Bài giảng u lympho môn huyết học

U LYMPHO


U lympho còn được gọi là ung thư hạch bạch huyết, do sự tăng
sinh mất kiểm soát của tế bào bạch cầu lympho
Có hai loại chính là: U lympho Hodgkin và U lympho không
Hodgkin.


Theo Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2018, trên
thế giới có gần 510.000 người mắc mới (chiếm gần 6%) và gần
250.000 người tử vong (chiếm gần 2,6%).
Tại Việt Nam, năm 2018 có hơn 3.500 trường hợp mới mắc và
hơn 2.100 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ 14 trong các loại
ung thư.
  Đặc biệt, hiện nay tỷ lệ gặp ở người cao tuổi có xu hướng gia
tăng. Bệnh thường biểu hiện tại hạch (nên còn gọi là ung thư
hạch) chiếm trên 60% trường hợp. U lympho có thể biểu hiện
ngồi hạch ở vị trí, cơ quan khác nhau trong cơ thể như da,
đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi,
thần kinh trung ương, hốc mắt…


Tỷ lệ
ung
thư
tại
Hoa
Kỳ

Nguyên nhân
- Nguyên nhân của ung thư hạch hiện nay chưa được xác định chắc chắn.
Nhưng người ta phát hiện các đột biến gen khiến các tế bào bạch cầu
lympho tăng sinh bất thường khơng kiểm sốt, tạo ra nhiều tế bào bệnh lý,
khiến các hạch bạch huyết, gan, lách sưng to.
- Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư hạch, bao gồm:
+ Lớn tuổi: Mặc dù ung thư hạch có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nguy cơ
mắc bệnh tăng theo tuổi, nhất là ở những người trên 55 tuổi.
+ Nam giới: ung thư hạch thường xảy ra phổ biến hơn ở Nam hơn ở Nữ .
+ Hệ miễn dịch suy yếu: Ung thư hạch thường phổ biến ở những người mắc
những bệnh về hệ miễn dịch hoặc đang dùng thuốc để ức chế hệ miễn dịch.
+ Phát triển một số bệnh nhiễm trùng: Một số bệnh nhiễm trùng có liên quan
đến sự gia tăng nguy cơ bị bệnh ung thư hạch như nhiễm vi-rút Epstein-Barr
hoặc nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.
+ Nhiễm phóng xạ: Thường xuyên tiếp xúc với benzen, các chất diệt côn trùng,
cỏ dại.


Vai trị hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết có cấu trúc trơn, hình bầu dục dẹp gần giống
với những hạt đậu nhỏ. Có hơn 600 hạch kết thành từng chùm,
rải rác khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất dưới cổ, nách, háng, ở
giữa ngực và bụng. Hạch bạch huyết làm nhiệm vụ lưu trữ các tế
bào miễn dịch, hoạt động như một bộ lọc để loại bỏ vi trùng, các
tế bào chết và chất thải khác khỏi cơ thể.
Sưng hạch bạch huyết thường là do một số dạng nhiễm trùng,
nhưng cũng có thể gây ra bởi một tình trạng khác, như viêm
khớp dạng thấp, lupus, hoặc ung thư (hiếm gặp).

Sinh lý bệnh

• Hầu hết (80 đến 85%) NHL phát sinh từ các tế bào B;
phần còn lại phát sinh từ các tế bào T hoặc các tế
bào diệt tự nhiên. Tế bào bệnh có thể là tế bào tiền
thân hoặc tế bào trưởng thành.
• U lympho Hodgkin là kết quả từ việc chuyển đổi
dịng các tế bào có nguồn gốc tế bào B, làm tăng
các tế bào Reed-Sternberg hai nhân. 


Tế bào tiền thân dòng lympho B

Bệnh bạch cầu/ U lympho tiền thân dòng tế bào B *
Bệnh bạch cầu mạn tính dịng lympho tế bào B/ U lympho tế bào lympho nhỏ †
Bệnh bạch cầu tiền thân tế bào lympho B†
U lympho tương bào†
U lympho tế bào B vùng rìa tại lách (± tê bào lympho có lơng) †
Bệnh bạch cầu tế bào lông†
U tủy tương bào / U tương bào†
U tế bào B trưởng thành
U lympho tế bào B vùng rìa ngồi hạch, típ MALT†
U lympho tế bào B vùng rìa tại hạch (± các tế bào đơn dịng B)†
U lympho thể nang†
U lymphoma tế bào Mantle‡
U lympho tế bào B lớn lan tỏa * (bao gồm cả u lympho tế bào B lớn ở trung thất
và u lympho lan tràn nguyên phát)

