Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện quân y 105 tổng cục hậu cần năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN QUÂN Y 105-TỔNG CỤC HẬU CẦN
NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN QUÂN Y 105-TỔNG CỤC HẬU CẦN
NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ

: CK.60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà

Thời gian thực hiện: 7/2016 đến 11/2016

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều
của thầy cô,bạn bè, đồng nghiệp và người thân.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Thị
Song Hà là người cô đã luôn quan tâm,giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi
trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà
Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt
những năm học vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn
Quản lý và kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh Viện Quân Y 105 và
lãnh đạo Khoa cùng các anh chị em khoa Dược, Ban kế hoạch tổng hợp
của Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập,nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình,bạn bè,
đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp
ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày .....tháng .......năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Thanh Thủy


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc ......................................... 3
1.1.1. Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú ............................. 5
1.1.2. Thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO ............................................. 7
1.2. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú ............................................. 9
1.2.1. Các chỉ số kê đơn .............................................................................. 9
1.2.2. Các chỉ số cơ sở .............................................................................. 10
1.2.3. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ................................................ 10
1.2.4. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện ................................. 10
1.3.Thực trạng về thực hiện quy chế kê đơn thuốc và chỉ định thuốc tại các
bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây..................................... 11
1.3.1. Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và
thông tư 21/2013/TT-BYT............................................................ 11
1.3.2. Về thực trạng chỉ định thuốc........................................................... 14
1.4. Một vài nét và thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh
viện quân y 105 ..................................................................................... 18
1.4.1. Mô hình, chức năng,nhiệm vụ của khoa Dược ............................... 18
1.4.2. Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 105 ......... 20
1.4.3. Vài nét về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện,
những hạn chế trong kê đơn của bệnh viện .................................. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................ 26
2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 27
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 33
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................ 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36
3.1. Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính ................................... 36
3.1.1. Thực hiện các thủ tục hành chính ................................................... 36
3.1.2. Thực hiện quy chế chuyên môn khi sử dụng thuốc gây nghiện,
hướng tâm thần và tiền chất .......................................................... 40
3.2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú .............................. 42
3.2.1. Phân bố bệnh trong bệnh án nội trú tại bệnh viện quân y 105 ....... 42
3.2.2. Danh mục thuốc được kê ................................................................ 43
3.2.3. Các chỉ số về sử dụng thuốc ........................................................... 47
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56
4.1. Về việc thực hiện thủ tục hành chính trong điều trị nội trú .................. 56
4.2. Về phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú ......................... 60
KẾT LUẬN .................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh của Bệnh viện năm 2015 .......... 20
Bảng 2.2. Tóm tắt nội dungnghiên cứu ........................................................... 24
Bảng 2.3. Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong bệnh án.............. 27
Bảng 2.4. Phân tích cơ cấu thuốc được kê từ 400 bệnh án tại Bệnh viện Quân
y 105.............................................................................................. 30
Bảng 2.5. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện
Quân y 105 .................................................................................... 31
Bảng 3.6. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 36
Bảng 3.7. Ghi thông tin thuốc ......................................................................... 37
Bảng 3.8. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc......................................................... 37

Bảng 3.9. Ghi quy định sử dụng thuốc .......................................................... 38
Bảng 3.10. Ghi thực hiện quy chế chuyên môn .............................................. 39
Bảng 3.11. Ghi chỉ định thời gian dùng thuốc ............................................... 40
Bảng 3.12. Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện ........................ 40
Bảng 3.13.Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất ... 41
Bảng 3.14. Tần xuất phân bố bệnh theo 400 bệnh án nội trú ........................ 42
Bảng 3.15. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý ..................... 43
Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc theo đường dùng ........................................................ 45
Bảng 3.17. Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc .......................................................... 46
Bảng 3.18. Chỉ định sử dụng thuốc corticoid, vitamin và khoáng chất,thuốc tiêm
truyền, kháng sinh uống, kháng sinh đường tiêm, kháng sinh dùng
ngoài .............................................................................................. 47
Bảng 3.19. Chỉ định thuốc kháng sinh theo đường dùng................................ 48
Bảng 3.20. Số kháng sinh trong 1 bệnh án ..................................................... 49
Bảng 3.21. Số ngày nằm viện trung bình ........................................................ 50


