giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Nam Định

Lời mở đầu
Đất nớc ta sau hơn mời năm đổi mới, thực hiện đờng lối chủ trơng do Đảng
khởi xớng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt đợc một số thành tựu bớc đầu khá
quan trọng. Nền kinh tế nớc ta tăng trởng liên tục với tốc độ cao, đời sống nhân
dân từng bớc đợc cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế đợc tăng cờng,
trình độ dân trí đợc tăng lên, tình hình chính trị - xã hội đợc ổn định, quan hệ kinh
tế không ngừng đợc mở rộng. Những điều kiện này đã tạo tiền đề cho nớc ta bớc
vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất nớc. Một trong
những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệp công nghiệp hoá -
hiện đại hoá đó là nhân tố con ngời. Để đáp ứng yêu cầu mới, để phù hợp với xu
thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt nh tri thức, nhân cách và
đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt.
Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ
ngày một tăng lên. Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn đợc sống no ấm, hạnh
phúc và mạnh khoẻ. Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật có thể
xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lờng trớc đợc. Nhà nớc cũng đã có nhiều chính
sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nóc ta còn
nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọi nhu
cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ. Vì vậy, điều tất yếu là phải huy động sự
đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách
xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sự bình yên
cho nhiều ngời bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam ta đó là
truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thơng ngời nh thể thơng thân". Thực hiện
công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọi tầng lớp nhân
dân. Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn đề nhận thức
trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo công
1
bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ ngời bệnh cũng hết sức quan trọng, nó góp
phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đối với nhân dân. Do đó,
dới sự hớng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại Bảo hiểm y tế Nam Định,
em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo

hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế
Nam Định". Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em bao gồm những nội
dung chính sau:
Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế
Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta
Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế ở
Bảo hiểm y tế Nam Định.
2
Phần I: Một số vấn đề cơ bản
về bảo hiểm y tế
I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)
1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế
Con ngời ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song, trong đời
ngời những rủi ro bất ngờ nh: ốm đau, bệnh tật,... có thể xảy ra. Và những chi tiêu
đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh - dù không lớn, cũng
gây khó khăn cho tài chính của gia đình. Hơn nữa, nếu ốm đau dài ngày, không
làm việc đợc thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài chính sẽ tăng.
Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông thờng,
con ngời cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, nh để dành, bán tài sản, đi
vay,... Mỗi biện pháp đó đều có u điểm và hạn chế nhất định. Vì thế cuối thế kỷ
XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi ngời trong lao động và gia đình của họ khi
gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội.
Đồng thời, cùng với sự tăng trởng kinh tế, đời sống con ngời đợc nâng cao
và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên. Trong lúc chi phí khám và chữa bệnh
ngày một tăng lên, vì:
- Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền.
- Các loại biệt dợc, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả chung của
thị trờng.
Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh

nặng cho ngân sách. BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện,
nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức
và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi ốm
đau. Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT.
3
Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thì nhà
nớc phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn. Tuy vậy, do dân số ngày càng tăng,
do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trờng ngày càng bị ô nhiễm, bệnh tật
nhiều nên con ngời càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã đợc
nâng cao. Chính vì vậy nhà nớc không thể đảm đơng, gánh vác nổi toàn bộ những
chi phí cho ngành y tế. Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát triển nên
tuổi thọ của ngời dân ngày càng cao, cơ cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều h-
ớng số ngời già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừng tăng lên.
Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng có chiều h-
ớng đắt tiền hơn, đặc trị hơn. Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm cho chi phí
KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ đắt giá
nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội. Vì dịch vụ KCB đắt cho nên đại đa số
4
ngời dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt để thì lại
ảnh hởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình. Điều này càng thúc đẩy BHYT ra đời và
BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hội hiện nay. Bắt đầu từ
những thập kỷ 40, nhiều nớc trên thế giới đã triển khai BHYT. Hiện nay, BHYT ở
một số nớc đợc thực hiện dới các hình thức khác nhau, có nớc BHYT nằm trong hệ
thống bảo hiểm xã hội và có những nớc thì BHYT là một hệ thống độc lập.
ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còn
gọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứng
các phí cho tổn y tế, điều dỡng. Hình thức bảo hiểm do nhà nớc và t nhân thực
hiện. BHYT t nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, ngời ta tính có khoảng 3/4
số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT t nhân. Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trên
còn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉ riêng

cho nhân viên của mình.
ở Pháp, BHYT thờng gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội. BHYT ở Pháp
đợc thành lập dới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngời già cả, ốm
đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho ngời lao động khi ốm đau, bệnh
tật... Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYT còn còn
thực hiện các nghiệp vụ nh: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, phát triển các nhà
dỡng bệnh (dỡng lão)...
ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nớc dành cho
ngành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng đợc nhu cầu chi phí tối thiểu
trong khám và điều trị. Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị,
thuốc men, ngời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việc
khám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta. Hơn nữa,
mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần đợc
cải thiện thì nhu cầu cần đợc chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càng tăng
cả về số lợng và chất lợng. Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nớc lại có hạn và
phải u tiên cho nhiều lĩnh vực khác nh giáo dục, quốc phòng, an ninh, nghiên cứu
5
và phát triển khoa học công nghệ... thì nhà nớc không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu
về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Nh vậy, BHYT cần phải đợc triển khai
và không thể thiếu đợc trong sự phát triển của xã hội. BHYT ra đời không những
góp phần ổn định kinh tế cho những ngời tham gia bảo hiểm mà còn giảm bớt gánh
nặng cho ngân sách nhà nớc. BHYT vừa đáp ứng những đòi hỏi của ngời dân, vừa
phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.
ở nớc ta, bảo hiểm y tế đợc thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/
HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992. BHYT ở nớc ta là một loại
hình bảo hiểm do nhà nớc tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lợng trong việc khám và chữa
bệnh. Đối với nớc ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ. BHYT áp dụng bắt buộc đối với
cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hu trí, nghỉ mất sức, lao động
trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần

chúng có hởng lơng từ ngân sách nhà nớc, các doanh nghiệp quốc doanh, liên
doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổ chức
nớc ngoài có thuê mớn lao động Việt Nam. BHYT áp dụng hình thức tự nguyện
cho mọi ngời dân.
BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc
ta, có tác dụng thiết thực:
- BHYT góp phần nâng cao chất lợng và công bằng xã hội trong KCB
- Giúp cho những ngời tham gia BHYT khắc phục đợc những khó khăn về
kinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra.
- Góp phần đổi mới hệ thống y tế
-Giảm nhẹ đợc chi tiêu ngân sách của Nhà nớc cho y tế.
6
2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT
a. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Việc triển khai BHYT có đặc trng rất cơ bản sau:
- Thứ nhất, đối tợng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,
nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít. Quy luật này đối
với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảo
hiểm. Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự
tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng. Nếu không đảm
bảo đợc quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc.
- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất
cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất l-
ợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c. Với BHYT mọi ngời sẽ đợc bình
đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu
sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự
đóng góp của mỗi ngời chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro,
ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời ngời không đủ cho một lần chi phí khi
mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trờng hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua
quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì ngời ốm chi

dùng, còn khi đau ốm thì đợc sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh
thần: "mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm
lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngời bệnh, thể hiện sự đùm bọc
lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội.
- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể
cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế. Bởi vì ngời
tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan bảo hiểm y
tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc bảo hiểm khi họ
gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB cho
7
ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế. Vì vậy việc
triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế.
- Thứ t, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời khác
khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con ngời. Vì vậy nó luôn đợc
chính phủ các nớc quan tâm.
- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều
trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế không
ngừng nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế còn rất eo hẹp
thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còn triển
khai rất chậm và thiếu đồng bộ. Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất ít song
lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế là
trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t của ngân sách nhà n-
ớc không hề đợc giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp. Bên cạnh đó, việc khai
thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trực
tiếp...chậm đợc thể chế hoá và cha hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc
phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ra một
nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của
ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân
trong thời kỳ hiện nay.

b. Tác dụng của BHYT
Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra
đời đáp ứng nguyện vọng của mọi ngời dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế,
tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển của
ngành y tế.
b.1. BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB
8
Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạt
động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho ngời bệnh có tham gia bảo hiểm y tế),
BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham gia
vào việc chữa trị bệnh cho bất kể ngời dân nào có tham gia BHYT. BHYT thực sự
trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân.
Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan BHYT thay mặt thanh toán các
chi phí khám chữa bệnh theo quy định, ngời nào muốn khám chữa bệnh theo yêu
cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơ quan
bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Ngợc lại những ngời không tham gia bảo
hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh đợc chặt chẽ hơn nhờ có sự
quản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữa
bệnh, tránh đợc các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế nh làm giả, làm dối, ng-
ời đợc hởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trơng hợp khác thì nhờ có sự
quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà đợc u đãi. Hơn nữa, quyền lợi và
nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp đồng bảo hiểm
y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.
b.2. Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho ngời tham gia BHYT giải quyết
đợc khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt. Song không phải
lúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau. Nhờ có bảo hiểm y tế, ngời lao
động an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, họ đã có một phần nh là
quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ. Sự an tâm này

