Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÂM TRIỀU PHÁT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP
ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH
ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÂM TRIỀU PHÁT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP
ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Trần Quyết Tiến
2. GS.TS. Nguyễn Trường Giang

Hà Nội - 2022


3

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực chưa từng được ai công bố.
Nếu có gì sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Lâm Triều Phát


4

MỤC LỤC
Trang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

5

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Tiếng Anh
BMI

Body mass Index

Tiếng Việt
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction angiography

Chụp động mạch số hóa xóa
nền

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ESC

The European Society of Cardiology

FDA

Food and Drug Administration

HR

Hazard ratio

Tỉ số rủi ro

MSCT

Multislice Computer Tomography

Chụp cắt lớp đa dãy

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

MPR

Multiplanar Reconstruction

Dựng hình đa mặt phẳng

STS

Society of Thoracic Surgoens

TAAs

Thoracic aortic aneurysm

TEVAR Thoracic Endovascular Aneurysm Repair

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ

Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng
ngực Hoa Kỳ
Phình động mạch chủ ngực
Can thiệp nội mạch điều trị
phình động mạch chủ ngực


6

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 4.4. Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp………...129
Bảng 4.5. Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch…………….130


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước
ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1]. Đa số bệnh nhân
(BN) phình ĐMCN khơng có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các phương
tiện chẩn đốn hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện tốn. Bệnh lý
phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và
điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình
động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%, Nhật Bản
0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2].
Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng
như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử vong (10,8%) [3].

Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình
bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm
hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do
lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Tác giả Jennifer H. thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ
trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4].
Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành cơng trường hợp đặt ống ghép
nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại Viện tim
mạch Buenos Aires, Argentina [5]. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake ở trường đại
học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên được điều
trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch.
Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ
tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển
[6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ đã chính thức cơng
nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự phát triển
mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với những kết quả ưu việt về hậu phẫu, tỷ lệ tử vong
thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đó đến nay, can thiệp đặt ống


10

ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực là phương pháp điều trị được ưu
tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại các nước trên thế giới. Tuy
nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc
nuôi tạng vẫn cịn là thách thức do khơng thể thực hiện được bằng phương pháp
can thiệp nội mạch đơn thuần vì sẽ che lấp các ĐM này khi đặt ống ghép. Khuynh
hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh
cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ.
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức, Bạch
Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh…
cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số cơng trình nghiên

cứu được cơng bố, tuy nhiên số lượng BN cịn ít và chưa có nghiên cứu hệ thống
đánh giá kết quả can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực trên bệnh nhân Việt
Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ
tháng 05/2012 và đã thu được một số kết quả ban đầu rất khả quan. Việc đánh giá
kết quả điều trị của một kỹ thuật mới là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ,
các biến chứng cũng như ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép
nội mạch điều trị phình ĐMCN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ
Rẫy.
2. Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động
mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.


11

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực
Động mạch chủ ngực là động mạch chính của hệ tuần hồn và là mạch máu
lớn nhất trong cơ thể. Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên trên ngang mức
đốt sống ngực số 4 thì vịng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống
ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và đổi tên thành động mạch chủ bụng. ĐMCN
được chia thành 4 đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai
động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống. Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh
cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau. Thành động mạch chủ dày, rất đàn hồi và
được nuôi dưỡng bởi các mạch ni mạch (vaso vasorum). Kích thước ĐMC của
người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao và cân
nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới 3 cm, gốc ĐMC có kích thước lớn

nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng [7].
1.1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
- Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống đi lên trên hướng
sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực V). Động
mạch chủ lên nằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với
thân động mạch phổi. Ở người Việt Nam trên phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT),
động mạch chủ lên đường kính trung bình là 28 mm và là phần nằm ra trước của
ĐMC [8]. Phần đầu của động mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, phía
trước tiểu nhĩ trái. Phần cuối nằm trước động mạch phổi và phế quản chính phải.
Động mạch chủ lên không phân nhánh.
- Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang trái và
hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái.
Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và là phần ngắn nhất của ĐMC. Ở
người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình là 24 mm [8]. Mặt trước có
dây thần kinh hồnh trái, thần kinh lang thang trái và các nhánh tim của thần kinh
lang thang trái. Phía sau là khối khí quản và thực quản. Phía dưới liên quan với chỗ


12

phân chia của thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch là di tích của ống
động mạch, phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên
là các nhánh bên của quai ĐMC và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu
trái.
+ Thông thường có 3 nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC là thân ĐM
cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Các nhánh
bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên [9], [10].

