Phân tích thực trạng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÍ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. PGS.TS. Phạm Văn Bình

HÀ NỘI - 2022


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy
trực tiếp hướng dẫn, đồng hành bên cạnh tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề
tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến PGS.TS. Phạm Văn Bình – Phó
Giám đốc Bệnh viện K, người thầy đã động viên, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề
tài tại bệnh viện và dành cho tơi những góp ý q báu để tơi hồn thành đề tài.
Tơi xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên bộ
mơn Dược lâm sàng, ThS. Phùng Quang Tồn – Phó trưởng Khoa Dược Bệnh
viện K, ThS. Nguyễn Thị Tần, ThS. Nguyễn Thị Thanh Minh, ThS. Hoàng Thị
Minh Thu – dược sĩ Khoa Dược Bệnh viện K, những người luôn nhiệt tình hỗ trợ,
cho tơi những lời khun, góp ý, giúp tơi khắc phục những khó khăn, những hạn
chế để hồn thiện đề tài từng ngày.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, các cán bộ Khoa Dược, Phòng Chỉ đạo
tuyến, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội 4 Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận
lợi để tôi thực hiện đề tài tại bệnh viện.
Lời cảm ơn cuối cùng, tôi xin dành cho gia đình, người thân và bạn bè tơi.
Đó là những con người thầm lặng đã ln bên tôi, là điểm tựa vững chắc, là nguồn
cổ vũ, động lực lớn cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2022
Học viên

Nguyễn Thị Minh Chi


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư ....................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch ........................................................................................... 3
1.1.2. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư ........... 5
1.1.3. Vai trò của phẫu thuật trong điều trị ung thư đại trực tràng và
nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng ...................................................................................................... 7
1.2. Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên
bệnh nhân phẫu thuật ung thư ............................................................................ 9
1.2.1. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh
nhân phẫu thuật chung ....................................................................................... 9
1.2.2. Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên đối
tượng bệnh nhân phẫu thuật ung thư................................................................ 19
1.3.
Nam

Tổng quan về tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt

......................................................................................................... 21

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 24
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 24
2.2.

Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 24


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 24
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ................................................................ 24
2.2.3. Quy trình thu thập và xử lí số liệu.............................................. 24
2.3.

Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................ 25

2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 ..................................... 25
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 ..................................... 26
2.4.

Các tiêu chuẩn và quy ước áp dụng trong nghiên cứu .............. 27

2.5.

Phương pháp xử lí số liệu ............................................................. 30

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ
chảy máu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K
......................................................................................................... 32
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 32
3.1.2. Đặc điểm về nguy cơ VTE, nguy cơ chảy máu, chống chỉ định
với thuốc chống đơng ........................................................................................ 35
3.2. Đặc điểm dự phịng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu
thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K .................................................. 38
3.2.1. Đặc điểm các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật............ 38
3.2.2. Đặc điểm các biện pháp dự phòng bằng thuốc .......................... 42
3.2.3. Đặc điểm xuất hiện biến cố VTE và biến cố chảy máu sau phẫu
thuật
.................................................................................................... 45
Chương 4. BÀN LUẬN.............................................................................. 47
4.1.

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ........................................ 47

4.1.1. Bàn luận về thiết kế nghiên cứu, thu thập dữ liệu...................... 47
4.1.2. Bàn luận về địa điểm, tiêu chuẩn chọn mẫu và phương pháp lấy
mẫu
.................................................................................................... 48
4.2.

Bàn luận về kết quả nghiên cứu................................................... 49


4.2.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân, nguy cơ thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......... 49
4.2.2. Bàn luận về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch
.................................................................................................... 55
KẾT LUẬN ................................................................................................... 62
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................... 65
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân
Phụ lục 2: Chống chỉ định của một số thuốc chống đơng
Phụ lục 3: Liều dùng dự phịng sau phẫu thuật của các thuốc chống
đông
Phụ lục 4. Tên các phẫu thuật của bệnh nhân trong nghiên cứu (N=166)
Phụ lục 5. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


DANH MỤC KÍ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT
ACCP

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest
Physicians)

ASMO

Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (American Society of Clinical
Oncology)

BCSH

Ủy ban Tiêu chuẩn về Huyết học Anh (British Committee for

Standards in Haematology)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (body mass index)

DVT

Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis)

ESMO

Hội Nội khoa Ung thư châu Âu (European Society for Medical
Oncology)

IPC

Bơm hơi áp lực ngắt quãng (intermittent pneumatic compression

ITAC

Sáng kiến Quốc tế về Huyết khối và Ung thư (The International
Initiative on Thrombosis and Cancer)

