ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGUỒN GỐC ĐẤT MẪU MỚI. Bổ sung hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận đất khai hoang, đất canh tác chưa có giấy chứng nhận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận nguồn gốc, hiện trạng sử dụng đất
Căn cứ Luật Đất đai số 45/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội nước Cộng
hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số 43/2014/NĐ-CP ngày 15/5/2014 của Chính phủ nước Cộng
hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Kính gửi: UBND xã .............
Tên tơi là: ................................ Sinh năm: .........
Số CMND/CCCD: ....................... cấp ngày ..../..../........ tại ........................
Địa chỉ thường trú tại: ....................................................................................
Tơi làm đơn này xin được trình bày với UBND một việc như sau:
Tôi đã sử dụng đất ổn định, không tranh chấp tại thửa đất số .... tờ bản đồ số ....,
theo sơ đồ vị trí khu đất do Cơng ty ...................................... lập. Vị trí khu
đất: .......................
.......................................................
Nguồn gốc thửa đất (ghi cụ thể nguồn gốc đất khai phá/nhận chuyển nhượng năm
nào,
sử
dụng
để
làm
gì,
hiện
nay
ai
sử
dụng): .......................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hiện trạng sử dụng đất: Hiện mảnh đất trên đang được .............. sử dụng
để .......................................................................................................................... kể từ năm
...... đến nay.


Tôi xin cam đoan về những nội dung đã viết ở trên, nếu sai, tơi hồn tồn chịu
trách nhiệm trước pháp luật.
Vậy tôi viết đơn này đề nghị UBND xã xác nhận cho tôi về nguồn gốc đất, hiện
trạng sử dụng đất, sự phù hợp với quy hoạch thửa đất tôi đang quản lý, sử dụng để
tôi làm thủ tục đăng ký đất đai theo qui định của pháp luật. Kèm theo đơn này tơi có
các loại giấy tờ sau:
- Sơ đồ vị trí khu đất do ......................................... đo đạc ngày ..../...../.........;
- Giấy xác nhận đất không tranh chấp của trưởng thơn và các hộ dân có đất liền
kề.
- Giấy nộp tiền thuế đất;
- Các hồ sơ khác (nếu có).
Tơi xin trân trọng cảm ơn ./.
Ngày ..... tháng ..... năm 20.....
Người làm đơn

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ
- Hiện trạng sử dụng đất:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Thông tin về thửa đất (số thửa, số tờ bản đồ, diện tích, các thơng tin khác nếu có):..........
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Nguồn gốc sử dụng đất:.....................................................................................................


.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Thời điểm sử dụng đất:......................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Tình trạng tranh chấp, khiếu nại về đất đai:.......................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất:.............................................................................
.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Ngày .... tháng .... năm 20....

Ngày .... tháng .... năm 20.....

Cán bộ địa chính
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Xác nhận của UBND xã
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)