Bảng 3.22. Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình ....................................... 51
Bảng 3.23. Số thuốc sử dụng trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày ...... 51
Bảng 3.24. Sử dụng kháng sinh trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày .. 52
Bảng 3.25. Chi phí tiền thuốc trung bình ........................................................ 52
Bảng 3.26. Thuốc tiêm sử dụng cho 1 người bệnh trong 1 ngày .................... 53
Bảng 3.27. Bình quân tiền thuốc của 1 người bệnh ........................................ 53
Bảng 3.28. DMTBV và DMTCY đối với bệnh án nội trú ............................. 54
Bảng 3.29. Tỷ lệ BA có tương tác thuốc......................................................... 54
Bảng 3.30. Các tương tác thuốc trong bệnh án ............................................... 55


DANH MỤC HÌNH VẼ,ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc. ......................................................... 3

Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức của khoa dược bệnh viện quân y 105 ...................... 19
Hình 3.3. Cơ cấu tiêu thụ theo đường dùng .................................................... 46
Hình 3.4. Cơ cấu tiêu thụ theo nguồn gốc....................................................... 47
Hình 3.5. Chỉ định thuốc kháng sinh theo đường dùng .................................. 49
Hình 3.6. Tỷ lệ kháng sinh trong 1 bệnh án .................................................... 50


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BA

Bệnh án

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh Viện Đa Khoa

BYT

Bộ y tế

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY

Danh mục thuốc chủ yếu

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

DV-BH

Dịch vụ bảo hiểm

GN-HTT

Gây nghiện –hướng tâm thần

HĐT và ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

TCHC

Tổng cục hậu cần

TT

Thông tư

TW

Trung ương

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý của con người, ngày nay xã hội càng phát triển
việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân càng được Đảng, nhà nước
quan tâm, chú trọng. Ngành Y tế tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã có
những chuyển biến tích cực trong những năm gần đây. Đặc biệt là vấn đề sử
dụng thuốc cho người bệnh bởi thuốc là loại hàng hóa đặc biệt là một sản
phẩm thiết yếu trong cuộc sống con người, là phương tiện phòng bệnh và
chữa bệnh không thể thiếu đối với công tác y tế. Thuốc tốt và sử dụng đúng
cách sẽ giúp mau khỏi bệnh, nếu thuốc không đảm bảo chất lượng,việc sử
dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý sẽ làm cho người sử dụng không
khỏi mà còn gây tác hại như tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh

nặng cho nền kinh tế xã hội, thậm chí có thể gây hậu quả lớn về sức khỏe cho
cộng đồng. Vì vậy cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ về chất lượng đồng
thời đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả
Bệnh viện Quân Y105 là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Tổng Cục
Hậu Cần, ngoài nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho bộ đội thì bệnh
viện còn làm nhiệm vụ thu dung cấp cứu, điều trị nhân dân nơi đóng quân,
nhân dân các vùng lân cận. Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bộ đội
và nhân dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà vì
vậy bệnh viện cũng đã có rất nhiều bước cải tiến trong chăm sóc sức khỏe và
điều trị cho bệnh nhân song qua thực tế cho thấy ngoài một số việc đã làm
được vẫn còn một số tồn tại như việc sử dụng thuốc ở một số nơi, có lúc, còn
chưa được đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả, điều này được phán ánh qua thực
trạng kê đơn, chỉ định thuốc,vấn đề đặt ra đối với Bệnh viện Quân y 105 là giải
quyết những tồn tại ra sao, bên cạnh các văn bản liên quan đến vấn đề kê đơn
1


đã và đang được triển khai. Nhằm tìm ra câu trả lời chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại
Bệnh viện Quân y 105-Tổng Cục Hậu Cần năm 2015’’ với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích việc thực hiện quy định hành chính trong bệnh án tại Bệnh
viện Quân y 105 năm 2015.
2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện
Quân y 105 năm 2015.
Từ kết quả nghiên cứu, đề tài đề xuất ý kiến đóng góp nhằm nâng cao
hiệu quả sử dụng thuốc tại bệnh viện.

