BỆNH án CHĂM sóc sức KHỎE NGƯỜI lớn BỆNH NGOẠI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐƠNG Á
KHOA Y

BỆNH ÁN
CHĂM SĨC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN
BỆNH NGOẠI KHOA

Họ và tên SV : NGUỄN THỊ KIỀU TRANG
IDSV: 51243
Lớp : NG20A1A
Giáo viên hướng dẫn: ThS. HỒ THỊ TUYẾT MAI

Đà Nẵng, năm 2022


Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang
Lớp: NG20A1A
IDSV: 51243
Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai
Điểm

Lời phê của giáo viên
BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA
I.Phần hành chính:
Họ và tên bênh nhân: NGUYỄN ĐÌNH NGHI
Tuổi: 43

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Tơn gióa: Khơng

Số giường: 02

Khoa: Ngoại – Tiết niệu

Nghề nghiệp: Nơng dân
Địa chỉ: Thơn 2, Hà Mịn, Đăk Hà, Kon Tum
Khi cần báo tin: Chồng: Trần Văn Nghĩa (cùng địa chỉ trên)
Số điện thoại: 0397660900
Ngày giờ vào viện:

13h00’ ngày 14/05/2021

Ngày giờ làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021
Chẩn đốn y khoa:

Bệnh chính : Sỏi túi mật
Bệnh kèm theo: Không
Biến chứng: Chưa


Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật
bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2.
II. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ vào viện với lí do đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau
âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh vẫn không giảm đau), đau lan đến hạ sườn
phải., đã được làm xét nghiệm cận lâm sang, siêu âm bụng với kết quả: Hình
ảnh viên sỏi 10mm, được chuyển mổ cấp cứu và điều trị với chẩn đoán: Hậu
phẫu mổ cắt sỏi túi mật bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2.

Hiện tại qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân còn các triệu chứng và dấu
chứng cần phải chăm sóc như sau:
-

Giảm thơng khí phổi
Đau vết mổ
Nguy cơ tắc tắc ruột, liệt ruột
Nguy cơ nhiễm trùng
Nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ
Ăn kém
Ngủ ít
Khó chịu khi đặt ống dẫn lưu dưới gan
Vàng da niêm,ngứa
Người bệnh và người nhà lo lắng về bệnh

Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20lần/phút, mạch
80 lần/phút, nhiệt độ 38°C.

KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
THỜI
GIAN

19 giờ
30 phút
ngày
15/05/2
021

CHẨN
ĐỐN

ĐIỀU
DƯỠNG
Thơng
khí phổi
giảm do
biến
chứng

LẬP KẾ
HOẠCH
CHĂM
SĨC
Làm tăng
thơng khí
phổi

THỰC HIỆN KẾ HOẠCH
CHĂM SĨC

- Đánh giá tình trạng tinh thần,
trạng thái của bệnh nhân: Tỉnh
hay Mê?
- Nếu sau mổ bệnh nhân chưa

ĐÁNH GIÁ

Hiện tại bệnh nhân
khơng khó thở, thở
đều, nhịp thở 20
lần/phút.

tỉnh, chưa có phản xạ ho thì đặt
bệnh nhân nằm nghiêng đầu
sang một bên hoặc nằm ngửa có
một gối lót dưới vai.
- Cho bệnh nhân thở oxy nếu
cần thiết.
- Hướng dẫn bệnh nhân phương
pháp làm tăng thơng khí phổi.
Tập thở: hít vào chậm và sâu,
nín thở trong vài giây, thở ra
chậm và kéo dài, hít thở đều vài
lần trước khi lặp lại. Tập ho:
Nếu có phản xạ ho, thì bệnh
nhân đan hai tay vào bụng, áp
lên vết thương và ho.
- Làm sạch đường hô hấp cho
người bệnh để chống xẹp phổi,
viêm phổi.
- Nhẹ nhàng khi di chuyển hoặc
thay đổi tư thế cho người bệnh,
đặc biệt đối với bệnh nhân có
đặt ống dẫn lưu.
- Trấn an tinh thần người bệnh:
giảm lo lắng bệnh tật.
- Hướng dẫn bệnh nhân vận
động sớm, di chuyển nhẹ nhàng
sau những ngày đầu sau mổ.
Đau vết

mổ do
phẫu
thuật

Giảm đau
vết mổ

- Cho bệnh nhân nằm phịng
thống mát n tĩnh.
- Thực hiện thuốc giảm đau
theo y lệnh.
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại

Bệnh nhân đỡ đau
hơn


giường, xoay trở thường xuyên
và giúp bệnh nhân ở tư thế dễ
chịu nhất. Hướng dẫn bệnh
nhân nằm tư thế giảm đau
( nghiêng trái, gập gối).
- Thực hiện chăm sóc thay
băng, rửa vết thương nhẹ
nhàng, đúng qui trình kỹ thuật
và đảm bảo vơ trùng.
-Theo dõi vết thương xem có
nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch,
lượng dịch thấm qua băng.
- Khi bệnh nhân có kích thích

ho: Hướng dẫn bệnh nhân đan
hai tay vào bụng trước khi ho.
- Cho bệnh nhân hoạt động nhẹ
nhàng từ ít đến nhiều.
Nguy cơ
tắc ruột,
liệt ruột
do hạn
chế vận
động.

Khơng để
nguy cơ xảy
ra.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Theo dõi tình trạng bụng vết
mổ.

Hiện tại nguy cơ
chưa xảy ra.

- Hỏi bệnh nhân đã trung tiện
chưa, có buồn nơn khơng?
- Khám bụng xem có đau
khơng, có phản ứng thành bụng
khơng?
- Cho bệnh nhân vận động sớm
sau mổ, ngồi dậy và đi lại nhẹ
nhàng trong phịng.

- Hướng dẫn bệnh nhân tập hít
thở.
- Theo dõi tình trạng tiêu hóa:
đầy hơi, chướng bụng, khó tiêu.

Nguy cơ
nhiễm

Khơng mắc
các bệnh lí

- Vệ sinh phịng bệnh sạch sẽ
tạo mơi trường sạch sẽ,thống

Giảm nguy cơ
nhiễm trùng bệnh


trùng
liên quan
bệnh viện
do môi
trường ở
bệnh viện

mát.

Nguy cơ
xảy ra
biến

chứng do
liên quan
đến phẫu
thuật

-Theo dõi dấu chứng sinh tồn,
Hiện tại nguy cơ
nhiệt độ, số lượng máu, da niêm chưa xảy ra
xanh tái cần báo ngay bác sĩ.

Không để
nguy cơ xảy
ra

viện

- Thực hiện đúng kỹ thuật vơ
khuẩn trong q trình chăm sóc
BN.
- Hướng dẫn người nhà làm vệ
sinh răng miệng,vệ sinh cá nhân
sạch sẽ.

-Thực hiện các kỹ thuật chăm
sóc vơ trùng, rửa tay trước và
sau khi chăm sóc bệnh nhân.
-Chăm sóc ống dẫn đúng kỹ
thuật lưu tránh bị rò mật.
-Thực hiện y lệnh dùng kháng
sinh ngay nếu có chống do

nhiễm trùng.
-Nếu có điều gì bất thường cần
báo ngay cho bác sĩ kịp thời xữ
trí.

Ăn ít do
mệt mỏi
và không
hợp khẩu
vị

Giúp bệnh
nhân ăn
ngon hơn

- Thực hiện vế sinh răng miệng
hằng ngày, ăn lỏng dễ tiêu, ăn
hợp khẩu vị, ăn nhạt, thức ăn
phải đảm bảo dinh dưỡng phù
hợp với bệnh lý.
- Khi có nhu đơng ruột, cho
bệnh nhân ăn cháo.
- Hướng dẫn người nhà chế biến
thức ăn đầy đủ 4 nhóm thực
phẩm, đủ dinh dưỡng, đủ năng
lượng, ăn từ lỏng đến đặc, chia
thành nhiều bữa trong ngày,
thay đổi món ăn liên tục để

Bệnh nhân ăn được

và ngon miệng, ăn
được nhiều hơn


không bị nhàm chán.
- Bổ sung thêm uống nhiều
nước, nước trái cây, vitamin....
- Khuyên bệnh nhân không nên
ăn những thức ăn cứng và dung
nước có chất kích thích.
- Động viên bệnh nhân ăn uống
để nhanh chóng hồi phục sức
khỏe.
Ngủ ít, 34 tiếng/24
giờ do
đau nơi
vết mổ
hoặc do
thay đổi
môi
trường

- Bệnh nhân
ngủ ngon
giấc, đủ giấc
(6-8 h/ngày)

- Thay băng khi thầm dịch,thay
băng nhẹ nhàng đúng kỹ thuật
vô khuẩn tránh làm bệnh nhân

