BẢN THẤM TRA xác MINH lý LỊCH sư

Mẫu 5b1
BỘ QUỐC PHÒNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……………..…………
……………..…………

BẢN THẤM TRA XÁC MINH LÝ LỊCH
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH Chọn giới tình nào thì gạch bỏ giới tính cịn lại
Họ và tên thường dung: ………V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A ................................ (Nam, Nữ)
Họ và tên khai sinh: ……V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A ……….…… Tên khác:
………………………………………….

Ghi theo giấy khai sinh

Theo CMTND

Theo CMTND

Sinh ngày ............... tháng .............. năm ..................... Dân tộc: .............................. Tôn giáo: .................................
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị hoặc nghề nghiệp: ………………………………………….……………………………..
…………………………………Si…nh…v…iê.n…T…r…ườ…ng…Đ…ạ…i h…ọ…c H…à…ng…h…ải…V…iệ…t N…a…
m…………………………………………...

Quê quán: …Đị…a …ch…ỉ n…ơ…i s…in…h …(x…ã (…ph…ư…ờn…g)…, h…u.y…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(…
th…àn…h …ph…ố)…) ……………………………………...
Trú quán: …T…he…o …hộ…k…hẩ…u …th…ườ…n…g t…rú…(s…ố…nh…à.,…đ…ườ…ng…, …tổ…(x…óm…)…,
x…ã…(p…hư…ờ…ng…),…hu…y…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(t…hà…nh....p..hố)) Chỗ ở hiên nay của gia

đình: …G…h…i n…hư…p…hầ…n …trú…q……n …………….………………………………………………...
Nhập ngũ: …K…hơ…ng…g…hi..…… Đảng: T…h…eo…q…uy…ết…đị…nh…. Chính thức: …Th…eo…q…uy…ết…
đ…ịnh. Đồn: T…h…eo…q…uy…ết …đị…nh...
Thành phần gia đình: …N…ơn…g d…ân…, c…ơn…g n…hâ…n,…cơ…ng…ch…ứ.c.. TP Bản thân: …Si…nh…v…
iên…………………………………..

Trình độ văn hóa: …………12…/1…2 ……………………..… Học hàm, học vi: ……Kh…ôn…g…gh…i
…………………………

Họ tên cha: …………V…IẾ…T …CH…Ữ……IN…H…O…A……………… Năm sinh: T…he…o…C…MT…N…
DNghề nghiêp: ………………
Họ tên me: ………V…IẾ…T …CH…Ữ……IN…H…O…A………………… Năm sinh: T…he…o…C…M…TN…
DNghề nghiêp: ………………
Họ tên vợ (Chồng): ..…V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N…H…O…A ……… Năm sinh: T…h…eo…C…M…TN…
DNghề nghiêp: ………………
Ho tên, năm sinh, nghề nghiệp các con: …………………………….………………….……………………………..
………………………………………….……G…h…i t…he…o …giấ…y …kh…ai…si…
nh…………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

II.

TÌNH HÌNH KINH TẾ VÀ CHÍNH TRỊ - XÃ HỘI

Ghi rõ họ tên, năm sinh, thành phần, nghề nghiệp, nơi ở, tình hình kinh tế và quan hệ chính trị xã hội từng thời kỳ cho đến nay của từng người trong gia đình:
- Họ tên ơng nội: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN……HO..…A………… Năm sinh:T…he…o …CM…T…N…D Nghề
nghiêp: ………..………
- Họ tên bà nội: ……V…I…ẾT……CH…Ữ…I…N…H..O...A…………… Năm sinh:T…he…o …CM…T…N…D Nghề
nghiêp: ………..………
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

………………………………………….…………………………………………………………………………………………...


+ Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….……………………………………..

…G…h…i …rõ…là…m…g…ì, ở…đ…â…u (…xã…(…ph…ư…ờn.…g),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…th…
àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất,…...
…n…ă…m…m…ất…………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….……………………..

