Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng YHCT

BỆNH ÁN NỘI KHOA YHCT


A/Hành Chính

1, Họ & tên: NGUYỄN ĐÌNH ANH
2, Tuổi: 39 Giới:Nam
Dân tộc: Kinh
3, Địa chỉ: Lê Thanh Nghị, Hai Bà Trưng, Hà Nội
4, Nghề nghiệp: Tự do
5, Khi cần Liên lạc:
6, Ngày giờ vào viện: 21h Ngày 21/04/2020
7, Ngày giờ thăm khám: 30/10/2020

B/Chun mơn
I, Lí do vào viện : Đau bụng thượng vị, ợ chua


II, Phần YHHĐ
1, Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày, Bn xuất hiện đau bụng thượng vị, đau âm ỉ có lúc quặn
thành cơn lan sang hạ sườn (T), đau tăng khi đói hoặc ăn no đau kèm theo ợ hơi ợ
chua đầy chướng, đói, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng sốt. Đại tiểu tiện bình
thường. Cách 01 ngày vào viện, Bn đau tăng, quặn thành cơn liên tục -> Vào viện.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày, dùng giảm tiết acid, bao niêm mạc.
Hiện tại ngày thứ 9 sau nhập viện, Bệnh nhân đã đỡ đau, ấn thượng vị tức, ợ hơi,
ợ chua


2. Tiền sử
- Bản thân:

+ Tăng huyết áp 3 năm, điều trị thường xuyên:
coveram 5/10, HA max 160/90
- Gia đình:
Chưa phát hiện ai mắc bệnh liên quan


3, Khám
3.1 Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sưng đau
- Thể trạng trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:78l/p
Huyết áp: 120/80mmHg
Nhiệt độ : 37*C
Nhịp thở: 18l/p
Cân nặng:
Chiều cao:


3.2: Khám Bộ phận
3.2.1: Tiêu hóa
- Bụng mềm khơng chướng, không sẹo mổ cũ
- Ấn đau tức vùng thượng vị
- Mac Buney (-)
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cưpm (-)
- Gan lách không to

3.2.2: Tuần hoàn
- Tim nhịp đều, tần số 78 ck/p. T1,T2 nghe rõ
- Khơng có tiếng tim bệnh lý
3.2.3: Hơ hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang êm dịu. Phổi khơng rale bệnh lý
3.2.4: Thận- tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
3.2.5: Cơ xương khớp
- Không teo cơ, cứng khớp, không biến dạng khớp
3.2.6: Bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường


4. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, ợ
hơi. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các Hội chứng, triệu
chứng sau:
-Đau âm ỉ vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua, có lúc quặn thành
cơn lan sang hạ sườn (T).
- Ấn đau vùng thượng vị
- Đại tiểu tiện bình thường
- PƯTB (-)
- CƯPM (-)
- Tiền sử: Tăng huyết áp 3 năm, điều trị thường xuyên:
coveram 5/10, HA max 160/90
 Chẩn đoán sơ bộ: TD Viêm dạ dày tá tràng/ THA

5. Cận lâm sàng
5.1. CLS đã có
-CTM:
WBC: 10,1 G/l
Lym : 3,6
- SHM:Amylase 46,6 u/l
-Nội soi: trào ngực dạ dày thực quản độ A, viêm dạ dày HP(+)
5.2. CLS yêu cầu
- Tổng phân tích tế bào máu ngọai vi
- ECG
- X quang ngực, ổ bụng
- Siêu âm ổ bụng


6. Chẩn đoán
Viêm dạ dày HP (+)- Hội chứng trào ngược thực quản dạ
dày độ A/ THA
7. Điều trị
7.1: Hướng điều trị
- Giảm đau, làm giảm tiết acid và pepsin ở dịch vị
- Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Diệt vi khuẩn HP
- Kiểm soát huyết áp


7.2 Điều trị cụ thể
- Thuốc:
1. Esoprazole( Nexium 40mg)
Uống 1 viên/ lần x 2 lần/ngày trước ăn

2. Amoxicilin 1g
Uống 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày
3. Clarythromycin 500mg
Uống 1 viên/ lần x 2 lần/ ngày
4. Maalox
Nhai 2 viên/ lần x 2 lần/ngày
5. Coveram 5/10
Uống 1 viên/ngày sáng