U lympho Burkitt *
U lympho tế bào tiền thân tế bào T u lympho nguyên bào lympho T tiền thân / bệnh bạch cầu *
Bệnh bạch cầu tiền thân dòng lympho T†
Bệnh bạch cầu dòng lympho dạng hạt tế bào T*
Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển nhanh *
Bệnh bạch cầu/ U lymphô tế bào T ở người lớn * (có virus HTLV 1 dương tính)
U lympho tế bào NK ngồi hạch/ u lympho tế bào T, típ mũi *
U lympho tế bào T típ ruột*
U lympho dịng tế bào T trưởng
U lympho té bào Tγ-δ típ gan lách*
thành
U lympho tế bào T dạng viêm lớp mỡ dưới da *
Bệnh Mycosis fungoides / hội chứng Sézary†
U lympho tế bào lớn bất thụ sản, tế bào T / null, típ da nguyên phát *
U lympho tế bào lớn bất thụ sản, tế bào T/null, típ lan tràn nguyên phát *
U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu khác
U lympho tế bào T- nguyên bào miễn dịch mạch máu
*Tiến triển nhanh
†
Tiến triển chậm
‡
Tiến triển chậm nhưng phát triển nhanh hơn.


U lympho thường được phân loại thành loại tiến triển chậm
và tiến triển nhanh.
• Kết hợp mơ bệnh học và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà
chia làm hai nhóm:
- Nhóm tiến triển chậm bao gồm: Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u
lympho tế bào nhỏ; u lympho thể nang (giai đoạn I,II); u

lympho vùng rìa (hạch, lách, thể MALT); hội chứng Sezary/
Mycosis fungoides; u lympho da nguyên phát tế bào T lớn
kém biệt hóa.
- Nhóm tiến triển nhanh bao gồm: DLBCL, FL giai đoạn III, u
lympho Burkitt’s, u lympho không Hodgkin tế bào T không
thuộc hai thể kể trên.


Lympho không Hodgkin (LKH) xuất phát từ một tế bào chuyển dạng ác tính
thuộc bất cứ giai đoạn nào trong q trình tăng sinh và biệt hố của các tế
bào dòng B hay T.



U lympho Hodgkin


Triệu chứng lâm sàng
1. Hạch phì đại (hạch ở cổ, nách, bẹn..): ở giai đoạn sớm, hầu hết
bệnh nhân không có cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện khi
bệnh ở giai đoạn tiến triển. Các hạch bạch huyết phát triển lớn
dần, có độ cứng trung bình, đồng nhất. Các hạch này thường
khơng bám dính vào da, có thể di chuyển được dưới da. Khi
bệnh ở giai đoạn cuối, các hạch phát triển to, kết hợp lại thành 1
khối. Hạch to có thể chèn ép đường thở gây khó thở, chèn ép
mạch máu gây phù chi và khó vận động.
2. Triệu chứng nhóm B bao gồm các triệu chứng: Sốt (nhiệt độ
>=38oC), mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi đêm, sụt cân đột ngột và
đáng kể không rõ lý do (5-10% trọng lượng cơ thể trong 3-6
tháng).

Triệu chứng lâm sàng
3. Các triệu chứng liên quan đến biến chứng hoặc hệ quả
cuả bệnh: 
• Thiếu máu: Xanh xao nhợt nhạt, suy giảm khả năng lao động.
• Chảy máu: Bầm da, chảy máu cơ quan. 
• Nhiễm trùng tái diễn: như viêm phổi, nhiễm trùng da,…
• Bệnh siêu vi tái diễn như zona, herpes,… 
• Đau ngực, khó thở, đau bụng.
• Gan lách to, căng chướng bụng
• Triệu chứng thần kinh (nếu U lympho xâm lấn hệ thần kinh
trung ương)




Chẩn đoán
Kết hợp hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (trong đó tiêu chuẩn
vàng là dựa vào mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch qua sinh thiết hạch, hoặc
sinh thiết tổn thương u ngoài hạch) để chẩn đoán xác định:
- Sinh thiết hạch (cắt bỏ một phần hoặc tồn bộ hạch) để quan sát hình thái tế
bào và làm các xét nghiệm nhuộm hóa mơ miễn dịch để xác định dòng tế
bào bệnh lý.
- Chọc hút tủy xương làm tủy đồ, sinh thiết tủy: để xác định sự hiện diện các
tế bào ung thư trong tủy.
- Dấu ấn miễn dịch tế bào: phân tích quần thể tế bào Lympho (tế bào lympho
T, lympho B, tế bàoNK).
- Chụp CT scan, PET-CT: xác định hạch ung thư trong các cơ quan nội tạng,
xác định giai đoạn bệnh.