Hình 1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
* Nguồn: theo Kelley J.D. (2020) [10]

+ Các bất thường giải phẫu của quai ĐMC: có thể có những biến thể về mặt
giải phẫu, do sự tăng lên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh xuất phát từ quai
ĐMC. Theo các tác giả Bahman J.K., Julia D. và cộng sự, các biến thể của quai
ĐMC có thể được chia thành 4 loại như sau [11], [12]:
• Loại A: quai ĐMC bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầu phải, động
mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Đây là loại thường gặp nhất,
chiếm 84,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường.


13

• Loại B: quai ĐMC dạng của bị, với 2 nhánh là thân cánh tay đầu và động
mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát với thân
cánh tay đầu, chiếm 12,8% các trường hợp.
• Loại C: quai ĐMC có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung
trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái. Loại này chiếm 0,9%
các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường.
• Loại D: động mạch dưới đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, đi sau khối
khí thực quản và vịng sang phải, chiếm 1,8% các trường hợp.

Loại A

Loại B

Loại C

Loại D

Hình 1.2. Bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ

* Nguồn: theo Julia D. và cộng sự (2015) [12]

1.1.2. Động mạch chủ xuống
Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái D4 đến lỗ cơ hoành, lúc đầu
ĐMC ở bên trái thực quản đi xuống dưới, chếch vào trong và bắt chéo sau thực
quản ở gần lỗ cơ hoành.
- ĐMC xuống chia ra các nhánh sau: ĐM phế quản, các ĐM trung thất rất
nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim, các nhánh thực quản và ĐM gian sườn sau
dưới (9 hoặc 10 nhánh) [9]. Ở người Việt Nam, đường kính trung bình ĐMC ngực
xuống là 22 mm [8]. Phía trước ĐMC ngực xuống liên quan với cuống phổi trái và


14

thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và
tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ.
- Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu ni từ 3 nguồn chính:
động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy và 2 động mạch tủy sau cung cấp máu
cho phần còn lại.
+ Động mạch Adamkiewicz là động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu thế nhất
và tưới máu chính cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13]. Vị trí xuất phát của
các ĐM này thay đổi khá nhiều, trải dài từ vùng giữa ngực đến vùng thắt lưng: Từ
các động mạch liên sườn T3 đến T12 và L1 đến L4. Thông thường, động mạch
Adamkiewicz xuất phát từ lỗ T8 và L1 từ các động mạch liên sườn trái. Đường
kính trung bình của động mạch Adamkiewicz từ 0,8 - 1,3 mm. Nhận diện các động
mạch Adamkiewicz và bảo tồn hoặc tái tạo lại các động mạch này khi cần thiết có
thể giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy và cải thiện kết quả phẫu thuật động
mạch chủ ngực - bụng cũng như can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình
động mạch chủ ngực (TEVAR).
+ Trong nghiên cứu gộp về các biến thể của động mạch Adamkiewicz,

Dominik T. và cộng sự báo cáo kết quả như sau [14]: Các ĐM Adamkiewicz xuất
phát từ bên trái là 76,6% và 23,4% xuất phát từ bên phải. Động mạch
Adamkiewicz xuất phát ở ngang mức T8 - L1 là 89%, trong đó vị trí thường gặp
nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10 (21,7%) và T11 (18,7%).

