THÂN THỊ hải hà PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG SINH IMIPENEM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp II

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

THÂN THỊ HẢI HÀ

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH
THUỐC KHÁNG SINH IMIPENEM TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 62720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận văn là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các
kết quả, tài liệu nêu trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng.
Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2022

Thân Thị Hải Hà


LỜI CẢM ƠN
Xin cảm ơn các thầy cô giáo chuyên ngành Tổ chức quản lý dược Trường
Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thanh
Hương - người đã tận tình dìu dắt tơi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn
này.
Xin cảm ơn thầy cô giáo các bộ môn, cán bộ nhà trường đã truyền đạt những
kiến thức quý báu và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.

Xin cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa Dược,
Khoa Sản nhiễm khuẩn, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Cơng nghệ thơng tin
cùng các đồng nghiệp trong và ngồi bệnh viện đã tạo điều kiện hỗ trợ tôi.
Xin cảm ơn Thạc sĩ Nguyễn Thị Thu Thủy, Dược sĩ Phạm Thị Bích đã ln
đồng hành và giúp đỡ tơi.
Xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã cho tơi động lực và nguồn cảm hứng
trong học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2022

Thân Thị Hải Hà


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
TỔNG QUAN ........................................................................... 3
Tổng quan về kháng sinh imipenem và một số quy định trong sử dụng 3
1.1.1. Kháng sinh imipenem ......................................................................... 3
1.1.2. Phân loại quản lý kháng sinh theo mức độ ưu tiên ............................. 8
1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ........................................................ 11
1.1.4. Một số quy định về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ................. 12
1.1.5. Một số thuật ngữ trong nghiên cứu ................................................... 13
1.1.6. Một số hướng dẫn điều trị nhiễm trùng sản phụ khoa ...................... 13
Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc (DUE) ...................................... 20
1.2.1. Khái niệm .......................................................................................... 20
1.2.2. Mục tiêu ............................................................................................ 20

1.2.3. Các bước tiến hành............................................................................ 21
Thực trạng chỉ định kháng sinh nhóm carbapenem trong bệnh viện và
một số tồn tại trong sử dụng ........................................................................ 23
Vài nét về Bệnh viện Phụ sản Trung ương .......................................... 30
Tính cấp thiết của đề tài ....................................................................... 32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33
Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33
Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 33
2.2.1. Biến số nghiên cứu ............................................................................ 33
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 37
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 38


2.2.4. Mẫu nghiên cứu................................................................................. 39
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 41
2.2.6. Các vấn đề liên quan đến đạo đức nghiên cứu .................................. 44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 45
Mô tả thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh imipenem cho bệnh nhân
người lớn tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020 ............................. 45
3.1.1. Chỉ định ............................................................................................. 45
3.1.2. Liều dùng và cách dùng của imipenem............................................. 54
3.1.3. Kết quả sau khi kết thúc điều trị với imipenem ................................ 58
Phân tích một số vấn đề tồn tại trong chỉ định thuốc kháng sinh imipenem
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương .............................................................. 59
3.2.1. Chỉ định ............................................................................................. 59
3.2.2. Liều dùng .......................................................................................... 63
3.2.3. Cách dùng.......................................................................................... 67
3.2.4. Chống chỉ định .................................................................................. 75
3.2.5. Tương tác thuốc ................................................................................ 76
BÀN LUẬN ............................................................................. 77

Mô tả thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh imipenem cho bệnh nhân
người lớn tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2020 .............................. 77
4.1.1. Chỉ định ............................................................................................. 77
4.1.2. Liều dùng và cách dùng của imipenem............................................. 89
4.1.3. Kết quả điều trị khi kết thúc phác đồ imipenem ............................... 91
Phân tích một số vấn đề tồn tại trong chỉ định thuốc kháng sinh imipenem
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương .............................................................. 91
4.2.1. Chỉ định ............................................................................................. 91
4.2.2. Liều dùng .......................................................................................... 92
4.2.3. Cách dùng.......................................................................................... 95


4.2.4. Chống chỉ định .................................................................................. 96
4.2.5. Tương tác thuốc ................................................................................ 97
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
(American College of Obstetricians and Gynaecologists)

ADR

Phản ứng bất lợi của thuốc
(Adverse Drug Reaction)

BA

Bệnh án

Clcr

Độ thanh thải creatinin
(Clearance creatinin)

BBHC

Biên bản hội chẩn

DUE

Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation)

ESBL

Enzym beta-lactamase phổ rộng
(Extended spectrum beta-lactamase)

Imi

Imipenem

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin
(Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus)

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm methicilin
(Methicillin - Susceptible Staphylococcus aureus)

NHS

Nữ hộ sinh

NK

Nhiễm khuẩn

SFAR

Hiệp hội Gây mê hồi sc Phỏp
(Sociộtộ Franỗaise d'Anesthộsie et de Rộanimation)

