BẢN TỰ KÊ KHAI ĐỀN BÙ CÂY CỐI, HOA MẦU, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập Tự do Hạnh Phúc
Bản tự kê khai
Đền bù Cây cối, hoa mầu, tài sản trên đất giao cho công ty . thuê và xây
dựng . - Tỉnh ..
. ngày tháng năm 2006
Tên tôi là : Nguyễn Văn Lâm
Hộ khẩu thờng trú tại thôn . Xã .. Huyện ...
Có đất và tài sản trên đất bị công trình chiếm dụng theo hớng dẫn của BGPMB tôi xin tự kê khai nh
sau :
Tài sản trên đất :
1- Công trình xây dựng:
TT Loại nhà và công trình DT chiếm dụng
( m
2
, m
3
, cái )
Năm XD Số liệu kiểm tra
của BGPMB
1 Nhà1tầng, mái phipro ximăng, tờng dày
110, cao 3,5m, nền láng vữa xi măng
84
2 Mái đun, mái vẩy nối với nhà chính, lợp
phipro ximăng, tờng dày110, cao 3m, nền
láng VXM (nhà phụ làm chuồng trại)
36
3 Sân láng vữa ximăng 43
4 Giếng khoan 01
5 Bể nớc 1,5
6 Ao nuôi cá thịt 900

2- Cây cối và hoa mầu
TT Loại cây Số lợng
(cây, khóm)
Đờng kính
gốc ( cm)
Số liệu kiểm tra
của BGPMB
1 Soài 112 7-9
2 Chanh 150 3-5
3 Đu đủ 34 3-5
4 Khế 16 3-5
5 Chuối to 200
6 Chuối nhỏ 200
7 Mít 3 3-5
8 Sắn tàu 200 m
2
9 Nhãn 30 3-5
10 Bởi 100 3-5
11 Sấu 2 3-5
12 Na 1 3-5
13
Trứng cá 2 3-5
14
Sắn dây 1 khóm
15 Xả 20m
2
16 Cam 10 3-5
17 Mía 10 khóm
Đề nghị ban GPMB xem xét đối chiếu với chính sách đền bù của Nhà nớc để đền bù cho gia đình tôi
.Tôi xin cam đoan bản kê khai trên là đúng sự thật . Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trớc

pháp luật .
Đại diện chủ đầu t Xác nhận của UBND xã Địa chính xã Ngời kê khai