8, Tiên lượng
- Gần: Tốt
- Xa: khá-dễ tái phát
9, Dự phòng
_* Theo dõi huyết áp hàng ngày.
- ăn uống đúng giờ giấc, tránh đồ cay nóng
- ngủ nghỉ hợp lý
- tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn
- Không dùng: thuốc lá, rượu bia


III, Phần YHCT
1, Vọng chẩn
- Người bệnh thần tỉnh
- Sắc hồng, trạch khơ
- Thể trạng trung bình
- Ngũ quan khơng biến dạng, k chảy
dịch bất thường
- Lưỡi :
chất lưỡi đỏ, bệu, có vết hằn

răng
Cử động linh hoạt
Rêu lưỡi Trắng mỏng


2, Văn chẩn
- Tiếng nói to, rõ ràng
- Khơng nơn, nấc, ợ
- Khơng ho
- Chất thải khơng có mùi bệnh lý


3, Vấn chẩn
Bệnh khởi phát 12 ngày, người bệnh xuất hiện đau thượng vị âm ỉ
liên tục kèm ợ hơi, ợ chua, đau lan sang hạ sườn (T), tăng khi đói,
hoặc . Hiện tại, bệnh nhân đỡ đau bụng, khơng buồn nơn,nơn,
- Hàn nhiệt: sợ nóng, thích mát, thích uống nước
- Hãn: không đạo hãn, ko tự hãn
- Ăn uống : tốt nhưng ăn xong đầy chướng
- Đầu mặt: không đau đầu chóng mặt .
- Lưng: khơng đau mỏi.
- Ngủ: khó vào giấc, ngủ ít
- Đại tiện: ngày 1 lần vào buổi sáng, phân thành khuôn
- Tiểu tiện: tiểu vàng.
- Cựu bệnh: Huyễn vựng.


4, Thiết chẩn
- Xúc chẩn: Da lòng bàn tay bàn chân ấm, cơ nhục chắc
- Phúc chẩn: Ấn đau thượng vị

- Mạch chẩn: Mạch huyền hoạt


5, Tóm tắt tứ chẩn
Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng
vị. Qua tứ chẩn, hiện tại phát hiện các chứng hậu,
chứng trạng sau:
- Lý chứng: Bệnh ở tạng phủ
- Thực chứng: đau bụng liên tục không thích xoa nắn
- Nhiệt chứng: sợ nóng, thích mát, thích uống

nước


6, Biện chứng luận trị
Bệnh nhân do tình chí bị kích thích lâu ngày, u uất buồn
giận lâu ngày gây can khí phạm uất kết, mất khả năng sơ
tiết làm rối loạn khí cơ, hồnh nghịch phạm vị làm can vị
bất hòa, rối loạn sự thăng giáng trọc của tỳ vị gây ra đau ,
ợ hơi, ợ chua.


7, Chẩn đoán
- Bệnh danh: Vị quản thống/ Huyễn vựng
- Bát cương: Lý thực nhiệt
- Tạng phủ: Can,tỳ, vị
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân


8, Điều Trị

- Pháp: Sơ can lý khí
- Phương dược: Sài hồ sơ can thang gia giảm x 10
thang, sắc uống ngày 01 thang, chia 3 lần
Sài hồ

12g

Hương phụ

08g

Chỉ sác

08g

Thanh bì

08g

Bạch thược

12g

Táo nhân

10g

Xun khung

08g

Liên nhục

12g

Cam thảo

04g

Ngưu tất

08g

Lá khơi

10g

Ơ tặc cốt

10g


- Châm cứu: 20p/lần/ngày
Phương huyệt:
- Châm tả: Thái xung, Tam âm giao, Túc tam lý, Trung
quản, Thiên khu, Can du, Vị du, Tỳ du.


9, Tiên lượng
- gần: đáp ứng điều trị

- xa: dễ tái phát
10, Dự hậu
- ăn uống, ngủ nghỉ hợp lý
- kiêng ăn đồ tanh sống
- tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn
- Khơng dung các chất kích thích: bia, rượu