Động mạch Adamkiewicz

Hình 1.3. Động mạch Adamkiewicz


15
* Nguồn: theo Dominik T. và cộng sự (2019) [14]

1.1.3. Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi):

Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4-5 chi ra
thành hai ĐM chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68-80 độ. Từ chỗ phân chia, ĐM
chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai
động mạch chậu ngồi và trong. Đường kính trung bình của ĐM chậu chung phải
là 0,89cm và trái là 0,83cm qua phân tích trên giải phẫu tử thi [15]. ĐM chậu trong
chia các nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng
hệ trong những trường hợp bệnh lý. ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu
chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm
giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Đường kính ĐM chậu ngồi
trung bình là 0.8cm.
ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng cong vào
phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh
mạch đùi nằm trong. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai ĐM
đùi nơng và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM đùi chung khoảng 0.82cm [15].
ĐM đùi chung sát dưới da, kích thước lịng mạch lớn nên dễ tiến hành chọc kim

trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi
được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc (dây chằng bẹn) đóng vai trị như một
băng ép cầm máu trong quá trình tiến hành thủ thuật và sau can thiệp.


16

Hình 1.4: Động mạch chậu-đùi.
* Nguồn: theo Frank H.N. (2015) [16].

1.2. Bệnh phình động mạch chủ ngực
1.2.1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực
Phình ĐMCN được xác định khi đường kính động mạch chủ ngực tại vị trí
có phình đo được trên phim cắt lớp vi tính lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch chủ
ngực bình thường [17]. Kích thước ĐMCN thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ
tuổi, giới tính, chủng tộc…. Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ hiện
mắc ở nam là 1,3 - 8,9% và ở nữ là 1,0 - 2,2%.
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam đường kính trung bình ĐMC là 14 - 30
mm, khác nhau ở từng đoạn ĐMC ngực:
Bảng 1.1. Đường kính các đoạn của động mạch chủ ngực
Đoạn ĐMC ngực

Nam (mm)

Nữ (mm)


17

Xoang ĐMC

ĐMC lên
Đoạn giữa ĐMC xuống
Đoạn ngay cơ hoành

36 - 39
28,5
24 - 30
24 - 27

35 - 37
28,5
24,5 - 26,5
24 - 24,5

* Nguồn: theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2020) [18].

- Theo vị trí giải phẫu, phình ĐMC ngực được chia thành các dạng như sau
[19]:
+ Phình ĐMC ngực lên: Phình gốc, phình trên lỗ vành và phình dạng ống.
+ Phình quai ĐMC: đơn thuần, liên quan đoạn xa ĐMC ngực lên hoặc đoạn
gần ĐMC ngực xuống.

Hình 1.5. Phình quai động mạch chủ
* Nguồn: theo Oderich G.S. và cộng sự (2017) [19]

+ Phình ĐMC ngực đoạn xuống: Loại A: từ sau ĐM dưới đòn trái đến T6.
Loại B: từ T6 đến lỗ cơ hoành. Loại C: từ trên T6 hoặc sau ĐM dưới địn trái đến
lỗ cơ hồnh.

18

Hình 1.6. Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống
*Nguồn: theo Oderich G.S. và cộng sự (2017) [19]

- Theo hình thái, phình ĐMC ngực được phân chia thành 2 loại:
+ Phình dạng túi: mặt bên của ĐMC phồng lên và không đối xứng.
+ Phình dạng hình thoi: dãn to bất thường một đoạn dài và lên quan đến toàn
bộ chu vi của thành ĐMC.

Hình 1.7. Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực
* Nguồn: theo Kathirvel S. và cộng sự (2011) [20]

1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực (TAAs):
Theo y văn, bệnh sinh TAAs là do thoái hóa, nhiễm khuẩn hoặc di truyền.
Thối hóa thường xảy ra ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Nhiễm khuẩn ở ĐMC
thường gây ra phình ĐMC do đáp ứng miễn dịch toàn thân. Do di truyền là biểu


19

hiện của những bệnh mô liên kết di truyền như hội chứng Marfan, hội chứng Loey
- Dietz, hội chứng Ehlers - Danlos...
+ Xơ vữa động mạch: phần lớn các trường hợp TAAs là do thối hóa và xảy
ra cùng với các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, tăng huyết
áp, rối loạn lipid máu và cao tuổi. Tuy vậy, hiện nay vẫn chưa thấy rõ vai trị của
xơ vữa động mạch trong hình thành túi phình ĐMC ngực. Tăng huyết áp là yếu tố
nguy cơ hiện diện ở 60% các bệnh nhân bị phình động mạch chủ. Khác với tăng
huyết áp, đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch nhưng lại
có tương quan nghịch với TAAs [21].