2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc
Theo tổ chức y tế thế giới WHO:“Việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi
bệnh nhân phải nhận được những thuốc điều trị phù hợp với yêu cầu lâm
sàng của họ, với liều dùng đúng với nhu cầu riêng của từng cá nhân,với thời
gian điều trị đầy đủ và với mức chi phí tốt nhất dành cho họ và cộng đồng
của họ”[30].
Kê đơn thuốc nằm trong 4 bước của chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện.

Hình 1.1. Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc
- Kê đơn là khâu quan trọng, là yếu tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả
điều trị của người bệnh, vì có chẩn đoán đúng, kê đúng thuốc thì người bệnh
mới khỏi.

3


- Kê đơn là việc làm thường xuyên có tính chất chuyên nghiệp của bác
sĩ,mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân, bác sĩ thường định hướng chẩn
đoán bệnh gì và kê thuốc như thế nào,cần những kết quả cận lâm sàng nào để
kê đơn thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.
- Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ, dược sĩ và người bệnh cho nên
việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công.Trong đó kiến thức, thông
tin, thái độ, đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng
đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc
- Để chỉ định thuốc đúng người đúng bệnh, đúng quy chế kê đơn thì cần
phải dựa vào một số nguyên tắc kê đơn sau:
+ Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết;
+ Đúng mẫu đơn quy định;

+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân
nhắc để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết. Cần đánh giá có
tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc;
+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng;
+ Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của
thuốc.Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin;
+ Thuốc phải ghi tên gốc với thuốc đơn thành phần;
+ Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả;
+ Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý, tuổi, giới tính các
bất thường về gen của người bệnh;
+ Liều hợp lý;
+ Chỉ định dùng thuốc đúng:đúng thời gian, khoảng cách giữa các lần
dùng thuốc;
+ Thường xuyên tham khảo, cập nhật thông tin về thuốc và tương tác thuốc;
+ Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc
hỗn hợp nhiều thành phần;
4


+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các
tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu;
+ Thận trọng với những phản ứng có hại của thuốc [2].
1.1.1. Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế có giường bệnh”
Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị
ứng liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng
24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào HSBA (giấy hoặc điện
tử theo quy định của BYT để chỉ định thuốc và ngừng sử dụng thuốc).
* Thầy thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
b) Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh.
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng.
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có).
e) Không lạm dụng thuốc.
* Cách ghi chỉ định thuốc;
a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ
bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa
bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
b) Nội dung chỉ định bao gồm: tên thuốc (hàm lượng), liều dùng 1 lần,
số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm
dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.
c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và
các đường dùng khác.

5


* Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với nhóm thuốc cần
thận trọng khi sử dụng;
a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
- Thuốc gây nghiện.
- Thuốc hướng tâm thần và tiền chất
- Thuốc kháng sinh
- Thuốc corticoid
* Chỉ định thời gian dùng thuốc;
a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
b)Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn
liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.

c)Trường hợp người bệnh đã lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian
chỉ định thuốc tối đa không quá 02 ngày (đối với ngày làm việc), không quá
03 ngày (đối với ngày nghỉ).
* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh;
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh,mức độ bệnh lý, đường dùng của
thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc
khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc
với thuốc chỉ dùng đường tiêm.
c) Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho
điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh).
Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai
biến khi dùng thuốc. Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa dược ngay
sau khi xảy ra.

