Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

“Sức khoẻ là vốn q nhất của con người, là một trong những điều 
cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng 
trong việc phát triển kinh tế, văn hố, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo  
xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người 
ln   là   chính   sách   trọng   tâm   của   Đảng   và   Nhà   nước.   Bảo   hiểm   y   tế 
(BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan  
trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đồn kết, tương trợ, chia sẻ cộng  
đồng sâu sắc.
Trong cơng tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố  quyết định  
đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thơng qua mơ hình bệnh tật, thầy 
thuốc kê đơn và khả  năng chi trả. Vì vậy, cơng tác đảm bảo thuốc có vai 
trị quan trọng, phải ln đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị 
cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an tồn, hiệu quả” và đúng 
qui định của Luật đấu thầu. 
Thuốc ln chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù cơng 
tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn cịn nhiều bất 
cập. Một trong những ngun nhân được xác định là cơng tác quản lý chưa 
phù hợp [2]. Vì vậy, để  hạn chế  những bất cập trong cơng tác đảm bảo  
thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn,  
mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả 
rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như  luận án của Nguyễn Trung Hà 
(2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hồng Thị Minh Hiền (2012) [5]. 
Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Qn 

đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định 


2

số  70/2015/NĐ­CP  [6]. Bệnh viện Qn y 105 (BVQy 105) là một trong  
những đơn vị qn đội đầu tiên được Cục Qn y thí điểm thực hiện chính  
sách BHYT tồn dân. Vì vậy, ngồi nhiệm vụ  CSSK cho bộ  đội và thân 
nhân, bệnh viện cịn CSSK cho nhân dân trong khu vực. Hiện nay, bệnh  
viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật tồn diện, đáp ứng được mọi  
nhiệm vụ  được giao và là cơ  sở  tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều 
trị. Tuy nhiên, trong cơng tác đảm bảo thuốc vẫn cịn một số  tồn tại như:  
Số  lượng thuốc mua và sử  dụng chưa phù hợp với kết quả  trúng thầu, tỷ 
lệ sử dụng nhóm thuốc khơng thiết yếu cao, q trình xây kế hoạch và sử 
dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thơng qua phân tích 
ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận 
án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế  
tại Bệnh viện Qn y 105 từ năm 2015 ­ 2018” để phân tích những bất cập 
trong sử dụng thuốc và ngun nhân của những bất cập đó, từ  đó đề  xuất 
một số  giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả  trong cơng tác đảm bảo  
thuốc cho BN có thẻ BHYT.
Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: 
1. Phân tích được thực trạng cơng tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y  
tế tại Bệnh viện Qn y 105 từ năm 2015 ­ 2018.
2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm  
y tế  tại Bệnh viện Qn y 105 từ  năm 2015 – 2018 và đề  xuất một số  
giải pháp trong năm 2019. 
Kết quả  nghiên cứu là cơ  sở  lý luận khoa học để  các nhà quản lý 
nâng cao chất lượng hoạt  động đảm bảo, sử  dụng và thanh tốn thuốc  
BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Qn đội nói chung.


3
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 

1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
Bao đam thc hay con goi la cung 
̉
̉
́
̀ ̣ ̀
ứng thuốc là một chuỗi các hoạt 
động bao gồm từ  việc lựa chọn thuốc, đến tổ  chức mua sắm, tồn trữ  và  
cấp phát đến sử  dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện  
được mơ tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hinh 1.1. 
̀
Quy trinh đ
̀ ảm bảo thc trong bênh viên
́
̣
̣
Nguồn: theo MSH (2010) [7].

Như vậy, 4 khâu trên ln liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo 
nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh  
(KCB).  Quy trình đảm bảo thuốc chỉ  đạt được hiệu quả  tốt khi các khâu 
trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic.


4

1.1.1.1. Lựa chon thc
̣
́
Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho 
nhu cầu KCB nói chung và cho cơng tác xây dựng DMT bệnh viện nói 
riêng. Theo hướng dẫn của Thơng tư  số  21/2013/TT­BYT về  tổ  chức và  
hoạt động  của Hội đồng Thuốc và điều trị  (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, 
HĐT&ĐT có nhiệm vụ  xây dựng DMT bệnh viện theo ngun tắc sau và 
các bước sau [8]: 
* Ngun tắc xây dựng danh mục thuốc: 
­ Bảo đảm phù hợp với mơ hình bệnh tật và chi phí về  thuốc dùng 
điều trị trong bệnh viện;   
­ Phù hợp về phân tuyến chun mơn kỹ thuật; 
­ Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng 
và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB;
­ Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;  
­ Phù hợp với phạm vi chun mơn của bệnh viện;
­ Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ  yếu do Bộ  Y tế  ban  
hành; 
­ Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. 
* Các bước xây dựng danh mục thuốc: 
­ Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng  
và giá trị  sử  dụng, phân tích ABC ­ VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc  
hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các 
nguồn thơng tin đáng tin cậy, trong đó:
+ Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng  
thuốc tiêu thụ  hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào 


5

chiếm tỷ  lệ  lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản 
phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 ­ 80 %  
tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 ­ 20 % tổng giá  
trị  tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 ­ 10 % tổng giá trị  tiền.  
Thơng thường, hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm  
10 – 20% và cịn lại là hạng C chiếm 60 ­ 80%.
+ Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động  
mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí khơng đủ để 
mua tồn bộ  các loại thuốc như  mong muốn. Trong phân tích VEN, các 
thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:   
Thuốc V (Vital drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu 
hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để  phục vụ  cơng tác khám 
bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.  
Thuốc E (Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh 
ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mơ hình 
bệnh tật của bệnh viện.    
Thuốc N (Non­Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp  
bệnh nhẹ, bệnh có thể  tự  khỏi, có thể  bao gồm các thuốc mà hiệu quả 
điều trị cịn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao khơng tương  
xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.  
­ Đánh giá các thuốc đề  nghị  bổ  sung hoặc loại bỏ  từ  các khoa lâm 
sàng một cách khách quan;
­ Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm 
điều trị và theo phân loại VEN;
­ Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT.


