Bài giảng Bệnh cơ tim nhiễm bột - ThS. Bs Lê Ngọc Anh

Bệnh cơ tim nhiễm bột
ThS. Bs Lê Ngọc Anh
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam


Định nghĩa
• Amyloid: là thuật ngữ để chỉ tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự sai
lạc trong quá trình gấp nếp protein hình thành cấu trúc bậc 3, trở
thành protein không tan, tập hợp lại thành các sợi amyloid, lắng
đọng ở khoang ngoại bào của các cơ quan và mơ mềm
• Bệnh cơ tim amyloid: là bệnh do tình trạng lắng đọng các sợi
amyloid ở khoang ngoại bào của tim

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis
Tiffany P Quock, Blood Adv, 2018 May 22;2(10):1046-1053


Lịch sử
• Ban đầu được mơ tả như một bệnh
lý thối hóa sáp của các cơ quan
• 1854: Rudolph Virchow sử dụng
thuật ngữ amyloid do nhận thấy
phản ứng của chất sáp này với iod
giống tinh bột, tin rằng chất sáp đó
chính là tinh bột.
• 1927: Divry và Florkin nhận thấy các
mảng amyloid nhuộm đỏ Congo sẽ
chuyển màu xanh táo dưới kính
hiển vi phân cực

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis

British Journal of Haematology, 2001, 114, 529±538


Phân loại
Dựa vào bản chất của protein tiền thân
• Cơ chế lắng đọng amyloid, đặc điểm tổn thương trên kính hiển
vi là giống nhau giữa các type amyloid
• Tổn thương cơ quan và tiên lượng không chỉ phụ thuộc vào
mức độ lắng đọng sợi amyloid mà còn phụ thuộc vào loại
protein lắng đọng

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis


> 30 loại protein
amyloid tiền thân
Ig light chain (κ, λ)

AL

Transthyretin
(prealbumin)

ATTR - wild type
(senile)
ATTR – mutant
(hereditary)

• > 95% các bn có biểu hiện amyloid tại tim thuộc
nhóm transthyretin amyloid (ATTR) hoặc amyloid

chuỗi nhẹ (AL)
• >90% amyloid tồn thân, 10% amyloid tại chỗ

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis


Light chain amyloidosis (AL)
• Protein tiền thân: chuỗi nhẹ kappa, lamda
• 2 thể
 Nguyên phát: do rối loạn phát triển 1 dòng tương bào
 Liên quan với bệnh đa u tủy xương (Kahler)

• Tuổi: > 40
• Nam/nữ: 2/1

Tiffany P Quock, Blood Adv, 2018 May 22;2(10):1046-1053


Transthyretin amyloid (ATTR)
• Protein tiền thân: transthyretin hay prealbumin, tổng hợp ở gan,
vận chuyển T4 và retinol trong huyết tương
• 2 thể:
 Di truyền (ATTR mutant, hereditary)

 Gồm trên 120 loại đột biến gen, mỗi loại đột biến thường lưu hành tại một số vùng nhất định
 Đột biên Val30Met phổ biến nhất
 Tuổi: từ 30 – 80, tùy thuộc vào loại đột biến

 Người già (ATTR senile, wild type)
 Khơng có đột biến gene

 Tuổi: >60, trung bình 75
 Nam/nữ: 5/1

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis


Dịch tễ
Type

Tỷ lệ mắc

AL

9-14 ca/1.000.000 người – Hiếm
năm.
Gần như không thay đổi

ATTR di truyền

3-4% dân Mỹ gốc Phi

Không quá
hiếm

ATTR người già

25% người lớn > 80 tuổi

Không
hiếm

Ruberg, F.L. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872–91
Tiffany P Quock, Blood Adv, 2018 May 22;2(10):1046-1053


Dịch tễ: Bệnh nhân HFpEF

13% bệnh nhân HFpEF có tổn thương cơ tim do ATTR


Dịch tễ: Bệnh nhân hẹp chủ khít đã TAVR

15.9% bệnh nhân hẹp chủ khít có tổn thương cơ tim do ATTR


Tỷ lệ ATTR người già: tăng gấp đôi sau mỗi 5 năm từ 75 tuổi


Amyloid: bệnh lý dễ bị bỏ sót
• Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn
đốn: 2 năm
• 32% bệnh nhân gặp > 5 bác sĩ trước khi được chẩn đốn xác
định
• 18% bệnh nhân Amyloid có tổn thương tại tim được chẩn đốn
bởi bác sĩ tim mạch
• Chẩn đốn nhầm thường gặp: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim
do THA


