BÁO cáo THỰC HÀNH môn dược lâm SÀNG 1 bài 7 sử DỤNG THUỐC ở các đối TƯỢNG đặc BIỆT

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
KHOA Y DƯỢC

BÁO CÁO THỰC HÀNH
MÔN DƯỢC LÂM SÀNG 1
BÀI 7: SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG
ĐẶC BIỆT

GVHD: ThS. DS Nguyễn Thị Việt Hà
Nhóm: 01
Lớp: D18


Mục lục


BÀI TẬP NHÓM
Câu 1: Liệt kê một số thuốc gây độc cho gan? Nguyên tắc sử dụng
thuốc cho bệnh nhân suy gan?
Một số thuốc gây độc cho gan là:
Diazepam
Isoniazid
Phenytoin
Acetaminophen
Codein

−
−
−
−
−

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy gan:
−
−
+
+
−

Nên chọn thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những thuốc bài xu ất
qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic.
Tránh kê đơn những thuốc:
Bị khử hoạt mạnh ở vịng tuần hồn đầu.
Có tỷ lệ liên kết protein cao.
Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy hóa
qua cytocrom P450. Cách hiệu chỉnh cụ thể trong trường hợp này tùy
thuộc trạng thái lâm sàng ở bệnh nhân (vàng da, cổ tr ướng, gan to…) và
mức liều sẽ do nhà bào chế khuyến cáo.

Câu 2: Tại sao phải hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận?
Phải hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận vì khi suy th ận sẽ gi ảm bài
xuất thuốc, gây tăng kéo dài nồng độ thu ốc trong máu, d ẫn đ ến quá li ều
hoặc ngộ độc khi điều trị bằng những thuốc có độc tính cao trên thận.

Câu 3: Hãy trình bày các bước để hiệu chỉnh liều ở người suy thận?
Các bước để hiệu chỉnh liều ở người suy thận:
Bước 1: Đánh giá mức độ suy thận qua trị số Clearance – creatinin (Clcr).
−
−

Khả năng lọc của thận được đánh giá qua Clcr.

Đối với người bình thường, trị số này là 80-120 ml/ph. Clearance –
creatinin giảm ở bệnh nhân suy thận.

−

Mức độ suy thận được đánh giá qua hệ số RF:


Trong đó:
• Clcr-st là clearance – creatinin ở bệnh nhân suy thận.
• Clcr-bt là clearance – creatinin ở người có chức năng thận bình
thường.
− Như vậy, để đánh giá mức độ suy thận, người ta phải ti ến hành đo
Clearance – creatinin ở người suy thận (C lcr-st) thông qua xét nghiệm
mức creatinin trong huyết tương và tính C lcr-bt từ công thức Cockroft &
Gault.
− Trị số Clcr-bt đã biết là 80-120ml/ph, có thể lấy trung bình là 100.
Bước 2: Đánh giá mức độ giảm bài xuất thu ốc ở ng ười suy th ận so v ới ng ười
bình thường.
−

Tính hệ số Q:
Trong đó:
• Q là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm ch ức năng th ận.
• fe là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng cịn hoạt tính (đ ược
biết từ đặc tính dược động học của thuốc ở người có chức năng

thận bình thường).
• RF là tỷ lệ suy giảm của chức năng thận.
− Như vậy thực ra chúng ta chỉ hi ệu chỉnh l ại li ều c ủa ph ần thu ốc th ải

trừ ở dạng còn hoạt tính qua thận. Phần thuốc bài xuất qua gan khơng
tính được vì khơng có một thơng số nào cho biết chức năng bài xu ất
thuốc qua gan sẽ giảm bao nhiêu trong trường hợp chức năng gan bị
suy giảm. Đấy cũng là lý do tại sao khi chức năng gan bị suy giảm, người
ta khuyên nên chọn các thuốc không bị chuy ển hóa qua gan mà bài xu ất
chủ yếu qua thận ở dạng cịn hoạt tính.