+ Viêm ĐMC: là do viêm của thành ĐMC, có thể do nhiễm trùng hoặc do
các bệnh nguyên liên quan đến tự miễn, tuy vậy viêm ĐMC ngực rất hiếm gặp.
Nhiễm khuẩn ĐMC ngực thường xảy ra do thuyên tắc nhiễm khuẩn, làm yếu cấu
trúc thành động mạch, dẫn đến hình thành nhanh túi phình. TAAs do nhiễm khuẩn
thường có diễn tiến nhanh, phình dạng túi và có nhiều thùy. Bên cạnh nhiễm
khuẩn, cịn một số các bệnh viêm ĐMC khác khơng do vi trùng như viêm động
mạch Takayasu, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm hạt
Wegener và bệnh Behcet.
+ Các bệnh rối loạn mô liên kết do di truyền: các khiếm khuyết di truyền
như hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Loey - Dietz, hội
chứng Turner có tốc độ dãn động mạch chủ ngực nhanh hơn so với phình động
mạch chủ do thối hóa.
Hội chứng Marfan: theo y văn hội chứng Marfan thường đi kèm với đột biến
của gen FBN-1, gây ra 50% các trường hợp dãn gốc ĐMC với lớp áo giữa bị hoại
tử. Những tổn thương này có thể lan đến ĐMC lên, có xu hướng phát triển nhanh
hơn so với bệnh lý ĐMC do thối hóa và có nguy cơ vỡ cao ở bệnh nhân trẻ tuổi
ngay cả khi khơng có rối loạn mô liên kết bẩm sinh [22].
Hội chứng Ehlers - Danlos: là một tập hợp các bệnh do khiếm khuyết
procollagen loại III dẫn đến tăng tính đàn hồi và dễ nứt, rách của da cũng như tăng


20

biên độ vận động của khớp. Các thể bệnh Ehlers – Danlos được mô tả gây hoại tử
lớp áo giữa dẫn đến tổn thương phức tạp tại van ĐMC và ĐMC lên như hở van
ĐMC, dãn rộng ĐMC lên và lóc tách ĐMC. Tuy vậy, trong thể mạch máu (loại
IV), mạch máu và mô liên kết bị tổn thương nhiều, có thể gây vỡ phình ngay cả ở
kích thước trung bình [23].
TAAs gia đình: gồm các bệnh nhân bệnh ĐMC và tiền sử trong gia đình có
người bị bệnh này nhưng khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn các bệnh về mơ liên kết.

Với nhóm bệnh này hay gặp phình ở đoạn ĐMC lên chiếm 80% các trường hợp và
ĐMC xuống chiếm khoảng 20% [24]. Các bệnh nhân trong nhóm này thường biểu
hiện sớm hơn (56,8 tuổi) so với nhóm bệnh nhân bị phình ĐMC dạng thối hóa (64
tuổi) và cũng có tốc độ phát triển túi phình nhanh hơn. Vị trí của phình ĐMC ngực
thường giống nhau ở các thành viên khác nhau trong gia đình [25].
Van ĐMC 2 mảnh: là bệnh tim bẩm sinh phổ biến chiếm 0,5% - 2% dân số
[26]. Có sự liên quan giữa phình ĐMC ngực với van ĐMC 2 mảnh. Theo nghiên
cứu của Claudio F.R. và cộng sự (2008) cho thấy có sự tương quan giữa sự tăng lên
của đường kính ĐMC và chỉ số thành động mạch ở những bệnh nhân có van ĐMC
2 mảnh và phình ĐMC [27].
+ TAAs do nhiễm khuẩn: là hậu quả nhiễm khuẩn bắt nguồn từ nhiễm khuẩn
hệ thống hoặc khu trú như lao, viêm phổi… trong đó viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn và giang mai là nguyên nhân hay gặp.
Giang mai: thường liên quan ĐMC lên. Tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng
viêm nhiễm kèm theo phá hủy các sợi đàn hồi và cơ trơn dẫn đến thành ĐMC trở
nên yếu đi, dãn ra và phình [28].
Ngồi ra, TAAs xảy ra trong một số chứng viêm (viêm mạch tế bào khổng
lồ; Bệnh viêm mạch Takayasu; Viêm đa mạch với u hạt).
+ Chấn thương, đụng dập hoặc tổn thương do chăm sóc y tế: những chấn
thương ngực có thể gây ra những tổn thương giả phình mạch (do tổn thương thành
mạch). Những tổn thương do chăm sóc y tế như do dụng cụ hoặc catherter, phẫu


