Bệnh án gout y học cổ truyền

NỘI
KHOA

Họ Tên: Một sinh viên Y
Tổ 2 Lớp Y6A
Mã Sinh Viên:


A, HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: NGUYỄN NGƠ NGỌC
2, Tuổi: 74 tuổi
3, Giới: Nam
4, Nghề nghiệp: Giáo viên về hưu
5, Địa chỉ: Số nhà 63, Phường Trung
Phụng,
Quận Đống Đa, Hà Nội.
6, Khi cần báo tin cho: Nguyễn Ngô Đức
( con)
7, Ngày giờ vào viện: 24/07/2020
8, Ngày làm bệnh án: 29/07/2020


B, Y HỌC HIỆN ĐẠI:
I, LÝ DO VÀO VIỆN:
Sưng đau khớp ngón chân cái và bàn ngón tay P.
II, HỎI BỆNH:
1, Bệnh sử:
Khoảng 01 tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện
đau khớp bàn ngón chân cái và khớp bàn ngón tay P, đau
âm ỉ từ từ, đau liên tục, đau tăng về đêm gần sáng; đau
kèm theo sưng, nóng, đỏ, khơng sốt. Bệnh nhân hạn chế

vận động, đi lại khó khăn. Bệnh nhân chưa điều trị gì đi
khám và điều trị tại khoa Lão bệnh viện YHCT Trung Ương.
Hiện tại, sau 05 ngày điều trị (không rõ điều trị gì? )
bệnh nhân cịn đau âm ỉ khớp bàn ngón chân cái và khớp
bàn ngón tay P, bớt sưng nóng đỏ khớp, cịn hạn chế vận
động, đi lại khó khăn.


2,Tiền sử:
- Bản thân: Gút phát hiện cách đây 10 năm,
Viêm dạ dày. (điều trị thường xuyên hay
không? bằng thuốc gì? Bao nhiêu đợt tái phát
của gút trong một năm? Dị ứng? Bia rượu?)
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.


III, KHÁM BỆNH:
1, Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc bình thường, khơng phù, khơng
xuất huyết dưới da.
- Có hạt tophi ở khớp ngón tay P( số lượng hạt? vị
trí những ngón nào?)
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ
thấy.
- Chỉ số sinh tồn:
+ Mạch: 86 lần/ phút
+ Nhiệt độ 36,5 oC
+ Huyết áp 120/80 mmHg
+ Nhịp thở 19 lần/ phút

+ Cân nặng 65kg
+ Chiều cao 175cm. BMI 21,22


2, Khám cơ quan
a, Khám cơ xương khớp:
- Khớp bàn ngón chân cái và khớp bàn ngón ta
P: sưng nóng đỏ.
- Không teo cơ.
- Các khớp khác chưa phát hiện bất thường.


b, Khám tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa
đòn trái.
- Tim đều, tần số 86 chu kỳ/ phút
- T1, T2 rõ khơng có tiếng thổi bệnh lý.
c, Khám hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp
thở.
- Thơng khí 2 bên đều
- RRPN rõ, phổi không rale


d, Khám tiêu hóa
- Bụng mềm khơng chướng
- Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn.
- Ấn điểm đau khu trú (-).
e, Khám thận- tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ

- Chạm thận(-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên (-)
f, Khám thần kinh
- HCMN(-)
- Khơng có triệu chứng liệt khu trú


IV, TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 74 tuổi tiền sử Gout 10 năm
vào viện vì sưng đau khớp ngón chân cái và bàn
tay P. Bệnh diễn biến hai tuần nay. Qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Đau âm ỉ khớp bàn ngón chân cái và khớp bàn
ngón tay P, đau liên tục, đau tăng lên khi về đêm
gần sáng, đau kèm sưng nóng đỏ.
- Hạn chế vận động, đi lại khó khăn.
- Hạt tophi ở khớp bàn ngón tay P.
- Khơng sốt.


V, CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ :
Đợt cấp Gút mạn


VI, CẬN LÂM SÀNG:
1, Cận lâm sàng đã có:
- Cơng thức máu: Bạch cầu 6,95G/L, Hồng cầu
4,22T/L, HGB 12,5g/dL
- Sinh hóa máu: Ure 5,3 mmol/L, Creatinin 103

umol/l, Acid uric 474 umol/l, Glucose 5,7mmol/l;
Cholesterol 5,4 mmol/l, triglycerid 1,6 mmol/l,
AST/ALT: 23/38 U/L
- Điện giải đồ: Na 141 mmol/l, K 3,9 mmol/l, Cl
101 mmol/l
- Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình
thường
2, Cận lâm sàng đề nghị:
- Điện tâm đồ


VII, CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH: Đợt cấp Gút mạn


VIII, ĐIỀU TRỊ:
1, Hướng điều trị
- Điều chỉnh lối sống:
+ Kiêng bia rượu và hạn chế các thức ăn như thịt đỏ
như chó dê trâu, nội tạng động vật, một số loại hải
sản(tơm cua cá trích cá cơm), đồ ăn nhiều dầu mỡ,
chất béo, nước ngọt có ga.
+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh vùng khớp sưng đau.
+ Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống 2 lít
nước /ngày, uống thêm 500ml nước khoáng kiềm.
- Dùng thuốc:
+Thuốc chống viêm giảm đau
+ Thuốc giảm acid uric máu.

2, Điều trị cụ thể:
1, Colchicin 1mg x 02 viên
Uống 01 viên/lần, 8h-20h, sau ăn.
2, Celecoxib 200 mg x 01 viên
Uống 01 viên/lần/ngày, 8h sau ăn.
3, Allopurinol 100mg x 01 viên
Uống 01 viên/lần/ngày, 8h sau ăn.
4, Omeprazol 20mg x 01 viên
Uống 01 viên/lần/ngày, trước ăn 30 phút


X, TIÊN LƯỢNG
- Gần: khá
- Xa: dễ tái phát
XI, PHÒNG BỆNH
- Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống nhiều
nước 2 lít/ngày, uống thêm 500ml nước khống
kiềm.
- Kiêng bia rượu và hạn chế các thức ăn như thịt
chó bị dê trâu, nội tạng động vật, một số loại hải
sản(tôm, cua, cá trích, cá cơm), đồ ăn nhiều dầu
mỡ, chất béo, nước ngọt có ga.
- Nghỉ ngơi hợp lý tránh các chất kích thích.
- Tập luyện thể dục vừa sức khi hết đau sưng khớp.


Y HỌC CỔ
TRUYỀN

I, VỌNG CHẨN
- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo
- Sắc mặt hồng
- Hình thái cân đối
- Da lơng tóc móng bình thường
- Lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày
- Bàn ngón chân cái và bàn ngón tay P sưng đỏ. U
cục tại bàn ngón tay P.


II, VĂN CHẨN
- Tiếng nói rõ, khơng ngắt qng
- Hơi thở bình thường
- Khơng ho, khơng nấc, khơng
nơn
- Khơng có mùi chất thải bệnh lý


IV, VẤN CHẨN
Bệnh nhân nam 74 tuổi vào viện vì sưng đau
khớp ngón chân cái và bàn tay bên phải. Bệnh diễn
biến hai tuần nay.
- Bệnh nhân sợ nóng, thích uống nước mát, không
sốt.
- Không đạo hãn, tự hãn
- Ăn uống bình thường
- Khơng đau tức đầu ngực bụng
- Đau lưng mỏi gối
- Đau âm ỉ liên tục khớp bàn ngón chân cái và bàn
ngón tay P, đau tăng khi về đêm gần sáng, hạn chế

vận động, đau kèm sưng nóng đỏ.
- Mất ngủ, ngủ khó vào giấc
- Đại tiện thỉnh thoảng phân táo, nước tiểu vàng.
- Cựu bệnh thống phong 10 năm, vị quản thống.


