LV ths pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh hòa bình

MỤC LỤC
Trang
1

MỞ ĐẦU

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ SỰ
ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT

7

1.1.

Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

7

1.2.

Điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế

12

1.3.

Những yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm
y tế

20

Chương 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y

TẾ VÀ THỰC TIỄNTHỰC HIỆN TẠI TỈNH HÒA BÌNH

24

2.1.

Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế

24

2.2.

Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Hịa Bình

44

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT
VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT
BHYT Ở TỈNH HỊA BÌNH

3.1.

Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế

3.2.

Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật bảo

60
60

hiểm y tế tại tỉnh Hịa Bình

65

KẾT LUẬN

69

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASXH

: An sinh xã hội

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

HĐLĐ

: Hợp đồng lao động

KCB

: Khám chữa bệnh

NLĐ

: Người lao động

NSDLĐ

: Người sử dụng lao động

NSNN

: Ngân sách nhà nước


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu

Tên bảng

Trang

2.1

Số liệu người tham gia BHYT tỉnh hịa bình (năm 2014 - 2018)

48

2.2

Số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Hịa Bình

49

2.3

Bảng thu, chi quỹ KCB BHYT từ năm 2014 - 2018

51

2.4

Số liệu nợ BHYT ở tỉnh Hịa Bình (năm 2014 - 2017)

54

bảng

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hiệu

Tên hình

Trang

hình
2.1

Sơ đồ tổ chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình

46


1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, là một trong những điều cơ
bản để con người sống hạnh phúc và cũng là mục tiêu, nhân tố quan trọng trong
việc phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội. Bởi một xã hội phát triển là xã hội đó có
những con người khỏe mạnh. Chính vì vậy mà việc chăm sóc sức khỏe cho cộng
đồng để tạo điều kiện cho con người phát triển toàn diện cả về thể chất và tinh thần
luôn là một vấn đề được tất cả các quốc gia quan tâm.
Với những ưu điểm vốn có, pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) là giải pháp
được hầu hết các quốc gia lựa chọn trong đó khơng thể không kể đến Việt Nam để
thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục tiêu công
bằng và hiệu quả. Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách lớn của Nhà nước.
Pháp luật BHYT, đặc biệt là Luật BHYT được Quốc hội nước ta thơng qua
ngày 14/11/2008 có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 đã đánh dấu một bước tiến quan
trọng trong hệ thống các quy định pháp luật BHYT, là cơ sở để thể chế hóa quan
điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước về phát triển BHYT toàn dân. Gần đây
nhất, ngày 13/6/2014, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa
XIII, kỳ họp thứ 7 đã thơng qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT
(gọi tắt là BHYT sửa đổi, bổ sung) và có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 đã tạo cơ sở
pháp lý để BHYT khẳng định vị trí trụ cột của chính sách an sinh xã hội. So với
Luật BHYT năm 2008, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã có một số điểm
quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật
BHYT năm 2008, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT
và tính bền vững của quỹ BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, tổ chức thực hiện vẫn cịn có những bất

cập tồn tại phát sinh như: việc lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT diễn ra mọi lúc, mọi
nơi, quyền lợi của người tham gia BHYT chưa đáp ứng được yêu cầu BHYT. Tình trạng
lạm dụng BHYT từ phía các đối tượng tham gia ngày càng phức tạp và tinh vi gây


2
nên sự mất cân đối cho quỹ BHYT, tăng gánh nặng cho ngân sách nhà nước (NSNN)
và lòng tin của người dân vào chính sách an sinh xã hội (ASXH) ngày càng giảm sút.
Vì là tỉnh miền núi, kinh tế cịn nhiều khó khăn nhưng trong những năm
qua, tỉnh Hịa Bình đã đẩy mạnh các chương trình phát triển kinh tế - xã hội, trong
đó có chương trình đẩy mạnh việc tham gia BHYT đến người dân. Mặc dù đã có
nhiều cố gắng, thay đổi nhưng vẫn cịn những bất cập phát sinh, chính sách an sinh
xã hội chưa được đảm bảo, hiệu quả của BHYT chưa cao. Xuất phát từ thực tế đó,
tác giả lựa chọn đề tài "Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh
Hịa Bình" làm đề tài luận văn thạc sĩ luật học của mình với mong muốn góp phần
hồn thiện các quy định của pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về
BHYT tại tỉnh Hòa Bình.
2. Tình hình nghiên cứu đề tài
BHYT là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu của
pháp luật về an sinh xã hội. BHYT ra đời từ rất sớm và đã khẳng định được vị thế ở
các nước có nền kinh tế phát triển. Trong khi chúng ta đang trải nghiệm thì BHYT ở
các nước đã có bề dày hàng chục năm phát triển. Do tính thiết yếu đó, BHYT cũng
đã thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu.
Có thể kể qua các luận án: "Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp
luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam" năm 2012của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương,
luận án "Nghiên cứu phương thức thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế theo nhóm chẩn đốn với nhóm bệnh tăng huyết áp " năm 2012 của tác giả Lưu Viết
Tĩnh...
Với luận văn, nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT có thể kể đến:
luận văn "Đánh giá Luật Bảo hiểm y tế sau ba năm thực hiện" năm 2013 của tác giả

Nguyễn Khánh Linh; luận văn "Pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay" năm
2014 của tác giả Phạm Thị Vy Linh; luận văn "Thực trạng thi hành pháp luật bảo
hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam " năm 2015 của tác giả Bùi Thị Phương Dung,...
Về đề tài khoa học, có thể kể đến đề tài khoa học của TS Nguyễn Hiền
Phương năm 2013 về "Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và