6
Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT 
thiết yếu, DMT chủ  yếu và DMT chữa bệnh được quỹ  BHYT thanh toán  

do Bộ Y tế ban hành.
Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu 
cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ  Y tế ban 
hành”  [9]. Theo  Tổ  chức Y tế  Thế  giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là 
những loại thuốc đáp  ứng nhu cầu sức khỏe  ưu tiên của một nhóm 
dân số cụ thể” [10]. 
Năm 1978,  Tun ngơn  Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe 
ban đầu địi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. 
Đến năm 2019, WHO đã cơng bố  DMT thiết yếu lần thứ  21 với 570  
khoản thuốc [12].  Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ  thuộc  
vào bốn yếu tố:  Lựa chọn hợp lý, giá cả  phải chăng, tài chính bền  
vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13].
Nhận rõ vai trị to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung 
và CSSK ban đầu nói riêng, từ  năm 1985, Bộ  Y tế  đã ban hành DMT 
thiết yếu lần thứ  I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều 
chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14].  DMT 
thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. 
Trên cơ  sở  DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ  Y tế đã ban hành 
DMT chữa bệnh chủ  yếu sử  dụng tại các cơ  sở  KCB  làm cơ  sở  để 
thanh tốn cho các đối tượng có thẻ  BHYT [16]. Chính sách quốc gia 
về thuốc giai đoạn 1996­ 2000 đã đề  ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng  
thường xun và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử 
dụng thuốc hợp lí, an tồn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng 


7
chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến  
năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18].
Từ  năm 2005 ­ 2018, Bộ  Y tế  đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu 
và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể  hiện ở   bảng 1.1 

dưới đây:
Bảng 1.1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành
Năm
2005

DMT thiết yếu
Số ban hành

17/2005/QĐ­BYT 
[15] 

DMT chủ yếu

SKM thuốc

325

2008
2013

45/2013/TT­BYT [19] 

19/2018/TT­BYT [20]

SKM thuốc

03/2005/QĐ­BYT [21] 

646

05/2008/QĐ­BYT [22] 

750

01/2014/TTHN­BYT 
[23] 

1.143

466

2014
2018

Số ban hành

510

SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ  325 (năm 2005) lên 510 
khoản (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143 
khoản  (năm  2014).  Như  vậy, DMT  thiết  yếu ngày càng tăng về  số 
lượng nhằm  đảm  bảo số  chủng loại thuốc thiết  yếu cho mô  hình  
bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ  yếu là DMT được cơ 
quan BHYT thanh tốn ln có SKM cao gấp đơi DMT thiết yếu, giúp  
cho thầy thuốc có nhiều sự  lựa chọn thuốc để  điều trị  cho  BN tham 
gia BHYT.
Bên cạnh DMT chủ  yếu, Bộ  Y tế  cịn ban hành “ Thơng tư  ban  
hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi  

8
thanh tốn của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và 
“Thơng tư  ban hành Danh mục và tỷ  lệ, điều kiện thanh tốn đối với  
thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ  và chất đánh dấu thuộc  
phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 
1.030 SKM thuốc [24], [25].
1.1.1.2. Mua thć
Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo 
trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trị cụ  thể  hố bước 
lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý 
đảm bảo  thuốc  ở  tất cả  các cấp độ  CSSK. Mua thuốc là một q 
trình để  đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số  lượng, sẵn có, cho  
đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc khơng chỉ 
đơn thuần là hành động mua bán mà cịn có sự tham gia của nhiều lĩnh 
vực như  thương mại, thơng tin kỹ  thuật, quản lý nguy cơ, hệ  thống 
pháp luật. 
Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, 
tạo được niềm tin, kiểm sốt được nguồn  đảm bảo, đánh giá đúng 
được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm  
thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy 
trình mua thuốc khơng đảm bảo đúng qui định sẽ   ảnh hưởng đến 
chất lượng thuốc, gây thất thốt kinh phí. Mua thuốc là một trong 
những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK  
[26], [27]. 
Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]:


9
­ Tìm cách quản lý mối quan hệ  người bán ­ người mua một cách 
minh bạch và có đạo đức;

­ Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp;
­ Có được giá mua thực tế thấp nhất; 
­ Đảm bảo rằng tất cả  dược phẩm được thu mua đáp  ứng các tiêu  
chuẩn chất lượng đã được cơng nhận; 
­ Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ; 
­ Đảm bảo độ  tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ  và chất 
lượng;
­ Đặt lịch mua hàng, cơng thức về số lượng đặt hàng và mức dự  trữ 
an tồn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ 
thống;
­ Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể.
Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thơng qua các hình thức đấu 
thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu  thầu là một cơng cụ  quan 
trọng để  mua thuốc, được thực hiện  ở  hầu hết các nước thành viên 
Liên minh châu Âu; thơng qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp 
hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ cơng [29], [30].
Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là q trình lựa chọn 
nhà thầu để  ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ  tư  vấn, 
phi tư  vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư  để  ký 
kết và thực hiện hợp đồng dự  án đầu tư  theo hình thức đối tác cơng 
tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, cơng 
bằng, minh bạch và hiệu quả kinh tế [31].
Từ  năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tai cac CSYT đ
̣
́
ược 