VK

Vi khun

WHO

T chc Y tế Thế giới
(World Health Organization)
Hội Phẫu thuật cấp cứu Thế giới
(World Society of Emergency Surgery)

WSES


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Liều dùng imipenem ở người lớn có chức năng bình thường và thể trọng
≥ 70kg ............................................................................................................ 7
Bảng 1.2. Điều chỉnh liều imipenem cho người lớn bị suy thận và/hoặc thể trọng
< 70kg nếu mức liều ở Bảng 1.1 là 4g ........................................................... 8
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng imipenem.............................................................. 8
Bảng 1.4. Chỉ định của imipenem trong một số số hướng dẫn điều trị nhiễm trùng
sản phụ khoa ................................................................................................ 19
Bảng 1.5. Tỷ lệ bệnh án theo vị trí của phác đồ carbapenem trong điều trị ....... 24
Bảng 1.6. Tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm ni cấy vi khuẩn ................................. 26
Bảng 1.7. Tỷ lệ bệnh án đủ thông tin để tính hệ số thanh thải creatinin............. 28
Bảng 1.8. Một số bệnh lý chính năm 2019 ......................................................... 31
Bảng 2.1 Các biến số phân tích thực trạng chỉ định imipenem tại bệnh viện Phụ
sản Trung ương năm 2020 ........................................................................... 33
Bảng 2.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................. 40
Bảng 2.3. Tiêu chí và cơ sở xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng imipenem . 42
Bảng 3.1. Tiền sử điều trị trước nhập viện.......................................................... 46
Bảng 3.2. Tỷ lệ về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn ............................................... 46
Bảng 3.3. Tỷ lệ về kết quả nuôi cấy vi khuẩn ..................................................... 47

Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh án có ghi chẩn đoán nhiễm khuẩn .................................... 49
Bảng 3.5. Tỷ lệ các chẩn đoán nhiễm khuẩn ...................................................... 50
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh án theo vị trí của phác đồ imipenem trong điều trị........... 51
Bảng 3.7. Tỷ lệ các chẩn đoán trong phác đồ kinh nghiệm ban đầu .................. 51
Bảng 3.8. Tỷ lệ các trường hợp chỉ định imipenem sau khi có KSĐ ................. 53
Bảng 3.9. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh có imipenem ........................................ 54
Bảng 3.10. Tỷ lệ về đánh giá chức năng thận của bệnh nhân ............................. 55
Bảng 3.11. Tỷ lệ các lượt chế độ liều và khoảng cách đưa liều.......................... 56


Bảng 3.12. Tỷ lệ các lượt chỉ định đường dùng và cách dùng của imipenem .... 58
Bảng 3.13. Kết quả điều trị khi kết thúc sử dụng imipenem .............................. 58
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh án phù hợp tiêu chí về chỉ định ...................................... 59
Bảng 3.15. Tỷ lệ các chỉ định khơng phù hợp với bộ tiêu chí ............................ 59
Bảng 3.16. Tỷ lệ các lượt liều dùng phù hợp tiêu chí ......................................... 63
Bảng 3.17. Tỷ lệ các trường hợp không phù hợp về liều tối đa 1 lần ................. 64
Bảng 3.18. Tỷ lệ các trường hợp không phù hợp về liều tối đa 24 giờ .............. 64
Bảng 3.19. Tỷ lệ lượt cách dùng và thời gian truyền phù hợp tiêu chí ............... 67
Bảng 3.20. Tỷ lệ các trường hợp không phù hợp tiêu chí về thời gian truyền ... 68
Bảng 3.21. Tỷ lệ các lượt chế độ đưa liều không cách đều ................................ 70
Bảng 3.22. Tỷ lệ bệnh án phù hợp theo tiêu chí về chống chỉ định .................... 75
Bảng 3.23. Tỷ lệ bệnh án phù hợp theo tiêu chí về tương tác thuốc................... 76


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Phụ sản Trung ương .................................... 31
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................... 37
Hình 2.2. Quá trình thu thập số liệu .................................................................... 38
Hình 2.3. Quá trình lấy mẫu ................................................................................ 40
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh án theo các quy định chỉ định kháng sinh imipenem ........ 45

Hình 3.2. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với kháng sinh ...................... 49
Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian sử dụng kháng sinh trước imipenem . 53
Hình 3.4. Một số lý giải về lựa chọn imipenem cho điều trị viêm phần phụ ..... 60
Hình 3.5. Một số lý giải về liều dùng.................................................................. 65
Hình 3.6. Một số lý giải về việc lựa chọn tốc độ truyền 20-30 giọt/phút ........... 69
Hình 3.7. Một số lý giải về lựa chọn khoảng cách đưa liều................................ 70
Hình 3.8. Một số khó khăn trong việc đưa liều cách đều nhau........................... 73