6


Ngoài ra người kê đơn thuốc, phải luôn cập nhật thông tin về các loại
thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị thích hợp
với từng người bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn [3].
1.1.2. Thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO
* Quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý
- Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt được gì sau điều trị?
- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm
tra tính hiệu quả và an toàn.
- Bắt đầu điều trị.
- Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo.
* Hướng dẫn lựa chọn thuốc

- Xác định chẩn đoán
- Xác định mục tiêu điều trị
- Nghiên cứu các nhóm thuốc có thể có tác dụng điều trị
- Lựa chọn nhóm thuốc hiệu quả theo tiêu chuẩn sau:tính an toàn,tính
phù hợp,giá thành điều trị.
- Lựa chọn thuốc thường dùng: lựa chọn hoạt chất và dạng thuốc sử dụng,
lựa chọn cách dùng thuốc tiêu chuẩn, lựa chọn thời gian điều trị tiêu chuẩn.
* Kê đơn thuốc: Một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn
- Ngày, tháng
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng
- Dạng thuốc, tổng số thuốc
- Nhãn bao thuốc: hướng dẫn, cảnh báo
- Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn
7


* Cung cấp thông tin,hướng dẫn cảnh báo cho bệnh nhân
Khảo sát 50% bệnh nhân không biết cách uống thuốc đúng theo đơn
đã kê, uống thuốc không đều hoặc không uống thuốc, lý do là bệnh nhân
cảm thấy hết triệu chứng, xảy ra tác dụng phụ của thuốc, không cảm thấy
thuốc có hiệu quả hoặc cách sử dụng thuốc quá phức tạp cho bệnh nhân,
nhất là người già. Việc không tuân thủ quá trình điều trị có thể dẫn tới hậu
quả điều trị nghiêm trọng. Để người bệnh tuân thủ tốt quá trình điều trị
người thầy thuốc cần:
- Lựa chọn kê đơn một phác đồ điều trị tốt gồm: càng ít thuốc càng tốt
(tốt nhất là 1 loại), thuốc có tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ, có dạng bào chế
phù hợp,sơ đồ dùng thuốc đơn giản (một hoặc hai lần hàng ngày), và thời gian
điều trị ngắn nhất có thể.

- Xây dựng mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và bác sĩ: được xác lập trên
cơ sở tôn trọng cảm xúc và quan điểm của bệnh nhân, sự thông cảm và mong
muốn đối thoại với bệnh nhân để giúp người bệnh trở thành đối tác trong quá
trình điều trị.
- Dành thời gian để cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo cho
người bệnh.
+ Hiệu quả của thuốc: người thầy thuốc cần phải giải thích cho người
bệnh các câu hỏi như tại sao cần thuốc này. Triệu chứng nào sẽ mất đi và triệu
chứng nào còn lại sau khi dùng thuốc, khi nào thuốc bắt đầu có tác dụng? điều
gì xảy ra nếu dùng thuốc không đúng cách hoặc không dùng thuốc?
+ Tác dụng phụ: cần cảnh báo cho người bệnh những tác dụng phụ nào
có thể xảy ra, cách thức để nhận biết tác dụng phụ và cần làm gì nếu tác dụng
phụ xảy ra.
+ Hướng dẫn cách sử dụng: Người bệnh cần phải nắm rõ và cụ thể thuốc
đã được kê đơn cần được dùng như thế nào, khi nào thì dùng thuốc, liều điều

8


trị kéo dài trong bao lâu,thuốc phải được bảo quản như thế nào, và cách xử lý
một số thuốc còn thừa không sử dụng hết.
+ Cảnh báo: khi nào thì không được uống thuốc, liều tối đa bao nhiêu, tại
sao cần dùng đủ thuốc cho cả đợt điều trị.
+ Tư vấn trong tương lai: khi nào thì đến khám lại (hoặc không), trong
trường hợp nào thì cần đến khám lại sớm hơn, bác sĩ cần biết thông tin gì cho
lần khám tới
+ Mọi thứ đã rõ ràng chưa: Một vấn đề quan trọng mà người thầy thuốc
cần phải biết là những thông tin bệnh nhân xem đã hiểu rõ chưa.Trường hợp
cần thiết thầy thuốc có thể yêu cầu bệnh nhân nhắc lại các thông tin quan
trọng nhất, cuối cùng là hỏi xem bệnh nhân còn thắc mắc gì không [4].