3
những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam".
Ngoài ra, một số tác giả còn viết các bài để đăng trên các tạp chí như: bài
viết "Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam" của tác giả Nguyễn
Hiền Phương đăng trên Tạp chí Luật học số 10/2006;
Đối với bài viết trên các tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như:
bài viết "Bảo đảm an sinh xã hội cho nông dân - Một số vấn đề xã hội cấp bách ở
nước ta hiện nay" của tác giả Đỗ Văn Quân đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số
115/2008, bài viết "Yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia bảo hiểm y tế của người
dân nông thôn" của tác giả Đỗ Văn Quân đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội số
116/2008, bài viết "Nhu cầu và khả năng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
tự nguyện khu vực phi chính thức" của tác giả Lưu Thị Thu Thủy đăng trên Tạp chí
Bảo hiểm xã hội số 141/2009, "Nhìn lại một số quy định mới sau khi Luật Bảo hiểm
y tế đi vào cuộc sống"của tác giả Phạm Văn Chung, đăng trên Tạp chí Dân chủ và
Pháp luật số 12/2009; bài viết "Tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc tồn dân" đăng trên
Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 5A và 5B năm 2010 của PGS.TS Đào Văn Dũng, Ban
Tuyên giáo Trung ương; bài viết "Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực
hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam" của tác già Đỗ Thị
Dung trên Tạp chí Luật học số 4/2013; bài viết "Thực hiện bảo hiểm y tế 100% cho
người cận nghèo ở Ninh Bình" của tác giả Lê Hùng Sơn đăng trên Tạp chí Bảo hiểm
xã hội (BHXH) năm 2013, bài viết "Bảo hiểm y tế năm học mới có nhiều đổi
mới"của tác giả Nguyễn Huy Nghị trên Tạp chí Luật học năm 2015, bài viết "Giải
pháp đẩy nhanh tiến độ phát triển bảo hiểm y tế tồn dân" của tác giả Đặng Minh

Thơng đăng trên Tạp chí BHXH năm 2015, bài viết "Bảo hiểm y tế toàn dân - Giải
pháp giúp người dân tránh "bẫy nghèo" của tác giả Thái Dương trên Tạp chí
BHXH năm 2016; "Thực hiện giải pháp mạnh ngăn ngừa lợi dụng trục lợi quỹ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế" của tác giả TS. Nguyễn Văn Tiến đăng trên Tạp chí
Bảo hiểm xã hội kỳ 01, tháng 7/2017 và nhiều cơng trình khác nữa.
Có thể thấy, trong thời gian qua đã có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh và
khá tồn diện về chủ đề BHYT, đặt nền móng lý luận cơ bản cho BHYT và pháp


4
luật BHYT Việt Nam. Song các đề tài mới chỉ tập trung nghiên cứu về BHYT nói
chung, ít có có đề tài ở cấp độ thạc sĩ đi sâu về vấn đề pháp luật bảo hiểm y tế từ
thực tiễn thực hiện ở một địa phương cụ thể, đặc biệt là đối với tỉnh Hịa Bình, với
điều kiện tự nhiên hạn chế vì là tỉnh miền núi, kinh tế cịn nhiều khó khăn. Bởi vậy,
đề tài "Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hịa Bình" là cần
thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là Luật BHYT và các văn bản hướng
dẫn thi hành. Ngoài ra, luận văn cũng tập trung nghiên cứu về thực tiễn thực hiện
BHYT ở tỉnh Hịa Bình trong những năm qua. Luận văn cũng nghiên cứu pháp luật
quốc tế về BHYT ở mức độ nhất định.
Về phạm vi nghiên cứu: Pháp luật về BHYT là lĩnh vực rộng có thể nghiên
cứu dưới nhiều góc độ khác nhau.Tuy nhiên, trong khuôn khổ của luận văn này để
đảm bảo dung lượng đồng thời đảm bảo độ sâu sắc, tác giả khơng trình bày tất cả
các vấn đề có liên quan mà tập trung nghiên cứu, tìm hiểu có trọng tâm về vấn đề
BHYT xã hội dưới góc độ pháp luật và ở các nội dung như đối tượng tham gia,
quyền lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT. Luận văn không
nghiên cứu vấn đề giải quyết tranh chấp về BHYT. Việc xử lý vi phạm pháp luật về
BHYT cũng chỉ được nghiên cứu ở góc độ nhất định có liên quan.
Về khơng gian: Luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở

tỉnh Hịa Bình
Về thời gian, luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở
tỉnh Hịa Bình từ năm 2014 - 2018.
4. Mục đích nghiên cứu và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn
- Mục đích nghiên cứu
Vì là luận văn có định hướng ứng dụng nên mục đích nghiên cứu của luận
văn là nghiên cứu một số vấn đề lý luận về BHYT và những yếu tố tác động đến
việc thực hiện pháp luật về BHYT, phân tích sâu sắc thực trạng quy định pháp luật
về BHYT và đặc biệt tập trung đánh giá thực tiễn thực hiện ở tỉnh Hịa Bình. Từ đó
đề xuất những giải pháp để hồn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện


5
pháp luật BHYT ở tỉnh Hịa Bình.
- Nhiệm vụ nghiên cứu
Để thực hiện được mục tiêu đó, tác giả Luận văn đặt ra những nhiệm vụ
chính sau:
Thứ nhất: Nghiên cứu để làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận về pháp luật
BHYT và những vấn đề lý luận về pháp luật BHYT, chỉ ra được những yếu tố ảnh
hưởng đến việc thực hiện pháp luật về BHYT.
Thứ hai: Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT
hiện hành ở Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi hành pháp luật ở địa bàn tỉnh Hịa
Bình. Từ đó tìm ra những hạn chế cần phải hồn thiện cũng như nguyên nhân của
những hạn chế đó
Thứ ba, Đề xuất một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT Việt
Nam để phù hợp với thực tiễn hiện nay đồng thời nâng cao hiệu quả thực hiện pháp
luật BHYT tại tỉnh Hà Bình, góp phần thực hiện tốt cơng tác bảo vệ và chăm sóc
sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Hịa Bình.
5. Phương pháp nghiên cứu của luận văn
Tùy vào nội dung của từng chương mà tác giả sử dụng các phương pháp

nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, tựu chung lại, luận văn sử dụng các phương pháp
nghiên cứu sau:
- Phương pháp tổng hợp: nhằm tập hợp, chọn lọc những thơng tin có ý
nghĩa với luận văn, từ đó sắp xếp, khái qt hóa thơng tin theo từng nội dung cần
luận giải trong luận văn.
- Phương pháp mơ tả: với mục đích khái qt các kết quả nghiên cứu của
các cơng trình khoa học trước đây và mơ tả các quy định pháp luật cũng như tình
hình thực hiện pháp luật, thơng qua đó tạo nên bức tranh tổng thể về pháp luật
BHYT Việt Nam.
- Phương pháp phân tích: được sử dụng chủ yếu trong tìm kiếm các vấn đề
cần làm rõ trong quy định của pháp luật về BHYT cũng như trong tìm hiểu thực
trạng tổ chức thực hiện BHYT tại tỉnh Hịa Bình, tìm ra các nguyên nhân của từng