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một nhóm thuốc có vai trị quan trọng trong chăm sóc sức
khỏe, tuy nhiên đây lại là nhóm thuốc bị lạm dụng nhiều nhất. Việc sử dụng kháng
sinh không hợp lý dẫn tới nhiều hậu quả như gia tăng tỷ lệ kháng sinh và mất đi
những thuốc có chỉ số Hiệu quả/An tồn cao [5]. Đề kháng kháng sinh dẫn đến
thời gian nằm viện lâu hơn, chi phí y tế cao hơn và tỷ lệ tử vong tăng [51].Theo
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, chỉ riêng ở Mỹ, nó gây ra
hơn 2 triệu ca nhiễm trùng và 23.000 ca tử vong mỗi năm. Trên tồn thế giới, tình
trạng đề kháng kháng sinh đe dọa sự tiến bộ của chúng ta trong chăm sóc sức
khỏe, sản xuất thực phẩm và cuối cùng là tuổi thọ [43].
Việt Nam là một trong những các quốc gia trong những năm gần đây đã phải
chứng kiến mối đe dọa ngày càng gia tăng của đề kháng kháng sinh, do việc sử
dụng kháng sinh không hợp lý tại các cấp của hệ thống chăm sóc sức khỏe, trong
nuôi trồng thủy sản, trong chăn nuôi và trong cộng đồng. Một phần ba số bệnh
nhân nội trú đã sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý trong quá trình nhập viện
[49]. Do sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn, nhiều phác đồ kháng sinh khuyến cáo
trong các hướng dẫn điều trị đã khơng cịn phù hợp. Trước thực tế đó các cơ sở
điều trị cần có những giải pháp hữu hiệu mang tính chiến lược để tăng cường việc
sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý. Một trong những giải pháp đó là triển khai
chương trình quản lý kháng sinh (AMS) trong bệnh viện [37]. Đánh giá sử dụng
kháng sinh để xác định vấn đề cần can thiệp là nhiệm vụ thường xuyên của nhóm

quản lý sử dụng kháng sinh [8].
Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cao nhất về
sản phụ khoa, có vai trị quan trọng trong cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản
trong cả nước. Giá trị sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh viện Phụ sản Trung
ương hàng năm thơng thường chiếm 15% tổng chi phí mua thuốc. Năm 2020 bệnh
viện có sử dụng 3 loại kháng sinh thuộc “Danh mục kháng sinh cần phê duyệt
trước khi sử dụng” (theo quyết định 772/QĐ – BYT) là colstin, meropenem và

1


imipenem. Trong đó, imipenem là kháng sinh duy nhất được sử dụng cho bệnh
nhân người lớn tại đây, có mức tiêu thụ với xu hướng gia tăng mạnh (DDD/100
ngày – giường tăng gấp 9 lần vào năm 2019 so với 2014) [17]. Để góp phần quản
lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh imipenem
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh imipenem cho bệnh nhân
người lớn tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020.
2. Phân tích một số vấn đề tồn tại trong chỉ định thuốc kháng sinh imipenem
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2


TỔNG QUAN
Tổng quan về kháng sinh imipenem và một số quy định trong sử dụng
1.1.1. Kháng sinh imipenem
1.1.1.1. Đặc tính chung của kháng sinh nhóm carbapenem
Là kháng sinh nhóm beta-lactam. Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của

penicillin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới,
có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm
– đó là kháng sinh nhóm carbapenem.
Một số hoạt chất trong nhóm carbapenem: Imipenem, Meropenem,
Doripenem, Ertapenem [11].
Dược động học
Carbapenem không hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tĩnh mạch.
Thuốc khuyếch tán tốt vào các mô và dịch cơ thể. Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu.
Phổ tác dụng
Là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng. Có tác dụng trên nhiều
loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương, vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn
tiết men beta-lactamase kể cả chủng kháng methicillin.
Chỉ định
- Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn nhạy cảm
- Nhiễm khuẩn hô hấp, mô mềm, xương khớp, hệ tiết niệu, sinh dục
- Nhiễm khuẩn trong ổ bụng
- Nhiễm khuẩn huyết
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp là buồn nơn, nơn, tiêu chảy. ngồi ra có thể gặp: hạ huyết áp,
đánh trống ngực, viêm tĩnh mạch, độc với thần kinh, người suy thận dùng liều
cao, …
Chống chỉ định

3


Mẫn cảm với carbapenem. Block nhĩ thất, chống váng. Khơng dùng phối
hợp với các thuốc độc với thận [11].
1.1.1.2. Kháng sinh imipenem
Cấu trúc hóa học [19]:

Cơng thức phân tử: C12H17N3O4S•H2
Tên

khoa

(iminomethyl)

học

[34]:

amino]ethyl]