1.2. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú
* Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8//2013 Bộ y tế đã đưa ra các chỉ
số liên quan đến sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế ban đầu: gồm 33 chỉ số được
đưa ra trong có 03 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 11 chỉ số lựa chọn sử dụng
trong bệnh viện, 08 chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc toàn diện, 06 chỉ số
liên quan đến kê đơn thuốc, 05 chỉ số chăm sóc người bệnh. Từ bộ chỉ số này
giúp cho hội đồng thuốc và điều trị, công tác dược lâm sàng,các nhà quản lý,
các nhà nghiên cứu sử dụng bộ chỉ số này làm tiêu chí đánh giá tình hình sử
dụng thuốc trong bệnh viện [5].
1.2.1. Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INH);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ y tế ban hành.
9


1.2.2. Các chỉ số cơ sở
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác
sĩ kê đơn;
- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu;
1.2.3. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phi thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan;
1.2.4. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự
phòng trước phẫu thuật hợp lý;
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

10


- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản
ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của
thuốc có thể phòng tránh được [5].
1.3. Thực trạng về thực hiện quy chế kê đơn thuốc và chỉ định thuốc tại
các bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây
Ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, tuy đội ngũ cán bộ y tế có
trình độ chuyên môn tốt hơn, trang thiết bị y tế hiện đại hơn nhưng tình trạng sử
dụng thuốc không hợp lý vẫn đang đang tồn tại, tình trạng lạm dụng kháng sinh
vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế. Tại nhiều bệnh viện chưa thực sự
phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn, kể cả đối với
những bệnh có hướng điều trị rất rõ ràng.

1.3.1. Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và
thông tư 21/2013/TT-BYT
Tình trạng kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý vẫn đang là một vấn đề
phổ biến đáng báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội
trú. Các thầy thuốc khi kê đơn thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc
không cần thiết đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, steroid và
các thuốc giảm đau.Tại BV đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2009 cho thấy chi
phí trung bình cho một đợt điều trị/người bệnh là 2.101.707 đồng trong đó chi
phí cho thuốc chiếm 50,7% chi phí cho kháng sinh chiếm 50,2% tổng chi phí
thuốc. Tất cả người bệnh điều trị nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung
bình số loại thuốc/người bệnh là 9,7 thuốc. Đường dùng thuốc chủ yếu là
đường tiêm,và truyền hơn 2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược, kháng sinh
được chỉ định khá rộng rãi 88,7%, trong khi tỷ lệ chỉ định làm kháng sinh đồ
trong tổng số các chỉ định kháng sinh là 10,1%, thời gian điều trị bằng kháng
sinh là 10,73 ngày. Nhìn chung kê đơn thuốc nói chung chưa hợp lý về phạm
vi chỉ định, đường dùng và thời gian dùng [21].
11


Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 số ngày điều trị khỏi trung bình
là 10,7 ngày, số thuốc điều trị trung bình là 8,4 thuốc trong đó tỷ lệ thuốc bổ
trợ với thuốc chính chiếm 0,3% tỷ lệ HSBA có ghi hướng dẫn đầy đủ về liều
dùng, đường dùng,thời gian dùng thuốc là 79,5%, ghi đầy đủ tên thuốc, hàm
lượng,nồng độ chiếm 94,8%, tỷ lệ thuốc kê trong bệnh án khớp với nhật trình
điều trị là 95%, tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh là 75,9%, có sử dụng
tiêm truyền là 89,7% và có sử dụng thuốc GN-HTT là 56,3%, 100% HSBA
có sử dụng thuốc GN-HTT được thực hiện theo quy chế [15].
Tại bệnh viện Nhân Dân 115 do thực trạng kê đơn thuốc còn xảy ra sai
sót ở nhiều khâu như: sai sót về tên thuốc (42%), về liều dùng (21%), về
đường dùng (26%), nồng độ /hàm lượng (50%), khoảng cách sử dụng thuốc