6
thực trạng đó.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn
- Ý nghĩa khoa học
Luận văn góp phần xây dựng, hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT và pháp
luật BHYT, từ đó góp phần hồn thiện pháp luật BHYT Việt Nam. Ngồi ra, ở một
khía cạnh nhất định, luận văn cũng cung cấp những kiến thức hữu ích cho những
người nghiên cứu về cơ sở lý luận, đặc biệt là với những người làm công tác thực
tiễn trong lĩnh vực BHYT để áp dụng và nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật
BHYT một cách hiệu quả.
- Ý nghĩa thực tiễn
Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo trong các cơng
trình nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học, xã hội học,
công tác xã hội, kinh tế... và cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực BHYT.
7. Những đóng góp mới của luận văn,
Luận văn có những đóng góp mới sau đây:

- Luận văn đã làm sáng tỏ và góp phần làm hoàn thiện hơn những vấn đề lý
luận về BHYT.
- Luận văn đã phân tích được thực trạng pháp luật về BHYT và thực tiễn
thực hiện pháp luật BHYT ở tỉnh Hịa Bình.
- Luận văn cũng nêu được một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về
BHYT đồng thời cũng đưa ra được một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực
hiện pháp luật về BHYT ở tỉnh Hòa Bình.
8. Kết cấu của luận văn
Ngồi phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của
luận văn gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và sự điều chỉnh của
pháp luật.
Chương 2: Thực trạng quy định pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực
hiện tại tỉnh Hịa Bình.


7
Chương 3: Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu
quả thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế ở tỉnh Hịa Bình.


8
Chương 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT
1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng đã hình thành từ rất sớm trong lịch
sử phát triển của xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu
sắc dưới nhiều góc độ và khía cạnh khác nhau. BHYT đầu tiên được ra đời ở Đức từ

giữa thế kỷ thứ XIX. Mơ hình này ban đầu chỉ được áp dụng cho người lao động
trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật nhưng về sau phạm vi đối tượng đã
được mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội. Trên thế giới một số quốc gia sau
đó cũng đã áp dụng mơ hình này như: Đan Mạch (1892), Anh (1911), Pháp
(1920),... Theo tổng kết của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cho đến nay hầu hết tất
cả các quốc gia như Châu Á, Châu Âu, Châu Mỹ và Châu Úc đều thực hiện BHYT
và rất nhiều quốc gia đạt được mức độ bao phủ BHYT cho toàn dân. Riêng với các
quốc gia Châu Phi thì vẫn cịn đang trong quá trình thực hiện BHYT.
Lịch sử hình thành và phát triển của BHYT trên tồn thể giới cho thấy:
BHYT có thể là một chương trình chăm sóc sức khỏe khơng vì mục tiêu lợi nhuận
do Nhà nước đứng ra định hướng, quản lý hay thậm chí là trực tiếp tổ chức thực
hiện (BHYT xã hội. Tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm cho rằng BHYT là một loại
sản phẩm của các doanh nghiệp bảo hiểm đưa ra thị trường nhằm kinh doanh, tìm
kiếm lợi nhuận (BHYT thương mại). Do sự giới hạn về đối tượng và phạm vi
nghiên cứu, luận văn chỉ tập trung bàn luận về BHYT dưới góc độ là BHYT xã hội.
Bảo hiểm y tế được tổ chức thực hiện dưới nhiều mơ hình khác nhau được
tìm thấy tại các quốc gia trên thế giới, nổi bật hơn cả có thể kể đến: mơ hình trả tiền
tủi, mơ hình Otto Von Bismarck, mơ hình William Henrv Beridge và mơ hình
BHYT quốc gia. Mỗi mơ hình BHYT đều có những nét đặc trưng riêng với những
hạn chế và thế mạnh riêng. Tuy nhiên, dù được tổ chức thực hiện dưới mơ hình


9
nào thì BHYT cũng cần được nhìn nhận trên các phương diện: kinh tế, xã hội và
pháp lý.
Dưới góc độ kinh tế, BHYT là tổng hợp các mối quan hệ kinh tế gắn liền
với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo
hiểm để hình thành nên một quỹ có chức năng chi trả tồn bộ hoặc một phần cho
các khoản chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia bảo hiểm khi gặp
phải những rủi ro về sức khỏe, có thể là chi phí cho trang thiết bị y tế, chi phí liên

quan đến các vấn đề kỹ thuật nghiệp vụ của y bác sĩ, chi phí thuốc men sử dụng
trong q trình KCB... Chính vì vậy mà thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài
tốn về kinh tế y tế.
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý
nghĩa nhân văn sâu sắc nhằm bảo vệ sức khỏe cho các thành viên trong xã hội và
được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đơng bù số ít". Điều đó có nghĩa là những
người tham gia BHYT không phân biệt tuổi tác, giàu nghèo,… cùng nhau đóng góp
một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế và không nhằm
mục tiêu lợi nhuận.
Tuy việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng
vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức như sự trợ giúp mang tính Nhà
nước, ở đó Nhà nước giữ vai trị quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Bởi vậy, BHYT đã thể hiện được sự quan tâm, hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với vấn
đề chăm sóc sức khỏe cho các thành viên yếu thế trong xã hội. Quan điểm này đặc biệt
phổ biến ở các nước Tây Âu. Một số nước Châu Á như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái
Lan, Trung Quốc,... cũng rất xem trọng khía cạnh xã hội của BHYT và xem BHYT
là một biện pháp cộng đồng chia sẻ rủi ro sức khỏe. Có thể thấy, vấn đề phổ cập
BHYT tiến tới toàn dân là mục tiêu mà hầu hết các nước đều hướng tới, ở đó Nhà nước
cung cấp một tỷ trọng lớn các dịch vụ KCB, chăm sóc sức khỏe cho người dân.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc và là một trong
những quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân,
khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.