21

thuật mạch máu hoặc ĐMC, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, thay van ĐMC,
TAVR hoặc TEVAR…
1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ ngực
- Diễn tiến tự nhiên của TAAs là túi phình sẽ dãn dần ra từ từ và nguy cơ vỡ
phình sẽ tăng lên khi túi phình tăng kích thước. Mức độ tăng kích thước của túi

phình thay đổi từ 0,1 - 1,0 cm mỗi năm, tùy theo bệnh sinh của TAAs, đường kính
và vị trí của túi phình. Khi túi phình diễn tiến tăng kích thước nhanh, cần lưu ý
phình mạch nhiễm khuẩn hay nguy cơ lóc tách ĐMC.
- Tốc độ phát triển túi phình: TAAs do thối hóa ở ĐMC lên có mức độ tăng
kích thước trung bình 0,1 cm mỗi năm, phình ĐMC xuống có mức độ tăng kích
thước trung bình 0,3 cm mỗi năm. Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMC
có tốc độ tăng kích thước nhiều hơn trung bình 0,2 cm mỗi năm so với TAAs do
thối hóa. Đối với các bệnh mơ liên kết, tốc độ tăng trưởng của túi phình như sau:
+ Hội chứng Marfan: 0,3 cm/năm
+ Van ĐMC 2 mảnh: 0,2 cm/năm
+ Hội chứng Loeys - Dietz: có thể đến 1 cm/năm.
Túi phình có đường kính càng tăng sẽ phát triển càng nhanh. Những túi
phình có đường kính < 4 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,2 cm/năm trong khi
túi phình đường kính 4,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,3 cm/năm. Túi
phình đường kính 5,0 - 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,4 cm/năm và túi
phình đường kính > 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,8 cm/năm [29]. Các
tác giả đều nhận thấy rằng, tăng huyết áp không ảnh hưởng đến tốc độ phát triển
của túi phình. Những túi phình ở vị trí giữa ĐMC xuống có xu hướng phát triển
nhanh nhất và vị trí ĐMC lên có xu hướng phát triển chậm nhất dù có đường kính
lớn hơn [29], [30]. Hình dạng túi phình cũng ảnh hưởng đến tốc độ phát triển, phình
dạng túi có tốc độ phát triển nhanh hơn phình dạng thoi, thường được điều trị sớm hơn.
Tốc độ phát triển trung bình của phình dạng túi vào khoảng 0,28 ± 0,29 cm/năm.


22

Nguy cơ biến chứng của phình động mạch chủ là vỡ hoặc lóc tách tăng lên
theo kích thước của túi phình ĐMC và tỷ lệ sống giảm theo thời gian với tỉ lệ sống
sau 1 năm, 3 năm và 5 năm (được điều trị nội khoa) lần lượt là 65%, 36% và 20%.
Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ vỡ của phình ĐMC là đường kính và