10
thực hiện theo Luật đấu thầu số  43/2013/­QH13  [31], Nghị  định số 

63/2014/NĐCP  [32]  và  các  thông tư, công văn  hướng dẫn  theo từng 
năm, cụ thể:
­ Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng  
các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ  định thầu,  
chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện. Trong thời 
gian này, việc lập hồ sơ  mời thầu theo hướng dẫn của các Thơng tư 
số  01/2012/TTLT­BYT­BTC, số  36/2013/TT­BYT­BTC, số  37/2013/TT­
BYT và số 31/2014/TT­BYT [33], [34], [35], [36].
­   Năm   2016,   thực   hiện   theo   hướng   dẫn   của   Thơng   tư   số 
09/2016/TT­BYT ban hành Thơng tư  ban hành DMT đấu thầu, DMT 
đấu thầu tập trung, DMT được áp dụng hình thức đàm phán giá. Cơng 
tác   đấu   thầu   được   thực   hiện   theo   hướng   dẫn   của   Thông   tư   số 
11/2016/TT­ BYT [37], [38].
Như  vậy, từ  năm 2016 các CSYT phải thực hiện kết quả  đấu 
thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: 5 khoản thuốc do Đơn  vị 
mua sắm tập trung cấp quốc gia thực hiện và 59 khoản thuốc do các 
chương trình, dự  án tự  thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản 
thuốc). Ngồi DMT đấu thầu tập trung, các CSYT được lựa chọn các 
thuốc có trong DMT  đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57 
thuốc phóng xạ  và hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đơng y, thuốc từ 
dược liệu và 349 vị thuốc y học cổ truyền [37].
 

­ Năm 2017, ngồi qui định mua thuốc thơng qua đấu thầu theo 

hướng dẫn của Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam  


11
có Cơng văn số  2369/BHXH­DVT ngày 14/6/2017, Về  việc hướng xây 

dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc 
sử dụng trong lĩnh vực BHYT với DMT kèm theo là 5 hoạt chất thuốc  
chia thành 25 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia theo nhiều nhóm 
kỹ thuật) [39]. 
­ Năm 2018, Bộ  Y tế  ra Cơng văn số  3015/BYT­QLD Về  việc  
DMT đấu thầu tập trung cấp quốc gia năm 2018 do BHXH Việt Nam 
thực  hiện,  DMT   đi   kèm   là  9  hoạt  chất  thuốc  chia  thành  20  khoản  
thuốc (mỗi hoạt chất được chia ở các nồng độ, hàm lượng khác nhau)  
và cũng trong năm 2018 BHXH Việt Nam ra Công văn số  2451/BHXH­
DVT, Về việc hướng dẫn xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập  
trung quốc gia  đối với thuốc sử  dụng trong lĩnh vực BHYT với 20 
hoạt chất/thuốc đi kèm [40], [41].
Như  vậy, từ  năm 2015 – 2018 đã có nhiều thơng tư, cơng văn 
hướng dẫn các CSYT đấu thầu và mua thuốc theo kết quả đấu thầu  
và tính đến năm 2018, mỗi CSYT đồng thời thực hiện 4 đầu mối đấu 
thầu: Quốc gia, Sở Y tế địa phương, BHXH và do CSYT tự tổ chức.
Theo Điều 44 Luật đấu thầu số  43/2013: “Mua sắm tập  trung là 
cách tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thơng qua đơn vị mua 
sắm tập trung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ  chức đấu thầu,  
tăng cường tính chun nghiệp trong đấu thầu, góp phần tăng hiệu quả 
kinh tế” [31]. Mặc  dù Luật  đấu thầu  số  43/2013  đã chỉ  ra được những  ưu 
điểm của  cơng tác mua sắm tập trung  so với các hình thức   mua sắm  khác, 
song vẫn cịn một số bất cập:

+ DMT đấu thầu tập trung chiếm tỷ  lệ  thấp so với DMT đấu thầu 


12
chung nên  SKM cịn lại khá lớn, các CSYT vẫn phải tổ  chức đấu thầu. 
Bên cạnh đó, DMT  đấu thầu tập trung có  hoạt chất và nồng  độ, hàm 

lượng cụ thể nên các CSYT có thể lập các thuốc có cùng hoạt chất nhưng  
ở nồng độ, hàm lượng khác để tự đấu thầu mua sắm.
+ Đầu mối tổ chức đấu thầu khơng giảm, đồng nghĩa chi phí và thời 
gian cho tổ  chức thầu cũng khơng giảm và các CSYT vẫn phải sử  dụng  
lực lượng chun mơn để kiêm nhiệm cơng tác đấu thầu.
+ Đấu thầu tập trung có số lượng rất lớn ở mỗi khoản thầu nên năng 
lực cung  ứng của đơn vị  trúng thầu khơng bảo đảm được khiến nguy cơ 
đứt hàng.
+  Đấu thầu tập trung có giá trị  gói thầu q lớn nên hạn chế  khả 
năng tham gia của các cơng ty nhỏ  và vừa (chủ  yếu là các cơng ty trong  
nước).
+ Có thể các đơn vị trúng thầu khơng cung cấp thuốc cho các CSYT  
vùng sâu, vùng xa do lợi nhuận khơng bù đắp được chi phí vận chuyển  
thuốc.
1.1.1.3. Tơn tr
̀ ư và c
̃
ấp phát thuốc
Tồn trữ  và cấp phát thuốc là hai bước khác nhau nhưng nằm trong 
cùng một khâu của quy trình đảm bảo thuốc. Tồn trữ thuốc là một khâu hết 
sức quan trọng nhằm đảm bảo lượng thuốc đầy đủ  cho q trình cấp phát  
liên tục của nhu cầu khám chữa bệnh tại các CSYT. Bên cạnh đó, cấp phát 
cũng là cơ sở để các nhà quản lý xây dựng số lượng, chủng loại thuốc tồn  
trữ một cách hợp lý, tránh hiện tượng q nhiều gây ảnh hưởng đến nguồn 
kinh phí mua sắm cho các thuốc khác và có thể  gây lãng phí do dư  thừa,  
đồng thời tồn trữ q ít gây cho cấp phát thuốc bị gián đoạn qua giai đoạn 
chuyển tiếp giữa hai lần gọi hàng.