LMWH

Heparin phân tử lượng thấp (low molecular weight heparin)

NCCN

Mang lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (National Comprehensive Cancer
Network)

PE

Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism)

UFH

Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin)

VNHA

Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Vietnam National Heart
Association)

VTE

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của VTE................................................. 5
Bảng 1.2. Thang điểm Caprini ....................................................................... 10
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu
thuật vùng bụng ........................................................................................................ 12

Bảng 1.4. Chống chỉ định của thuốc chống đông theo hướng dẫn của VNHA
.................................................................................................................................. 14
Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng trên bệnh nhân phẫu
thuật .......................................................................................................................... 16
Bảng 1.6. Liều dùng LMWH và UFH trong dự phòng VTE trên bệnh nhân
phẫu thuật ung thư .................................................................................................... 20
Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ chảy máu ....................................................... 28
Bảng 2.2. Đánh giá tính phù hợp của biện pháp dự phịng cho từng nhóm
bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ VTE và chống chỉ định với thuốc chống đông 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân..................................................... 32
Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh ung thư và các bệnh mắc kèm ......................... 33
Bảng 3.3. Tổng số lượt phẫu thuật và số lượt phẫu thuật trên mỗi bệnh nhân
.................................................................................................................................. 34
Bảng 3.4. Đặc điểm về phẫu thuật ................................................................. 35
Bảng 3.5. Phân loại nguy cơ VTE ................................................................. 36
Bảng 3.6. Các yếu tố nguy cơ chảy máu cao trên bệnh nhân ........................ 37
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng các biện pháp dự phòng VTE sau phẫu thuật......... 39
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng VTE theo các đặc điểm bệnh nhân
và phẫu thuật ............................................................................................................ 39
Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến quyết định dự phòng ............................. 41
Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng thuốc dự phòng VTE ..................................... 42
Bảng 3.11. Tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dự phòng VTE ................ 44
Bảng 3.12. Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện biến cố chảy máu. ...................... 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21]............ 4
Hình 1.2. Máy bơm hơi áp lực dùng trong dự phòng VTE sau phẫu thuật ... 15
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình thu thập và xử lí số liệu........................................ 25
Hình 3.1. Phân bố mức lọc cầu thận của bệnh nhân ...................................... 38

Hình 3.2. Tính phù hợp của biện pháp dự phịng VTE trong tồn bộ mẫu
nghiên cứu và trong các nhóm bệnh nhân ................................................................ 42
Hình 3.3. Phân bố độ dài đợt dự phịng VTE bằng thuốc ............................. 43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và
thuyên tắc phổi, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch (sau
đột quỵ và nhồi máu cơ tim) [27]. Các nghiên cứu ước tính có 10% - 30% bệnh
nhân thun tắc huyết khối tĩnh mạch tử vong trong vòng 30 ngày, các biến chứng
nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát huyết khối và bệnh mạn tính như
suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch là cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên, quyết định này cần
cân nhắc dựa trên cả nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu có thể xảy ra khi sử
dụng các thuốc chống đông [1], [17]
Ung thư là yếu tố nguy cơ quan trọng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
[3]. Bệnh nhân ung thư có nguy cơ phát triển thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao
gấp 4 – 7 lần so với bệnh nhân không ung thư; nguy cơ này khác nhau giữa các
bệnh nhân do khác biệt về đặc điểm bệnh lí ung thư, đặc điểm bệnh nhân và đặc
điểm điều trị, trong đó nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân phẫu thuật [24], [40].
Không chỉ tăng nguy cơ huyết khối, bệnh nhân ung thư còn tăng nguy cơ tử vong
sau khi bị huyết khối, nhưng đồng thời cũng tăng nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc
chống đơng [24]. Vì vậy, dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân
ung thư khó khăn, phức tạp hơn, địi hỏi sự cân nhắc kĩ lợi ích – nguy cơ.
Hiện nay, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để chứng minh tính
hiệu quả và an tồn của việc dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh
nhân ung thư, đặc biệt là bệnh nhân phẫu thuật ung thư. Một số thử nghiệm lâm
sàng đã được tiến hành riêng trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Dựa
trên bằng chứng đầy đủ từ các thử nghiệm đó, các hướng dẫn điều trị hiện nay đều
thống nhất khuyến cáo việc kéo dài thời gian sử dụng thuốc chống đông lên đến 4

tuần cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư vùng bụng và vùng chậu, bao gồm ung thư
đại trực tràng [15], [24], [25], [28], [33], [43].
Tuy nhiên, trên thực tế, một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chỉ có 13% bệnh
nhân ung thư đại trực tràng được kê đơn thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật;
mặc dù có xu hướng tăng dần theo thời gian, nhưng đây vẫn là một tỷ lệ nhỏ và có
sự khác biệt lớn giữa các cơ sở điều trị [31]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào
về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
1