(55%), thời gian sử dụng thuốc (30%), nên tác giả Huỳnh Huyền Trung đã
đưa ra nghiên cứu một số giải pháp can thiệp chính đó là kê đơn điện tử trong
đó chú trọng đến việc xây dựng quy trình trước khi áp dụng công nghệ thông
tin đã làm cho: sai lỗi thông tin bệnh nhân giảm 64,4%; sai sót chỉ định và
thuốc: sai sót không kê đơn theo mã ICD giảm 99,6%, sai sót kê đơn theo tên
hoạt chất, theo tên biệt dược giảm 40,4%; sai sót hướng dẫn thời điểm dùng
thuốc giảm 20,5% [19].
Với một nghiên cứu khác việc thực hiện các thủ tục hành chính tương
đối đầy đủ tuy nhiên vẫn còn thấy tình trạng ghi đủ chuẩn đoán chỉ đạt 93,8%
còn xảy những lỗi mắc phải là lỗi viết tắt, viết ký hiệu chẩn đoán bệnh, tất cả
hồ sơ bệnh án đều không ghi rõ thời điểm dùng thuốc, chỉ có 2,1% số bệnh án
chỉ định dùng kháng sinh tiêm có phiếu thử phản ứng, không có hồ sơ bệnh án
nào làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ [22].
Còn tại bệnh viện Hữu Nghị lỗi sai phạm chủ yếu do chưa đánh số thứ tự
ngày sử dụng của các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất để theo dõi
trong bệnh án chiếm tỷ lệ cao nên theo nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền
đã áp dụng một số giải pháp trong quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,
12


tiền chất và ghi hồ sơ bệnh án trong bệnh viện kết quả là tỷ lệ sai phạm trong
ghi hồ sơ bệnh án giảm từ 86,7% xuống còn 62% [13].
Theo đánh giá tại bệnh viện Nông Nghiệp năm 2013 cho thấy tỷ lệ làm
xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ chỉ chiếm
1,82% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhưng chủ yếu cho các bệnh nặng
như:nhiễm khuẩn, viêm phổi nặng, nhiễm trùng máu..còn các trường hợp
khác không tiến hành, mặt khác qua khảo sát cho thấy 100% bệnh án ghi đầy
đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ nhưng việc hướng dẫn sử dụng vẫn là
chung chung, chưa ghi một cách cụ thể đặc biệt những thuốc mà thời gian
dùng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, vì vậy tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ

các thủ tục hành chính chỉ đạt 64%, ngoài ra tác giả còn đánh giá cho thấy dù
đã có quy trình giám sát kê đơn với những nội dung cụ thể song việc kê đơn
thuốc vẫn còn một số tồn tại như: còn viết tắt trong chẩn đoán bệnh, không
ghi cụ thể địa chỉ của bệnh nhân,thời điểm dùng thuốc chưa cụ thể, trong đơn
còn gặp tương tác thuốc [8].
Tại bệnh viện 354 có 93% y lệnh sử dụng thuốc được ghi rõ ràng đầy đủ
gồm tên thuốc, hàm lượng,liều dùng,đường dùng và thời gian dùng, còn 1,0%
HSBA không theo phác đồ điều trị của bệnh viện, 1,5% HSBA có hướng dẫn
đầy đủ, chính xác, tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh chiếm 73,5% trong đó
64,7% kết hợp từ 2 kháng sinh trở lên [18].
Với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Kiến Thụy chỉ định đầy đủ liều
dùng một lần cho mỗi thuốc chỉ định đạt tỷ lệ 100%, chỉ định đầy đủ số lần
dùng thuốc trong 24 giờ là 100%,chỉ định đầy đủ đường dùng thuốc đạt tỷ lệ
98,9%, chỉ định đầy đủ thời điểm dùng thuốc là 98,2%, 100% HSBA ghi đầy
đủ hướng dẫn [22].
Qua phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Trung
ương Quảng Nam năm 2013 thấy rằng vẫn còn một số trường hợp để xảy ra
sai sót như thiếu biên bản hội chẩn khi sử dụng những thuốc (*) phải hội chẩn
13


