(TIỂU LUẬN) BỆNH án CHĂM sóc sức KHỎE NGƯỜI lớn BỆNH NGOẠI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐƠNG Á
KHOA Y

BỆNH ÁN
CHĂM SĨC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN
BỆNH NGOẠI KHOA

Họ và tên SV : NGUỄN THỊ KIỀU TRANG
IDSV: 51243
Lớp : NG20A1A
Giáo viên hướng dẫn: ThS. HỒ THỊ TUYẾT MAI

Đà Nẵng, năm 2022


Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang
Lớp: NG20A1A
IDSV: 51243
Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai
Điểm

Lời phê của giáo viên

BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI
KHOA I.Phần hành chính:
Họ và tên bênh nhân: NGUYỄN ĐÌNH NGHI
Tuổi: 43

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Tơn gióa: Khơng

Số giường: 02

Khoa: Ngoại – Tiết niệu

Nghề nghiệp: Nơng dân
Địa chỉ: Thơn 2, Hà Mịn, Đăk Hà, Kon Tum
Khi cần báo tin: Chồng: Trần Văn Nghĩa (cùng địa chỉ trên)
Số điện thoại: 0397660900
Ngày giờ vào viện:

13h00’ ngày 14/05/2021

Ngày giờ làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021
Chẩn đốn y khoa:

Bệnh chính : Sỏi túi mật

Bệnh kèm theo: Không
Biến chứng: Chưa


Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật
bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2.
II. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ vào viện với lí do đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau
âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh vẫn không giảm đau), đau lan đến hạ sườn
phải., đã được làm xét nghiệm cận lâm sang, siêu âm bụng với kết quả: Hình

ảnh viên sỏi 10mm, được chuyển mổ cấp cứu và điều trị với chẩn đoán: Hậu
phẫu mổ cắt sỏi túi mật bằng phương pháp mổ nội soi ngày thứ 2.
Hiện tại qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân còn các triệu chứng và
dấu chứng cần phải chăm sóc như sau:
- Giảm thơng khí phổi
- Đau vết mổ
- Nguy cơ tắc tắc ruột, liệt ruột
- Nguy cơ nhiễm trùng
- Nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ
- Ăn kém
- Ngủ ít
- Khó chịu khi đặt ống dẫn lưu dưới gan
- Vàng da niêm,ngứa
- Người bệnh và người nhà lo lắng về bệnh
Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20lần/phút, mạch
80 lần/phút, nhiệt độ 38°C.

THỜI
GIAN
DƯỠNG
19 giờ
30 phút
ngày
15/05/2

Thơng
khí phổi
giảm do
biến

021

chứng


Đau vết
mổ do
phẫu
thuật

Giảm
vết m


Nguy cơ
tắc ruột,

Khôn
nguy

liệt ruột

ra.

do hạn
chế vận
động.

Nguy cơ
nhiễm

Khôn
các b



trùng
bệnh viện

liên qu

do môi
trường ở
bệnh viện

Nguy cơ
xảy ra
biến
chứng do

Không
nguy cơ
ra

liên quan
đến phẫu
thuật

Ăn ít do
mệt mỏi

và khơng
hợp khẩu
vị

Giúp b
nhân ăn
ngon h



Ngủ ít, 34 tiếng/24
giờ do
đau nơi
vết mổ
hoặc do
thay đổi
mơi
trường

- Bệnh n
ngủ ngo
giấc, đủ
(6-8 h/ng

- Giảm đ
vết mổ


Khó chịu
do đặt

ống dẫn
lưu dưới

Rút ống
lưu sớm
bệnh nh

gan lâu
ngày

Vàng da
niêm,
ngứa do
sắc tố
mật ngấm
qua da

Giảm và
da niêm
ngứa ch
bệnh nh



Bệnh
nhân và
người nhà
lo lắng về
bệnh do
chưa đủ

kiến thức
và giải
thích về
bệnh

Gia đinh
đủ kiến
và được
thích ,G
chăm só
bệnh nh



theo lời dặn của bác sĩ.
Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021

Người làm bệnh án

Nguyễn Thị Kiều Trang