được tiến hành. Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải và cộng sự năm 2014 tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội trên 342 bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ trung bình và cao
(trong đó bao gồm cả bệnh nhân phẫu thuật ung thư) cho thấy chỉ có 22,8% bệnh
nhân được dự phịng sau mổ và chỉ có 1,4% bệnh nhân được dự phòng VTE theo
đúng các hướng dẫn điều trị [2]. Những kết quả trên cho thấy việc dự phòng thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính an tồn cho bệnh nhân
đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng và cần có những đánh giá cụ
thể hơn trên đối tượng bệnh nhân ung thư tại Việt Nam.
Bệnh viện K là bệnh viện tuyến cuối chuyên khoa ung bướu, nơi thường
xuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân ung thư từ nhiều địa phương khác nhau.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay trong nhiều loại ung thư, trong đó bao
gồm cả ung thư đại – trực tràng. Vì vậy, việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch hợp lí sau phẫu thuật là điều quan trọng, giúp đảm bảo tính an tồn và chất
lượng cuộc sống của người bệnh sau mỗi ca phẫu thuật.
Nhằm bước đầu mô tả, đánh giá về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch sau phẫu thuật và kết quả sau dự phịng, từ đó làm căn cứ cho các
can thiệp trong tương lại, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Phân tích thực trạng
sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật trên
bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên

tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân phẫu thuật
ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K.
2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đơng trong dự phịng thun tắc
huyết khối tĩnh mạch trên nhóm bệnh nhân trên.

2


Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
Định nghĩa, phân loại, dịch tễ, các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch

1.1.1.

Huyết khối là sự hình thành cục máu đơng (tắc nghẽn một phần hay hoàn
toàn) trong mạch máu, bất kể là động mạch hay tĩnh mạch, làm hạn chế dòng chảy
tự nhiên của máu và dẫn đến di chứng lâm sàng [49].
Huyết khối động mạch có thể biểu hiện lâm sàng như một cơn đột quỵ cấp,
nhồi máu cơ tim cấp hoăc mạn trên nền bệnh động mạch ngoại vi mạn tính và việc
quản lí huyết khối động mạch tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch như
béo phì, cholesterol cao, tiểu đường, huyết áp, ngừng hút thuốc [49].
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE), bao
gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi
(pulmonary embolism - PE), là một bệnh lí tim mạch phổ biến liên quan đến các

triệu chứng từ sưng phù chân, đau ngực, khó thở và có thể dẫn đến tử vong [10].
DVT thường xảy ra ở các tĩnh mạch lớn của chân và PE xảy ra nếu một phần cục
máu đông vỡ ra, di chuyển đến phổi, đọng lại ở động mạch phổi và làm gián đoạn
dòng máu [11], [19], [21], [27]. (superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên, inferior
vena cava: tĩnh mạch chủ dưới, pulmonary arteries: động mạch phổi, thrombus:
huyết khối, embolus: thuyên tắc, venous valve: van tĩnh mạch)
Hình 1.1 mơ tả sự xuất hiện của DVT và PE [21]. PE là một bệnh lí nặng, có
thể dẫn đến tử vong đột ngột [53]. Khoảng 80% trường hợp DVT khơng có triệu
chứng cho đến khi xảy ra PE; nếu không xảy ra PE, khoảng 20% - 50% bệnh nhân
bị hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi
[53].
Hiện tại, chưa có dữ liệu chính xác về VTE, nhưng theo ước tính, tại Mỹ, tỷ
lệ mắc VTE hàng năm là 1-2/1000 dân, tương đương 300.000 – 600.000 ca và tỷ lệ
này khác nhau theo độ tuổi, chủng tộc, giới tính; chi phí điều trị cho mỗi ca bệnh
khoảng từ 15.000 – 20.000 đô la và đa số cần phải nhập viện [11], [48]. VTE là
nguyên nhân thứ ba gây tử vong liên quan đến tim mạch, sau đột quỵ và nhồi máu
3


cơ tim [27]. Các nghiên cứu ước tính có 10% -30% bệnh nhân VTE tử vong trong
vòng 30 ngày, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm tăng nguy cơ tái phát
huyết khối và bệnh mạn tính như suy tĩnh mạch, tăng áp động mạch phổi [11]. Tại
Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa
nhập viện có DVT khơng triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [4], [53].

(superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên, inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới, pulmonary
arteries: động mạch phổi, thrombus: huyết khối, embolus: thuyên tắc, venous valve: van tĩnh
mạch)

Hình 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi [21]

Ba yếu tố phổ biến dẫn đến hình thành huyết khối theo “Bộ ba của Virchow”
bao gồm: ứ trệ tĩnh mạch, tình trạng tăng đơng và tổn thương lớp nội mô thành
mạch. Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng
máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối. Các vi
huyết khối lớn dần và gây tắc tĩnh mạch. Tình trạng tăng đơng có thể do mất cân
bằng sinh hóa giữa các yếu tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mơ và
4


giảm antithrombin, chất tiêu sợi huyết. Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vơ
căn hoặc thứ phát do chấn thương bên ngoài [23], [49], [53]. Các yếu tố nguy cơ
(YTNC) chính của VTE được trình bày trong Bảng 1.1 [3].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của VTE
Yếu tố nguy cơ mắc phải

Yếu tố nguy cơ di truyền

- Phẫu thuật gần đây, đặc biệt là phẫu
thuật chỉnh hình
- Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi
dưới
- Bất động
- Ung thư
- Có thai
- Điều trị hormone thay thế hoặc thuốc
tránh thai có chứa estrogen
- Hội chứng thận hư
- Hội chứng kháng phospholipid
- Bệnh lí viêm ruột
- Tiền sử VTE.

1.1.2.

-

Thiếu hụt protein C
Thiếu hụt protein S
Thiếu hụt antithrombin III
Đột biến yếu tố V Leyden
Đột biến gen Prothrombin
G2010A.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư

Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ gặp các biến chứng huyết khối do tình
trạng tăng đơng máu. Các ước tính nhất qn hiện nay cho thấy có khoảng 20% 30% các biến cố huyết khối tĩnh mạch lần đầu là có liên quan đến ung thư [40].
Nguy cơ (tỷ lệ tích lũy) của VTE ở bệnh nhân ung thư được báo cáo khác nhau
giữa các nghiên cứu, dao động từ 1% - 8%, tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân, thời
gian theo dõi, phương pháp phát hiện và báo cáo các biến cố; nguy cơ này cao gấp
4-7 lần so với quần thể chung hoặc so với nhóm bệnh nhân khơng ung thư [40].
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ VTE trên bệnh nhân ung thư:
- Các yếu tố đặc hiệu khối u: Các tế bào khối u có thể biểu hiện hoạt tính tiền
đơng máu để tạo ra thrombin. Các mơ khơng phải ung thư cũng có thể biểu
hiện hoạt tính tiền đông máu để đáp ứng với khối u. Các yếu tố mơ tạo máu ở
dạng vi hạt cũng có thể đóng vai trị trong cơ chế đơng máu ở bệnh ung thư.
5


- Yếu tố giải phẫu: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn trực tiếp vào các mạch
máu lớn gây tăng nguy cơ VTE.
- Yếu tố người bệnh: Nguy cơ VTE tăng lên ở những bệnh nhân đã có tiền sử

VTE, tuổi cao, béo phì, bệnh huyết khối di truyền.
- Yếu tố liên quan đến điều trị: một số hóa chất và phẫu thuật làm tăng nguy
cơ VTE. So với bệnh nhân ngoại trú, nguy cơ VTE trên bệnh nhân nội trú
cao hơn [24].
Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật, VTE cũng thường xuất hiện hơn ở những
bệnh nhân bị ung thư so với quần thể chung, với tỷ lệ xuất hiện ước tính khoảng
40% trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng chụp
tĩnh mạch [24]. Các yếu tố làm tăng nguy cơ VTE sau phẫu thuật ung thư bao gồm:
- Vị trí ung thư: các phẫu thuật lớn trong ổ bụng hoặc vùng chậu liên quan đến
nguy cơ VTE cao hơn các loại phẫu thuật khác (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ vú)
- Tuổi cao (≥ 65 tuổi)
- Béo phì (BMI ≥ 25)
- Sử dụng steroid gần đây
- Biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết thương, đặt lại nội khí quản,
ngừng tim, nhiễm trùng huyết)
- Thời gian nằm viện dài (> 1 tuần)
- Ung thư di căn
- Cổ trướng
- Suy tim sung huyết
- Tăng tiểu cầu (> 400 000/mcL)
- Giảm albumin huyết tương (< 3 g/dL)
- Thời gian phẫu thuật > 2 giờ [14], [24], [29], [44].
VTE có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở những bệnh
nhân ung thư. Mặt khác, so với những bệnh nhân mắc VTE mà khơng có bệnh ung
thư, bệnh nhân ung thư có nguy cơ tử vong do VTE cao hơn đáng kể [24]. Theo
một nghiên cứu trên hơn 8 triệu bệnh nhân nhập viện vì VTE, tỷ lệ tử vong trong
vịng 6 tháng ở nhóm bệnh nhân ung thư là 94%, trong khi đó tỷ lệ này là 29% ở
nhóm bệnh nhân khơng ung thư [26]. VTE là ngun nhân gây tử vong phổ biến
thứ hai ở bệnh nhân ung thư, chỉ xếp sau sự tiến triển của bệnh ung thư [16].
6