10
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong Tuyên bố Alma - Ata (1978) xác định
rằng BHYT là "loại hình bảo hiểm khơng kinh doanh, khơng vì mục đích lợi nhuận
và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người". Đây cũng là cách tiếp cận
được nhiều quốc gia trên thế giới thống nhất sử dụng, song cách thức tổ chức thực
hiện ở mỗi quốc gia là khác nhau.

Theo thơng lệ quốc tế, tơn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem
lại sự chăm sóc y tế với tư cách là một trong những nội dung chính của ASXH theo
Cơng ước số 102 - Cơng ước về quy phạm tối thiểu ASXH của Tổ chức Lao động
quốc tế (ILO). Vì vậy, có thể hiểu BHYT chính là một bộ phận của ASXH mà các
quốc gia cần đảm bảo thực hiện cho người dân của mình.
Từ những phân tích trên có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: BHYT là
sự bảo vệ của xã hội đối với những thành viên của mình thơng qua q trình tổ chức
và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung, được tích lũy chủ yếu từ sự đóng góp những
người tham gia, đặt dưới sự điều tiết của Nhà nước nhằm đảm bảo chi trả chi phí y tế
cơ bản cho thành viên xã hội khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, cần sử dụng các dịch vụ y
tế.
1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một nội dung của BHXH - một trong những bộ phận quan
trọng của hệ thống quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống
ASXH. Cùng với các hệ thống cung cấp hay còn gọi là chế độ bao cấp, chế độ ưu
đãi xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động
của BHXH nói chung thực sự đã trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã
hội. Bởi vậy, BHYT vai trị rất quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế, đời
sống của con người, nổi bật ở những điểm sau:
Thứ nhất, đối với người dân - các thành viên trong xã hội
BHYT có vai trị và ý nghĩa hết sức quan trọng đối với mọi người dân - các
thành viên trong xã hội. Điều này được thể hiện ở các khía cạnh sau:
- Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền con người của các thành viên trong
xã hội, đó là quyền được chăm sóc sức khỏe.
Quyền chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các


11
tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận.
Việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã

hội vì mỗi người khi tham gia BHYT sẽ có được sự bảo đảm tài chính khi gặp rủi ro
về sức khỏe nhưng đây cũng là sự chia sẻ với cộng đồng, vì lợi ích của cộng đồng.
Đảm bảo cho nhân dân những điều kiện sống cơ bản, giúp mọi người dân được sống
hạnh phúc và thực hiện được các quyền con người của mình là mục tiêu và cũng là
trách nhiệm của Nhà nước. Bởi vậy, việc ban hành pháp luật về BHYT chính là
cách mà Nhà nước thực hiện trách nhiệm và vai trị của mình trong cơng tác chăm
sóc sức khỏe cho nhân dân. Vì thế đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và
cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân bằng việc xây dựng và tổ
chức thực hiện hệ thống các quy định pháp luật về BHYT để điều chỉnh các quan hệ
xã hội liên quan đến việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe tồn xã hội.
- Bảo hiểm y tế là một hình thức trợ giúp tài chính hữu hiệu và cần thiết
cho chính bản thân và gia đình người tham gia BHYT.
Bệnh tật và những rủi ro về sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện
cùng một lúc với tất cả mọi người và giống nhau ở mỗi người. Nếu cứ để bệnh nhân
tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì khơng đủ tiền trang trải. Bởi vậy khi tham
gia BHYT, các thành viên trong xã hội đã đóng góp một phần thu nhập vào quỹ
chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác. Ngồi ra, việc chăm
sóc y tế thơng qua BHYT cịn khơng phân biệt mức đóng ít hay nhiều, khơng phân
biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh
tật. Thực tế cho thấy có những người nghèo, người có thu nhập thấp thường hay đau
ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh mà khi ấy thu nhập của họ thường giảm hoặc
mất nên họ sẽ càng khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. Vì vậy,
BHYT chính là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe
bởi họ sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc tồn bộ các chi phí dịch vụ y tế,
giúp phần nào giảm bớt áp lực về mặt tài chính cho những đối tượng có thu nhập
hạn chế khi gặp phải những rủi ro về mặt sức khỏe.
Thứ hai, đối với Nhà nước và xã hội