[5R-[5α,6α(R*)]]-6-(1-Hydroxyethyl)-3-[[2thio]-7-oxo-1-azabicyclo

[3.2.0]hept-2-ene-

2carboxylic acid monohydrate.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Imipenem là kháng sinh carbapenem bán tổng hợp thuộc nhóm beta-lactam.
Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tương tự penicillin do ức chế sự tổng hợp thành tế
bào vi khuẩn. Thuốc dễ bị chuyển hóa ở thận bởi enzym dehydropeptidase I. Do
đó imipenem được dùng kết hợp với cilastatin – là chất ức chế enzym
dehydropeptidase I.
Phổ tác dụng: Invitro, imipenem thể hiện tác dụng mạnh với hầu hết các vi
khuẩn Gram dương ưa khí bao gồm các chủng Strepcococcus, Staphylococcus
sinh và không sinh penicilinase, mặc dù tác dụng trên các chủng Staphylococcus
aureus kháng methicilin khơng ổn định.
Imipenem có tác dụng mạnh và trung bình với các chủng Enterococcus

faecalis (các chủng E. faecium đã đề kháng imipenem), Nocardia, Rhodocucus và
Listeria spp.
Với vi khuẩn Gram âm, imipenem có tác dụng với nhiều chủng
Enterobacteriace như Citrobacter spp. Enterobacter spp. Escherichia coli,

4


Klebsiella spp. Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella và Yersinia.
Tác dụng với Pseudomonas aeruginosa tương tự như ceftazidim. Thuốc cũng có
tác dụng với các chủng Acineobacter spp. và Campylobacter jejuni, Haemophilus
influenzae, Neisseria spp. kể cả các chủng sinh penicilinase.
Với vi khuẩn kỵ khí: In vitro, imipenem có tác dụng trên hầu hết các chủng
Gram dương kỵ khí như Actinomyces, Bifidobacterium, Clostridium,
Eubacterium cũng như các vi khuẩn Gram âm kỵ khí như Bacteroides spp.,
Fusobacterium spp. Clotridium spp. Tuy nhiên, C. difficile chỉ nhạy cảm vừa
phải. Imipenem khơng có tác dụng với Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp,
nấm và virus.
Hiện nay, sự kết hợp imipenem/cilastatin có hiệu quả khá tốt nên có nhiều
nguy cơ bị lạm dụng. Do đó chỉ nên dùng thuốc này trong những trường hợp bệnh
rất nặng [5].
Dược động học
Nửa đời thải trừ của imipenem và cilastatin đều là khoảng 1 giờ, kéo dài
trong trường hợp suy giảm chức năng thận và trẻ sơ sinh, do đó cần phải hiệu
chỉnh liều tùy theo chức năng thận [5]. Khoảng 70% liều imipenem đã dùng được
thu hồi ở dạng nguyên vẹn trong nước tiểu trong vịng 10 giờ và khơng có sự bài
tiết nào của imipenem hơn nữa trong nước tiểu có thể phát hiện được [12].
Chỉ định
Theo thông tin sản phẩm của biêt dược gốc Tienam lưu hành tại Việt Nam,
imipenem được chỉ định điều trị cho các nhiễm khuẩn sau đây do các vi khuẩn

nhạy cảm với thuốc bao gồm các nhiễm khuẩn do nhiều vi khuẩn hoặc hỗn hợp
vi khuẩn ưa khí và kỵ khí [12]:
- Nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới.
- Nhiễm khuẩn phụ khoa.
- Nhiễm khuẩn máu.

5


- Nhiễm khuẩn đường niệu dục.
- Nhiễm khuẩn khớp và xương.
- Nhiễm khuẩn da và mô mềm.
- Viêm nội tâm mạc.
Theo thông tin sản phẩm của biệt dược Primaxin lưu hành tại Anh, imipenem
có thêm chỉ định cho trường hợp nhiễm trùng trong và sau sinh [46].
Theo Dược thư quốc gia Việt Nam, imipenem không phải là thuốc lựa chọn
đầu tiên mà chỉ dành để điều trị những nhiễm khuẩn nặng, trường hợp đã dùng
các kháng sinh khác khơng có hiệu quả. Không nên dùng phối hợp
imipenem/cilastatin với những kháng sinh khác [5].
Chống chỉ định
Quá mẫn với imipenem hoặc các thành phần khác. Quá mẫn với bất kỳ chất
kháng khuẩn carbapenem nào khác. Quá mẫn nghiêm trọng (ví dụ phản ứng phản
vệ, phản ứng da nghiêm trọng) với bất kỳ loại tác nhân kháng khuẩn beta-lactam
nào khác (ví dụ như penicilin hoặc cephalosporin) [5], [12], [47].
Thận trọng
ADR về thần kinh trung ương như giật rung cơ, trạng thái lú lẫn hoặc cơn co
giật đã xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch imipenem/cilastatin. Các ADR này thường
gặp hơn ở những người bệnh có rối loạn thần kinh trung ương đồng thời với suy
giảm chức năng thận. Cũng như đối với các kháng sinh khác, việc sử dụng kéo