Lâm sàng: đa dạng, không đặc hiệu

Phì đại lưỡi

Raccoon’s eyes
Dấu hiệu mắt gấu mèo

Tổn thương da


Điện tâm đồ
Điện thế thấp (biên độ đỉnh đỉnh phức bộ QRS ở chuyển đạo chi <5mV
và/hoặc <10mV ở các chuyển đạo trước tim)

60% bệnh nhân type AL, 20% bệnh nhân type ATTR
Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis


Điện tâm đồ

• Nhịp chậm xoang, ngừng xoang
• Block nhĩ thất các mức độ (hay gặp ở bệnh nhân ATTR người
già)
• Các rối loạn nhịp nhĩ: NTT/N, nhanh nhĩ, rung nhĩ
Troponin, NT – proBNP: tăng kéo dài

Uptodate, Jul 09, 2020. Cardiac amyloidosis: Clinical manifestations and diagnosis


Đặc điểm siêu âm tim

1. Thành thất trái dày đồng đều mà không thấy nguyên nhân cụ thể
khác, dày thành thất phải, tâm nhĩ, van tim
2. Mất tương xứng: hình ảnh thành thất trái dày trên siêu âm và điện
thế thấp/bình thường trên điện tâm đồ
3. “Granular sparkling” – cơ tim lấp lánh
4. Buồng thất trái bình thường hoặc nhỏ, giãn hai buồng nhĩ
5. Suy chức năng tâm trương kiểu hạn chế
6. Speckle tracking echo: sức căng vùng mỏm bảo tồn, sức căng vùng
đáy giảm, dấu hiệu “cherry on top” trên hình bull’s eye

Witteles, R.M. et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019;1(1):117–30


Đặc điểm siêu âm tim


“Cherry on top”
Độ nhạy: 93%
Độ đặc hiệu: 82%


Sinh thiết
• Sinh thiết: là tiêu chuẩn vàng, là cách duy nhất
để chẩn đốn Amyloid type AL
• Mục đích:
Chẩn đốn xác định: nhuộm đỏ Congo
Định type: xác định protein lắng đọng bằng phương pháp
khối phổ kế hoặc bằng miễn dịch huỳnh quang

• Vị trí

Xét nghiệm huyết học
• Mục đích: phát hiện bất thường protein chuỗi nhẹ tự do kappa,
lamda trong máu và nước tiểu
Định lượng chuỗi nhẹ tự do
o Xác định tỷ lệ chuỗi kappa/lamda
o Bình thường 0.26 – 1,65
o Xét nghiệm dùng để theo dõi đáp ứng điều trị type AL

Điện di protein huyết thanh
Điện di protein nước tiểu
• Cả ba xét nghiệm đều bình thường  loại trừ Amyloid type AL


Chụp xạ hình xương
• Dược chất phóng xạ:
Tc-DPD
Tc-PYP
Tc-HMDP
• Ngun lý: các dược chất phóng xạ được sử dụng bị giữ lại ở cơ tim
có lắng đọng các sợi amyloid – TTR, nhưng ít/khơng bị giữ lại ở cơ tim
có lắng sợi amyloid – AL

ESC Heart Fail. 2019;6(5):1041. Epub 2019 Sep 5.


Chụp xạ hình xương

Chụp xạ hình (+)

Xét nghiệm tìm protein đơn dịng
trong máu và nước tiểu (-)
Chẩn đốn xác định ATTR
Độ nhạy: 82%
Độ đặc hiệu 98.8%

ESC Heart Fail. 2019;6(5):1041. Epub 2019 Sep 5.



Tiên lượng
Type

AL

Thời gian sống thêm trung bình nếu khơng điều trị từ lúc
chẩn đốn(đã có tổn thương tim)
<6 tháng

ATTR di truyền 2.5 năm (Val122Ile)

ATTR người
già

3.5 năm

Ruberg, F.L. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872–91
Witteles, R.M. et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019;1(1):117–30