làm cho ngời lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo ra của cải vật
chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩy mạnh sự
phát triển của xã hội.
9
Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con ngời ngày càng cao. Cuộc
sống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ đợc mọi thành viên của
xã hội cũng nh các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiện
cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện. Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì
nó sẽ bộc lộ đợc tính u việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của ngời dân
càng cao. Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảo
hiểm y tế sẽ giúp ngời bệnh giải quyết đợc một phần khó khăn đó do chi phí khám
chữa bệnh đã đợc cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sở KCB.
Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc
sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống. Bảo hiểm y tế và vấn đề
chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
ở các nớc kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:
- ở Đức có khoảng 6.5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân (tự nguyện),
gần 5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế nhà nớc, hàng năm có khoảng 15 triệu đến
17 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân đi du lịch nớc ngoài.
- ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân số
tham gia.
b.3. Bảo hiểm y tế làm tăng chất lợng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế
Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:
- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sản
xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị các
bệnh hiểm nghèo
- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ đợc xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có hệ
thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của ngời dân.
- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện có
thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có trách

10
nhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việc
khám chữa bệnh.
Chất lợng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi
sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con ngời tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ra
nhiều của cải cho xã hội. Con ngời mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiện
một xã hội văn minh hơn.
b.4. Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nớc vào y
tế.
Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nớc sẽ phải
đầu t thêm kinh phí cho ngành y tế. Nhng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng đ-
ợc nhu cầu xã hội và nhà nớc cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải viện phí
cho nhân dân đợc. Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong xã
hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tơng trợ
ngời bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nớc.
Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có đợc sự u tiên nhng cũng chỉ
đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi ngời chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm). Hiện nay kinh
phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nớc
- Từ quỹ BHYT
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ
Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế không
phải là nhỏ. Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu t cho
ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế.
ở các nớc công nghiệp phát triển, nguồn đầu t cho y tế chủ yếu là qua bảo
hiểm y tế. ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nớc chỉ cấp 3%.
11
Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu t cho sức khoẻ của chính bản
thân mình với năng lực hiện có. Nếu tìm đợc cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảo

hiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động đợc nguồn đầu t có tiềm năng rất lớn
này. Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tợng bắt
buộc còn đối tợng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì mới khai thác đ-
ợc rất ít, không đáng kể. Trong một năm, ngành y tế đợc ngân sách nhà nớc cấp
kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số tham gia
bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toán với
các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng. Vậy nếu chúng ta có 50 % dân số
tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay
đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay.
Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân c tạo ra một nguồn quỹ t-
ơng đối lớn, có khả năng chi trả cao. Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảo
hiểm y tế đã cứu sống đợc nhiều ngời bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đóng góp
mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nớc. Ngoài ra, hàng năm các tổ chức
bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhà nớc theo
quy định. Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nớc ta phải huy động ngân sách vào nhiều
lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ý nghĩa thiết thực,
nhất là đối với ngành y tế.
b.5. BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm
nghèo theo phơng châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".
Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đó
phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng pháp chữa trị phù hợp
tránh đợc những hậu quả xấu. Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý ngời dân
thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua những căn bệnh
có thể dẫn đến tử vong.
12
Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đời
của bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của
xã hội.
II. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nớc tổ chức

thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao đọng,
các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ bảo
hiểm y tế khi ốm đau.
Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó
khăn cho ngời bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đợc
yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hởng đến kinh tế của gia đình họ; góp
phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c.
Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên
quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi có phát
sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế.
1. Đối t ợng và hình thức của bảo hiểm y tế
Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y tế
bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.
a. BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tợng sau:
- Ngời lao động Việt Nam làm việc trong:
13
+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.
+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,
các tổ chức chính trị - xã hội.
+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp
tập trung; các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng
hợp các điều ớc quốc tế mà nớc CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy
định khác.
+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; ngời
làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, phờng,
thị trấn; ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, phờng.
- Ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do
suy giảm khả năng lao động.
- Ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

- Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí thông qua bảo hiểm
xã hội.
b. Bảo hiểm y tế tự nguyện:
BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh
không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh
doanh bảo hiểm.
BHYT đợc áp dụng với mọi đối tợng trong xã hội, kể cả ngời nớc ngoài đến
làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.
Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:
- Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú.
- Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú.
- Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc.
- Các loại hình BHYT tự nguyện khác.
14
2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế
a. Quyền và trách nhiệm của ngời có thẻ bảo hiểm
. Ngời có thẻ BHYT có quyền:
- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi c trú
hoặc nơi công tác theo hớng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sóc
sức khoẻ và khám chữa bệnh
- Đợc khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:
+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng
+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế
+ Máu, dịch truyền
+ Các thủ thuật, phẫu thuật
+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh
- Đợc thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý
- Đợc thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai.
- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảo

hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao động,
cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế.
. Ngời có thẻ BHYT có trách nhiệm:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn
- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB
- Bảo quản và không cho ngời khác mợn thẻ BHYT
b. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động
. Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có quyền:
- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sở
khám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và
các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế. Trong thời gian khiếu nại
vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định
. Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm:
- Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT
15
- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen lơng,
phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT
- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của các
cơ quan có thẩm quyền.
c. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT
. Cơ quan BHYT có quyền:
- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ
bảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ
BHYT
- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT
- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh
cho ngời đợc BHYT
- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan

đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYT
hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã đợc ký giữa cơ quan
BHYT và cơ sở KCB
- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan
điều tra xử lý theo quy định của pháp luật.
- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân vi
phạm điều lệ bảo hiểm y tế
. Cơ quan BHYT có trách nhiệm:
- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảo
hiểm y tế
- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hớng dẫn ngời tham gia
BHYT lựa chọn để đăng ký
- Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT
16
- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT
- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền
d. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB
. Cơ sở khám chữa bệnh có quyền:
- Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo
quy định của điều lệ bảo hiểm y tế và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã đợc ký
- Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế cung cấp những số liệu về thẻ bảo hiểm y
tế đăng ký tại cơ sở KCB
- Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc
chuyên môn
- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y tế
và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT
- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT vi phạm
hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

. Cơ sở KCB có trách nhiệm:
- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho ngời
đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế
- Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét
nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật
của bộ y tế
- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sở
nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc
đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho ngời
có thẻ BHYT
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trờng hợp vi
phạm và lạm dụng chế độ BHYT
17
3. Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ
- Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồn
khác
- Quỹ bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống
BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo
hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự nghiệp BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí,
20 % còn lại ngời bệnh tự trả cho cơ sở KCB. Riêng đối tợng thuộc diện u đãi xã
hội đợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. Nếu số
tiền mà ngời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu
hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ đợc quỹ BHYT thanh toán
toàn bộ.
Tiền đóng BHYT của đối tợng tham gia bảo hiểm y tế đợc phân phối sử
dụng nh sau:
- Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dự
phòng KCB

- Dành 8.5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam
theo dự toán hàng năm đợc các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têu của
Nhà nớc quy định.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế đợc mua tín phiếu,
trái phiếu do kho bạc Nhà nớc, các ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành và
đợc thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trởng quỹ BHYT nhng phải
đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết.
. Quỹ BHYT đợc sử dụng cho các mục đích sau:
- Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốc men,
giờng bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định...
- Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt
- Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT
18
- Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nớc còn là một nguồn quỹ tạo ra độ an
toàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khi không
may có chiến tranh xảy ra.
4. Tổ chức và quản lý BHYT
Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc tổ chức và quản lý theo hệ thống tập trung,
thống nhất từ trung ơng đến địa phơng.
Chính phủ giao cho bộ y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nớc về bảo
hiểm y tế. Nội dung của công tác này là:
- Xây dựng các chính sách pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc
ban hành theo thẩm quyền.
- Phối hợp với Bộ tài chính và chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ơng hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện
- Hớng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về
BHYT
5. Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm th ơng mại
. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức hoạt động nhằm
huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảo hiểm y tế

