Tài liệu MẪU BẢN TỰ KÊ KHAI Về đất, nhà, công trình, vật kiến trúc, cây trồng, vật nuôi bị ảnh hưởng bởi dự án pot

Mẫu 02b/BT, HT và TĐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…… , ngày tháng … năm …
BẢN TỰ KÊ KHAI
Về đất, nhà, công trình, vật kiến trúc, cây trồng, vật nuôi bị ảnh hưởng bởi
dự án ………………………………
Họ tên đại diện (Tổ chức, hộ gia đình, cá nhân): …………………….………
Hộ khẩu thường trú: ………………………… ……….……… ….……….
Địa chỉ liên hệ:
………………………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………………… … … Fax:
…………
I/. PHẦN KÊ KHAI VỀ ĐẤT:
1/ Tổng diện tích đất bị ảnh hưởng tại dự án ………………………… m
2
,
trong đó:
Đất thổ cư: … …… m
2
; Đất CD: ……. m
2
; Đất nông nghiệp: ………. m
2
.
2/ Nguồn gốc:
- Phần đã được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất:
m
2
(Đất thổ cư: … …… m

2
; Đất CD: ….……… m
2
; Đất nông nghiệp:………….
m
2
).
- Phần chưa được cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất:
m
2
(Nêu rõ phần đất này được sử dụng từ ngày, tháng, năm nào? Có tranh chấp, lấn
chiếm ? Đất thổ cư: … … m
2
; Đất CD: …… m
2
; Đất nông nghiệp: ………….
m
2
)
……………………………………………………
… ……………… ……………
II/. PHẦN KÊ KHAI VỀ NHÀ:
1/ Nguồn gốc, thời điểm xây dựng nhà:
- Nguồn gốc: Được xây dựng trên đất (Chủ hộ; Cha, mẹ, anh, chị, em;
Người thân)

- Thời gian xây dựng nhà: ; Có phép
hay không phép: ……… ; Thời điểm sửa chữa (nếu
có) ; Có thay đổi kết cấu (có/không)
………………………;

- Nhà chính: Diện tích m
2
. Kết cấu: Móng ; Cột:
; Vách ; Mái ; Nền ; Trần
;).
- Nhà phụ 1 (nếu có): Diện tích m
2
. Kết cấu: Móng ; Cột:
; Vách ; Mái ; Nền ; Trần
;).
- Nhà phụ 2 (nếu có): Diện tích m
2
. Kết cấu: Móng ; Cột:
; Vách ; Mái ; Nền ; Trần
;).
2/ Mục đích sử dụng (Nêu rõ nhà để ở, cho thuê hay kinh doanh, buôn bán):
…………………………………………………… ……………… …
……… ………………………………………………
III/. PHẦN KÊ KHAI VỀ CÔNG TRÌNH, VẬT KIẾN TRÚC: (Hàng
rào, chuồng trại, sân phơi, hồ nước, giếng khoan cây nước, đồng hồ điện, nước,
…).
TT

Tên công trình
Số lượng/

diện tích
TT

Tên công trình

Số lượng/

diện tích
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
IV/. PHẦN KÊ KHAI VỀ CÂY TRỒNG:
TT

Tên cây trồng Số lượng (cây) TT

Tên cây trồng Số lượng (cây)
1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

V/. PHẦN KÊ KHAI VỀ VẬT NUÔI:
TT

Loài vật nuôi

DT ao nuôi (m
2
)Số tháng tuổi

Chuyên/ Không chuyên

Ghi chú

1

2

3

VI/. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN:
- Số lượng mộ phải di dời tại khu vực dự án: …………… cái.
- Số nhân khẩu ăn ở thường xuyên tại khu vực dự án: ………… người.
- Số lao động chịu ảnh hưởng do việc thu hồi đất: ………… người.
- Nguyện vọng tái định cư (tập trung/phân tán):
……….………………………
- Nguyện vọng chuyển đổi nghề nghiệp (nếu có): …………………………

- Kiến nghị (nếu có): …………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………….………………………
Ngày … tháng … năm ….
Người kê khai