13

Tồn trữ khơng chỉ là việc cất giữ hàng hóa trong kho mà nó cịn là cả 
1 q trình xuất, nhập kho hợp lý, q trình kiểm tra, kiểm kê, dự trữ và các 
biện pháp kỹ  thuật bảo quản hàng hóa từ  khâu ngun liệu đến các thành 
phẩm hồn chỉnh trong kho. Cơng tác tồn trữ là một trong những mắt xích 
quan trọng của việc đảm bảo cung cấp thuốc cho người tiêu dùng với số 
lượng đủ  nhất và chất lượng tốt nhất, giảm tối đa tỷ  lệ  hư  hao trong q 
trình sản xuất và phân phối thuốc [42].
Quản lý tồn kho là một q trình phức tạp nhưng quan trọng trong  
quy trình bao đam thc. N
̉
̉
́ ếu khơng có các biện pháp quản lý tơn kho thu
̀
ốc  
đầy đủ, các CSYT có nguy cơ khơng cung cấp cho BN loại thuốc thích hợp  
nhất. Giải quyết vấn đề  quản lý hàng tồn kho một cách hiệu quả  có thể 
cho phép các CSYT cải thiện được hiêu st tai chinh, tn th
̣
́ ̀ ́
ủ các u cầu 
quy định, giảm thiểu rủi ro liên quan để  đảm bảo an tồn cho BN và đảm 
bảo có sẵn thuốc mà khơng cần dự trữ thường xun [2].
Theo   nhận   định   của   MSH   (Management   sciences   for   health):   Chìa 
khố của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn 
kho an tồn. Thơng thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn  
kho lớn có nghĩa là thuốc ln sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ 
tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm 
tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị  tồn kho, gây  ứ  đọng thuốc... Vì vậy,  
việc xác định giá trị tồn kho an tồn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự  sẵn 
có của thuốc với lượng tồn kho hợp lý [28]. 

Tơn kho an toan đ
̀
̀ ược tinh băng cơng th
́
̀
ức [28]:  
Tơn kho an tồn = C
̀
A × LT 
Trong đo: 
́
­ CA: Mức tiêu thụ trung bình hàng tháng, được điều chỉnh cho dự trữ. 


14
­ LT: Thời gian chờ  trung bình (đối với nhà cung cấp dự  kiến hoặc 
trường hợp xấu nhất), theo tháng.
Thơi gian ch
̀
ờ trung binh khơng co quy đinh cu thê (tuy theo xac đinh
̀
́
̣
̣
̉ ̀
́ ̣  
cua t
̉ ưng đ
̀
ơn vi) tuy nhiên, khoang th

̣
̉
ơi gian nay tơi thiêu phai băng th
̀
̀ ́
̉
̉
̀
ơì 
gian đê chn bi ngn l
̉
̉
̣
̀ ực vê tai chinh va th
̀ ̀ ́
̀ ơi gian ch
̀
ờ đê co khoang trông
̉ ́
̉
́  
kho đap 
́ ứng cho nhu câu bao quan thuôc.
̀ ̉
̉
́
Nêu th
́ ơi gian ch
̀
ơ trung binh kho xac đinh thi tôn kho an toan nên tăng

̀
̀
́ ́ ̣
̀ ̀
̀
 
lên va th
̀ ơi gian ch
̀
ờ trung binh dao đông nhiêu co thê s
̀
̣
̀ ́ ̉ ử dung công th
̣
ức sau  
đê xac đinh th
̉ ́ ̣
ơi gian ch
̀
ơ:̀
DDE = DDp + (OD x OD%)
DDE: Ngay giao hang d
̀
̀ ự kiên.
́
DDp: Ngay giao hang đa h
̀
̀
̃ ứa.
OD: Thơi gian qua han trung binh tinh theo ngay.

̀
́ ̣
̀ ́
̀
OD: Phân trăm đ
̀
ơn đăt hang qua han.
̣ ̀
́ ̣
1.1.1.4. Sử dung thu
̣
ốc
Sử dụng là bước cuối cùng của quy trình bao đam thc, nó th
̉
̉
́
ể hiện 
kết quả của một q trình hoạt động quản lý bao đam thu
̉
̉
ốc là tốt hay kém 
bởi vì mục đích cuối cùng của hệ thống quản lý bao đam là s
̉
̉
ử  dụng đúng  
thuốc cho đúng BN. Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là  
tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý [28].
WHO đa va đang khơng ng
̃ ̀
ưng nơ l

̀
̃ ực thuc đây viêc s
́ ̉
̣ ử  dung thuôc
̣
́ 
hợp ly v
́ ơi muc tiêu cuôi cung la bao đam BN đ
́
̣
́ ̀
̀ ̉
̉
ược sử dung thuôc đung v
̣
́ ́ ới  
nhu câu lâm sang, v
̀
̀
ơi liêu l
́ ̀ ượng va khoang th
̀
̉
ơi gian thich h
̀
́ ợp, chi phi thâp
́ ́ 
nhât co thê. Tuy nhiên, co khoang 50% cac thuôc đ
́ ́ ̉
́