là 5,5%, chưa ghi đường dùng theo trình tự đường dùng của thuốc 2,3%, một
số thuốc ghi chỉ định không rõ ràng, khó đọc chiếm 3,75%, ghi thiếu hàm
lượng 5%,thiếu các thông tin về liều dùng một lần,số lần dùng thuốc trong 24
giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, đường dùng thuốc và các chú ý đặc
biệt khi dùng thuốc là 20%. Riêng sử dụng kháng sinh, thuốc gây nghiện –
hướng tâm thần và corticoid có 100% bệnh án có đánh số thứ tự theo dõi ngày
dùng tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa được kiểm soát chặt chẽ, tỷ
lệ sử dụng kháng sinh cao 62% [26].
Ngoài những hạn chế trên còn có những tồn tại đối với việc thực hiện

quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong bệnh án đó là các trường hợp
không tuân thủ theo quy chế chủ yếu do thiếu phiếu phản ứng với kháng sinh
tiêm chiếm 60,3%,thiếu phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn và thử kháng
sinh đồ là 50,5%, thực hiện không đúng quy chế sử dụng thuốc gây nghiện là
66,7%,thực hiện không đúng quy chế thuốc hướng tâm thần và tiền chất
chiếm 88,9%. Điều này làm giảm hiệu quả điều trị của bệnh nhân [23].
1.3.2. Về thực trạng chỉ định thuốc
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự với sự lan truyền
các bệnh qua đường tiêm truyền, BYT và WHO đã có nhiều khuyến cáo nhằm
đảm bảo an toàn trong tiêm truyền một trong các giải pháp chỉ sử dụng thuốc
tiêm khi thật sự cần thiết bởi tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạng tiêm truyền cao
hơn các thuốc dạng uống, tại tất cả các bệnh viện cao nhất là các bệnh viện
tuyến trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm 61,6% đến 74,7%, với bệnh
viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3%, tại tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2%,
việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong các nguy cơ gây nhiều rủi ro do
tiêm phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B, cho cả nhân viên y tế và người
bệnh [16].
Tỷ lệ bệnh nhân nội trú tại BV Phụ Sản Trung Ương năm 2014 có sử
dụng thuốc tiêm, truyền cao chiếm 87,75%, sử dụng kháng sinh chiếm tới
89,75%, trong đó kháng sinh tiêm chiếm 47%, tỷ lệ có vitamin thấp chỉ 8,5%, đa
số chỉ sử dụng 1 kháng sinh chiếm 91,36%, có 2 kháng sinh chiếm 7,81%, có 3
14


kháng sinh chiếm tỷ lệ rất thấp 0,83%, tỷ lệ HSBA có thuốc ngoài DMTCY
chiếm 21,25% [28].
Tại bệnh viện C Thái Nguyên thuốc kháng sinh trong một bệnh án nội
trú 1,47 thuốc và xảy ra tương tác ở 90 bệnh án chiếm 30%,trong đó có 4 cặp
tương tác ở mức độ nặng (3,8%), 96 cặp tương tác ở mức độ trung bình chiếm
91,4%, 5 cặp tương tác ở mức độ nhẹ [10].