Bên cạnh nguy cơ VTE và nguy cơ tử vong, bệnh nhân ung thư cũng có nguy
cơ chảy máu và tái phát VTE sau khi sử dụng thuốc chống đông cao hơn so với
những bệnh nhân khơng ung thư, vì vậy, việc quyết định dự phòng VTE trên bệnh
nhân ung thư khó khăn, phức tạp hơn và cần dựa trên cơ sở cân nhắc kĩ lợi ích –
nguy cơ [24].
Vai trò của phẫu thuật trong điều trị ung thư đại trực tràng và nguy
cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư
đại trực tràng

1.1.3.

1.1.3.1.

Vai trò của phẫu thuật trong điều trị ung thư đại trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân ung
thư đại trực tràng, trừ bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hoặc những bệnh
nhân di căn khơng thể phẫu thuật [1], [32], [34].
-

-

-

-

• Ung thư đại tràng
Giai đoạn sớm (TisN0M0 hoặc T1N0M0 không xâm nhập mạch máu, bạch

huyết thần kinh): cắt polyp đơn thuần hoặc cắt niêm mạc nội soi; hoặc cắt
hình chêm lấy rộng tổn thương; cắt đoạn đại tràng nối ngay nếu cắt rộng tổn
thương không chắc chắn đã lấy hết tổn thương.
Giai đoạn I (>T1N0M0), II, III: phẫu thuật cắt đại tràng theo vị trí khối u
nguyên phát (u đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng
trái (xuống), đại tràng sigma). Sau phẫu thuật, xem xét hóa trị bổ trợ với
bệnh nhân ở giai đoạn T3N0 hoặc T1-4N(+).
Giai đoạn IV (di căn xa): phẫu thuật cắt tổn thương di căn tại gan hoặc phổi
nếu khối u ngun phát có thể phẫu thuật triệt căn và khơng có di căn cơ
quan khác, di căn phúc mạc gây tắc ruột. Phẫu thuật có thể xem xét sau 2
tháng hóa trị đối với bệnh nhân ban đầu khơng có khả năng cắt khối di căn.
Ung thư có biến chứng: phẫu thuật trong trường hợp tắc ruột do ung thư đại
tràng, ung thư vỡ gây chảy máu.
Ung thư di căn tái phát: phẫu thuật trong trường hợp di căn gan một ổ hoặc
di căn phổi một nhân đơn độc và khơng có di căn cơ quan khác [1].

• Ung thư trực tràng
- Giai đoạn rất sớm (cT1N0M0): cắt u qua hậu môn.
7


- Giai đoạn sớm (cT1N0Mo với sm2 hoặc G3,4, có xâm lấn mạch máu, bạch
huyết, thần kinh; cT2N0M0): cắt đoạn trực tràng vét hạch.
- cT3N0M0 ung thư trực tràng thấp và trung bình: phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng vét hạch sau hóa trị xạ trị đồng thời hoặc xạ trị ngắn ngày.
- cT4N0M0 ung thư ở trực tràng cao: chỉ định phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
vét hạch ngay hoặc sau hóa trị xạ trị đồng thời/xạ trị ngắn ngày như với
cT3N0M0.
- T3,4N(bất kì)M0, T(bất kì)N(+)M0 với ung thư trực tràng thấp, khi rìa khối
u chỉ cách mép hậu mơn <4cm: cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh

môn
- Ung thư di căn: phẫu thuật ngay nếu có khả năng phẫu thuật, nếu khơng có
khả năng phẫu thuật ngay thì đánh giá lại sau 3 đợt hóa trị, nếu khơng cịn
khả năng phẫu thuật thì tiến hành hóa trị.
- Phẫu thuật triệu chứng khi khối u xâm lấn rộng vùng tiểu khung, đáy chậu,
xâm lấn các bộ phận trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, âm đạo,
tiền liệt tuyến hoặc di căn nhiều cơ quan [1].
1.1.3.2.
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu
trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng trong ung thư đại trực tràng,
tuy nhiên, đây lại là một yếu tố làm gia tăng nguy cơ VTE trên nền bệnh nhân ung
thư. Bên cạnh các ước tính chung về nguy cơ trên quần thể bệnh nhân phẫu thuật và
bệnh nhân ung thư, một số nghiên cứu đã được tiến hành để khảo sát riêng nguy cơ
VTE và nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng.
Tại Canada, một nghiên cứu hồi cứu thuần tập trên 6806 bệnh nhân ung thư
đại tràng sau phẫu thuật cho thấy: khoảng 5% bệnh nhân gặp VTE, tỷ lệ cao hơn ở
nhóm bệnh nhân dùng hóa trị bổ trợ so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật đơn độc,
trong đó 32% được chẩn đốn trong thời gian nằm viện, 13,5% được chẩn đoán từ
khi xuất viện đến 30 ngày sau phẫu thuật [37]. Một nghiên cứu hồi cứu về nguy cơ
chảy máu liên quan đến dự phòng huyết khối trên 218 bệnh nhân phẫu thuật ung
thư đại trực tràng tại Nhật Bản báo cáo tỷ lệ chảy máu là 5% (11/218), trong đó
phần lớn là chảy máu nhẹ, bao gồm chảy máu đường ruột, tụ máu dưới da và chảy
máu ổ bụng, khơng có bệnh nhân nào tử vong do chảy máu [35].
8


Các thử nghiệm lâm sàng trên đối tượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã
chứng minh rằng dự phòng thuốc chống đông kéo dài sau phẫu thuật giúp làm giảm
nguy cơ VTE. Năm 2014, một thử nghiệm lâm sàng tại Italia được tiến hành để so

sánh hiệu quả và tính an tồn của việc dự phịng bằng thuốc chống đông 1 tuần và 4
tuần trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng. Kết quả cho thấy có 9,7%
bệnh nhân (11/113) ở nhóm dùng thuốc 1 tuần và khơng có bệnh nhân nào ở nhóm
dùng thuốc 4 tuần gặp VTE sau 4 tuần kể từ thời điểm phẫu thuật, tỷ lệ này sau 3
tháng ở 2 nhóm lần lượt là 9,7% và 0,9%; khơng có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu
và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm [42]. Kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả thử
nghiệm ENOXACAN II (2002) trên 332 bệnh nhân phẫu thuật ung thư với độ dài
cuộc phẫu thuật dự kiến từ 45 phút trở lên, trong đó có hơn 80% bệnh nhân ung thư
đường tiêu hóa. Nghiên cứu ENOXACAN II cho thấy tỷ lệ VTE sau 25-31 ngày và
sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân dùng enoxaparin 28±3 ngày là 4,8% và 5,5%, trong
khi đó ở nhóm dùng thuốc 6-10 ngày, các tỉ lệ này lần lượt là 12,0% và 13,8% [6].
Kết quả từ những nghiên cứu trên cho thấy sự cần thiết của việc dự phòng
VTE sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Chiến lược dự phòng VTE phù hợp cần
dựa trên bằng chứng để đảm bảo hạn chế tối đa nguy cơ VTE mà không làm tăng
đáng kể nguy cơ chảy máu, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.2. Tổng quan về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân

phẫu thuật ung thư
Chiến lược dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
phẫu thuật chung

1.2.1.

Chiến lược chung trong dự phòng VTE bao gồm 4 bước:
- Đánh giá nguy cơ VTE
- Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định với thuốc chống đông
- Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy
máu khi dùng thuốc chống đông
- Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3].
Bước 1: Đánh giá nguy cơ VTE

Theo hướng dẫn dự phòng VTE cho bệnh nhân phẫu thuật khơng chỉnh hình
của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians – ACCP)
9


(2012), bệnh nhân phẫu thuật chung và phẫu thuật vùng ổ bụng – chậu được đánh
giá nguy cơ theo thang điểm Caprini [17]. Thang điểm Caprini cho điểm từ 1 đến 5
đối với mỗi tiêu chí liên quan đến bệnh nhân và phẫu thuật (Bảng 1.2). Bệnh nhân
được phân loại mức nguy cơ theo tổng điểm: rất thấp (0 điểm), thấp (1-2 điểm),
trung bình (3-4 điểm), cao (≥ 5 điểm) [17].
Bảng 1.2. Thang điểm Caprini
Điểm

Các tiêu chí

1 điểm

-

41 – 60 tuổi
Phẫu thuật nhỏ
BMI > 25kg/m2
Phù cẳng chân
Giãn tĩnh mạch
Có thai hoặc sau sinh
Tiền sử thai lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân nhiều lần
Uống thuốc tránh thai hoặc điều trị hormone thay thế
Nhiễm khuẩn huyết (<1 tháng)
Bệnh phổi nặng, kể cả viêm phổi (<1 tháng)
Bất thường chức năng hô hấp