dài imipenem/cilastatin có thể dẫn tới sự phát triển quá mức các vi sinh vật khơng
nhạy cảm. Độ an tồn và hiệu lực ở trẻ em dưới 12 tuổi chưa được xác định. Liều
cho người cao tuổi thường thấp hơn, vì chức năng thận bị suy giảm [5].
Tác dụng không mong muốn
ADR thường gặp nhất là buồn nơn và nơn. Co giật có thể xảy ra, đặc biệt khi
dùng liều cao cho người bệnh có thương tổn ở hệ thần kinh trung ương và người
suy thận. Người bệnh dị ứng với những kháng sinh beta-lactam khác có thể có
phản ứng mẫn cảm khi dùng imipenem.

6


Thường gặp, ADR >1/100
Tiêu hóa: Buồn nơn, nơn, ỉa chảy.
Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch nơi tiêm [5].
Tương tác thuốc
Co giật toàn thân đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng phối hợp
ganciclovir và imipenem. Các sản phẩm thuốc này khơng nên được sử dụng đồng
thời trừ khi lợi ích tiềm năng lớn hơn nguy cơ.
Sự giảm nồng độ axit valproic có thể xuống dưới khoảng điều trị đã được
báo cáo khi axit valproic hoặc divalproex sodium được sử dụng đồng thời với các
tác nhân carbapenem. Mức axit valproic hạ thấp có thể dẫn đến việc kiểm sốt co
giật khơng đầy đủ; do đó, việc sử dụng đồng thời imipenem và axit valproic / natri
valproate không được khuyến cáo và nên xem xét các liệu pháp kháng khuẩn hoặc
chống co giật thay thế [12], [46].
Liều dùng, cách dùng
Liều dùng của imipenem được xác định theo mức độ nhiễm khuẩn và được
hiệu chỉnh theo thể trọng và chức năng thận của bệnh nhân. Chi tiết liều dùng và
hiệu chỉnh liều của imipenem được trình bày ở Bảng 1.1 và Bảng 1.2 [12].
Bảng 1.1 Liều dùng imipenem ở người lớn có chức năng bình thường và thể

trọng ≥ 70kg
Mức độ nặng của nhiễm
khuẩn
Nhẹ
Trung bình
Nặng – vi khuẩn hồn tồn
nhạy cảm
Nặng và/hoặc đe dọa đến tính
mạng – do vi khuẩn ít nhạy
cảm hơn (chủ yếu 1 số chủng
P.aeruginosa)

Liều (mg của
imipenem)
250 mg
500 mg
1000 mg

Khoảng cách Tổng liều
giữa các liều trong ngày
6 giờ
1g
8 giờ
1,5 g
12 giờ
2g

500 mg

6 giờ

2g

1000 mg
1000 mg

8 giờ
6 giờ

3g
4g

7


Các mức liều ở bảng trên sẽ được điều chỉnh theo hệ số thanh thải creatinin
và cân nặng của bệnh nhân. Mức liều tối đa 4g ở Bảng 1.1 sẽ được điều chỉnh như
ở Bảng 1.2.
Bảng 1.2. Điều chỉnh liều imipenem cho người lớn bị suy thận và/hoặc thể
trọng < 70kg nếu mức liều ở Bảng 1.1 là 4g
Thể trọng

Mức liều theo độ thanh thải creatinin (ml/phút)

(kg)

(mg tính theo imipenem)
≥ 71

41-70

21-40

6-20

≥ 70

1000q6

750q8

500q6

500q12

60

1000q8

750q8

500q8

500q12

50

750q8

500q6

500q8

500q12

40

500q6

500q8

250q6

250q12

30

500q8

250q6

250q8

250q12

Cách dùng của imipenem: theo thông tin kê toa của biệt dược Tienam lưu
hành tại Việt Nam, imipenem được truyền với các liều cách đều nhau theo hướng
dẫn như sau [12]:
Bảng 1.3. Hướng dẫn sử dụng imipenem
Nội dung

Hướng dẫn

Đường dùng

Truyền tĩnh mạch

Dung môi pha truyền

NaCl 0,9%, dextrose 5% & 10%, manitol 5% &10%

Thể tích dung mơi

100 ml/500 mg imipenem

Thời gian truyền

Liều ≤ 500 mg, truyền từ 20-30 phút
Liều > 500 mg, truyền từ 40-60 phút

1.1.2. Phân loại quản lý kháng sinh theo mức độ ưu tiên

8


1.1.2.1. Phân loại kháng sinh AwaRe theo danh mục thuốc thiết yếu 2019 của
WHO
Để hỗ trợ việc phát triển các công cụ quản lý kháng sinh ở cấp địa phương,
quốc gia, tồn cầu và để giảm tình trạng kháng thuốc kháng sinh, phân loại Kháng
sinh Tiếp cận, Theo dõi, Dự trữ (AWaRe) đã được phát triển - trong đó kháng