Trong số bệnh án có chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh thì tại BV Hàng
Không năm 2013 số bệnh án dùng 1 kháng chiếm nhiều nhất là 46,5%, 2 kháng
sinh chiếm 37,6%, tỷ lệ bệnh án kết hợp 2 loại kháng sinh là 15,9%, 100%
kháng sinh sử dụng trong bệnh án được đánh số thứ tự ngày sử dụng [7].
Theo một nghiên cứu tại các cơ sở y tế công lập năm 2010 cho kết quả
tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại các trạm y tế là 71,2% có nơi lên đến 95% tỷ
lệ này là 60,6% ở bệnh viện và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân
nội trú,theo khảo sát mới đây của Viện Chiến Lược và Chính Sách y tế:tỷ lệ
đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2% cao hơn các nước có thu nhập trung
bình (43,3%) và có sự giao động khá lớn khoảng 60% tuyến xã, 40% ở tuyến
tỉnh, 30% ở tuyến trung ương. Việc sử dụng kháng sinh khá phổ biến tại tuyến
dưới trong điều kiện hạn chế về xét nghiệm vi sinh, thử kháng sinh đồ càng làm
vấn đề vi khuẩn kháng thuốc thêm trầm trọng trong khi đó hoạt động của HĐT
và ĐT chưa thực sự có tác dụng thúc đẩy việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý,
hiệu quả. Số lượng các phác đồ chưa nhiều chưa cập nhật thường xuyên, việc
giám sát thực hiện phác đồ chưa chặt chẽ dẫn đến tỷ lệ tuân thủ điều trị không
cao. Tỷ lệ kê đơn thuốc không theo phác đồ điều trị ở bệnh viện tuyến huyện,
tuyến trung ương tương ứng 67,7%, 55,8%, và 50,2% [25].
Tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh
cho thấy có 58,3% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và
3,8% bệnh nhân có sử dụng thuốc trước khi nhập viện nhưng không rõ có
phải là thuốc kháng sinh hay không. Điều này cho thấy tình trạng lạm dụng
kháng sinh, tự dùng thuốc ở nhà chiếm tỷ lệ cao, việc sử dụng kháng sinh
chưa hợp lý, lạm dụng kháng sinh đường tiêm có tới 99,1% bệnh nhân được
15


bác sĩ chỉ định dùng kháng sinh đường tiêm ngay sau khi vào điều trị nội trú,
tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm cao làm tăng nguy cơ tai biến và tăng chi
phí điều trị cho bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có thể sử dụng đường uống

nhưng chỉ có 1/106 bệnh nhân được dùng kháng sinh đường uống, chi phí tiền
thuốc trung bình/ bệnh án là 1.519.224 đồng, chi phí tiền thuốc/ngày là
121.906 đồng [20]. Tại BV đa khoa Phố Nối năm 2014 chi phí tiền thuốc
trung bình/ bệnh án là 1.431.700 đồng [11].
Ngày điều trị trung bình tại BV đa khoa Thanh Sơn năm 2012 là 5,82 ngày
và số thuốc trung bình là 6,28 thuốc [16]. BV đa khoa huyện Phù Ninh năm
2012 số ngày điều trị 6,8 thuốc, trung bình số thuốc/bệnh án là 5,3 thuốc[16], tại
BV A Thái Nguyên năm 2013 số ngày nằm viện trung bình là 13,2 ngày, ngày
điều trị dài nhất là 30 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [20], tại BV đa khoa Phố Nối
năm 2014 số ngày số ngày điều trị trung bình là 5,07 ngày, ngày điều trị dài nhất
là 29 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [11].
Các nghiên cứu tại BV đa khoa Phù Ninh năm 2012 nhóm thuốc nhiễm
khuẩn, ký sinh trùng chiếm 27,1% [17]. BV đa khoa Bắc Giang năm 2011 tỷ lệ
các nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 34,05% [9]. BV A Thái
Nguyên năm 2013 nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 39,5% [20].
Bên cạnh đó nhóm thuốc vitamin và khoáng chất chiếm tỷ lệ cao về số lượt
bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc nhưng lại chiếm tỷ lệ giá trị thấp như
BV A Thái Nguyên năm 2013 là 2,16% [20], BV đa khoa Phù Ninh năm 2012
là 4,7% [17].
Theo kết quả nghiên cứu của bệnh viện đa khoa Kiến Thụy số bệnh án
có chỉ định thuốc corticoid chiếm 38,8%,chỉ định thuốc tiêm truyền chiếm tỷ
lệ 7,6%, tỷ lệ thuốc kháng sinh đường uống là 14,1%, tỷ lệ kháng sinh đường
tiêm là 69,7%, số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của 1 bệnh nhân điều
trị nội trú là 8,4 ngày, số thuốc sử dụng trung bình là 4,7 thuốc, số kháng sinh
trung bình là 1,4 khoản mục kháng sinh, chiếm tỷ lệ 29,5% so với số thuốc
trung bình của 1 người bệnh trong 1 ngày, chi phí tiền thuốc bình quân là
239,2 nghìn đồng [22].

16