BÁO cáo THỰC HÀNH môn dược lâm SÀNG 1 bài 7 sử DỤNG THUỐC ở các đối TƯỢNG đặc BIỆT

ĐẠ I HỌ C ĐÀ NẴ NG
KHOA Y DƯỢC

BÁO CÁO THỰC HÀNH
MÔN DƯỢC LÂM SÀNG 1
BÀI 7: SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG
ĐẶC BIỆT

GVHD: ThS. DS Nguyễn Thị Việt Hà
Nhóm: 01
Lớp: D18


Mục lục
Câ u 1: Liệt kê mộ t số thuố c gâ y độ c cho gan? Nguyên tắ c sử dụ ng thuố c cho
bệnh nhâ n suy gan?................................................................................................................ 1
Câ u 2: Tạ i sao phả i hiệu chỉnh liều trên bệnh nhâ n suy thậ n?.............................1
Câ u 3: Hã y trình bà y cá c bướ c để hiệu chỉnh liều ở ngườ i suy thậ n?................1
Câ u 4: Giả i thích vì sao sau khi dù ng thuố c cho bệnh nhâ n cao tuổ i, thuố c ở
dạ ng tự do tă ng?...................................................................................................................... 4
Câ u 5: Mộ t phụ nữ đến nhà thuố c hỏ i mua ROACCUTAN ( isotretinoin) để
trị mụ n trứ ng cá , đượ c biết đây là phụ nữ vừ a mớ i có chồ ng. Ngườ i dượ c sĩ
lâ m sà ng cầ n khuyên điều gì?............................................................................................ 5
Câ u 6: Chỉ dẫ n mộ t số cậ p nhậ t mớ i trong sử dụ ng thuố c cho ngườ i suy thậ n
........................................................................................................................................................ 5
TÀ I LIỆ U THAM KHẢ O.......................................................................................................... 8


BÀI TẬP NHÓM
Câu 1: Liệt kê một số thuốc gây độc cho gan? Nguyên tắc sử dụng thuốc
cho bệnh nhân suy gan?

Mộ t số thuố c gâ y độ c cho gan là :






Diazepam
Isoniazid
Phenytoin
Acetaminophen
Codein

Nguyên tắ c sử dụ ng thuố c cho bệnh nhâ n suy gan:
 Nên chọ n thuố c bà i xuấ t chủ yếu qua thậ n hoặ c nhữ ng thuố c bà i xuấ t
qua gan dướ i dạ ng liên hợ p glucuronic.
 Trá nh kê đơn nhữ ng thuố c:
 Bị khử hoạ t mạ nh ở vị ng tuầ n hồ n đầ u.
 Có tỷ lệ liên kết protein cao.
 Giả m liều nhữ ng thuố c bị chuyển hó a ở gan bằ ng con đườ ng oxy hó a qua
cytocrom P450. Cá ch hiệu chỉnh cụ thể trong trườ ng hợ p này tù y thuộ c
trạ ng thá i lâ m sà ng ở bệnh nhâ n (và ng da, cổ trướ ng, gan to…) và mứ c
liều sẽ do nhà bà o chế khuyến cá o.

Câu 2: Tại sao phải hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận?
Phả i hiệu chỉnh liều ở bệnh nhâ n suy thậ n vì khi suy thậ n sẽ giả m bà i xuấ t
thuố c, gâ y tă ng kéo dà i nồ ng độ thuố c trong má u, dẫ n đến quá liều hoặ c ngộ
độ c khi điều trị bằ ng nhữ ng thuố c có độ c tính cao trên thậ n.

Câu 3: Hãy trình bày các bước để hiệu chỉnh liều ở người suy thận?

Cá c bướ c để hiệu chỉnh liều ở ngườ i suy thậ n:
Bước 1: Đánh giá mức độ suy thận qua trị số Clearance – creatinin (Clcr).
 Khả năng lọ c củ a thậ n đượ c đá nh giá qua Clcr.
 Đố i vớ i ngườ i bình thườ ng, trị số này là 80-120 ml/ph. Clearance –
creatinin giả m ở bệnh nhâ n suy thậ n.