sinh bệnh học, với túi phình đường kính từ 40 - 49 mm nguy cơ vỡ phình là <
2%/năm, túi phình đường kính > 60 mm nguy cơ vỡ phình tăng lên là 7%/năm.
Nguyên nhân là do khi đường kính ĐMC > 60 mm khả năng co dãn và đàn hồi của
thành ĐMC khơng cịn, giống như 1 ống cứng và khi huyết áp tăng > 200 mmHg,
thành ĐMC vùng này có thể bị nứt và vỡ.
1.2.4. Chẩn đốn phình động mạch chủ ngực
- Theo y văn TAAs triệu chứng rất thay đổi, mờ nhạt có thể khơng có triệu
chứng lâm sàng [18], [24]. Chẩn đoán TAAs dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng,
nhưng chụp CLVT là phương pháp có giá trị cao nhất.
+ Lâm sàng:
Các bệnh nhân TAAs khơng có triệu chứng lâm sàng chiếm khoảng 43% [31],
[32]. Bệnh nhân có thể xuất hiện đau ngực mơ hồ, có thể đau ở cổ, hàm dưới hoặc
đau giữa 2 xương bả vai, cũng có thể đau ở vai trái, lưng hoặc vùng bụng. Đau giữa
2 xương bả vai lan cổ thường là triệu chứng của phình đoạn xuống ĐMC ngực. Nếu
đau đột ngột như xé vùng trước ngực hoặc giữa 2 xương vai là triệu chứng của
phình vỡ hoặc dọa vỡ [22].
Ngoài ra, xuất hiện dấu hiệu chèn ép, viêm: khi túi phình lớn hoặc viêm
xung quanh có thể gây ra các triệu chứng của chèn ép các cơ quan lân cận như
chèn ép thần kinh quặt ngược (gây khàn tiếng), chèn ép khí quản, thực quản (gây
khó thở, nuốt nghẹn), chèn ép tĩnh mạch chủ trên (gây phù áo khoác) ... Một số
triệu chứng tại tim có thể gặp như hở van ĐMC, thiếu máu cơ tim hoặc suy tim và
triệu chứng ở não như thiếu máu não…
Ở một số trường hợp, phình ĐMC ăn mịn vào các cấu trúc lân cận gây ho ra máu,
nôn ra máu hoặc xuất huyết tiêu hóa, ăn mịn vào cột sống gây đau lưng, liệt 2 chi dưới
do chèn ép vào thần kinh đốt sống hoặc do tắc nghẽn các động mạch đốt sống. Phình


23

ĐMC có thể gây thuyên tắc xa do huyết khối hoặc do các mảng xơ vữa, dần dần gây tắc

nghẽn các động mạch nuôi tạng, thận và 2 chi dưới [24].
Đối với trường hợp vỡ phình ĐMC: nếu vỡ vào khoang màng phổi hoặc ổ
bụng, bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc mất máu và thường tử vong
trước khi đến bệnh viện. Một số trường hợp vỡ vào trung thất thì bệnh nhân có thể
kịp thời đến bệnh viện. Khi đó, các triệu chứng thường gặp là [18], [30]: (1) Đau
đột ngột, dữ dội ở lưng. (2) Tình trạng sốc mất máu nặng: bệnh nhân hoa mắt,
chóng mặt, da tái nhợt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không
đo được. (3) Các triệu chứng của chảy máu trong khoang màng phổi: đau ngực,
khó thở, dấu hiệu 3 giảm ở ngực trái, chọc dò khoang màng phổi có máu.
Các dấu hiệu khác bao gồm: Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm
tiết mồ hôi) do sự chèn ép các hạch thần kinh giao cảm, sự kéo xuống rõ rệt của
khí quản theo nhịp co bóp của tim (giật khí quản), và di lệch khí quản. Sự xung
nhịp của ngực hiển thị hay sờ thấy, đôi khi nổi bật hơn xung thần kinh trái, là bất
thường nhưng có thể xảy ra [22].
Tuy vậy, một tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, vì
vậy rất khó chẩn đốn, theo dõi và quản lí điều trị những bệnh nhân này.
+ Cận lâm sàng: gồm siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản, X quang ngực, MSCT, MRI, chụp mạch máu và xạ hình (PET) có vai trị quan trọng
trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị
phù hợp cho bệnh nhân.
· Siêu âm: Siêu âm là phương tiện thăm dị khơng xâm lấn, giá thành rẻ, có
khả năng thực hiện lập lại nhiều lần. Siêu âm qua thành ngực phát hiện phình gốc
hoặc đoạn lên ĐMC và các bệnh lý liên quan đến tim. Siêu âm qua thực quản có độ
nhạy và độ chuyên biệt cao hơn so với siêu âm qua thành ngực, có thể phân biệt
chính xác phình và lóc tách ĐMC. Siêu âm có thể phát hiện lóc tách ĐMC qua
hình ảnh đặc trung là ĐM có hai lịng, lịng thật và lịng giả (do lớp nội mạc động
mạch lóc tách tạo thành, biểu hiện bằng dải âm mảnh di động trong lòng mạch