12

Đối với Nhà nước và xã hội, BHYT có ý nghĩa ở các khía cạnh:
+ Bảo hiểm y tế mang ý nghĩa nhân văn, xã hội sâu sắc.
Tính nhân văn của BHYT thể hiện rất rõ ở mục đích chia sẻ rủi ro về mặt
sức khỏe; sự hỗ trợ tương thân tương ái giữa người giàu với người nghèo, giữa người
trẻ với người già, giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, bệnh tật. Khi bị ốm hay
mắc bệnh, con người không chỉ suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động mà
còn ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh và người thân. Tuy nhiên, khơng phải ai cũng
có nguồn tài chính dư dả để có thể thanh tốn các khoản chi phí y tế để chăm sóc
sức khỏe. Bởi vậy, việc tham gia BHYT sẽ giúp họ thanh tốn một phần hoặc tồn bộ
chi phí y tế và từ đó những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm bớt.
+ Bảo hiểm y tế là một công cụ đắc lực của Nhà nước, tạo nên sự cơng
bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Chính sách BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản "đóng - hưởng"
(có nghĩa là người tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì người đó mới được hưởng
quyền lợi về BHYT) đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng của người
dân về chính sách BHYT. Khi đó, mọi người dân dù làm việc ở các thành phần kinh
tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều được tham
gia thực hiện các chính sách BHYT. Với cơ chế mức đóng góp ngang bằng với tỉ lệ
chung cho mọi tầng lớp nhân dân, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng và
thời gian đóng, BHYT đã góp phần tạo nên sự cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức
khỏe cho người dân.
+ Bảo hiểm y tế có vai trị quan trọng đối với sự phát triển kinh tế bền
vững, thúc đẩy tiến bộ xã hội.
Bảo hiểm y tế được thực hiện theo nguyên tắc đóng - hưởng, có nghĩa là
người tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì người đó mới được hưởng quyền lợi về
BHYT. Như vậy, nguồn để thực hiện chính sách là do người lao động đóng góp,
Nhà nước khơng phải bỏ ngân sách ra nhưng vẫn thực hiện được mục tiêu an sinh
xã hội lâu dài. Chính sự vận hành của hệ thống BHYT như vậy đã tạo ra được sự
tích tụ nguồn lực kinh tế, từ đó làm giảm đi gánh nặng tài chính dành cho việc chăm

13
sóc sức khỏe tồn dân, tập trung ngân sách cho những mục tiêu phát triển kinh tế.
Bên cạnh đó, quỹ BHYT với tư cách là một quỹ tiền tệ tập trung nên nhìn chung
được pháp luật cho phép sử dụng như một nguồn tài chính nhàn rỗi để đầu tư sinh
lời trên nguyên tắc đảm bảo an toàn, tăng thêm nguồn thu cho quỹ, từ đó quay lại
phục vụ cho các hoạt động của BHYT. Vì vậy, BHYT khơng chỉ góp phần giải
quyết các vấn đề về sức khỏe người dân mà cịn có vai trị khơng thể phủ nhận trong
việc bảo đảm cho sự phát triển bền vững, tiến bộ chung của toàn xã hội.
1.2. Điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm và nguyên tắc điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.1.1. Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế
Xem xét sự ra đời và phát triển của BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự
tương trợ, giúp đỡ lẫn nhau của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn là
trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các
thành viên trong xã hội. Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngồi việc thể hiện
trách nhiệm xã hội cịn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị
thống trị của mình. Vì vậy, bảo vệ sức khỏe cho người dân là mục tiêu hàng đầu của
bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện kinh tế, chính trị. Mỗi quốc gia đều
coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình. Chính sách về
BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà thống trị đưa ra để đảm bảo
công bằng, bình đẳng trong việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Để mục
tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành
luật để điều chỉnh BHYT. Thông qua đạo luật, BHYT được thực hiện một cách
chính thống, mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế nhà
nước. Ngồi ra, vì là một trong những trụ cột của hệ thống ASXH nên BHYT không
thể tách rời với tổng thể pháp luật ASXH và là một bộ phận của pháp luật ASXH.
Qua đó, pháp luật BHYT có thể được định nghĩa như sau: Pháp luật BHYT
là một bộ phận của pháp luật ASXH, bao gồm tổng hợp các quy phạm pháp luật do
các cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, nhằm điều chỉnh

14
các quan hệ xã hội phát sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức khỏe
cộng đồng, khơng vì lợi nhuận.
1.2.1.2. Nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm y tế
Các nguyên tắc cơ bản của pháp luật BHYT là những tư tưởng chỉ đạo
xuyên suốt và chi phối toàn bộ hệ thống các quy phạm pháp luật BHYT. Nội dung
các nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng và nhà
nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe và tiến tới
mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân. Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT
trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẽ đảm bảo
cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT, cụ thể là:
Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng BHYT
Quyền được hưởng ASXH là một trong những biểu hiện cụ thể của quyền
con người. Điều 38 Hiến pháp năm 2013 của Việt Nam có quy định: "Mọi người có
quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y
tếvà có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh".
Như vậy, có thể thấy quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định.
Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí
cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn dân, thực hiện BHYT bắt buộc tồn
dân. Chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp
dụng đồng đều cho mọi người. Còn đối với chế độ tự nguyện thì mang tính bổ trợ
và là bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn dân.
Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT
Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay chính ở chức năng xã hội của Nhà
nước. Nhà nước, người chủ sở hữu cao nhất đồng thời là người chủ sử dụng lao động
lớn nhất, người đại diện cho toàn xã hội phải là người thống nhất quản lý toàn bộ
lĩnh vực an sinh xã hội, trong đó có BHYT. Sự thống nhất quản lý BHYT thể hiện ở
chỗ, trước hết, Nhà nước định ra các chính sách. Đồng thời, Nhà nước ban hành các

văn bản để điều chỉnh các quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế
nhà nước. Khơng có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những
phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm


15
đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các
đối tượng "yếu thế" cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT.
Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh
tật và nhóm đối tượng
Nguyên tắc này được xem là đặc trưng cho pháp luật BHYT, bởi nó thể
hiện bản chất xã hội của BHYT. Theo đó, mức đóng được xác định trên cơ sở thu
nhập (tiền lương, tiền cơng), cịn mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và
nhóm đối tượng.
Bản chất của BHYT thiên về xã hội và theo nguyên tắc "lấy số đơng bù số
ít" tức là bằng sự đóng góp, trợ giúp của nhiều người sẽ hạn chế, giảm thiểu khó
khăn, bất hạnh cho một số người. Vì vậy, việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào
tình trạng bệnh lý, rủi ro bệnh tật của người bệnh. Tuy nhiên, mức hưởng BHYT
còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng. Bởi các nhóm đối tượng có sự
chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, ngoài ra cịn có những đối tượng cần có sự ưu
đãi hơn như đối tượng có cơng với cách mạng, đối tượng là người già... Do đó, mức
hưởng BHYT cịn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng.
1.2.2. Nội dung pháp luật về bảo hiểm y tế
Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc
thù của hệ thống ASXH. Pháp luật về ASXH của hầu hết các quốc gia trên thế giới
đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế. Nội dung pháp luật về BHYT mà các
quốc gia ghi nhận thường bao gồm các nội dung sau:
1.2.2.1. Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung quan trọng của ASXH và được
xếp vào "mạng lưới" bao phủ rộng tới toàn dân. Chính vì vậy đối tượng tham gia

của BHYT sẽ là mọi người dân. Hầu hết các quốc gia đều hướng tới và mong muốn
đạt được việc thực hiện BHYT tồn dân.
Tuy nhiên, trên thực tế vì điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia khác
nhau nên không phải ngay lập tức các quốc gia có thể đạt được mục tiêu này mà
thường phải tiến hành theo các lộ trình nhất định, từng bước đưa BHYT đến với