̉
́
́ ược kê đơn, câp phat hoăc
́
́
̣  
ban không phu h
́
̀ ợp va khoang 50% BN trên toan thê gi
̀
̉
̀
́ ới sử  dung thuôc
̣
́ 
không đung theo h
́
ương dân (không tuân thu điêu tri), co khoang môt phân ba
́
̃
̉ ̀ ̣
́
̉
̣
̀  


15
dân sơ thê gi
́ ́ ơi khơng đ

́
ược tiêp cân v
́ ̣ ới thc thiêt u [2]. 
́
́ ́
Một nghiên cứu 
khác của WHO chỉ ra, nhiều quốc gia đã dành 30 ­ 40% ngân sách ngành y 
tế để mua thuốc và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử  dụng khơng hợp  
lý và thiếu hiệu quả  trong mua thuốc và đặc biệt là vấn đề  lạm dụng 
kháng sinh [43].
Thực tế cho thấy,  ở nước ta vấn đề  kiểm sốt sử  dụng thuốc ngoại 
trú cịn gặp rất nhiều khó khăn và thách thức. Bộ Y tế đã đưa ra các ngun  
tắc và tiêu chuẩn cơ  bản tại nhà thuốc, nhưng tình trạng các cơ  sở  bán  
thuốc khơng cần kê đơn vẫn phổ  biến, ngay cả các thuốc kháng sinh [44],  
[45], [46].
Co nhiêu cach hi
́
̀ ́
ểu khac nhau vê s
́
̀ ử dung thc tùy theo b
̣
́
ối cảnh cụ 
thể, nghiên cứu xin đưa ra 2 quan điểm về sử dụng như sau:
­ Sử dụng thuốc trong quy trình đảm bảo thuốc nhằm trả lời câu hỏi:  
Thuốc   được   sử   dụng   đủ/thiếu?   Chất   lượng/chủng   loại/phân   nhóm   kỹ 
thuật của thuốc như thế nào? Giá cao/thấp (có đủ khả năng chi trả của BN  
hay của cơ quan quản lý BHYT khơng)? 
­ Sử dụng thuốc xet trên bơi canh vê măt lâm sang thi s

́
́ ̉
̀ ̣
̀
̀ ử dung h
̣
ợp lý 
gơm cac tiêu chi sau: 
̀
́
́
+ Chi đinh phu h
̉ ̣
̀ ợp: Nghia la viêc kê đ
̃ ̀ ̣
ơn thc phu h
́
̀ ợp vơi đăc điêm
́ ̣
̉  
lâm sang BN.
̀
+ Lựa chon thuôc d
̣
́ ựa trên viêc cân nhăc gi
̣
́ ưa yêu tô nguy c
̃ ́ ́
ơ/lợi ich
́  

va phu h
̀ ̀ ợp vê măt chi phi đôi v
̀ ̣
́ ́ ới từng đôi t
́ ượng BN.
+ Liêu l
̀ ượng, cach dung, th
́
̀
ời gian dung phu h
̀
̀ ợp.
+ Không vi pham chông chi đinh.
̣
́
̉ ̣
+ BN dê tuân thu điêu tri.
̃
̉ ̀ ̣


16
Đê đat đ
̉ ̣ ược tiêu chi trên ng
́
ươi kê đ
̀
ơn phai tuân thu cac quy trinh kê
̉
̉ ́

̀
 
đơn, hương dân điêu tri va trên c
́
̃
̀ ̣ ̀
ơ  sở  đăc điêm lâm sang, cân lâm sang cua
̣
̉
̀
̣
̀
̉  
BN đê xac đinh vân đê cân điêu tri t
̉ ́ ̣
́ ̀ ̀
̀ ̣ ừ đo l
́ ựa chon ph
̣
ương phap điêu tri tôi
́
̀ ̣ ́ 
ưu nhât cho ng
́
ười bênh [28].
̣
* Khái niệm va phân loai vê vân đê liên quan đên s
̀
̣ ̀ ́ ̀
́ ử dung thc:

̣
́
1­ Vấn đề  liên quan đến sử  dụng thuốc  (Drug Related Problems ­  
DRPs): La nh
̀ ững tình huống liên quan đến điều trị  bằng thuốc có thể  gây 
hại hoặc tiềm  ẩn mối nguy hại cho sức khỏe BN [47]. Như vậy, DRPs là 
một   khái   niệm   rộng,   bao  gồm  trong  đó   cả   sai   sót   liên   quan   đến  thuốc 
(Medication Error ­ ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event –  
ADE, hay Adverse Event – AE) và phản ứng có hại của thuốc (adverse drug 
reactions ­ ADR). 
2­ Sai sót liên quan đến thuốc (ME): Là bất kì biến cố  có thể  phịng 
tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc khơng hợp  
lý, hoặc gây hại cho BN trong khi thuốc được kiểm sốt bởi nhân viên y tế, 
BN, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố  như  vậy có thể  liên quan tới thực  
hành chun mơn, các sản phẩm CSSK, quy trình và hệ thống bao gồm: Kê 
đơn và q trình chuyển giao đơn thuốc; Ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; 
Pha chế, cấp phát và phân phối; Quản lý, giám sát và sử  dụng thuốc trên 
BN [48]. 
3­ Biến cố  bất lợi của thuốc (ADE): Là những tổn thương xảy ra  
trên BN mà ngun nhân có thể  do sử dụng thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc 
cần thiết cho BN sử dụng [49]. 
4­ Phản  ứng có hại của thuốc (ADR): Là những phản  ứng độc hại, 
khơng định trước xuất hiện khi dùng thuốc  ở  liều thường dùng cho người 