sinh được phân loại thành các nhóm khác nhau để nhấn mạnh tầm quan trọng của
việc sử dụng hợp lý.
“Access” (tạm dịch là Tiếp cận): Nhóm này bao gồm các kháng sinh có hoạt
tính chống lại một loạt các mầm bệnh nhạy cảm thường gặp đồng thời cho thấy
khả năng kháng thuốc thấp hơn so với các kháng sinh trong các nhóm khác. Ví
dụ: amoxicilin, ampicilin, …
“Watch” (tạm dịch là Theo dõi): Kháng sinh nhóm carbapenem thuộc danh
mục nhóm này. Nhóm Watch bao gồm các nhóm kháng sinh có khả năng kháng
thuốc cao hơn và bao gồm hầu hết các tác nhân ưu tiên cao nhất trong số các thuốc
kháng sinh cực kỳ quan trọng đối với y học con người và / hoặc các loại thuốc
kháng sinh có nguy cơ chọn lọc đề kháng tương đối cao. Những loại thuốc này
nên được ưu tiên làm mục tiêu chính của các chương trình quản lý và giám sát.
“Reserve” (tạm dịch là Dự trữ): Nhóm này bao gồm các kháng sinh và các
nhóm kháng sinh nên dành riêng để điều trị các trường hợp nhiễm trùng đã được
xác nhận hoặc nghi ngờ do sinh vật đa kháng thuốc. Việc sử dụng những loại
kháng sinh này phải được điều chỉnh cho phù hợp với những bệnh nhân cụ thể,
khi tất cả các lựa chọn khác đều thất bại hoặc không phù hợp. Những loại thuốc
này có thể được bảo vệ và ưu tiên như là mục tiêu chính của các chương trình
quản lý quốc gia và quốc tế liên quan đến việc giám sát và báo cáo việc sử dụng,
để duy trì hiệu quả của chúng. Ví dụ: colistin, linezolid, … [50].
1.1.2.2. Kháng sinh cần ưu tiên quản lý sử dụng của Bộ Y tế Việt Nam
Ngày 31/12/2020 Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT
về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”. Theo đó,

9


kháng sinh cần ưu tiên quản lý sử dụng tại bệnh viện là các kháng sinh được xây
dựng trên nguyên tắc:
√ Kháng sinh để điều trị nhiễm trùng do vi sinh vật kháng thuốc, đa kháng

hoặc được sử dụng trong trường hợp không đáp ứng, thất bại điều trị với các kháng
sinh lựa chọn đầu tay;
√ Kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ thuốc trong máu hoặc
cần biện pháp quản lý giám sát chặt chẽ các tác dụng khơng mong muốn và độc
tính;
√ Kháng sinh có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi;
√ Kháng sinh có khả năng gây tổn hại phụ cận và có tỷ lệ đề kháng của vi
sinh vật gây bệnh gia tăng nhanh;
√ Kháng sinh có giá thành trên một ngày điều trị hoặc một đợt điều trị cao;
√ Kháng sinh mới được phê duyệt đưa vào sử dụng trên thế giới, mới được
cấp số đăng ký hoặc dự kiến sẽ được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam.
Tuỳ theo hạng bệnh viện và điều kiện của từng bệnh viện để xây dựng danh
mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý cũng như các quy định giúp quản lý sử dụng
các kháng sinh này, ví dụ như quy định về hội chẩn, phê duyệt trước khi sử dụng,
quy định về tự động ngừng đơn, quy định hạn chế đối tượng bác sĩ được kê
đơn/hạn chế đối tượng bệnh nhân được sử dụng …
Kháng sinh cần ưu tiên quản lý bao gồm 2 nhóm:
Nhóm kháng sinh cần ưu tiên quản lý – Nhóm 1: là các kháng sinh dự trữ,
thuộc một trong các trường hợp sau: lựa chọn cuối cùng trong điều trị các nhiễm
trùng nặng khi đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh trước đó/
lựa chọn điều trị các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc có bằng chứng vi sinh xác định
do vi sinh vật đa kháng; là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi sinh
vật kháng thuốc, có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi, cần cân nhắc
chỉ định phù hợp; kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ điều trị thơng
qua nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện triển khai tại cơ sở) hoặc giám sát

