Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp tất cả bên trong sử dụng Tightrope hai đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

Lấ T

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớC
THEO PHƯƠNG PHáP TấT Cả BÊN TRONG Sử DụNG
TIGHTROPE HAI ĐầU TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIƯT
§øC N¡M 2019 -2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ T

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TáI TạO DÂY CHằNG CHéO
TRƯớC
THEO PHƯƠNG PHáP TấT Cả BÊN TRONG Sử DụNG
TIGHTROPE
HAI ĐầU TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC NĂM

2019 -2020

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:


PGS.TS NGUYỄN XUÂN THÙY

Hà Nội – 2020

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy cơ, đồng nghiệp và gia đình.
Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, lãnh đạo và
tập thể khoa Cấp cứu Ngoại – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi
điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học và các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại –
Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo cho tôi trong những
bước đầu vào nghề.
Đảng uỷ, Ban lãnh đạo, các bác sĩ khoa Phẫu thuật Chi dưới – Viện
chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ tình cảm và lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Xuân Thùy, người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi không những về chuyên
môn mà cịn là tấm gương sáng giúp tơi hồn thiện về đạo đức, lối sống.
Thầy tận tình chỉ bảo tơi từ những điều nhỏ nhất và trực tiếp hướng dẫn tôi

học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy
trong hội đồng chấm luận văn.


Tôi vô cùng biết ơn và xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cổ vũ tơi trong q trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2020.

Lê Đỗ Đạt
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Đỗ Đạt, học viên lớp Cao học khóa 27 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2020.
Tác giả luận văn

Lê Đỗ Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

DCCS

: Dây chằng chéo sau

DCCT

: Dây chằng chéotrước

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

SC
TGR

: Sụn chêm
: Tightrope


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấn
thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn
thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao, tai nạn
sinh hoạt, tai nạn giao thông1. Tổn thương DCCT gây mất vững khớp gối, đi
lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thao
của bệnh nhân. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứ
phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thối hố khớp sớm. Chính vì vậy,
đối với những bệnh nhân có nhu cầu vận động mạnh, tham gia các hoạt động
thể thao, chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết. Đặc
biệt là những bệnh nhân dưới 40 tuổi2.
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã có sự phát triển rất mạnh
mẽ, từ kỹ thuật mổ mở những năm 1970 và đầu những năm 1980 cho tới kỹ
thuật mổ nội soi như hiện nay. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
chỉ tính riêng tại Mỹ năm 1997 là 62,637 ca, năm 2006 là 105,118 ca, tăng
gần gấp đôi sau chưa đầy 10 năm3.
Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi là một phương pháp được ứng
dụng phổ biến với nhiều kĩ thuật, vật liệu, phương tiện cố đinh mảnh ghép
khác nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT bằng phẫu thuật nội soi đã có
nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên tục,
điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc phục hồi lại
giải phẫu cũng như chức năng DCCT
Năm 2001 tác giả Cerruli G4. đã giới thiệu kĩ thuât tái tạo DCCT tất cả

bên trong với mảnh ghép là gân Hamstring, phương pháp này có ưu điểm, mảnh
ghép được tăng về đường kính vì gân được chập bốn, cố định hai đầu mảnh ghép
vững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốt
chức năng của khớp, kết quả phục hồi đạt tốt và rất tốt có tỉ lệ cao.


10

Tại Việt Nam việc áp dụng kĩ thuật "Tất cả bên trong" được triển khai
đầu tiên năm 2011 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Hồ Chí Minh và đã báo
cáo 36 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trong 6 tháng đạt tỉ
lệ tốt và rất tốt là 100%5.
Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức hiện nay phương pháp "Tất cả bên
trong" trong tái tạo DCCT khớp gối đã được thực hiện, năm 2015 tác giả
Nguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi dây chằng chéo
trước bằng phương pháp "tất cả bên trong" với 84 bệnh nhân được phẫu thuật
và theo dõi cho kết quả tốt và rất tốt là 100%6.
Thời gian gần đây việc sử dụng Tightrope hai đầu (nút treo có thể điều
chỉnh chiều dài) càng ngày càng trở nên phổ biến cùng với sự phổ biến phương
pháp “tất cả bên trong”. Phương pháp này cho phép căng mảnh ghép tối đa và
cố định vững chắc vào hai đường hầm xương bằng hai vòng treo trên vỏ
xương cứng, chiều dài mảnh ghép ngắn nên mảnh ghép sẽ có đường kính lớn,
việc khơng khoan đường hầm hết tồn bộ chiều dài đường hầm nên tránh
được mất xương.
Nhưng bên cạnh đó vẫn cịn nhiều ý kiến trái chiều về phương pháp
này. Với hy vọng góp thêm một ý kiến tham luận trong phẫu thuật nội soi tái
tạo dây chằng chéo trước, chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá kết quả điều
trị tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp tất cả bên trong sử
dụng Tightrope hai đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2019 - 2020”
với hai mục tiêu:

1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân

đứt dây chằng chéo trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội sọi tái tạo dây chằng chéo

trước sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân bằng kỹ thuật
tất cả bên trong sử dụng Tightrope hai đầu.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và chức năng khớp gối
1.1.1. Giải phẫu khớp gối.
Khớp gối là một phức hợp gồm hai khớp: khớp lồi cầu giữa hai lồi cầu
xương đùi với mâm chày và khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xương
bánh chè.
1.1.1.1. Diện khớp
Đầu dưới xương đùi: có ba diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngồi, và
diện bánh chè hay rịng rọc.
Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
Sụn chêm: có hai SC đệm giữa hai lồi cầu xương đùi và xương chày là
SC trong có hình chữ C, SC ngồi có hình chữ O. Hai sụn này là mô sợi nằm
đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làm hạn chế các va chạm khi
vận động. Hai SC nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại
bám vào các gai xương chày. Khi gấp gối hai SC trượt từ sau ra trước, khi
duỗi gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
Mặt khớp xương chày: Là hai diện khớp mâm chày trong và mâm chày
ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu xương đùi tương ứng.

1.1.1.2. Phương tiện giữ khớp
-

Hệ thống dây chằng và bao khớp: đảm bảo giữ vững các thành phần của
khớp gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thường7,8.
+ Dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) có
tác dụng giữ cho xương chày khơng bị trượt ra trước hoặc ra sau để kiểm
soát hoạt động lăn và trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày trong động tác
gấp duỗi gối.


12

+ Dây chằng bên trong và bên ngồi có tác dụng giữ cho khớp gối
vững phía trong và ngồi chống lại tốc khớp bên trong và bên ngồi.
+ Bao khớp nối hai đầu xương đùi và xương chày, có tác dụng làm hạn
chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày 8.

Hình 1.1. Các dây chằng khớp gối 9.
-

Hệ thống các cơ bám quanh khớp: Khi các cơ này co sẽ làm cho khớp gối
hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững chắc khi vận động
7,8

.
+ Khối cơ trước: cơ tứ đầu đùi giữ vững cho khớp phía trước đặc biệt

khi gối duỗi thẳng.
+ Khối cơ phía ngồi: cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu và cơ khoeo.

+ Khối cơ phía trong: các cơ bán gân, cơ bán màng, cơ thon và cơ may.
+ Khối cơ phía sau: cơ sinh đôi và cơ khoeo.
1.1.2. Vận động của khớp gối 10.
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.2.1 Gấp – duỗi
Là cử động chính của khớp gối, khi gấp có hai động tác: lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác


13

lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, SC trượt trên
mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi duỗi
quá mạnh, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi có khả năng đè nát SC, vì
SC khơng trượt kịp ra sau.
1.1.2.2 Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 với xoay ngoài và 300
với xoay trong.
Đưa sang hai bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng chéo ít căng.
1.1.2.3 Chức năng vận động khớp gối
Vận động chủ yếu của khớp gối là gấp - duỗi. Tầm vận động của khớp gối
bình thường là duỗi 0º - gấp 140º. Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi, động tác
gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:
+ 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
+ 75º gấp để đi lên thang gác.
+ 90º gấp để đi xuống thang gác.
+ 110º gấp để đi xe đạp, xe máy.
1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
1.2.1. Đại thể

DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống
dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày. DCCT
được bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớp nhưng DCCT
nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối. Chiều dài của dây chằng chéo trước rất
khác nhau trong các nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình là 32mm, đường
kính từ 7 đến 12mm11-13. Phần hẹp nhất của dây chằng là phần gần phía chỗ
bám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tại các vị trí điểm bám.
Girgis và cộng sự đã mơ tả DCCT có hai bó: trước trong (AM) và sau
ngồi (PL)14.


14

Hình 1.2. DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối15
Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần
sau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có
hình viên phấn. Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và
ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớp
sau của lồi cầu ngồi.

Hình 1.3. Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước tại lồi cầu xương đùi 16
(bó trước trong màu đỏ, bó sau ngồi màu xanh)
Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở
trước và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm, cách viền
trước mặt khớp 15 mm, từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây
chằng liên gối (còn gọi dây chằng liên SC), một vài bó sợi của dây chằng chéo
trước có thể đến bám vào sừng trước của SC ngoài. Diện bám vào xương chày của
dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi.