17
để  dự  phịng, chẩn đốn, điều trị  hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ 
thể [50].
DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong q trình sử dụng  
thuốc, từ  kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực  

hiện thuốc của điều dưỡng và sử  dụng thuốc, tn thủ  điều trị  của BN.  
Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [51]. 
Phân loai DRPs co thê đ
̣
́ ̉ ược thê hiên theo 
̉ ̣
hinh 1.2
̀
 dưới đây:

DRPs

Bênh nhân
̣
(DRPs tuân thủ 
điêu tri)
̀ ̣

Bac si/d
́ ̃ ược sĩ
(DRPs kê đơn)

DRPs thực sự

DRPs không thê pho
̉
̀ng 
tránh được

Điêu d

̀ ương,
̃  
dược sĩ
(DRPs câp phat,
́
́ 
sử dung)
̣

DRPs tiềm ân̉

DRPs có thê pho
̉
̀ng 
tránh được

Hinh 1.2. 
̀
Phân loai v
̣ ấn đề liên quan sử dụng thuốc 


18
Nguồn: Theo Mil V. (2005) [52].

­ DRPs liên quan đến BN hay cịn gọi là DRPs tn thủ điều trị: Tn  
thủ điều trị (compliance) được định nghia là “ph
̃
ạm vi mà người bệnh tn 
theo lời khun của các chun gia y tế và chấp nhận sự điều trị” [53].  Bao  

gơm nh
̀
ững vấn đề  trong tn thủ  dùng thuốc và kiến thức hiểu biết của  
BN như: dùng thuốc khơng đầy đủ, dùng thuốc q dài ngày, dùng thuốc  
thất thường, lạm dung thu
̣
ốc, sai đường dùng của dạng bào chế, BN thiếu  
kiến thức về bệnh và thiếu kiến thức về thuốc điều trị [54].
­ DRPs xảy ra trong q trình kê đơn của bác sĩ (hay cịn gọi là DRPs 
trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc): Được tính từ  khi bác sĩ kê đơn thuốc  
đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về  thiếu  
thơng tin trong  đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, 
tương tác­ tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [51], [55].
­   DRPs trong cấp phát thuốc (thực hiện y lệnh): Tính từ  khi đơn  
thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến tay BN hoặc phát cho  
BN ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai  
dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc q hạn sử  dụng 
[56].
Ngồi các DRPs xảy ra trong các q trình trên cịn có thể  xảy ra 
trong các khâu như:
+ DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm giai đoạn dược 
sĩ pha chế  một số  loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế  bào, 
dịch ni dưỡng đường tĩnh mạch) và điều dưỡng chuẩn bị  thuốc (hồn 
ngun, pha lỗng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho BN, bao 
gồm  DRPs về  loại thuốc, dung mơi pha thuốc,  đường dùng, thời  điểm 


19
dùng, nồng độ, tốc độ  tiêm truyền, tương kỵ  thuốc, kỹ  thuật dùng thuốc, 
bỏ thuốc [57].

+ DRPs trong giai đoạn BN dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRPs  
về tuân thủ thuốc của BN.
­ DRPs thực sự  và DRPs tiềm  ẩn: DRPs thực sự  là những DRPs đã 
gây ra hậu quả  trực tiếp trên BN như: Biến cố  bất lợi của thuốc (ADE)  
hoặc phản  ứng có hại của thuốc (ADR) có thể  coi như  là một DRPs thực 
sự
DRPs tiềm  ẩn là những vấn đề  liên quan đến sử dụng thuốc đã xảy  
ra nhưng chưa gây ra hậu quả đối với bệnh nhân.
­ DRPs  có thể  phịng tránh được và DRPs khơng thể  phịng tránh 
được:
Các sai sót liên quan đến sử  dụng thuốc (ME) là các DRPs có thể 
phịng tránh được. Các phản  ứng có hại của thuốc (ADRs) là các DRPs 
khơng thể phịng tránh được.
* Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs 
Nhóm tác giả  người Thụy Sỹ  gồm Lucca J. M. và cộng sự  đã tổng 
quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs dựa trên tổng hợp các nghiên cứu  
trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội 
đồng các chun gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ 
nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng, những người có hoạt động lâm sàng 
thực tế  trong suốt quy trình sử  dụng thuốc của BN [58]. Nhóm tác giả  đã 
đưa ra 26 yếu tố  gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố  tương đối quan 
trọng, trong đó 10 yếu tố quan trọng:
­ Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc BN: (1)­ BN giảm trí nhớ, chỉ 
số  thơng minh thấp, lo lắng bồn chồn; (2)­ Thơng tin về  BN khơng được 


20
cung cấp đầy đủ, hoặc BN khơng hiểu mục đích của điều trị; (3)­ BN có 
nhiều bệnh lý mắc kèm; (4)­ BN khơng tn thủ điều trị.
­ Nhóm các yếu tố  thuộc về  thuốc:   (5)­ Sử  dụng nhiều thuốc (>5 