đau

- Giảm đau
vết mổ

- Hướng dẫn BN nằm tư thế
giảm đau(nằm đầu cao 300,nằm
nghiêng về phía dẩn lưu)
- Hướng dẫn người nhà hạn chế
giờ thăm bệnh sau 9 giờ
- Tránh những cử động bất thình
lình
- Xoay trở nhẹ nhàng tại giường
- Thực hiện thuốc giảm đau theo
y lệnh(paracetamol 1g)
- Theo dõi cơn đau
- Vệ sinh phịng bệnh sạch sẽ
tạo mơi trường thơng thống,tạo
khơng khí thoải mái,giúp bệnh
nhân ngủ ngon hơn.
- Giảm ánh sáng trong phịng
bệnh trước khi đi ngủ.
- Khun bệnh nhân khơng
uống các loại nước hoặc các
chất kích thích gây mất ngủ.

Bệnh nhân giảm đau
và ngủ đủ giấc hơn

- Giải thích tình trạng bệnh
trong giới hạn,giúp bệnh nhân
và thân nhân yên tâm,tin tưởng
và hợp tác điều trị.
Khó chịu
do đặt
ống dẫn
lưu dưới
gan lâu
ngày

Rút ống dẫn
lưu sớm cho
bệnh nhân

- Chăm sóc vết thương và vùng
daxung quanh đảm bảo đúng kỹ
thuật vơ khuẩn.

Bệnh nhân hết khó
chịu

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,
tình trạng: sung, nóng đỏ, đau
của vết mổ.
- Theo dõi số lượng, màu sắc,
tính chất dịch ra. Nếu dịch dẫn
lưu ra màu vàng thì điều dưỡng
nên theo dõi rị mật sau mổ, ghi
vào hồ sơ và báo bác sĩ.

- Dẫn lưu này thường là dẫn lưu
phòng ngừa nên bác sĩ sẽ cho y
lệnh rút sớm nếu dịch dưới
50ml/24 giờ.

Vàng da
niêm,
ngứa do
sắc tố
mật ngấm
qua da

Giảm vàng
da niêm,
ngứa cho
bệnh nhân

- Cho người bệnh uống nhiều
Bệnh nhân bớt vàng
nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da niêm, ngứa
da do gãi ngứa, cắt ngắn móng
tay.
- Thực hiện thuốc kháng dị
ứng, theo dõi xét nghiệm
Bilirubin.
- Người bệnh vàng da thì nước
tiểu sẽ vàng do nước tiểu có
bilirubin; do đó người bệnh sẽ
ngứa và nguy cơ nhiễm trùng
cao.

- Điều dưỡng chăm sóc bộ phận
sinh dục sau khi đi tiểu như rửa
sạch, lau khơ ngay, thay quần
lót thường xuyên, tránh mặc


quần quá dày hay quá chật.
Bệnh
nhân và
người nhà
lo lắng về
bệnh do
chưa đủ
kiến thức
và giải
thích về
bệnh

Gia đinh có
đủ kiến thức
và được giải
thích ,GDSC
chăm sóc
bệnh nhân

- Hướng dẫn người nhà bệnh
nhân theo dõi các dấu hiệu bất
thường: sốt, đau bụng
nhiều,từng cơn,các dấu hiệu tắt
ruột...).

- Giải thích tình trạng bệnh
trong giới hạn cho phép.
- Động viên an ủi giúp bệnh
nhân và thân nhân an tâm tin
tưởng vào nhân viên y tế,và hợp
tác điều trị,giúp công tác điều trị
đạt hiệu quả tốt.
- Lưu ý số lượng và màu sắc
dịch dẫn lưu.
- Vệ sinh cá nhân: lau người
sạch sẽ, thay quần áo.
- Tẩy giun định kì 6 tháng/1 lần,
kiểm tra siêu âm túi mật địmh
kì.
- Thời gian đầu hạn chế thức ăn
có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa,
chất béo. Khoảng 2–3 tháng sau
cho người bệnh tập ăn dần lại
bình thường, hạn chế thức ăn
nhiều cholesterol.
- Biết lắng nghe, chia sẻ lo lắng
của người bệnh và người nhà.
- Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ
theo y lệnh điều trị.
- Giáo dục bệnh nhân xuất viện
còn mang ống dẫn lưu về nhà
cách chăm sóc ống.
- Dặn dị bệnh nhân tái khám

Bệnh nhân và người

nhà đã hiểu và yên
tâm điều trị, chăm
sóc người bệnh tốt
hơn.


theo lời dặn của bác sĩ.
Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021
Người làm bệnh án

Nguyễn Thị Kiều Trang