 Mứ c độ suy thậ n đượ c đá nh giá qua hệ số RF:
R F=

C lcr− st
C lcr−bt

Trong đó :
 Clcr-st là clearance – creatinin ở bệnh nhâ n suy thậ n.
 Clcr-bt là clearance – creatinin ở ngườ i có chứ c nă ng thậ n bình thườ ng.
 Như vậ y, để đá nh giá mứ c độ suy thậ n, ngườ i ta phả i tiến hà nh đo
Clearance – creatinin ở ngườ i suy thậ n (Clcr-st) thô ng qua xét nghiệm mứ c
creatinin trong huyết tương và tính Clcr-bt từ cơ ng thứ c Cockroft  Gault.
 Trị số Clcr-bt đã biết là 80-120ml/ph, có thể lấ y trung bình là 100.
Bước 2: Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người
bình thường.
 Tính hệ số Q:
Q=

1
1−fe(1−R F )

Trong đó :
 Q là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhâ n có suy giả m chứ c năng thậ n.

 fe là tỷ lệ thuố c đượ c bà i xuấ t qua thậ n ở dạ ng cị n hoạ t tính (đượ c
biết từ đặ c tính dượ c độ ng họ c củ a thuố c ở ngườ i có chứ c nă ng thậ n
bình thườ ng).
 RF là tỷ lệ suy giả m củ a chứ c nă ng thậ n.
 Như vậ y thự c ra chú ng ta chỉ hiệu chỉnh lạ i liều củ a phầ n thuố c thả i trừ
ở dạ ng cị n hoạ t tính qua thậ n. Phầ n thuố c bà i xuấ t qua gan khơ ng tính
đượ c vì khơ ng có mộ t thơ ng số nà o cho biết chứ c nă ng bà i xuấ t thuố c
qua gan sẽ giả m bao nhiêu trong trườ ng hợ p chứ c nă ng gan bị suy giả m.
Đấ y cũ ng là lý do tạ i sao khi chứ c nă ng gan bị suy giả m, ngườ i ta khuyên
nên chọ n cá c thuố c khô ng bị chuyển hó a qua gan mà bà i xuấ t chủ yếu
qua thậ n ở dạ ng cò n hoạ t tính.


Bước 3: Cách hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận sau khi đã có hệ số Q.
 Có 3 cá ch hiệu chỉnh:
1/ Giữ nghuyên khoả ng cá ch đưa thuố c và giả m liều:
Dst =

D bt
Q

2/ Giữ nguyên liều nhưng nớ i rộ ng khoả ng cá ch đưa thuố c:
τ sl =τ ×Q

Trong đó :
 τ là khoả ng cá ch đưa thuố c
 D là liều dù ng
3/ Vừ a giả m liều, vừ a nớ i rộ ng khoả ng cá ch đưa thuố c
 Nhiều trườ ng hợ p, nếu dù ng hệ số Q để giả m liều thì liều mớ i khô ng
bao giờ đá p ứ ng đượ c nồ ng độ thuố c trong huyết tương ở mứ c điều