24

[33]). Hạn chế của siêu âm qua thực quản là không khảo xác được ĐMC ngực lên
đoạn xa, đoạn ngang quai ĐMC và còn tùy thuộc vào người đọc.
· X - quang ngực: có giá trị gợi ý trong chẩn đốn TAAs, đa số bệnh nhân
khơng có biểu hiện đặc biệt trên phim X - quang tim phổi thường. Một số hình ảnh
có thể xác định như vị trí phình ĐMC, phình ĐMC lên trên phim thẳng có bóng
trung thất dãn rộng, bóng mờ bên phải của bóng tim và trung thất trên phải phồng
lên. Trên phim nghiêng sẽ không thấy khoảng khí sau trung thất. Phình quai ĐMC
với bóng mờ phía trước sang trái và ra sau sang trái trong phình ĐMC ngực đoạn
xuống. Ngồi ra, có thể thấy hình ảnh vơi hóa của phình ĐMC trên phim X quang. Tuy nhiên, hình ảnh phình ĐMC có thể bị che lấp bởi tim trên phim X quang.

Hình 1.8. Hình ảnh phình động mạch chủ ngực
*Nguồn: theo Wallace T. M. và cộng sự (2001) [34]

· Chụp cắt lớp vi tính: đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) là phương
pháp chẩn đoán tối ưu đối với TAAs. MSCT cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều của
ĐMC và các động mạch nhánh, lớp cắt càng nhỏ thì độ chính xác càng cao. MSCT
khơng chỉ là tiêu chuẩn chẩn đốn mà cịn là cơ sở để xác định tính chính xác của
chỉ định và kỹ thuật điều trị. MSCT chẩn đốn chính xác vị trí, hình dạng, kích


25

thước của túi phình. Xác định giới hạn trên và giới hạn dưới cũng như liên quan giữa
túi phình với các nhánh động mạch, xác định đường kính trong và đường kính ngồi
của túi phình. Phát hiện được phình lan đến đâu, sự lan rộng đến các nhánh xuất
phát từ ĐMC, mức độ vơi hố, huyết khối trong thành mạch. MSCT có thể phân biệt
được huyết khối, túi phình giả, vỡ túi phình và có thể phát hiện bệnh mạch vành đi
kèm [35]. MSCT cho thấy tình trạng của các ĐM nhánh và các động mạch ni
tạng. Có thể thấy thơng tin đầy đủ về vị trí các động mạch nhánh, tình trạng lưu
thơng, tưới máu các tạng và tình trạng tái tạo vòng nối bù trừ trong trường hợp động

mạch tạng bị tắc.

Hình 1.9. Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống
*Nguồn: theo Prabhakar R. và cộng sự (2013) [35].

MSCT cũng đóng vai trị quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị bệnh
ĐMC bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Thông qua phim chụp và các phần mềm
dựng ảnh chuyên dụng, bác sĩ điều trị có thể đo đạc kích thước túi phình, đường kính
cổ túi phình đầu gần và đầu xa, chiều dài túi phình, đường kính động mạch chậu đùi,
từ đó chọn lựa ống ghép nội mạch thích hợp để điều trị.
· Cộng hưởng từ (MRI): cung cấp hình ảnh rõ nét về hệ thống mạch máu như
thành và lịng túi phình, xác định chính xác độ dày, mức độ xơ vữa của thành mạch
và các cục máu nghẽn trong lịng tùi phình. Ngồi ra cịn xác định vị trí, mức độ của
các đoạn hẹp, van ĐMC, màng tim và các cấu trúc lân cận nhưng khơng tái tạo hình