để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảo hiểm y tế cho
ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau. Chính vì vậy, bảo hiểm y tế mang tính xã
hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm. Bảo hiểm y tế
không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi ro cho ngời
tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống nh ốm đau, phẫu thuật... Nó góp phần
ổn định cuộc sống cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật, đảm
bảo cho họ đợc khám chữa bệnh và điều trị mà không ảnh hởng lớn đến chi tiêu
của gia đình họ. Bảo hiểm y tế do Nhà nớc đứng ra tổ chức thực hiện. Mới đầu, đối
tợng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công nhân viên chức làm công ăn lơng
19
còn tại chức hay nghỉ hu, mất sức lao động, một số đối tợng khác đợc thực hiện dới
hình thức bắt buộc, sau đó mới triển khai rộng rãi đến tất cả các tầng lớp dân c
trong xã hội.
Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: ngời lao động, ngời sử dụng lao
động, nhà nớc. Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi ngời trong
xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật. Đồng thời, bảo hiểm y tế
còn nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và nâng cấp các cơ sở y tế nói
chung.
. Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa ngời lao
động, chủ sử dụng lao động và Nhà nớc khi ngời lao động gặp khó khăn trong cuộc
sống.
Đối tợng của Bảo hiểm xã hội là mọi ngời lao động không phân biệt nam,
nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế... Bảo hiểm con ngời trong
bảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ tiền tệ tập trung
dới sự đóng góp của các bên tham gia. Quỹ này đợc tồn tích theo thời gian để từ đó
trợ cấp, bồi thờng hay chi trả cho ngời lao động khi không may họ bị ốm đau, tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp
Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộc sống
cho bản thân ngời lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình lao động.
Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục đợc khó khăn đột xuất

khi ngời lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu nhập.
Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc thực hiện dới hình thức bắt
buộc và Nhà nớc là ngời đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí.
Phí bảo hiểm của bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc xác định không
dựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi đợc hởng mà dựa vào tiền lơng (thu nhập hàng
tháng của ngời lao động). Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính chất xã hội
hoá cũng rất cao.
20
Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công ớc
quốc tế Giơnevơ. Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội nh hiện nay ở
Việt Nam đều nhằm hớng tới ngời lao động. Quỹ góp đều hình thành từ ngời sử
dụng lao động, ngời lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nớc. Thực chất là giống nhau
về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính xã hội cao, chỉ khác
nhau về nội dung.
. Bảo hiểm thơng mại là một phơng pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những
ngời có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quỹ đó
dùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả thiệt hại.
Thực chất của bảo hiểm thơng mại là sự cam kết giữa các bên, giữa ngời đợc
bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã hội, vừa mang
tính kinh tế. Bảo hiểm thơng mại cũng là một hoạt động dịch vụ tài chính giống
nh ngân hàng. Bảo hiểm thơng mại cũng vì mục đích ổn định cuộc sống cho mọi
thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ không lờng trớc đợc. Đồng
thời nó còn đáp ứng đợc một số mục đích khác cho ngời tham gia bảo hiểm, ví dụ
nh tạo cho ngời tham gia một tâm lý thoải mái, yên tâm khi họ nghĩ rằng họ đã
tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm bên cạnh, bảo hiểm sẽ là cứu cánh nếu
chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra.
Quỹ bảo hiểm thơng mại đợc hình thành từ sự đóng góp của những ngời
tham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp rủi ro gây
tổn thất. Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm thơng
mại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít. Chính vì vậy, bảo hiểm con

ngời trong bảo hiểm thơng mại đối tợng và phạm vi rộng hơn rất nhiều và do đó
mục đích cũng rất đa dạng, phong phú. Hơn nữa, bảo hiểm thơng mại còn nhằm
mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có lợi cho công ty bảo
hiểm.
Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại tập trung vào các vấn đề sau:
21
- Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều ngời cha đ-
ợc tham gia
- Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội
- Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chơng trình an sinh giáo dục, khởi
nghiệp kinh doanh, cới hỏi...
Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do ngời tham gia bảo hiểm đóng góp. Phí
này hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo hiểm lại
đợc tự do đầu t cho nên lãi suất do đầu t mang lại để bổ sung vào quỹ cũng ngày
một gia tăng. Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong
bảo hiểm thơng mại cũng rất có hiệu quả nhng so với bảo hiểm xã hội và bảo hiểm
y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn chế hơn.
Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thơng mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt
động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộc
sống cho ngời tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ và
gia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra. Do đó, cần phải có chính sách
hợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy đợc tính u việt
của nó. Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo hiểm. Trong
nền kinh tế thị trờng ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến kinh tế và hạch
toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc tạo diều kiện cho
bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn bao giờ hết. Nó góp
phần tạo cho ngời dân trong xã hội tin tởng vào cuộc sống, vào xã hội, vào chế độ,
chính sách của Đảng và Nhà nớc, làm cho mọi ngời lạc quan yêu đời hơn. Nh vậy
mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ một sự phát triển xã hội nào cũng cần tới
sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với lòng dân. Muốn vậy thì phải quan tâm tới