10


chặt chẽ về lâm sàng và xét nghiệm để giảm thiểu các tác dụng khơng mong muốn

và độc tính. Khi chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm này cần có Biên bản hội chẩn
và Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh. Danh mục nhóm này bao gồm các kháng
sinh như: nhóm carbapenem, vancomycin, colstin, …
Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng – Nhóm 2: là kháng sinh được
khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng tại bệnh viện bao gồm
giám sát tiêu thụ kháng sinh, giám sát tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh,
thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để có can thiệp phù hợp tùy theo
điều kiện của bệnh viện. Danh mục nhóm này bao gồm các kháng sinh như: nhóm
aminoglycosid, nhóm fluroquinolon [3].
Trước đó, theo Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 của Bộ Y tế (được
thay thế bởi Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020), carbapenem được xếp
vào nhóm kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng. Đây là nhóm kháng sinh
thường để chỉ định dùng trong những trường hợp nặng, đe dọa tới tính mạng người
bệnh; chỉ được chỉ định khi các kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn đa kháng
với các thuốc khác và không còn lựa chọn nào khác. Biên bản hội chẩn và Phiếu
yêu cầu sử dụng kháng sinh cần được thực hiện khi chỉ định nhóm kháng sinh này
[8].
1.1.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn
bào, … Các kháng sinh thơng dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh
có tác dụng trên virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Việc chẩn đoán đúng
trước khi kê đơn là rất quan trọng [5].
1.1.3.2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý
● Lựa chọn kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với vi khuẩn gây bệnh.
● Lựa chọn kháng sinh có dược động học phù hợp để bảo đảm đủ nồng độ
tác dụng tại vị trí nhiễm khuẩn mà không gây hại cho người bệnh.

11

● Lựa chọn kháng sinh phù hợp với cơ địa, sinh lý và bệnh mắc kèm ở người
bệnh.
1.1.3.3. Phối hợp kháng sinh hợp lý
Phối hợp kháng sinh chỉ cần với một số tình trạng bệnh lý như gặp vi khuẩn
đề kháng sinh, tổ chức nhiễm khuẩn khó thấm thuốc, điều trị kéo dài, nhiễm đồng
thời nhiều loại vi khuẩn. Lưu ý tránh những phối hợp làm tăng tác dụng phụ hoặc
độc tính [5].
1.1.3.4. Liều lượng và thời gian của đợt điều trị hợp lý
Liều lượng kháng sinh phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi, cân nặng, chức năng
gan, thận và mức độ nặng của bệnh. Thời gian đợt điều trị tùy thuộc loại nhiễm
khuẩn, nhưng nếu chọn được kháng sinh thích hợp thì tình trạng bệnh lý sẽ được
cải thiện sau 48 – 72 giờ [5].
1.1.3.5. Đảm bảo chi phí thấp nhất có hiệu quả
Chi phí ở đây bao gồm tiền kháng sinh và các chi phí phụ trợ cho sử dụng
kháng sinh đó. Đường uống được ưu tiên nếu có thể vì giá thành rẻ và khơng cần
dụng cụ hỗ trợ đưa thuốc [5].
1.1.4. Một số quy định về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong các bệnh lý nhiễm khuẩn theo
từng hệ cơ quan trong cơ thể được thực hiện theo “Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh” ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 của Bộ Y
tế [10].
- Các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh, danh mục các kháng sinh cần
phê duyệt trước khi sử dụng trong bệnh viện được thực hiện theo “Hướng dẫn
thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” ban hành kèm quyết định
số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 của Bộ Y tế với mục đích tăng cường việc sử
dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện, ngăn ngừa đề kháng và giảm chi phí [8].
Hướng dẫn này được thay thế bằng hướng dẫn ban hành kèm theo Quyết định
5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 trong đó đề xuất danh mục nhóm kháng sinh ưu

12


tiên quản lý sử dụng trong bệnh viện và các quy định, hướng dẫn giúp quản lý sử
dụng các kháng sinh này [3].
- Quy định về thanh toán của Bảo hiểm y tế được thực hiện theo Thông tư
30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế, trong đó Bảo hiểm y tế thanh
tốn khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn và phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh
khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện của Bộ Y tế [4].
- Kháng sinh là một trong các nhóm thuốc nằm trong danh sách các nhóm
thuốc cần thận trọng khi sử dụng và phải được đánh số thứ tự ngày dùng thuốc
trong hồ sơ bệnh án khi chỉ định. Quy định này được thực hiện theo “Hướng dẫn
sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” trong CƠNG BÁO/Số 545 +
546/Ngày 04/05/2018 của Bộ Y tế [6].
1.1.5. Một số thuật ngữ trong nghiên cứu
- Phác đồ ban đầu: là phác đồ kháng sinh đầu tiên được chỉ định.
- Phác đồ thay thế: là phác đồ kháng sinh được chỉ định để thay thế cho phác
đồ kháng sinh trước đó.
- Lượt phác đồ: mỗi phác đồ kháng sinh trong 1 bệnh án được coi là 1 lượt
phác đồ.
- Chế độ liều: mỗi thay đổi liều dùng 1 lần hoặc số lần dùng trong ngày được
gọi là 1 chế độ liều.
- Lượt chế độ liều: mỗi chế độ liều trong 1 bệnh án được coi là 1 lượt chế đồ
liều.
1.1.6. Một số hướng dẫn điều trị nhiễm trùng sản phụ khoa
1.1.6.1. Nhiễm trùng vết mổ thành bụng sau phẫu thuật sản phụ khoa
 Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ liên quan đến
da hoặc mơ dưới da của vết mổ và bệnh nhân có ít nhất một trong những tiêu chí
sau: a) dịch mủ chảy ra từ vết rạch nông, b) sinh vật được phân lập từ dịch cấy