16
mọi người dân. Do đó, hầu hết các quốc gia đều trải qua việc thiết kế hai hình thức
tham gia BHYT: bắt buộc và tự nguyện, trong đó BHYT bắt buộc là trụ cột chính áp
dụng cho những người có thu nhập ổn định, làm cơng ăn lương. Sau đó đến khi điều
kiện cho phép sẽ chuyển sang BHYT toàn dân.
Chẳng hạn như, Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất
sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm
1922, là quốc gia châu á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc. Tiếp theo đó năm
1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao
động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho
toàn dân.
Tại Trung Quốc, BHYT bắt buộc được áp dụng đối với đối tượng lao động
là thành thị vì đây là nhóm đối tượng chiếm tỷ lệ lớn trong xã hội và là lực lượng
nòng cốt trong hệ thống BHYT của đất nước có tỷ lệ lao động đơng vào bậc nhất
thế giới như Trung Quốc.
Nói đến BHYT khơng thể khơng kể đến thành công trong việc phát triển
đối tượng tham gia của Hàn Quốc. Luật BHYT của Hàn Quốc được ban hành từ
năm 1963 và được sửa đổi bổ sung qua nhiều lần. Năm 1976 Luật chính thức được
sửa và quy định BHYT bắt buộc toàn dân và năm 1977 bắt đầu thực hiện BHYT bắt
buộc đối với nhóm lao động chính quy của các cơng ty, xí nghiệp có từ 500 lao
động trở lên, sau đó mới mở rộng đến các doanh nghiệp có số lao động ít hơn và
đến nhóm lao động tự do và người dân sống ở vùng nơng thơn. Mãi đến năm 1989,
chương trình mới được mở rộng đến những người dân sống ở khu vực thành thị.

Để tiến tới BHYT toàn dân, các quốc gia thường có sự hỗ trợ cho một số
đối tượng nhất định, đặc biệt với đối tượng nghèo, cận nghèo hay những người làm
việc trong khu vực phi chính thức. Điển hình tại Hàn Quốc với sự hỗ trợ của NSNN
đối với BHYT không chỉ với cán bộ, nhân viên nhà nước, lực lượng vũ trang, giáo
viên ở các trường tư thục mà ngay cả những lao động tự do, NSNN hỗ trợ chung
20% mức đóng phí BHYT. Ngồi ra, NSNN Hàn Quốc còn hỗ trợ quỹ BHYT
khoảng 20% tổng thu từ đóng góp của người tham gia BHYT. Chính vì vậy mà Hàn


17
Quốc trở thành quốc gia có tốc độ hồn thành bao phủ BHYT toàn dân nhanh nhất
thế giới.
1.2.2.2. Về quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế
Các quy định về chế độ BHYT là tổng hợp các quy phạm pháp luật do cơ
quan nhà nước có thẩm quyền ban hành hoặc thừa nhận, qua đó xác nhận điều kiện
hưởng, phạm vi và mức hưởng, thủ tục hưởng các quyền lợi của BHYT của đối
tượng tham gia BHYT để đạt mục tiêu bao phủ về quyền lợi BHYT.
Trên thế giới, pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung đều có sự giới
hạn và phân biệt về quyền lợi hưởng của đối tượng tham gia. Chẳng hạn như ở Thái
Lan, quyền lợi BHYT cho công chức bao gồm công chức, người nghỉ hưu và thân nhân
của họ gồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con gồm: chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám chữa bệnh
ngoại trú và điều trị nội trú. Quyền lợi cho người lao động có hợp đồng lao động được
quy định gồm gói dịch vụ cơ bản và những chi phí khác do người lao động và người
sử dụng lao động chi trả. Chi phí KCB được khám định suất. Cịn đối với BHYT
toàn dân bao gồm tất cả số dân còn lại, quyền lợi BHYT được hưởng là những dịch
vụ khám chữa bệnh cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả.
Tuy nhiên, có trường hợp quyền lợi hưởng BHYT của đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc có thể khác với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Chẳng hạn
như, ở Đức, người tham gia BHYT tự nguyện đã có mức đóng góp cao hơn người
tham gia BHYT bắt buộc nên quyền lợi hưởng BHYT tốt hơn. Ngoài các quyền lợi

được hưởng giống như người tham gia BHYT bắt buộc thì người tham gia BHYT tự
nguyện còn được hưởng thêm quyền lợi trong việc khám dự phịng, chăm sóc y tế,
thuốc chữa bệnh,..
Như vậy có thể thấy, tuy có sự khác biệt trong chế độ hưởng BHYT ở các
nước song tựu chung lại thì các nước đều có "gói" quyền lợi cơ bản ở mức độ tối
thiểu để chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT. Ngồi ra, một số "gói"
quyền lợi có thể được thiết lập bổ sung để nâng cao chất lượng của BHYT, phục vụ
đa dạng các nhu cầu của người tham gia BHYT.
1.2.2.3. Về quỹ bảo hiểm y tế