Bước 3: Cách hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận sau khi đã có h ệ s ố Q.
−

Có 3 cách hiệu chỉnh:
1/ Giữ nghuyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều:


2/ Giữ nguyên liều nhưng nới rộng khoảng cách đưa thuốc:
Trong đó:
• τ là khoảng cách đưa thuốc
• D là liều dùng
3/ Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
+ Nhiều trường hợp, nếu dùng hệ số Q để giảm liều thì liều m ới
khơng bao giờ đáp ứng được nồng độ thuốc trong huyết tương ở
mức điều trị. Nếu giữ nguyên liều thì tại th ời đi ểm ngay sau khi đ ưa
thuốc, nồng độ lại quá cao nhưng sau đó do khoảng cách quá dài nên
giai đoạn thuốc có nồng độ ở dưới mức điều trị cũng kéo dài, do đó
hiệu quả điều trị thấp. Những trường hợp này, ta có thể chọn một
hệ số Q khác trung gian và dùng kết hợp cả 3 ph ương pháp: v ừa
giảm liều vừa nới rộng khoảng cách.
+ Nên tập trung theo dõi đáp ứng lâm sàng và giám sát n ồng đ ộ thu ốc
trong máu để điều chỉnh liều. Nước ta hiện tại chưa đo được nồng
độ thuốc trong máu nên việc hiệu chỉnh liều sẽ khó khăn và căn cứ

chủ yếu vào kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.
+ Tuy nhiên, trong thực tế mức liều cho bệnh nhân suy thận th ường
được nhà bào chế tính sẵn và ghi rõ trong bản hướng dẫn sử dụng
thuốc.
+ Chú ý:
• Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng phải thẩm tích máu ho ặc th ẩm
phân phúc mạc thì q trình hiệu chỉnh liều cịn phụ thuộc vào kh ả
năng thuốc bị loại qua những đường này.
Công thức hiệu chỉnh liều cho những trường hợp này thường có s ẵn
trong các bản hướng dẫn sử dụng thuốc do nhà sản xuất cung cấp.
• Hiện tại chúng ta có Dược thư Quốc gia Vi ệt Nam 2002, trong đó v ới
những thuốc có khả năng gây độc cho thận và quá trình đào th ải
thuốc phụ thuộc nhiều vào chức năng thận, thường có sẵn những
bảng để hiệu chỉnh lại liều theo trị số clearance – creatinin ho ặc
theo mức creatinin – huyết tương.
Sau đó tùy tiến triển của bệnh và trạng thái người bệnh, người th ầy
thuốc có thể thay đổi theo kinh nghiệm điều trị.
+ Thực tế, có các cơng thức hiệu chỉnh chính xác căn c ứ vào s ự suy
giảm chức năng thận ở từng cá thể nhưng đòi hỏi phải đo được nồng
độ thuốc trong huyết tương ở trạng thái cân bằng (Css). Điều này
khơng phải lúc nào cũng có thể làm được vì khơng phải thuốc nào
cũng có thể định lượng được tại bệnh viện, nhất là lại phải định
lượng ở mức nồng độ rất nhỏ (trạng thái cân bằng). Ngay bệnh vi ện


ở các nước phát triển, tại khoa Dược thường có bộ phận định lượng
thuốc nhưng cũng chỉ định lượng một số thuốc có phạm vi đi ều trị
hẹp vì chi phí này tốn kém; do đó cách hiệu chỉnh liều theo h ệ s ố Q
hoặc theo bảng cho sẵn vẫn là cách làm thơng dụng.

Câu 4: Giải thích vì sao sau khi dùng thuốc cho bệnh nhân cao tu ổi,
thuốc ở dạng tự do tăng?
−

Ở người cao tuổi, cấu tạo cơ thể thay đổi ảnh hưởng đến sự phân b ố
thuốc bao gồm:
+ Giảm hiệu suất tim.
+ Giảm lượng albumin huyết tương.
+ Giảm khối cơ.
+ Giảm tổng lượng nước của cơ thể.
+ Tăng lượng mỡ trong cơ thể.
+ α1_ acid glycoprotein không đổi hoặc tăng nhẹ.