thuốc); (6)­ Sử  dụng thuốc chống động kinh; (7)­ Sử  dụng thuốc chống 
đơng; (8)­ Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm khơng steroid và thuốc chống  
đơng đường uống; (9)­ Sử  dụng insulin; (10)­ Thuốc có khoảng điều trị 
hẹp.
1.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến cơng tác đảm bảo thuốc
1.1.2.1. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện
Cơ  cấu tổ  chức của bệnh viện  phụ  thuộc vào xếp hạng của bệnh 
viện được Bộ  Y tế  cơng nhận. Bệnh viện đa khoa hạng I là cơ  sở  KCB  
trực thuộc Bộ Y tế hoặc  Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và các ngành, có  
trách nhiệm KCB cho nhân dân trong một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung  
ương hoặc được giao nhiệm vụ  với khả  năng thực hiện được nhiều kỹ 
thuật cao hoặc chun ngành sâu. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có trình 
độ  chun mơn kỹ  thuật cao, được trang bị  hiện đại, có các chun khoa  
sâu, cơ  sở  hạ  tầng phù hợp [59]. Bệnh viện hạng II và III là cơ  sở  KCB  
trực thuộc sở  Y tế hoặc các bộ, ngành, có trách nhiệm KCB cho nhân dân 
trong một khu vực cấp quận, huyện hoặc tương đương với mơ hình bệnh 
tật của khu vực đó.
Tùy thuộc vào phân hạng của bệnh viện, các CSYT có giường bệnh 
xây dựng định mức biên chế, bố trí cơ sở KCB và xây dựng danh mục dịch  
vụ kỹ thuật y tế phù hợp với khả năng thực hiện của bệnh viện, trong đó  
có việc xây dựng DMT bệnh viện [59].
Cơ   cấu   bộ   phận,   chuyên   môn   theo   hướng   dẫn   của   Thông   tư   số 
08/2007/TTLT­BYT­BNV [60]. Các CSYT được phân làm 3 tuyến: 


21
­ Tuyến 3: Các cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I hoặc đặc biệt; 
­ Tuyến 2: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng II trở lên; cơ 
sở KCB chun khoa hạng II và III; 
­ Tuyến 1: Các cơ sở KCB đa khoa đạt tiêu chuẩn hạng III, IV.

Định mức biên chế đối với các CSYT có chức năng KCB quy định tại  
Nghị định số 68/2000/NĐ­CP [61].
1.1.2.2. Hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị bệnh viện
Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT): Là tổ  chức tư vấn cho giám  
đốc bệnh viện về  các vấn đề  liên quan đến thuốc và điều trị  bằng thuốc  
của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện  
[8].
Nhiều quốc gia sẽ chi từ 30 – 40% ngân sách CSSK cho dược phẩm 
và phần lớn số tiền đó bị  lãng phí vì sử  dụng khơng hợp lý và khơng hiệu  
quả trong việc mua sắm các loại thuốc. Các vấn đề nghiêm trọng khác mà 
các tổ  chức CSSK phải đối mặt bao gồm việc lạm dụng kháng sinh, tăng 
khả  năng kháng thuốc kháng sinh, tăng ADR, và chi phí cao hơn đáng kể 
liên quan đến việc sử dụng dược phẩm.  HĐT&ĐT đóng vai trị tư vấn việc 
lựa chọn các loại thuốc thích hợp cho DMT, xác định các vấn đề  sử  dụng 
thuốc, thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý và giúp giảm chi phí dược phẩm 
[43], [62].
Hội nghị  quốc tế  về  cải thiện việc sử  dụng thuốc (ICIUM) năm 
1997, 2004 và 2011 đặc biệt khuyến nghị thành lập HĐT&ĐT để cải thiện 
việc sử  dụng thuốc và ngăn chặn kháng kháng sinh [63]. 12 biện pháp can 
thiệp cốt lõi được WHO khuyến nghị  để  đẩy mạnh việc sử  dụng thuốc  
thích hợp [64].
Tại   Việt   Nam,   ngày   4/7/1997,   Bộ   Y   tế   ban   hành  Thông   tư   số 


22
08/BYT­TT hướng dẫn việc tổ chức, chức năng nhiệm vụ của HĐT&ĐT ở 
bệnh viện,  và  từ  năm 2013 đến nay  là  Thơng tư  số  21/2013/TT­BYT [8], 
[65].
HĐT&ĐT có những chức năng chính sau: Xây dựng các quy định về 
quản lý và sử  dụng thuốc trong bệnh viện; Xây dựng DMT dùng trong 

bệnh viện; Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị; Xác định và 
phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc; Giám sát ADR và các sai  
sót trong điều trị; Thơng báo, kiểm sốt thơng tin về thuốc [8].
Sơ đồ tóm tắt chức năng và nhiệm vụ của HĐT&ĐT được thể hiện:
Xác định vấn đề 
sử dụng thuốc

. Nghiên cứu chỉ số
. Phân tích ABC

Đào tạo/giáo dục
. Tại chỗ

Hội 

. Trước khi chăm sóc
. Bệnh nhân

đồng 

Quản lý DMT:
.  Xây  dựng  và  triển 
khai
. Giám sát sự tuân thủ

Thuốc và 
Can thiệp sử dụng 
thuốc

điều trị

Phối hợp với các 
bộ phận trong BV:
        Kiểm  soát  nhiễm 
khuẩn;  Vi  sinh;  Dược; 
Quản lý bệnh viện

. Hướng dẫn điều trị

. Đánh giá việc sử dụng
. Hỗ trợ cảnh giác dược

Hình 1.3. Chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh 
viện
Nguồn: Green T. và cộng sự (2012) [63].