18
Để đảm bảo cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT tối đa hiệu quả, cân
bằng thu - chi hợp lý, pháp luật BHYT phải tạo ra một cơ chế đóng góp- chi trả hài
hịa, chặt chẽ. Để làm được điều đó, pháp luật BHYT cần xác định rõ những nguồn
tài chính góp phần hình thành quỹ, phương thức thanh tốn chi phí BHYT, dự liệu
các biện pháp giúp bảo toàn và tăng trưởng quỹ, khai thác tối đa hiệu quả sử dụng quỹ.
Trên thế giới, nhiều quốc gia thiết lập một quỹ BHYT thống nhất như Thái
Lan, Hàn Quốc,...nhưng cũng có những quốc gia lại thiết lập nhiều quỹ BHYT dành
cho các nhóm đối tượng khác nhau như Đức, Trung Quốc,...Tại các nước, quỹ
BHYT được hình thành theo cơ chế khác biệt. Chẳng hạn như ở Đức, mô hình
BHYT tài chính đóng góp nên quỹ BHYT chủ yếu xây dựng từ sự đóng góp của
người tham gia theo tỷ lệ nhất định từ tiền lương, thu nhập.
Luật BHYT Nhật Bản quy định nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự
đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Trách
nhiệm đóng BHYT được thực hiện theo ngun tắc mức phí đóng BHYT được chia
đều, người lao động đóng 50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%. Luật BHYT Nhật
Bản xác định riêng hai loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối
tượng yếu thế. Quỹ BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người
khơng có nghề nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng

của quỹ thường có thu nhập thấp và khơng ổn định. Quỹ BHYT của người làm công
ăn lương, đây là đối tượng có thu nhập thường xuyên và ổn định1.
Ở Singapore, với BHYT bắt buộc, quỹ dự phịng trung ương Singapore
được hình thành thơng qua những khoản tiền mà người đóng góp nộp vào tài khoản
cá nhân của mình và được tính lãi suất hàng năm nhưng không thấp hơn 2,5,%.
Khoản tiền này được tách bạch thành ba tài khoản cá nhân đối với người lao động
gồm: tài khoản thưởng, tài khoản đặc biệt và tài khoản y tế. Khi đi KCB hoặc nằm
viện, người bệnh chỉ có thể dùng tiền trong tài khoản này để chi trả. Số tiền trong tài
khoản này chỉ được sử dụng cho mục đích y tế mà không được sử dụng với mục
1

. />

19
đích khác. Với chính sách như vậy, BHYT khơng thể thực hiện được yếu tố chia sẻ
rủi ro cho cộng đồng mà chỉ có thể đảm bảo cho lợi ích cá nhân.
Quỹ BHYT với mục đích để thanh tốn chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên ở
mỗi quốc gia trong các giai đoạn khác nhau, với các nhóm đối tượng khác nhau lại
có sự khác biệt. Tiêu biểu ở Thái Lan có ba cơ chế thanh tốn chi phí KCB. Đối với
cơng chức, phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ. Đối với người lao động,
phương thức thanh tốn chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán
định suất. Đối với nhóm tồn dân (tồn bộ số dân còn lại), cơ quan BHYT ký hợp
đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện cả công lẫn tư với phương thức thanh toán
là khoán định suất đối với khu vực ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đốn
đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ. Có thể nói đây là nét đặc biệt trong hệ thống
BHYT khi mà đồng thời áp dụng cả ba phương thức thanh tốn chi phí KCB với ba
nhóm đối tượng. Với những ưu thế của phương thức thanh toán theo dịch vụ và
những ưu tiên về quyền lợi khiến cho đội ngũ cơng chức có sự chênh lệch về quyền
lợi so với các đối tượng khác. Tuy nhiên với đối tượng là người nghèo thì việc được
đảm bảo về chăm sóc sức khỏe đối với họ thông qua BHYT là những lợi ích mà họ

mong đợi. Từ đây, có thể thấy được hạn chế của BHYT Thái Lan, nhất là khi hướng
tới thiết lập BHYT cơng bằng.
Từ các phân tích nêu trên, có thể thấy bên cạnh các thành cơng mà các cơ
chế tài chính khác nhau đem lại vẫn cịn tồn tại những hạn chế nhất định. Bởi vậy,
việc xác định các nguồn thu, nhiệm vụ chi, đặc biệt là phương thức thanh tốn chi
phí KCB cần được các quốc gia tiến hành cẩn trọng. Ngoài ra, để tăng cường hiệu quả
của quỹ BHYT cần đặc biệt lưu ý trong việc chọn hệ thống giám sát tài chính BHYT.
1.2.2.3. Về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Trên thế giới, mức độ tham gia quản lý của nhà nước và hệ thống tổ chức
thực hiện BHYT tại các quốc gia rất khác nhau. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi
là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực. Để quản lý BHYT có
sự tham gia của bốn Bộ. Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và
công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước. Bộ Lao động và Phúc lợi Xã


20
hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho cơng nhân làm việc trong các
đơn vị ngồi quốc doanh. Bộ Y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự
nguyện. Bộ Thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông. Việc quản lý phân
tán quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết, đơi khi cịn gây
ra sự mất cơng bằng giữa những người tham gia BHYT2.
Ở Đức, BHYT được thực hiện theo mơ hình đa quỹ. Cơ quan cao nhất của
BHYT là Hội đồng Quản lý quỹ BHYT - một tổ chức tự quản, được bầu cử theo
nhiệm kỳ sáu năm với các thành viên là những người đại diện cho người sử dụng
lao động, người lao động và cơ quan BHYT.
Tại Hàn Quốc, luật BHYT giao quyền kiểm duyệt chi phí KCB cho cơ quan
giám định BHYT. Cơ quan này thực hiện đánh giá các dịch vụ đã cung cấp cho
bệnh nhân thông qua việc so sánh dịch vụ y tế do cơ sở KCB đã thực hiện với các
chuẩn mực, quy định hoặc hướng dẫn để xác định xem nhà cung cấp dịch vụ đã
thực hiện được ở mức tối ưu và với phương pháp hiệu quả chi phí tốt nhất chưa.