Nhồi máu cơ tim cấp
Suy tim sung huyết (< 1 tháng)
Tiền sử viêm ruột
Bệnh nội khoa phải nằm tại giường

2 điểm

-

61 – 74 tuổi
Phẫu thuật nội soi khớp
Phẫu thuật mở lớn (>45 phút)
Phẫu thuật nội soi ổ bụng (> 45 phút)
Bệnh ác tính
Nằm tại giường 72h
Bó bột thạch cao bất động
Can thiệp tĩnh mạch trung tâm

10


Điểm

Các tiêu chí

3 điểm

-

≥ 75 tuổi

Tiền sử VTE
Tiền sử gia đình VTE
Đột biến yếu tố V Leiden
Đột biến 20210A của prothrombin
Kháng thể lupus anticoagulant
Tăng homocysteine huyết thanh
Giảm tiểu cầu do heparin
Kháng thể kháng cardiolipin
Bệnh tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải

5 điểm

-

Đột quỵ (<1 tháng)
Phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối
Gãy khung chậu, háng, chi dưới
Chấn thương tủy (<1 tháng)

Khuyến cáo về chẩn đốn, điều trị và dự phịng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Vietnam National Heart
Association – VNHA) (2016) phân chia bệnh nhân phẫu thuật chung thành nhóm
nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cao và nguy cơ rất cao dựa vào tuổi, đặc
điểm phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ (Bảng 1.5) [3].
Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của thuốc chống đơng
• Nguy cơ chảy máu
Hiện nay, có tương đối ít nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu
liên quan đến dự phòng VTE trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật chung hoặc phẫu
thuật vùng bụng – chậu [17]. Hướng dẫn của ACCP 2012 đưa ra các yếu tố nguy cơ
chảy máu nghiêm trọng, gồm các yếu tố nguy cơ chung và các yếu tố nguy cơ

thuộc về từng loại phẫu thuật cụ thể. Các yếu tố nguy cơ chung bao gồm:
-

Đang chảy máu
Chảy máu nghiêm trọng trước đây
Rối loạn chảy máu đã biết nhưng chưa điều trị
Suy gan hoặc suy thận nặng
11


-

Giảm tiểu cầu
Đột quỵ cấp
Tăng huyết áp chưa kiểm soát
Chọc dị tủy sống, tê tủy hoặc tê ngồi màng cứng trong vòng 4h hoặc
12h tiếp theo
- Sử dụng đồng thời thuốc chống đông, kháng tiểu cầu hoặc TSH.
Riêng với các phẫu thuật ung thư vùng bụng, các yếu tố làm tăng nguy cơ
chảy máu được chỉ ra trong các nghiên cứu của Cohen (1997) và Kakkar (1993)
[13], [20]. Các yếu tố nguy cơ chảy máu được trình bày trong Bảng 1.3.
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật trên bệnh nhân phẫu
thuật vùng bụng
STT Yếu tố nguy Nguy cơ chảy máu
cơ
Nghiên cứu của Nghiên cứu của
Cohen và cộng Kakkar và cộng
sự (1997) [13]
sự (1993) [20]

Nguy cơ chảy
máu
nghiêm
trọng (từ nghiên
cứu của Cohen
1997) [13]

1

Nam giới

OR = 1,68

RR=1,47 (1,23 – OR = 1,48
1,77)

2

Bệnh ác tính

OR = 1,69

RR= 2,18 (1,82 – OR = 1,78
2,61)

3

Phẫu
thuật OR = 1,62
phụ khoa

Không làm tăng
nguy cơ

4

Phẫu
thuật OR = 2,7
phức tạp

OR = 3,54

5

Hgb
trước Chưa có đủ bằng
phẫu
thuật chứng cho thấy
<13 g/dL
làm tăng nguy cơ
chảy máu (OR=
1,27, p=0,075)

OR=1,59

12


STT Yếu tố nguy Nguy cơ chảy máu
cơ

Nghiên cứu của Nghiên cứu của
Cohen và cộng Kakkar và cộng
sự (1997) [13]
sự (1993) [20]

Nguy cơ chảy
máu
nghiêm
trọng (từ nghiên
cứu của Cohen
1997) [13]

6

Tuổi cao

Không có bằng
chứng cho thấy
làm tăng nguy cơ
khi tính tốn OR
hiệu chỉnh

7

Sử
dụng Chưa có đủ bằng RR= 1,41 (1,05- Khơng có bằng
NSAIDs
chứng cho thấy 1,88)
chứng cho thấy
làm tăng nguy cơ

làm tăng nguy cơ
khi tính tốn OR
hiệu chỉnh

Trong mơ hình
đơn biến, tuổi 80
trở lên tăng nguy
cơ chảy máu so
với độ tuổi 40-59,
tuy nhiên sự khác
biệt khơng có ý
nghĩa thống kê
khi tính tốn OR
hiệu chỉnh

