HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

HƠN MÊ

TS.BS Trần Cơng
Thắng
BM Thần Kinh
ĐHYD TP.HCM


Mục tiêu học tập
■ Vận dụng nền tảng khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh để giải thích sinh lý bệnh
và ngun nhân hơn mê.
■ Tiếp cận chẩn đốn hơn mê.
■ Giải thích cách phân loại hơn mê và vận dụng trên lâm sàng.
■ Chẩn đoán nguyên nhân gây hơn mê
■ Xác định hội chứng khóa trong, trạng thái thực vật và chết não.

■ Tiếp cận điều trị một BN hôn mê


Nội dung
1. Khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh
2. Sinh lý bệnh và nguyên nhân hôn mê .
3. Tiếp cận chẩn đốn hơn mê.
4. Phân loại và ngun nhân hơn mê .
5. Hội chứng khóa trong, Trạng thái thực vật và Chết não.
6. Tiếp cận điều trị BN hôn mê


Các khái niệm liên quan thức tỉnh và
hôn mê
■ Thức tỉnh (Wakefulness): là sự thức dậy của não bộ, nhận biết các kích thích xung quanh lên cơ

thể.
■ Nhận thức (Cognition): sự tiếp nhận, phân tích và đáp ứng kích thích một cách phù hợp của
não bộ thơng qua q trình tích lũy kinh nghiệm và học tập trong cuộc sống.
■ Ý thức (Consciousness): là quá trình bao gồm cả thức tỉnh (hình thức ý thức) và nhận thức (nội
dung ý thức).
■ Hôn mê là trạng thái cao nhất của mất sự thức tỉnh (tỉnh táo, ngủ gà, lơ mơ và hơn mê)
– Ngủ gà (drowsy/lethargic): gọi hỏi nói chuyện thường xun thì bệnh nhân mở mắt và có
đáp ứng, nhưng hễ ngưng nói thì bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ ngay.
– Lơ mơ (stupor): không hoặc đáp ứng không thường xun, khơng chính xác với lời nói, có
đáp ứng với kích thích đau.
– Hơn mê: khơng đáp ứng xung quanh và không đánh thức được, điểm Glasgow (GCS)
thường ≤ 8đ.


KHTK THỨC TỈNH VÀ
SINH LÝ BỆNH HƠN MÊ
Hơn mê- Cao học Nội


HỆ THỐNG
LƯỚI


Hệ thống lưới
kích hoạt
hướng lên và
xuống


Hệ thống lưới

&
thức tỉnh


Hệ thống lưới
&
điều hịa
hơ hấp


Hệ thống lưới
&
điều hòa
tim mạch


Hệ thống lưới
&
điều hòa
giấc ngủ


Hệ thống lưới
&
điều hòa
giấc ngủ


SINH LÝ BỆNH
HÔN MÊ

Suy chức năng thân não
■ Trạng thái thức tỉnh bị suy giảm hay ức chế hồn
tồn, dẫn tới tình trạng hôn mê hay ngủ bệnh lý.
■ Suy chức năng thân não có thể do những bệnh
nguyên phát của thân não gây ra, như tổn
thương xuất huyết hay thiếu máu cục bộ của
gian não, u thân não, viêm thân não…, cũng có
thể là thứ phát trong trường hợp thân não bị
một khối choán chỗ thuộc một vùng khác của
não bộ chèn ép (như tụt não thùy thái dương
hay tụt tiểu não).
■ Dấu thần kinh khu trú giúp nhận ra loại nguyên
nhân này.


Suy chức năng vỏ não
lan tỏa cả hai bên
■ Mất mọi khả năng nhận thức nhưng còn những biểu lộ
của chức năng thức tỉnh.
■ Trên lâm sàng tình trạng này có tên gọi là trạng thái thực
vật và thường là hệ quả của những tổn thương thiếu máu
hay thiếu oxy máu lan tỏa của cả hai bán cầu đại não, gặp
trong ngưng tim hay giai đoạn cuối của những bệnh thối
hóa của hệ thần kinh trung ương.
■ Các ngun nhân khác có thể do tổn thương cấu trúc vỏ
não hai bán cầu hoặc một bán cầu nhưng có hiệu ứng
chèn ép bán cầu bên đối diện, do thuốc hoặc ngộ độc, và
các nguyên nhân chuyển hóa

Suy chức năng vỏ não hai bên
phối hợp với suy chức năng
thân não
■ Cơ chế gây rối loạn ý thức hay gặp trong
các trường hợp bệnh não do ngộ độc,
viêm lan tỏa và rối loạn chuyển hóa.
■ Thường khơng thấy dấu TK định vị.


TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN
HƠN MÊ
Hơn mê- Cao học Nội


Trình tự
■ Thăm khám: kiểm tra của bệnh nhân mất hoặc không phản hồi một số chức năng
não, để xác định nguyên nhân gây ra sự phá hủy mô não, ví dụ, từ xuất huyết não
hoặc rối loạn chuyển hóa từ bên ngoài gây bệnh cho não, chẳng hạn như urê huyết
hoặc hạ đường huyết não.
■ Cận lâm sàng: xác định vị trí tổn thương (CT/MRI não), chức năng não bộ (EEG)
phản ánh chức năng vỏ não và đồi thị lý học thần kinh và là hữu ích trong việc xác
định mức độ rối loạn não và tiến triển của bệnh, xét nghiệm sinh hóa tìm ngun
nhân chuyển hóa,…
■ Đánh giá mức độ hơn mê: định tính, định lượng (GCS), phân tầng


Khám BN hôn mê
■ Hỏi bệnh sử: khởi phát, diễn tiến triệu chứng, tiền sử (bệnh đi kèm, thói quen và xã

hội)
■ Khám tổng quát
■ Quan sát tư thế BN
■ Đánh giá đáp ứng với kích thích
■ Đánh giá kiểu thở

■ Đánh giá TK sọ: đồng tử, vận nhãn, phản xạ (giác mạc, mi mắt, mắt búp bê)
■ Khám vận động, cảm giác, phản xạ gân cơ & bệnh lý tháp


THANG ĐIỂM GCS
■ Quy mô này đo lường
phản ứng tốt nhất của
bệnh nhân trong ba
lĩnh vực: mở mắt, vận
động , và ngôn ngữ.
■ Điểm GCS khoảng từ 3
đến 15. Khi tổng số
điểm là 8 hoặc ít hơn,
bệnh nhân thường là
hơn mê thực sự.


ĐÁNH GIÁ HƠN MÊ THEO
TẦNG BỊ TỔN THƯƠNG
Mục đích là phân biệt được các vị trí tổn
thương gây hơn mê:
■

Trên lều.

■

Hơn mê dưới lều.

■

Hơn mê chuyển hóa hay do bệnh
lan tỏa của não bộ.

Phương pháp:
■

Cần dựa vào lâm sàng liệt ½ người

■

Chức năng hoạt động thần kinh cao
cấp (vỏ não)

■

Dùng bảng đánh giá theo tầng đi từ
trên xuống: vỏ não, gian não, gian
trung não, trung não, cầu não.


PHÂN LOẠI HÔN MÊ
- Tổn thương cấu trúc
- Bệnh não lan tỏa

Hôn mê- Cao học Nội


Hôn mê do tổn thương cấu trúc trên lều
■ Tổn thương cả hai bán cầu hoặc tổn thương lớn xuất hiện cấp tính tại
một bán cầu, vốn gây chèn ép sang bán cầu đối bên (tụt não qua lều)
hoặc gây gián đoạn bán cầu đó, có thể gây ra trạng thái hơn mê.
■ Diễn tiến nạng có thể gây tụt não qua liềm (tụt não bên hoặc tụt não
trung tâm)
■ Lâm sàng đa dạng:

–
–
–
–

Hơn mê
Liệt ½ người hoặc gồng cứng mất vỏ/ mất não
Dãn đồng tử/ Đồng tử co nhỏ
Rối loạn nhịp thở (KM/CS)

■ Các nguyên nhân chính gây tụt não qua lều gồm các chấn thương sọ
não (xuất huyết ngoài màng cứng, xuất huyết dưới màng cứng, xuất
huyết não), các bệnh mạch máu não (nhồi máu và xuất huyết), các
bệnh nhiễm (áp-xe, tổn thương não của AIDS) và các u não.


Hôn mê do tổn thương cấu trúc dưới lều
■ Xác định nhờ dấu TK định vị của các vùng
thân não (liệt giao bên).

■ Thường dễ gây dấu Babinski (+) hai bên
hoặc liệt tứ chi
■ Có thể được gặp ngưng thở và trụy tim
mạch đột ngột
■ Hội chứng Horner
■ Mất dấu hiệu mắt búp bê
■ Nguyên nhân thường gặp: xuất huyết não


Hơn mê chuyển hóa và
hơn mê do bệnh lan tỏa của não bộ
■ Đặc điểm chung: mức độ hôn mê không tương ứng với các dấu định vị khi thăm khám
hơn mê.
■ Thường có biểu lộ sớm về bất thường tâm thần và nhịp thở.

■ Các triệu chứng khác có thể: run, bàn tay run phe phẩy, giật cơ nhiều ổ, triệu chứng thùy
trán (phản xạ chu miệng, phản xạ bú, phản xạ nắm), tư thế gồng cứng mất vỏ hay mất não.
■ Phản xạ co đồng tử không bị mất trong hơn mê chuyển hóa, ngoại trừ trường hợp hôn mê
do ngộ độc thuốc kháng cholinergic.
■ Bất thường vận nhãn có thể được gặp thường là hai mắt nhìn lệch xuống dưới. Các loại
bất thường vận nhãn khác như tư thế hai mắt xoay nhìn sang một bên, hai mắt khơng cịn
tư thế trục song song với nhau, đều khơng là triệu chứng của hơn mê chuyển hóa.
■ Có thể có co giật hoặc thậm chí yếu nửa người hoặc dấu hiệu tháp.
■ Diễn tiến cấp hoặc bán cấp tùy theo nguyên nhân