt phải khám nơi dự kiến cho chất liệu tạo hình để lập kế hoạch phẫu
thuật [50]. Ngoài ra phải khám một cách toàn diện để đảm bảo tiến hành
gây mê trước phẫu thuật.
1.3.2 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình
Bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình khuyết mũi đi từ đơn giản đến
phức tạp gồm có: đóng vết thương thì đầu, liền thương định hướng, ghép da,
ghép phức hợp sụn vành tai, và sử dụng các vạt: vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ
xa. Việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật cơ bản phụ thuộc vào vị trí,
kích thước và chiều sâu của tổn thương. Ngồi ra cịn dựa vào tổ chức nơi cho
chất liệu tạo hình và các rối loạn chức năng của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ
vùng mũi mà lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp. u cầu của người
bệnh về tính thẩm mỹ, thời gian điều trị, chi phí điều trị cũng là những yếu tố
để cân nhắc phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cho người bệnh.
Để khắc phục lại bất kỳ khiếm khuyết nào của mũi, phía bên mũi lành
được sử dụng như một định hướng và so sánh với bên tổn thương để căn cứ
vào đó mà tạo hình. Mẫu của các khiếm khuyết cần phải được thực hiện dựa
trên các mặt bên đối diện không bị tổn thương. Điều này rất quan trọng để xác
định kích thước, phác thảo và vị trí mốc. Nếu tổn thương nhiều hơn 50% của
một tiểu đơn vị mũi thì nên cắt rộng tổn thương thành một tiểu đơn vị để tái
tạo tồn bộ tiểu đơn vị đó thì kết quả tạo hình sẽ tốt hơn.
Tạo hình mũi từ đơn giản đến phức tạp gồm các phương pháp sau:

- Khâu đóng trực tiếp
- Liền thương định hướng (liền thương kỳ 2)


- Ghép da
- Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai
- Sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận
- Sử dụng vạt giãn tổ chức
- Sử dụng các vạt từ xa
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sử dụng mũi giả
bằng silicon trong phục hồi tổn khuyết toàn bộ mũi cũng đang được quan tâm.
M. Ethunandan (2010) đã sử dụng mũi giả trong phục hồi tổn khuyết lớn mũi
với 34 trường hợp. Ưu điểm của công nghệ này là thời gian thực hiện nhanh,
đảm bảo thẩm mỹ và có thể thay đổi hình dáng mũi. Một trong những thách
thức lớn nhất trong việc sử dụng mũi giả là tìm ra vật liệu phù hợp để sử dụng
cho mũi, vì nó là một cơ quan phức tạp với một số chức năng riêng biệt và cấu
trúc độc đáo. Tuy vậy, đây là một công nghệ phức tạp, tốn kém và cũng chỉ có
chức năng tạm thời, thay đổi màu sắc theo thời gian và phải thay thế sau một
thời gian sử dụng.
1.3.2.1 Khâu đóng trực tiếp
Khâu đóng trực tiếp là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình
các tổn khuyết da vùng mặt. Nếu tận dụng được các đường nét giải phẫu tự
nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt sẽ để lại một sẹo đẹp,
ngược lại sẽ tạo ra những sẹo kém thẩm mỹ đơi khi cịn ảnh hưởng đến cả
chức năng. Tuy nhiên, một số vùng rất khó khâu kín trực tiếp mặc dù là những
tổn thương nhỏ như ở cánh mũi, các tác giả Converse, Zontal [51] đều thống
nhất là khâu trực tiếp vết thương ở vùng này theo bất kỳ hướng nào cũng khó
thực hiện vì tổ chức ở đây xơ dày và cố định vào tổ chức bên dưới.

Hình 1.16 Khâu đóng trực tiếp
*nguồn: Baker (2011) Local Flaps in Facial Reconstruction[5]
1.3.2.2 Liền thương định hướng (liền thương kỳ 2)
Những thương tổn mất tổ chức nơng, kích thước nhỏ, tổ chức da mỏng
chỉ cần chăm sóc vết thương tốt có thể liền sẹo để lại kết quả thẩm mỹ cao,
nhưng nhược điểm là thời gian tương đối lâu và đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ.
1.3.2.3 Ghép da
Mảnh da ghép là một mảnh da tự do có độ dày khác nhau được sử dụng
để che phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép được nuôi dưỡng bởi
diện nhận ghép. Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy
nhiên ngày nay các tác giả thống nhất có 2 hình thức cơ bản: Ghép da dày tồn
bộ và ghép da xẻ đơi.
- Ghép da dày toàn bộ: Mảnh da ghép được lấy toàn bộ chiều dày của
da và loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ dưới da. Độ dày thực tế của da ghép phụ
thuộc vào vị trí lấy da: mỏng như da sau tai, da vùng bẹn; dày hơn ở da vùng
bụng dưới, mặt trong đùi...
- Ghép da xẻ đôi: Độ dày mảnh da ghép khác nhau như từ 1/3 đến 3/4
chiều dày da. Tuy nhiên, độ dày da xẻ đôi thường được lấy từ 0,3 - 0,45 mm
bởi