Tuổi trung bình
của các bệnh nhân
chảy máu cao hơn
so với các bệnh
nhân không chảy
máu

Nghiên cứu về nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn được
dự phòng bằng heparin của Cohen và cộng sự cũng chỉ ra rằng nguy cơ chảy máu
của bệnh nhân có 0, 1, 2, 3 yếu tố nguy cơ lần lượt là 2%, 6%, 11% và 21% [13].
• Chống chỉ định với thuốc chống đông
Chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối (thận trọng) của thuốc
chống đông theo hướng dẫn của VNHA được trình bày trong Bảng 1.4 [3]. Chống
chỉ định của các thuốc cụ thể căn cứ theo tờ thơng tin sản phẩm được trình bày
trong Phụ lục 2 [50], [51], [52].

13


Bảng 1.4. Chống chỉ định của thuốc chống đông theo hướng dẫn của VNHA
Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

-

Suy gan và suy thận nặng
Xuất huyết não
Xuất huyết đang tiến triển
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu,
nhất là giảm tiểu cầu do heparin
(HIT)
- Dị ứng thuốc chống đông
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc
mắc phải

- Chọc dò tủy sống
- Đang dùng thuốc chống kết tập
tiểu cầu
- Tiểu cầu <100.000/mcL
- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm
soát (180/110mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật
tủy sống hoặc có xuất huyết nội
nhãn cầu

- Phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ, với
nguy cơ chảy máu cao.

Bước 3: Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phịng và nguy cơ
chảy máu khi dùng thuốc chống đông.
Bước 4: Lựa chọn biện pháp điều trị dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp [3].
Các biện pháp dự phòng VTE bao gồm:
- Biện pháp chung: khuyến khích bệnh nhân vận động sớm và thường xuyên.
- Biện pháp cơ học, bao gồm máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (intermittent
pneumatic compression – IPC) (Hình 1.2) và tất áp lực y khoa, chỉ định cho
bệnh nhân cần dự phòng VTE nhưng nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ
định với các thuốc chống đông; cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện
pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
- Các thuốc chống đơng được sử dụng trong dự phịng bao gồm heparin phân
tử lượng thấp (LMWH), heparin không phân đoạn (UFH), fondaparinux. Các
thuốc kháng vitamin K, rivaroxaban, dabigatran có thể được sử dụng để dự
phòng VTE ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình [3].

14


Hình 1.2. Máy bơm hơi áp lực dùng trong dự phịng VTE sau phẫu thuật
Tiêu chí phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phòng tương ứng đối với mỗi
mức nguy cơ theo hướng dẫn của ACCP 2012 và VNHA 2016 được trình bày trong
Bảng 1.5 [3], [17].

15


Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ và chiến lược dự phịng trên bệnh nhân phẫu thuật

Nguy cơ

ACCP 2012
Tiêu chí

VNHA 2016

Dự phịng

Tiêu chí

Dự phịng

Rất thấp

Caprini 0

Khuyến khích vận động sớm,
khơng dự phòng bằng thuốc
(mức 1B) hoặc biện pháp cơ
học (mức 2C)

Thấp

Caprini 1-2

Khuyến cáo dự phòng cơ học Phẫu thuật nhỏ trên bệnh Khuyến khích đi lại sớm,
(IPC) hơn là khơng dự phịng nhân <40 tuổi, khơng khơng dùng thuốc
(mức 2C)
kèm YTNC

Trung
bình

Caprini 3-4

Nếu khơng có nguy cơ chảy
máu cao: sử dụng LMWH (mức
2B), liều thấp UFH (mức 2B)
hoặc biện pháp cơ học (tốt nhất
là IPC) (mức 2C);
Nếu có nguy cơ chảy máu cao
hoặc hậu quả của chảy máu có
thể đặc biệt nghiêm trọng: dự
phòng cơ học (tốt nhất là IPC)
(mức 2C)
16

Phẫu thuật nhỏ trên bệnh
nhân có kèm YTNC
HOẶC phẫu thuật nhỏ
trên bệnh nhân 40 – 60
tuổi khơng kèm YTNC

Dự phịng bằng thuốc
(LMWH,
UFH,
fondaparinux) đến khi
xuất viện hoặc đi lại
được. Sử dụng biện pháp

cơ học nếu chống chỉ
định với thuốc hoặc nguy
cơ chảy máu cao.