V, THIẾT CHẨN
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm
- Bụng khơng có chưng hà tích tụ
- Mạch hoạt sác
- Bàn ngón tay và ngón chân cái P nóng, ấn
đau.


VI, TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nam, 74 tuổi, vào viện vì lý do sưng đau
khớp bàn ngón chân cái và khớp bàn ngón tay P. Qua tứ
chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau:
- Thấp nhiệt: Đau kèm sưng nóng đỏ tại khớp bàn ngón
chân cái và khớp bàn ngón tay P, thích mát, lưỡi đỏ, rêu
lưỡi vàng dày, mạch sác.
- Đàm thấp : Sưng đau âm ỉ tại khớp bàn ngón chân cái
và khớp bàn ngón tay P, hạn chế vận động, u cục tại
khớp bàn ngón tay P, mạch hoạt.
- Can thận âm hư: đau lưng mỏi gối, mất ngủ, ngủ khó
vào giấc, lịng bàn tay bàn chân ấm, chất lưỡi đỏ rêu
vàng, đại tiện táo nước tiểu vàng.


VII, BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Bệnh nhân tuổi cao, thiên quý suy cộng bệnh diễn
biến lâu ngày tinh huyết khuy tổn dẫn đến can thận
âm hư mà can thì chủ cân, lưng là phủ của thận nên
bệnh nhân đau lưng mỏi gối, âm hư sinh nội nhiệt nên
lòng bàn tay bàn chân ấm, chất lưỡi đỏ rêu vàng, đại
tiện táo nước tiểu vàng, hỏa nhiệt bốc lên quấy rồi
thần minh, tâm thần khơng n gây nên mất ngủ, ngủ
khó vào giấc. Thừa cơ chính khí suy giảm, ngoại tà
xâm nhập cơ thể làm bế tắc kinh mạch, khí huyết vận
hành khơng thông gây ra các triệu chứng đau âm ỉ
kèm sưng nóng đỏ tại các khớp, hạn chế vận động,
thích mát, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dày, mạch hoạt sác.
Khí huyết, tân dịch ứ trệ lâu ngày hoá đàm, đàm uất
kết thành u cục quanh khớp, dưới da.


VIII, CHẨN ĐOÁN:
1, Bệnh danh : Thống phong thể Thấp nhiệt-Đàm
thấp
2, Bát cương: Biểu lý tương kiêm hư trung hiệp
thực thiên nhiệt.
3, Tạng phủ: Can, Thận
4, Nguyên nhân: Ngoại nhân và Bất nội ngoại
nhân.


IX, ĐIỀU TRỊ :
1, Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp hóa đàm, hoạt
huyết thơng kinh lạc, bổ can thận.
2, Phương thuốc: Gia vị tam diệu thang

Hoàng bá 12g
Ngưu tất 12g
Ý dĩ 20g
Tỳ giải 12g
Đào nhân 15g
Hồng hoa 15g
Xích thược 15g
Đỗ trọng 12g

Thương truật 15g
Hoạt thạch 15g
Thổ phục linh 15g
Đương quy 15g
Tri mẫu 9g
Thục địa 12g
Câu kỷ tử 12g
Sơn thù 12g

Sắc ngày uống 01 thang chia 2 lần sáng-chiều.


3, Phương pháp không dùng thuốc:
- Châm cứu: A thị huyệt, Thái xung, Thái bạch, Can
du, Thận du.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày.
- Thủy châm: Milgamma N 2ml x 01 ống/ngày huyệt
Thận du.
X,DƯ HẬU
- Tăng cường ăn rau xanh hoa quả, uống nhiều nước.
- Kiêng bia rượu và hạn chế các thức ăn như thịt chó

bị dê trâu, nội tạng động vật, dầu mỡ, nước ngọt có
ga.
- Nghỉ ngơi hợp lý tránh các chất kích thích. Thoải mái tinh thần
tránh lo âu ưu tư tức giận.
- Tập luyện thể dục vừa sức khi hết đau sưng khớp.