nhân dân, tới nguyện vọng của họ, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội đợc
sống một cuộc sống ấm no, hạnh phúc.Vì vậy phát triển bảo hiểm nói chung và
bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết và đúng đắn, thể hiện bản chất của xã hội Việt
22
Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa - xã hội tiên tiến nhất trong thời đại ngày nay;
thể hiện bản chất Nhà nớc ta: Nhà nớc của dân, do dân và vì dân.
Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động bảo
hiểm y tế ở nớc ta trong thời gian qua.
I. Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam
Trớc khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày
15/8/1992, ngành y tế nớc ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trên thực
tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội. Điều này là hoàn toàn không phù
hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội. Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứng
nhữmg nhu cầu cấp bách trớc mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điều
kiện còn nhận đợc nhiều viện trợtừ nớc ngoài. Do đó y tế mới phát triển theo chiều
rộng, cha phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá và hợp tác
hoá còn thấp. Đảng và Nhà nớc ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sách cho y tế
hàng năm nhng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì cha đáp ứng đợc. Mâu
thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó, chống đỡ
một cách thụ động. Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tế kém phát
triển, giờng bệnh không tăng, nhu cầu chất lợng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều
mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y tế giảm nhanh
dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cực trong y tế và nhân
dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn cha đợc chăm sóc tốt; các tuyến y
tế bị phá vỡ, ngời bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế các tuyến hoạt động kém
hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trớc mắt. Cũng một phần do
thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp, cha phục vụ đắc lực
23
cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, không tiếp cận nhanh trình độ y
học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năng của một bộ phận cán bộ khoa

học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian và tuổi tác.
Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng lo
ngại. Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lơng tâm và trách nhiệm của một bộ
phận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi ngời bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ra
những bất công trong xã hội làm cho ngời dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ
sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta cha nhận
thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nói riêng
trong bớc đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nớc ta. Một thời gian dài chúng ta đã
chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tế không
gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội. Trong khi đó nh nghị quyết đại hội
Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tơng lai của nòi giống là
mối quan tâm thờng xuyên của Đảng và Nhà nớc, là trách nhiệm của tất cả các
ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi công dân". Muốn
thực hiện đợc phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải đợc xây dựng thành thể chế,
chính sách cụ thể, huy động đợc tiềm năng hiện có của ngành y tế và của toàn xã
hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học
và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội. Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt đợc khi biết
kết hợp hài hoà giữa hai mặt đó. Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt động
y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ
cho toàn dân. Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế sẽ không
huy động đợc tiềm năng của xã hội để phát triển y tế. Trớc đây, hoạt động và chi
phí y tế không phản ánh đợc hiệu quả việc sử dụng lao động, vật t, thiết bị, thuốc
men..., không đợc quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thờng đợc coi là thứ phúc lợi
ban phát cho mọi ngời gây căng thẳng giả tạo và lãng phí không ít. Cơ chế bao cấp
trong y tế tạo cho xã hội t tởng gần nh "khoán" sức khoẻ cho y tế. Cũng do đó hoạt
24
động bảo vệ sức khoẻ nói chung cha sáng tạo, thiếu năng động, dới ỷ lại vào trên,
trên quản lý kém.
Muốn vợt qua đợc những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó là

chúng ta phải đổi mới: đổi mới t duy, nhất là t duy kinh tế, đổi mới phong cách làm
việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý. Việc đổi mới
cơ chế quản lý ngành y tế trớc hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý, tăng c-
ờng cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lợng mọi mặt công tác y tế, tạo điều
kiện cho y học phát triển... Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩy toàn
bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sự nghiệp
y tế, thực hiện tốt phơng châm:" Nhà nớc và nhân dân cùng làm", toàn xã hội cùng
thể hiện tính u việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nớc ta. Lập lại sự công bằng
xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trong việc chăm
sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao động khác sẽ góp
phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nớc ta nói chung và ngành y tế nói
riêng. Để đạt đợc các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lý hành chính bao cấp
của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiến hành hạch toán trong
y tế. Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện pháp quản lý có hiệu quả
không mang ý nghĩa kinh doanh.
Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổ
chức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăng
năng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật để
phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cực
trong y tế, nâng cao chất lợng mọi mặt phục vụ ngời bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mở
rộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế.
Hoạt động ngành y tế cũng nh hoạt động của nhiều ngành khác trong xã hội
song nó có tính chất đặc thù riêng. Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ cho ngời
bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chăm sóc ng-
ời bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụ khác trong
25