Cịn cơ quan thực hiện BHYT chỉ có chức năng thu phí, quản lý đối tượng và thanh
tốn với cơ sở KCB sau khi có kết quả giám định. Phương thức này tạo nên sự minh
bạch giữa các bên, không tập trung nhiều quyền lực vào một cơ quan, tránh tình
trạng xảy ra tranh chấp.
Có thể thấy, sự tham gia quản lý nhà nước là điều không thể bỏ qua để đảm
bảo mục tiêu, định hướng chính sách. Mỗi mơ hình về quản lý và tổ chức thực hiện
BHYT của các quốc gia đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, cần
quy định rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của từng cơ quan quản lý nhà
nước trong lĩnh vực BHYT tránh tình trạng chồng chéo, đùn đẩy trách nhiệm. Đồng
thời, mức độ tham gia quản lý và triển khai thực hiện cần được xem xét và cân nhắc
phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia. Trong việc tổ chức
quản lý BHYT, các cơ quan có thẩm quyền có thể áp dụng các trách nhiệm pháp lý
đối với những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT. Chế tài hành chính là chế tài
2

. />

21
được nhiều quốc gia áp dụng nhưng cũng có một số quốc gia dự liệu thêm cả chế tài
hình sự.
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện pháp
luật về bảo hiểm y tế
1.3.1. Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền
lực nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân,
tổ chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ máy nhà
nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã
hội. Theo đó, quản lý nhà nước về BHYT là yếu tố thuộc về khâu tổ chức thực
hiện pháp luật trên thực tế, vì vậy nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới việc thực hiện
pháp luật về BHYT.

Với đúng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn được giao, các cơ quan quản lý
nhà nước thực hiện việc quản lý nhà nước thông qua các công cụ như luật, hệ thống
văn bản dưới luật; thẻ BHYT và đội ngũ nhân viên. Cụ thể, bằng việc ban hành Luật,
Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia, cũng như
điều kiện cần và đủ để giải quyết các chế độ BHYT, nhằm tránh sự vận dụng giải quyết
hay tránh việc áp dụng tùy tiện pháp luật về BHYT. Luật BHYT là cơ sở pháp lý để
điều chỉnh mọi hành vi có liên quan đến BHYT buộc mọi người phải tuân thủ. Trong
khi đó, thẻ BHYT là công cụ để cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham
gia để giải quyết chế độ BHYT theo quy định. Với đội ngũ nhân viên, đây là yếu tố
quan trọng trong công tác quản lý, khi nhân viên có đạo đức, trình độ chun mơn,
nắm vững nghiệp vụ về BHXH nói chung, BHYT nói riêng và pháp luật có liên
quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ, nghiệp vụ nâng cao hiệu quả của cơng
tác quản lý. Vì vậy, có thể thấy chỉ khi cơ quan quản lý nhà nước thực hiện tốt vai trị,
trách nhiệm của mình thì pháp luật BHYT mới thực sự được thực hiện trên thực tế.
1.3.2. Hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế
Hệ thống pháp luật về BHYT có ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện pháp
luật BHYT. Nếu hệ thống pháp luật BHYT có chất lượng tốt sẽ đảm bảo cho việc


22
thực thi pháp luật được nghiêm minh, hạn chế được tính trạng lách luật, lạm dụng
quỹ BHYT. Ngược lại nếu hệ thống pháp luật BHYT có nhiều bất cập sẽ dấn đến
nhiều tồn tại trong việc thực thi pháp luật BHYT.
Là một chính sách xã hội do Nhà nước thống nhất ban hành, BHYT ln
được bổ sung, hồn thiện cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội
của đất nước. Chẳng hạn như, nếu trong chính sách, pháp luật BHYT quy định tồn
dân tham gia BHYT thì đối tượng tham gia đóng góp vào quỹ sẽ rất lớn. Hoặc đối
tượng nào phải tham gia bắt buộc, đối tượng nào phải tham gia tự nguyện, cơ cấu
của những đối tượng này khi tham gia cũng ảnh hưởng không nhỏ đến sự phát triển
của nguồn thu. Tương tự, nếu trong chính sách, pháp luật quy định mức đóng góp

của từng loại đối tượng như thế nào, sẽ ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến nguồn thu,
sự phát triển của nguồn thu. Chẳng hạn, nếu quy định người lao động phải đóng góp
vào Quỹ BHYT bắt buộc hàng tháng là 1% tiền lương, tiền công khác với mức đóng
góp 1,5% hay 2% cho Quỹ BHYT...Vì vậy, bản thân hệ thống pháp luật về BHYT
cũng là một trong những yếu tố lớn ảnh hưởng đến việc thực hiện pháp luật về BHYT
1.3.3. Yếu tố kinh tế - xã hội
Theo học thuyết Mác - Lênin về hình thái kinh tế xã hội thì cơ sở hạ tầng
(bao gồm tồn bộ những quan hệ sản xuất hợp thành cơ cấu kinh tế của một hình
thái kinh tế - xã hội nhất định) quyết định đến kiến trúc thượng tầng. Vì vậy, yếu tố
quan trọng quyết định đến việc thực thi pháp luật nói chung và pháp luật về BHYT
nói riêng chính là cơ sở kinh tế. Điều kiện kinh tế thấp kém thì tính chất của hành vi
thực thi pháp luật ít phức tạp hơn; ngược lại, kinh tế càng phát triển thì tính chất của
hành vi thực hiện pháp luật càng trở lên phức tạp. Điều đó cho thấy trình độ phát
triển kinh tế tác động thường xuyên, trực tiếp đến chất lượng và hiệu quả thực thi
pháp luật trên thực tế.
Chẳng hạn như, trong vấn đề thu quỹ BHYT, nếu nền kinh tế phát triển thì
sự đóng góp của doanh nghiệp, người lao động, doanh nghiệp khơng q khó khăn.
Ngược lại, gặp suy thoái kinh tế, doanh nghiệp phá sản, người lao động khơng có
việc làm, sẽ gây tác động tiêu cực đến nguồn thu Quỹ BHYT. Mặt khác, còn làm