…G…h…i …rõ…là…m…g…ì, ở…đ…â…u (…xã…(…ph…ư…ờn.…g),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…th…
àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất,…...
…n…ă…m…m…ất…………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

+ Hịa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): ……………………
………G…hi…rõ…l…àm…g…ì,…ở …đâ…u …(x…ã …(p…hư.…ờn…g)…, h…u…yệ…n …(q…uậ…n)…, t…ỉn…h …
(th…àn…h…p…hố…))…, n…ếu…đ…ã …m…ất …ph…ải…g…hi…rỗ…l…ý d…o…m…ất..,.
………nă…
……………………….…………………………………………………………………………………………...
m…m…ấ…t

………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

- Họ tên ông ngoại: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN….H.…O…A……… Năm sinh: T…h…eo…C…M…TN…DNghề
nghiêp: ………..………
- Họ tên bà ngoại: ………VI…Ế…T …CH…Ữ……IN…H..O…A………… Năm sinh: T…he…o…C…MT…N…
DNghề nghiêp: ………..……
+ Trước cách mạng tháng 8/1945: …………………………….………………….……………………………………..
……G…h…i …rõ…là…m…g…ì, …ở đ…â…u (…xã…(…ph…ư.ờ…n…g)…, h…uy…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(…
th…àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã…m…ấ…t p…h…ải…gh…i …rỗ…lý…d…o …m…ất,...
……n…ă…m…m…ất………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….……………………..
……G…h…i r…õ …làm……gì…, ở…đ…âu…(…xã…(p…h…ườ.…ng…),…hu…y…ện…(q…u…ận…), …tỉn…h…(t…
hà…nh…p…h…ố)…), n…ế…u …đã…m…ất…p…hả…i g…h…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t, ...
……n…ăm…m…ấ…t ………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

+ Hịa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): ……………………
……G…hi…rõ…l…àm…g…ì,…ở…đâ…u…(x…ã …(p…hư…ờ.n…g…), …hu…yệ…n…(q…uậ…n…), …tỉn…h …(th…
à…nh…p…hố…))…, n…ếu…đ…ã …m…ất…ph…ả…i g…hi…rỗ…l…ý …do…m…ấ…t, ...
……nă…m…m…ấ…t ………………………….
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

- Họ tên cha: ……V…IẾ…T…C…H…Ữ…IN……HO…A..…………… Năm sinh: …Th…eo…C…M…T…ND… Nghề

nghiêp: …..……..………
- Họ tên mẹ: ……V…I…ẾT…C…H…Ữ…I…N …H.O.…A……….… Năm sinh: …T…he…o …CM…T…N…D Nghề
nghiêp: ………..…..……
+ Trong kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ: …………………………….………………….……………………..
………G…hi…r…õ l…àm…g…ì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư.…ờn…g…), …hu…yệ…n…(q…uậ…n…), …tỉn…h…(t…
hà…nh…p…hố…))…………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

+ Hịa bình lập lại cho đến nay (1954 đối với miền Bẳc; 1975 đối với miền Nam): ……………………
………G…hi…r…õ l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư.…ờn…g…), …hu…yệ…n…(q…u…ận…), …tỉn…h…(t…
hà…nh…p…hố…))…, n…ế…u đ…ã…m…ất…p…hả…i g…h…i r…ỗ l…ý …do…m…ấ.t..,
………n…ăm…m…ấ…t ……………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột bố.


…G…h…i r…õ …HỌ……V…À …TÊ…N…(…IN…H…O…A…)..…làm……gì…, ở…đ…âu…(…xã…(p…h…ườ…n…
g)…, h…uy…ện…(…qu…ậ…n)…, tỉ…nh…(…th…àn…h …ph…ố)…),…nế…u…đã……...
……………………………………………………………………………………...
…m…ấ…t p…h…ải …gh…i …rỗ…

lý…d…o …mấ…t,…n…ăm…m.…ấ…t
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...


- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột mẹ.

……G…h…i r…õ H…Ọ…V…À……TÊ…N…(…IN…H…O…A.)…. l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư…ờ…
ng…),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(…thà…n…h p…h…ố)…), …nế…u …đã…...
……m…ấ…t p…hả…i …gh…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t,…nă…m.…m…
ất……………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

- Họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, KT, CT, XH của anh, chị, em ruột.

……G…h…i r…õ H…Ọ…V…À…T…Ê…N…(…IN…H…O…A.)…. l…àm……gì,…ở…đ…âu…(x…ã…(p…hư…ờ…
ng…),…h…uy…ện…(…qu…ận…),…tỉ…nh…(t…hà…n…h p…h…ố)…), …nế…u …đã…...
……m…ấ…t p…hả…i g…h…i r…ỗ …lý…do…m…ấ…t, …nă…m.…m…
ất……………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

- Bản thân (Có điều gì tốt, xấu trong quan hệ chính trị - xã hội ở địa phương)
…G…h…i r…õ…bả…n…th…ân…ở…đ…ị p…h…ươ…ng…c…ó .c…h…ấp…h…àn…h …qu…y…đị…nh…c…ủa…đ…
ịa…p…hư…ơn…g…v…à p…h…áp…lu…ật…n…hà…n…ướ…c…ha…y…kh…ơ…ng…. ...
…P…h…ẩm…c…h…ất …đạ…o …đứ…c…. g…ia…i q…uy…ế…t c.á…c…m…ối…q…ua…n …hệ…ở…đ…ịa…ph…ư…
ơn…g.……………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

* Quan hệ với người nước ngoài hoặc người Việt Nam ở nước ngồi (Ghi rõ lý do, tính chất; mức

độ, thái độ chính trị,. . .trong mối quan hệ của ông, bà, cha, mẹ, anh chị, em và bản thân nếu có).
Họ tên, năm sinh, chức vụ, chữ ký người cung cấp.


1. G…h…i r…õ …họ…t…ên…, c…hứ…c…da…n…h …(b…ố h…o…ặc…m…ẹ)…, n…g…ày…th…á…ng…n…ăm…s…
in…h,…k…ý …tên…………………………………..…………
2. G…h…i r…õ …họ…t…ên…, c…hứ…c…da…n…h …(b…í t…hư…h…oặ…c …ph…ó …bí…th…ư…), …ký…tê…
n…………………………………………………………..

*Những trường hợp nội dung dài không ghi hết, cphải ghi tiếp sang trang giấy khác và kẹp vào
trang cuối của Bản xác minh; có đóng dấu giáp lai.


III. KẾT LUẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG HOẶC CƠ
QUAN ĐƠN VỊ (về nguồn gốc, thành phần, lịch sử
chính trị và quan hệ xã hội của gia đình nội, ngoại và
bản thân).
……K…h…ơn…g …gh…i. …D…o đ…ịa…p…hư…ơ…ng…g…hi.
…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Đảng ủy xã (phường) hoặc cơ quan đơn vị

IV. Ý KIẾN CỦA CÁN BỘ ĐI XÁC MINH (Ghi rõ họ tên,
cấp bậc, chức vụ)
……K…h…ôn…g…gh…i.…D…o…ng…ư…ời…đi…x…ác…m.…in…h …gh…i
………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

Ngày ……… tháng ……… năm ………

V.

KẾT LUẬN CỦA CƠ QUAN BẢO VỆ AN NINH

…………………………………………………………
…………Kh…ô… ………………….…………………………………………………………………………………………...
ng…g…hi….
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Cơ quan bảo vệ an ninh

VI. KẾT LUẬN CỦA CẤP ỦY CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (cấp
Trung đoàn và tương đương trở lên)
…………Kh…ô… ………………….…………………………………………………………………………………………...
ng…g…hi….

………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

Ngày ……… tháng ……… năm ………
TM. Đảng ủy …………………………………………………