trị. Nếu giữ nguyên liều thì tạ i thờ i điểm ngay sau khi đưa thuố c, nồ ng
độ lạ i quá cao nhưng sau đó do khoả ng cá ch quá dà i nên giai đoạ n
thuố c có nồ ng độ ở dướ i mứ c điều trị cũ ng kéo dà i, do đó hiệu quả
điều trị thấ p. Nhữ ng trườ ng hợ p nà y, ta có thể chọ n mộ t hệ số Q khá c
trung gian và dù ng kết hợ p cả 3 phương phá p: vừ a giả m liều vừ a nớ i
rộ ng khoả ng cá ch.
 Nên tậ p trung theo dõ i đá p ứ ng lâ m sà ng và giá m sá t nồ ng độ thuố c
trong má u để điều chỉnh liều. Nướ c ta hiện tạ i chưa đo đượ c nồ ng độ
thuố c trong má u nên việc hiệu chỉnh liều sẽ khó khă n và că n cứ chủ
yếu và o kinh nghiệm củ a bá c sĩ điều trị.
 Tuy nhiên, trong thự c tế mứ c liều cho bệnh nhân suy thậ n thườ ng
đượ c nhà bà o chế tính sẵ n và ghi rõ trong bả n hướ ng dẫ n sử dụ ng
thuố c.
 Chú ý:
 Nếu bệnh nhâ n bị suy thậ n nặ ng phả i thẩ m tích má u hoặ c thẩ m phâ n
phú c mạ c thì quá trình hiệu chỉnh liều cị n phụ thuộ c và o khả năng
thuố c bị loạ i qua nhữ ng đườ ng này.
Cô ng thứ c hiệu chỉnh liều cho nhữ ng trườ ng hợ p nà y thườ ng có sẵ n
trong cá c bả n hướ ng dẫ n sử dụ ng thuố c do nhà sả n xuấ t cung cấ p.
 Hiện tạ i chú ng ta có Dượ c thư Quố c gia Việt Nam 2002, trong đó vớ i
nhữ ng thuố c có khả năng gâ y độ c cho thậ n và quá trình đà o thả i thuố c
phụ thuộ c nhiều và o chứ c năng thậ n, thườ ng có sẵ n nhữ ng bả ng để


hiệu chỉnh lạ i liều theo trị số clearance – creatinin hoặ c theo mứ c
creatinin – huyết tương.
Sau đó tù y tiến triển củ a bệnh và trạ ng thá i ngườ i bệnh, ngườ i thầ y
thuố c có thể thay đổ i theo kinh nghiệm điều trị.
 Thự c tế, có cá c cơ ng thứ c hiệu chỉnh chính xá c că n cứ và o sự suy giả m
chứ c nă ng thậ n ở từ ng cá thể nhưng đò i hỏ i phả i đo đượ c nồ ng độ

thuố c trong huyết tương ở trạ ng thá i câ n bằ ng (Css). Điều nà y khô ng
phả i lú c nà o cũ ng có thể là m đượ c vì khô ng phả i thuố c nà o cũ ng có
thể định lượ ng đượ c tạ i bệnh viện, nhấ t là lạ i phả i định lượ ng ở mứ c
nồ ng độ rấ t nhỏ (trạ ng thá i câ n bằ ng). Ngay bệnh viện ở cá c nướ c
phá t triển, tạ i khoa Dượ c thườ ng có bộ phậ n định lượ ng thuố c nhưng
cũ ng chỉ định lượ ng mộ t số thuố c có phạ m vi điều trị hẹp vì chi phí
nà y tố n kém; do đó cá ch hiệu chỉnh liều theo hệ số Q hoặ c theo bả ng
cho sẵ n vẫn là cá ch là m thơ ng dụ ng.

Câu 4: Giải thích vì sao sau khi dùng thuốc cho bệnh nhân cao tuổi,
thuốc ở dạng tự do tăng?
 Ở ngườ i cao tuổ i, cấ u tạ o cơ thể thay đổ i ả nh hưở ng đến sự phâ n bố
thuố c bao gồ m:







Giả m hiệu suấ t tim.
Giả m lượ ng albumin huyết tương.
Giả m khố i cơ.
Giả m tổ ng lượ ng nướ c củ a cơ thể.
Tă ng lượ ng mỡ trong cơ thể.
α1_ acid glycoprotein khô ng đổ i hoặ c tă ng nhẹ.