⇒ Những biến đổi này dẫn đến sự thay đổi khả năng phân bố thuốc trong cơ
thể người cao tuổi.
−

Đặc biệt có sự giảm lượng protein huyết tương (chủ yếu là albumin) do
hậu quả của sự suy giảm chức năng gan, thận hư hoặc chấn thương, vv
ở người cao tuổi dẫn đến thuốc ở dạng tự do (nồng độ thuốc không
gắn trong huyết thanh) có thể tăng, có nghĩa là tăng tác dụng d ược lý và
độc tính, điều này thường xảy ra với các thuốc có bản chất acid (là
những thuốc gắn với albumin huyết tương như cimetidine, furosemide,

warfarin,…).
− Trong khi đó, α1_ acid glycoprotein không đổi ho ặc tăng không đáng k ể
nên nồng độ dạng tự do của những chất có bản chất base y ếu ( nh ững
chất gắn α1_ acid glycoprotein trong huyết tương) không bị ảnh hưởng
hoặc tăng chút ít như lidocain, vv.. [4]

Câu 5: Một phụ nữ đến nhà thuốc hỏi mua ROACCUTAN ( isotretinoin)
để trị mụn trứng cá, được biết đây là phụ nữ vừa m ới có ch ồng.
Người dược sĩ lâm sàng cần khuyên điều gì?
Người Dược sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc hay
chưa và thông báo về những nguy cơ tiềm ẩn khi sử dụng Isotretinoin :


“Sử dụng Roaccutan (Isotretinoin) trong q trình mang thai có nguy c ơ r ất
cao dẫn đến thai nhi dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, m ắc các ch ứng r ối lo ạn, đ ặc
biệt là rối loạn chậm phát tri ển trí tuệ và chức năng v ận đ ộng (gi ữ thăng b ằng,
đi lại...) nếu dùng với bất kỳ lượng nào, ngay cả trong thời gian ngắn. ” [1]
Theo Cơ quan quản lý Dược phẩm Pháp (ANSM) khuyến cáo các nhân viên
y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp giảm thiểu rủi đ ể " Đảm bảo an
toàn khi sử dụng các loại thuốc có khả năng cao gây dị t ật bẩm sinh" nên c ần
thông tin tới người sử dụng một số điều sau:
−

Trong thời gian điều trị thực hiện 1 lần/ tháng và tiếp tục 1 tháng sau

khi ngừng điều trị
+ Thực hiện các biện pháp ngừa thai hiệu quả cao, liên tục.
+ Thử thai.
− Nếu phát hiện có thai hoặc bệnh nhân cho rằng mình có thai
+ Ngừng điều trị ngay lập tức.
+ Sắp xếp cho bệnh nhân tới gặp chun gia hoặc bác sĩ có chun
mơn về dị tật bẩm sinh để đánh giá và tư vấn. [2]

Câu 6: Chỉ dẫn một số cập nhật mới trong sử dụng thuốc cho người
suy thận
Đối với bệnh nhân suy thận, ngoài việc các thu ốc th ường đ ược s ử d ụng c ần

phải được hiệu chỉnh liều phù hợp (đã nêu ở câu 3) thì có một số thuốc mới
được đưa vào sử dụng:
Thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo để giảm sự tiến tri ển của bệnh th ận do
tiểu đường. (Theo Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) v ề b ệnh đái
tháo đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch, hợp tác cùng v ới H ội đái tháo
đường châu Âu (EASD) năm 2019).
Hội đồng Delphi đã đưa vào và xem xét 59 loại thu ốc, v ới 10 loại thu ốc khác
được bổ sung sau vòng đầu tiên. Hội thảo đồng thuận đã ưu tiên cho 24 lo ại
thuốc phải điều chỉnh liều hoặc tránh, bao gồm baclofen, metformin và digoxin,
cũng như các tác nhân ức chế SGLT2 mới hơn. [3]


Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - ti ết niệu” ( Ban
hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015c ủa B ộ tr ưởng B ộ Y
tế) [5]
Bệnh suy thận được điều trị và sử dụng thuốc như sau:
- Điều trị theo giai đoạn bệnh
 Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh
+ Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đ ủ n ước khi có m ất

nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm
trong 6 giờ đầu,….
+ Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vơ ni ệu đ ể có ch ẩn đốn suy th ận
cấp sớm
 Giai đoạn thiểu niệu, vơ niệu
+ Giữ cân bằng nước, điện giải:
• Nước ở người bệnh vô niệu hoặc thi ểu niệu đã có phù, đảm bảo
cân bằng (-): nước vào ít hơn nước ra.
• Lợi tiểu: dung lợi tiểu quai Furosemid dị li ều. Li ều kh ởi đ ầu có th ể
40 – 80 mg. Liều tối đa 1000 mg. Khi thấy người bệnh có thể đã