- Các xét nghiệm thường quy: Cơng thức máu, nhóm máu, phết máu ngoại
biên, hồng cầu lưới, chức năng gan – thận, điện giải đồ, LDH, β2
microglobulin, đơng máu tồn bộ, siêu vi HBV, HCV, HIV, SA tim- bụng,
ECG, XQ ngực thẳng.
- Chọc dò dịch não tủy nếu Lymphoma xâm lấn thần kinh trung ương.


Dấu ấn miễn dịch tế bào

Kiểu hình miễn dịch của các lymphơ bào dịng B và T ở những giai đoạn phát
triển, chuyển dạng và biệt hoá khác nhau. (TdT: terminal deoxynucleotidyl
transferase; TCR: T cell receptor; DR: kháng nguyên phức hợp chủ yếu hồ
hợp mơ lớp II; sIg: surface immunoglobilin, kháng thể bề mặt).


ĐẶC ĐIỂM

U lympho Hodgkin

U lympho không
Hodgkin

Xâm lấn hạch

Khu trú ở một nhóm
hạch đặc hiệu

Thường liên quan tới > 1
nhóm hạch

Lan tràn

Có xu hướng lan
tràn dần dần theo
thứ tự, kiểu kế tiếp
nhau

Lan tràn không theo kiểu
kế tiếp nhau

Tổn thương ở các hạch
bạch huyết ở vòng bạch
huyết Waldeyer và các
hạch bạch huyết mạc treo

Thường khơng ảnh
hưởng

Thường tổn thương ở
các hạch mạc treo
Có thể ảnh hưởng vịng
bạch huyết Waldeyer

Xâm nhập ngồi hạch

Khơng thường gặp

Thường gặp

Giai đoạn khi chẩn đốn

Thường sớm

Thường giai đoạn tiến
triển

Phân loại mơ bệnh học ở
trẻ em

Thường các thể tiên
lượng tốt

Thường là đồ ác tính cao


Các giai đoạn bệnh
- Giai đoạn I: tổn thương ở một vùng hạch đơn độc, hoặc ở một
vị trí ngồi hạch (extrallymphatic) đơn độc.
- Giai đoạn II: tổn thương ở hai vùng hạch trở lên, nhưng cịn ở
về một phía của cơ hồnh. Có thể bao gồm cả lách (spleen),
hoặc tổn thương khu trú ở ngồi hạch hoặc có ở cả hai nhưng
vẫn cịn ở một phía của cơ hồnh.
- Giai đoạn III: tổn thương ở cả hai phía của cơ hồnh; có thể
tổn thương ở cả lách hoặc ở ngoài hạch hoặc ở cả hai.
- Giai đoạn IV: tổn thương lan toả và rải rác nhiều nơi của các
tổ chức ngoài hạch (như: tuỷ, xương, gan hoặc di căn vào nhiều
nơi của phổi...), có thể có hoặc khơng có tổn thương hạch
lympho.

Các giai đoạn bệnh


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Hạch tăng sinh phản ứng: hạch to, thường rất đau. Đại đa số các trưòng
hợp dễ tìm thấy nơi tổn thương làm cho hạch to(như: viêm họng, viêm cơ,
đứt tay/ chân...). Bệnh thường diễn biến cấp nhưng lành tính, hạch trở lại
bình thường khi điều trị khỏi bệnh chính.
2. Lao hạch
- Hạch thường gặp ở cơ ức địn chủm, thành chuỗi; Tuy nhiên chúng có thể
gặp ở nơi khác nữa. Hạch thường không đau, nhưng diễn biến theo trình
tự: mềm dần rồi vỡ miệng hạch và chất bã đậu chảy ra ngồi.
- Thường có sốt về chiều, đơi khi có tổn thương lao ở nơi khác nữa (phổi,
màng bụng...)
- Xét nghiệm;
+ Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương đặc hiệu như: có gặp tế
bào bán liên, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans).
+ Có thể tìm thấy BK.
+ Phản ứng Mantoux dương tính mạnh (thường là trên 1,5cm).
+ Máu lắng tăng rất cao.
- Điều trị đặc hiệu đáp ứng tốt.