23
1.1.2.3. Mơ hình bệnh tật
Mơ hình bệnh tật của một quốc gia hay một địa phương, cộng  
đồng là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế ­ xã hội của 
quốc gia hay cộng đồng đó. Mơ hình bệnh tật dựa trên Bảng phân loại 
quốc tế  bệnh tật và những vấn  đề  liên quan đến sức khỏe (ICD­  
International Classification of Diseases) bao gồm hướng dẫn ghi chép, mã 
hóa bệnh, cập nhật các nội dung thực hành phân loại bệnh và sơ lược 
lịch sử  của Bảng phân loại bệnh tật quốc tế bệnh tật và những vấn 
đề liên quan đến sức khỏe [66], [67]. 
Hiện nay, tại Việt Nam đang áp dụng ICD phiên bản lần thứ  10  
(ICD­10) do WHO ban hành năm 1993 [68]. Tồn bộ  danh mục phân chia 
thành 22 chương, mỗi chương gồm một hay nhiều nhóm bệnh liên quan 

như: Chương I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng; Chương II: Bướu tân 
sinh... Chương XXII: Mã phục vụ những mục đích đặc biệt.
Mỗi chương được phân chia thành nhiều nhóm. Ví dụ, Chương I 
được chia thành 21 nhóm: Nhóm 1­ Bệnh nhiễm khuẩn đường ruột; Nhóm 
2­ Lao...; Nhóm 21­ Nhiễm vi khuẩn, virus và các tác nhân gây bệnh khác 
[66]. 
Việc áp dụng ICD trong xây dựng mơ hình bệnh tật tại các CSYT có 
giường bệnh là một trong những yếu tố rất quan trọng để định hướng xây 
dựng DMT bệnh viện hàng năm.
1.1.3. Hoạt động đảm bảo thuốc tại Việt Nam
1.1.3.1. Tình hình sử dụng ngân sách để mua thuốc
Theo báo cáo ngành dược phẩm năm 2014, tiền thuốc chi tiêu bình 
qn đầu người tại Việt Nam đạt 33 USD/người [69]. 


24
Năm 2010, tổng số  tiền mua thuốc của 1.018 bệnh viện là 15 nghìn  
tỷ  đồng, trong đó tỷ  lệ  tiền thuốc sản xuất trong nước chiếm 38,7%. Cụ 
thể ở các tuyến bệnh viện như sau:
­ Tuyến trung ương (34 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc sản  
xuất trong nước là hơn 378 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 11,9% tổng tiền thuốc. 
­ Tuyến tỉnh/thành phố (307 bệnh viện): Tổng trị giá tiền mua thuốc 
là hơn 2.232 tỷ đồng, chiếm 33,9% tổng tiền thuốc sử dụng.
­ Tuyến huyện (559 bệnh viện): Tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sản  
xuất trong nước là 2.900 tỷ  đồng, chiếm 61,5% tổng số  tiền mua thuốc  
[70].  
Như  vậy, tỷ  lệ  sử  dụng thuốc ngoại nhập  ở  các bệnh viện tuyến  
trung ương chiếm đa số (là 88,1%), đây là tuyến cao nhất thu hút rất nhiều 
BN từ  khắp nơi chuyển về  2 Thành phố  lớn là Hà Nội và Thành phố  Hồ 
Chí Minh chun điều trị những bệnh nặng sử dụng những thuốc đặc trị có 

giá cao.
Kinh phí sử dụng cho thuốc chủ yếu vẫn là các thuốc được sản xuất 
ở  ngồi nước. Theo nghiên cứu của Hồng Hiếu Tri năm 2014, Việt Nam 
chỉ mới đạt trình độ sản xuất được thuốc thành phẩm từ ngun liệu nhập  
khẩu, chưa tự  sản xuất được ngun liệu hóa dược và chưa phát minh  
được thuốc, hơn 51% ngun liệu dược liệu được nhập khẩu từ  Trung  
Quốc, tiếp theo là Ấn Độ với 18% [69].
1.1.3.2. Cơng tác đảm bảo


25
Cho đến nay, cơng tác đảm bảo thuốc phục vụ  cho nhu cầu KCB  ở 
các CSYT cơng lập thơng qua cơ chế đấu thầu theo luật định. Mặc dù được 
các hướng dẫn về  luật cụ  thể, nhưng cơng tác đấu thầu thuốc chưa có  
hiệu quả  trong việc giảm giá thuốc bệnh viện. Một số  thuốc có rất ít số 
đăng ký được cấp, tạo ra tình trạng độc quyền. Một số hoạt chất/thuốc lưu  
hành nhiều loại biệt dược gốc dẫn đến hiện tượng nhiễu giá. Năm 2015,  
có 905 HC/19.551 thuốc biệt dược được đăng ký lưu hành tại Việt Nam 
[71].
Đấu thầu riêng lẻ tại từng cơ sở dịch vụ chữa bệnh, khơng tập trung 
như ở một số nước dẫn tới khó kiểm sốt, vì vậy trong những năm gần đây  
chủ  trương của Bộ  Y tế  là: “Đẩy mạnh đấu thầu tập trung cấp Trung 
ương và địa phương: Hồn thành đấu thầu tập trung quốc gia cung cấp 22  
hoạt chất (HC) với 136 mặt hàng thuốc năm 2019­ 2020, trong đó 39/39 
mặt hàng biệt dược gốc giảm được 10% tương ứng với được 745 tỷ đồng,  
81/97 mặt hàng thuốc generic giảm được 40,14%, tương  ứng với 1.549 tỷ 
đồng; 02 thuốc kháng vi rút ARV giảm được 18,86% tương  ứng 26,6 tỷ 
đồng so với giá trúng thầu trung bình năm trước. Triển khai đấu thầu tập 
trung cấp bộ một số vật tư y tế, đã ban hành danh mục, xây dựng tính năng  
kỹ thuật, phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, dự kiến hồn thành trong 

q 4 năm 2019. Nghiên cứu đề  xuất thí điểm phương thức đấu thầu tập 
trung, đàm phán giá thuốc, thiết bị  và vật tư  y tế  để  lấy giá trần (giá tối 
đa)” [62].
Tăng cường đấu thầu tập trung địi hỏi phải có một sự  chuẩn hóa  
cao hơn về các chỉ tiêu trong chọn thầu. Đặc biệt khi đấu thầu trên quy mơ 
lớn như vậy, để kiểm sốt được lượng thơng tin khổng lồ về thuốc và các