hoặc mô vô trùng thu được từ vết rạch nơng, c) ít nhất một trong các dấu hiệu

13


hoặc triệu chứng sau của nhiễm trùng: đau hoặc nhức, sưng cục bộ, đỏ, hoặc nóng,
và vết rạch nơng có kết quả dương tính hay khơng ni cấy (phát hiện âm tính với
ni cấy khơng đáp ứng tiêu chí này), d) chẩn đốn nhiễm trùng vết mổ nơng bởi
bác sĩ [25].
 Căn nguyên thường gặp: MSSA/MRSA, trực khuẩn ruột, Bacteroides và vi
khuẩn kỵ khí [28].
 Phác đồ kháng sinh
- Amoxicilin/clavulanic acid phù hợp hơn phác đồ truyền thống cephalosporin
nếu nguy cơ bội nhiễm C. difficile. Nếu bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng,
phác đồ piperacilin/tazobactam phù hợp hơn amoxicilin/clavulanic acid để bao
phủ trên Pseudomonas. Nếu có nguy cơ nhiễm MRSA: bổ sung vancomycin [27].
Theo Te Linde's oprerative gynecology, một kháng sinh có tác dụng trên vi
khuẩn kỵ khí như piperacilin/tazobactam, hoặc metronidazol hoặc carbapenem
cần được sử dụng [29].
Theo The sanford guide to antimicrobial therapy 2018, phác đồ khuyến cáo
sử dụng trong trường hợp nhiễm trùng nặng: [piperacilin/tazobactam hoặc
(cephalosporin thế hệ 3 + metronidazol) hoặc doripenem hoặc ertapenm hoặc
imipenem hoặc meropenem] + (vancomycin hoặc daptomycin) [28].
1.1.6.2. Viêm niêm mạc tử cung
 Viêm niêm mạc tử cung là một trong các bệnh lý nhiễm trùng sau sinh, nếu
không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng nặng như viêm phúc mạc,
nhiễm khuẩn máu, … [21].
 Căn nguyên thường gặp:
- Khởi phát sớm sau sinh (1-48 giờ): Bacteroides đặc biệt là Prevotella bivia;
liên cầu B, A; vi khuẩn đường ruột; Chlamydia trachomatis

- Khởi phát muộn (48 giờ đến 6 tuần): Chlamydia trachomatis; M. hominis
[28].

14


 Phác đồ kháng sinh:
Theo Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ 2019 [21]:
Amoxicillin/clavulanic

acid

+

(gentamycin

hoặc

metronidazol),

hoặc

cephalosporin thế hệ 3 + metronidazol, hoặc clindamycin + gentamycin. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị trên: amikacin +
(ticarcilin/clavulanic acid hoặc piperacilin/tazobactam) ± metronidazzol.
Theo Dynamed 2020, phác đồ phối hợp imipenem + cefazolin được khuyến
cáo sử dụng trong trường hợp nhiễm trùng ở mức độ trung bình đến nặng hoặc
trong phác đồ thay thế [44].
Theo The sanford guide to antimicrobial therapy 2018, phác đồ phối hợp
imipenem + doxycyclin được sử dụng trong trường hợp viêm niêm mạc tử cung

khởi phát sớm sau sinh (1 – 48 giờ) [28].
1.1.6.3. Viêm phần phụ
 Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm buồng trứng, vòi tử cung (vòi trứng), dây
chằng rộng. Viêm phần phụ thường xuất phát từ viêm vòi trứng sau đó lan ra xung
quanh [9].
 Căn nguyên thường gặp: Neisseria gonorrhoeae; Chlamydia, Bacteroides
spp, Enterobacteriaceae, Streptococci [28].
 Phác đồ kháng sinh
Theo Dynamed (Pelvic Inflammatory Disease), The sanford guide to
antimicrobial therapy 2020 và Phác đồ điều trị sản phụ khoa bệnh viện Từ Dũ
2019, các lựa chọn chính là cephalosporin phối hợp hoặc tiếp nối bằng doxycyclin,
ngồi ra có thể sử dụng clindamycin phối hợp gentamycin. Phác đồ thay thế là
ampicillin/sulbactam + doxycyclin [21], [28], [45]. Trường hợp bệnh nhân không
dung nạp với doxycyclin có thể thay thế bằng azithromycin [21]. Theo “Uptodate
2020”, trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin và không thể sử dụng

15