 Nhữ ng biến đổ i này dẫ n đến sự thay đổ i khả nă ng phâ n bố thuố c trong cơ thể
ngườ i cao tuổ i.
 Đặ c biệt có sự giảm lượng protein huyết tương (chủ yếu là albumin) do

hậ u quả củ a sự suy giả m chứ c nă ng gan, thậ n hư hoặ c chấ n thương, vv ở
ngườ i cao tuổ i dẫ n đến thuố c ở dạ ng tự do (nồ ng độ thuố c khơ ng gắ n
trong huyết thanh) có thể tă ng, có nghĩa là tă ng tá c dụ ng dượ c lý và độ c
tính, điều này thườ ng xả y ra vớ i cá c thuố c có bả n chấ t acid (là nhữ ng
thuố c gắ n vớ i albumin huyết tương như cimetidine, furosemide,
warfarin,…).


 Trong khi đó , α1_ acid glycoprotein khơ ng đổ i hoặ c tă ng khô ng đá ng kể
nên nồ ng độ dạ ng tự do củ a nhữ ng chấ t có bả n chấ t base yếu ( nhữ ng
chấ t gắ n α1_ acid glycoprotein trong huyết tương) khô ng bị ả nh hưở ng
hoặ c tă ng chú t ít như lidocain, vv.. [4]

Câu 5: Một phụ nữ đến nhà thuốc hỏi mua ROACCUTAN ( isotretinoin)
để trị mụn trứng cá, được biết đây là phụ nữ vừa mới có chồng. Người
dược sĩ lâm sàng cần khuyên điều gì?
Ngườ i Dượ c sĩ lâ m sà ng cầ n hỏ i bệnh nhâ n đã từ ng sử dụ ng thuố c hay chưa
và thô ng bá o về nhữ ng nguy cơ tiềm ẩ n khi sử dụ ng Isotretinoin:
“Sử dụ ng Roaccutan (Isotretinoin) trong q trình mang thai có nguy cơ rấ t
cao dẫ n đến thai nhi dị tậ t bẩ m sinh nghiêm trọ ng, mắ c cá c chứ ng rố i loạ n, đặ c
biệt là rố i loạ n chậ m phá t triển trí tuệ và chứ c nă ng vậ n độ ng (giữ thă ng bằ ng, đi
lạ i...) nếu dù ng vớ i bấ t kỳ lượ ng nà o, ngay cả trong thờ i gian ngắ n.” [1]
Theo Cơ quan quả n lý Dượ c phẩ m Phá p (ANSM) khuyến cá o cá c nhâ n viên y
tế phả i tuâ n thủ nghiêm ngặ t cá c biện phá p giả m thiểu rủ i để "Đả m bả o an toà n
khi sử dụ ng cá c loạ i thuố c có khả năng cao gâ y dị tậ t bẩ m sinh" nên cầ n thô ng
tin tớ i ngườ i sử dụ ng mộ t số điều sau:
 Trong thờ i gian điều trị thự c hiện 1 lầ n/ thá ng và tiếp tụ c 1 thá ng sau
khi ngừ ng điều trị
 Thự c hiện cá c biện phá p ngừ a thai hiệu quả cao, liên tụ c.
 Thử thai.

 Nếu phá t hiện có thai hoặ c bệnh nhâ n cho rằng mình có thai
 Ngừ ng điều trị ngay lậ p tứ c.
 Sắ p xếp cho bệnh nhâ n tớ i gặ p chuyên gia hoặ c bá c sĩ có chuyên mô n
về dị tậ t bẩ m sinh để đá nh giá và tư vấn. [2]

Câu 6: Chỉ dẫn một số cập nhật mới trong sử dụng thuốc cho người suy
thận
Đố i vớ i bệnh nhâ n suy thậ n, ngoà i việc cá c thuố c thườ ng đượ c sử dụ ng cầ n phả i
đượ c hiệu chỉnh liều phù hợ p (đã nêu ở câu 3) thì có mộ t số thuố c mớ i đượ c đưa
và o sử dụ ng:
Thuố c ứ c chế SGLT2 đượ c khuyến cá o để giả m sự tiến triển củ a bệnh thậ n do tiểu
đườ ng. (Theo Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) về bệnh đái tháo


đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch, hợp tác cùng với Hội đái tháo
đường châu Âu (EASD) năm 2019).
Hộ i đồ ng Delphi đã đưa và o và xem xét 59 loạ i thuố c, vớ i 10 loạ i thuố c khá c
đượ c bổ sung sau vò ng đầ u tiên. Hộ i thả o đồ ng thuậ n đã ưu tiên cho 24 loạ i thuố c
phả i điều chỉnh liều hoặ c trá nh, bao gồ m baclofen, metformin và digoxin, cũ ng
như cá c tá c nhâ n ứ c chế SGLT2 mớ i hơn. [3]


Theo “Hướ ng dẫ n chẩ n đoá n và điều trị mộ t số bệnh về thậ n - tiết niệu” (Ban
hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015của Bộ trưởng Bộ Y
tế) [5]
Bệnh suy thậ n đượ c điều trị và sử dụ ng thuố c như sau:
- Điều trị theo giai đoạ n bệnh

 Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh
 Cố gắ ng điều trị loạ i bỏ nguyên nhâ n gâ y bệnh: bù đủ nướ c khi có mấ t

nướ c, loạ i bỏ tắ c nghẽn đườ ng tiểu, rử a dạ dà y khi uố ng mậ t cá trắ m
trong 6 giờ đầ u,….
 Theo dõ i sá t tình trạ ng thiểu niệu, vơ niệu để có chẩ n đoá n suy thậ n cấ p
sớ m
 Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu
 Giữ câ n bằ ng nướ c, điện giả i:
 Nướ c ở ngườ i bệnh vơ niệu hoặ c thiểu niệu đã có phù , đả m bả o câ n
bằ ng (-): nướ c và o ít hơn nướ c ra.
 Lợ i tiểu: dung lợ i tiểu quai Furosemid dò liều. Liều khở i đầ u có thể
40 – 80 mg. Liều tố i đa 1000 mg. Khi thấ y ngườ i bệnh có thể đã tiểu
đượ c khơ ng do thuố c, phả i dừ ng ngay lợ i tiểu vì sau đó ngườ i bệnh
có thể tiểu rấ t nhiều (> 10 lít).
 Thờ i gian tá c dụ ng củ a Furosemid đườ ng tiêm kéo dà i 4 giờ . Khô ng
dung lợ i tiểu nếu suy thậ n cấ p sau thậ n.
 Trườ ng hợ p suy thậ n cấ p trướ c thậ n: Bù đủ thể tích tuầ n hồ n cà ng
sớ m cà ng tố t, khô ng dù ng lợ i tiểu nếu chưa bù đủ khố i lượ ng tuầ n
hoà n.
 Điều trị tă ng Kali má u:
Hạ n chế đưa K+ và o : rau quả nhiều K+, thuố c, dịch truyền có K+.
Loạ i bỏ cá c ổ hoạ i tử , chố ng nhiễm khuẩ n.
Thuố c:
 Calcigluconat hoặ c Clorua: cầ n tiêm tĩnh mạ ch ngay khi K+ má u cao

≥ 6,5 mmol/l hoặ c khi có nhữ ng biểu hiện tim mạ ch rõ ( mạ ch
chậ m,loạ n nhịp, QRs giã n rộ ng), liều trung bình 1 g, tiêm tĩnh mạ ch
chậ m trong ít nhấ t 5 phú t. Nhắ c lạ i liều sau 30 phú t khi cầ n.
 Glucoza kết hợ p Insulin dẫ n Kali và o trong tế bà o, bắ t đầ u tá c dụ ng
sau khoả ng 30 phú t. Lượ ng đưa và o khoả ng 200 – 250 ml dung dịch
glucose 20% có thể giả m đượ c 0,5 mmol/l Kali. Liều insulin sử dụ ng:

1 UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% Truyền hoặ c tiêm tĩnh
mạ ch chậ m Natribicarbonat khi có toan má u để hạ n chế Kali đi từ
trong tế bà o ra ngoà i tế bà o.
 Resin trao đổ i ion qua niêm mạ c ruộ t: Resincalcio, Resinsodio,
Kayexalat cứ mỗ i 15 g uố ng phố i hợ p vớ i sorbitol có thể giả m 0,5
mmol/l. Thuố c phá t huy tá c dụ ng sau 1 giờ . Nếu ngườ i bệnh khô ng
uố ng đượ c có thể thụ t thuố c qua hậ u mơ n (100ml dịch đẳ ng
trương).
 Lợ i tiểu thả i nướ c và Kali.
 Lọ c má u cấ p: khi điều trị tă ng kali má u bằ ng nộ i khoa khô ng kết quả
và K+ ≥ 6,5 mmol/l.
 Điều trị cá c rố i loạ n điện giả i khá c nếu có .
 Hạ n chế tă ng Nitơphiprotein má u:
 Chế độ ă n giả m đạ m.
 Loạ i bỏ ổ nhiễm khuẩ n.
 Điều trị chố ng toan má u nếu có .
 Điều trị cá c triệu chứ ng và biến chứ ng khá c nếu có : tă ng huyết á p, suy
tim.
 Chỉ định lọ c má u cấ p:
 Chỉ định lọ c má u cấ p cứ u nếu khô ng đá p ứ ng cá c biện phá p điều trị
nộ i khoa tă ng kali má u (K+ má u > 6,5 mmol/l).
 Khi có biểu hiện toan má u chuyển hoá rõ pH< 7,2 ( thườ ng khi ure >
30 mmol/l, creatinin > 600 µmol/l).
 Thừ a dịch nặ ng gâ y phù phổ i cấ p hoặ c doạ phù phổ i cấ p.
 Giai đoạn đái trở lại
Chủ yếu là câ n bằ ng nướ c điện giả i. Cầ n đo chính xá c lượ ng nướ c tiểu 24h và theo
dõ i sá t điện giả i má u để kịp thờ i điều chỉnh.
 Khi tiểu > 3 lít/24h nên bù dịch bằ ng đườ ng truyền tĩnh mạ ch, lượ ng
dịch bù tuỳ thuộ c và o lượ ng nướ c tiểu. chú ý bù đủ cả điện giả i.

 Khi tiểu < 3 lít/24h, khơ ng có rố i loạ n điện giả i nặ ng: cho uố ng Orezol.
 Sau khoả ng 5 ngà y nếu ngườ i bệnh vẫ n tiểu nhiều cũ ng hạ n chế lượ ng
dịch truyền và uố ng vì thậ n đã bắ t đầ u phụ c hồ i chứ c nă ng cô đặ c.
Theo dõ i sá t nướ c tiểu 24h để có thá i độ bù dịch thích hợ p
 Giai đoạn phục hồi chức năng:
 Vẫ n cầ n chú ý cô ng tá c điều dưỡ ng: chế độ ă n cầ n tă ng đạ m khi ure
má u đã về mứ c bình thườ ng.
 Theo dõ i định kỳ theo chỉ dẫ n thầ y thuố c.


 Tiếp tụ c điều trị nguyên nhâ n nếu có . Chú ý cá c nguyên nhâ n có thể
dẫ n đến suy thậ n mạ n tính ( bệnh lý cầ u thậ n, bệnh lý kẽ thậ n, …)


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.
5.

ACCUTANE, truy cập ngày, tại trang web />Trung tâm DI &ADR Quốc gia SỬ DỤNG ISOTRETINOIN ĐƯỜNG UỐNG TRONG
THAI KỲ: NGUY CƠ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN THẦN KINH, truy cập ngày, tại trang
web />Leena Taji và các cộng sự. (2020), "Medications used routinely in primary care to be
dose-adjusted or avoided in people with chronic kidney disease: results of a modified
Delphi study", Annals of Pharmacotherapy. 54(7), tr. 625-632.
Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học.
Bộ Y tế (2015), "HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ
THẬN - TIẾT NIỆU".