tiểu được khơng do thuốc, phải dừng ngay lợi tiểu vì sau đó người
bệnh có thể tiểu rất nhiều (> 10 lít).
• Thời gian tác dụng của Furosemid đường tiêm kéo dài 4 gi ờ. Khơng
dung lợi tiểu nếu suy thận cấp sau thận.
• Trường hợp suy thận cấp trước thận: Bù đủ thể tích tuần hồn
càng sớm càng tốt, khơng dùng lợi ti ểu nếu ch ưa bù đ ủ kh ối l ượng
tuần hoàn.
+ Điều trị tăng Kali máu:
Hạn chế đưa K+ vào : rau quả nhiều K+, thuốc, dịch truyền có K+ .
Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.
Thuốc:
• Calcigluconat hoặc Clorua: cần tiêm tĩnh mạch ngay khi K+ máu cao

≥ 6,5 mmol/l hoặc khi có những biểu hiện tim mạch rõ ( m ạch
chậm,loạn nhịp, QRs giãn rộng), liều trung bình 1 g, tiêm tĩnh m ạch
chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liều sau 30 phút khi cần.
• Glucoza kết hợp Insulin dẫn Kali vào trong tế bào, b ắt đ ầu tác d ụng
sau khoảng 30 phút. Lượng đưa vào khoảng 200 – 250 ml dung dịch
glucose 20% có thể giảm được 0,5 mmol/l Kali. Liều insulin sử
dụng: 1 UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% Truyền hoặc tiêm


tĩnh mạch chậm Natribicarbonat khi có toan máu đ ể hạn ch ế Kali đi
từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
• Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio,
Kayexalat cứ mỗi 15 g uống phối hợp với sorbitol có thể gi ảm 0,5
mmol/l. Thuốc phát huy tác dụng sau 1 giờ. Nếu người bệnh khơng
uống được có thể thụt thuốc qua hậu mơn (100ml dịch đẳng
trương).
• Lợi tiểu thải nước và Kali.

• Lọc máu cấp: khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không k ết
quả và K+ ≥ 6,5 mmol/l.
+ Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có.
+ Hạn chế tăng Nitơphiprotein máu:
• Chế độ ăn giảm đạm.
• Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
+ Điều trị chống toan máu nếu có.
+ Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác n ếu có: tăng huy ết áp, suy
tim.
+ Chỉ định lọc máu cấp:
• Chỉ định lọc máu cấp cứu nếu không đáp ứng các bi ện pháp đi ều tr ị
nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6,5 mmol/l).
• Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7,2 ( thường khi ure >
30 mmol/l, creatinin > 600 àmol/l).
ã Tha dch nng gây phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp.
 Giai đoạn đái trở lại
Chủ yếu là cân bằng nước điện giải. Cần đo chính xác lượng nước ti ểu 24h và
theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.
Khi tiểu > 3 lít/24h nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng
dịch bù tuỳ thuộc vào lượng nước tiểu. chú ý bù đủ cả điện giải.
+ Khi tiểu < 3 lít/24h, khơng có rối loạn điện gi ải n ặng: cho u ống
Orezol.
+ Sau khoảng 5 ngày nếu người bệnh vẫn ti ểu nhi ều cũng h ạn ch ế
lượng dịch truyền và uống vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô
đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp
 Giai đoạn phục hồi chức năng:
+ Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đ ạm khi ure
máu đã về mức bình thường.
+ Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn thầy thuốc.
+ Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các nguyên nhân có th ể

dẫn đến suy thận mạn tính ( bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận, …)
+


TÀI LIỆU THAM KHẢO
+
+

+
+
+

1.
ACCUTANE, truy cập ngày, tại trang web />2.
Trung tâm DI &ADR Quốc gia SỬ DỤNG ISOTRETINOIN ĐƯỜNG UỐNG
TRONG THAI KỲ: NGUY CƠ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN THẦN KINH, truy cập ngày,
tại trang web />3.
Leena Taji và các cộng sự. (2020), "Medications used routinely in primary
care to be dose-adjusted or avoided in people with chronic kidney disease: results of
a modified Delphi study", Annals of Pharmacotherapy. 54(7), tr. 625-632.
4.
Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học.
5.
Bộ Y tế (2015), "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH
VỀ THẬN - TIẾT NIỆU".