15

Hình 1.4. Hình ảnh vị trí bám của DCCT tại xương chày 16
a là điểm bờ trước diện bám, b là điểm bờ sau diện bám,c là điểm bờ ngoài
diện bám, d là điểm bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau
ngồi, điểm g là gờ RER, h là bờ sau mâm chày, I là bờ trước mâm chày, l bờ
ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày
Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi,
chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngồi
bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài
của diện bám mâm chày. Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngồi
Khi gấp gối bó trước trong căng, bó sau ngồi chùng, khi duỗi gối thì
bó sau ngồi căng, bó trước trong vẫn căng tương đối nhưng khơng bằng bó
sau ngồi. Do vậy bó trước trong được mơ tả là phần gần như “đẳng trường”
của DCCT. Khái niệm “đẳng trường” có nghĩa là dây chằng không thay đổi
chiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối. Như vậy phải xác định được điểm
khoan tạo đường hầm sao cho khoảng cách giữa hai điểm không thay đổi khi
gấp duỗi gối. Trên thực tế không tồn tại điểm tạo đường hầm đẳng trường.
Một số tác giả khác chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa, bó sau
ngồi, tuy nhiên cũng khơng có khác biệt nhiều về chức năng. Norwood và
Cross 17năm 1979 đã cắt chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hưởng tới sự vững


16

chắc của khớp gối và nhận thấy: bó trước trong và bó giữa chủ yếu chống sự
di chuyển ra trước, trong khi nếu cắt bó sau ngồi thì gối bị tăng độ xoay
ngoài và ưỡn gối.
1.1.2. Cấu trúc vi thể
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi

bó có đường kính từ 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được
bao bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo
nhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn có
đường kính từ 100 đến 250 μm. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường
kính từ 1-20 μm và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng
trong gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có đường
kính 25nm đến 250nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới
tổ hợp 18.
Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức
dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc

19

. Tại chỗ bám của dây

chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây
chằng. Lớp thứ hai là vùng sụn khơng khống hóa bao gồm các tế bào sụn xơ
sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khống hóa,
các tổ chức sụn xơ được khống hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới
sụn. Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ
chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám.


17

Hình 1.5. Hình ảnh mơ học tại vị trí bám của dây chằng
L: dây chằng; FC: sụn xơ khơng khống hóa; MC:sụn khống hóa;
B: xương15
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, các nhánh của động mạch

này chạy vào màng hoạt dịch ở chỗ tiếp xúc với bao khớp dưới vị trí của đệm
mỡ dưới bánh chè. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng
cung cấp máu cho màng hoạt dịch. Từ lớp màng hoạt dịch này sẽ có các
nhánh xuyên vào trong dây chằng, nối với các mạch máu của lớp màng trong
gân bao bọc các bó collagen 19,20.

Hình 1.6. Động mạch cấp máu cho DCCT 21


18

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh
khớp sau của thần kinh chày). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây
chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần
kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng,
chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với
những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích
nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ
thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trị quan trọng
trong kiểm sốt cảm giác bản thể của khớp. Ngồi ra cịn có rất ít các thụ thể
cảm giác đau 22.
1.3. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng
Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành
bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Vùng
bám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước
khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm23.
Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trong
chếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vào
mặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và cơ
bán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng. Các sợi gân hòa

cùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thành
phần này tại vùng điểm bám. Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thần
kinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ 24. Cơ may có tác dụng
gấp cẳng chân vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng.
Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuống
dọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương
chày. Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nơng nhất và yếu nhất trong nhóm
cơ khép. Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánh
vào phần ba trên của bụng cơ 24. Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khép
vào trong.


19

Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu
dài của cơ nhị đầu đùi. Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành
sợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi. Cơ này chạy dọc mặt
sau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân
cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Thần kinh chi phối cơ bán gân
là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ 24. Cơ
bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi.

Hình 1.7. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 25
Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử
dụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảm
nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ
khép... Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi.


20

1.4. Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước
1.4.1. Cơ chế tổn thương
Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối 26:
-

Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày.

-

Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.
Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày.
Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực.
Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.
Cơ chế thường gặp là dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi
trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tác
động từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối đồng thời xương đùi
sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ
cố định. Hậu quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bị
tổn thương. Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá. Tùy thuộc độ
lớn lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, SC và dây chằng
bên ngoài. Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bị
rách ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn.
Cơ chế khép, gấp và xoay ngồi ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thương
các thành phần của bao khớp phía ngồi. Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độ
lớn của lực tác động. Dây chằng bên ngồi và bao khớp phía ngồi bị tổn thương
trước, tiếp đến là dây chằng khoeo chéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị
đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể

làm tổn thương bao khớp phía sau và DCCS.
Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trên
nhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột,
và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác động


21

làm căng giãn quá mức. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là
những yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bị
tổn thương.
1.4.2. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT
1.4.2.1. Lâm sàng
-

Đau khớp gối là triệu chứng hay gặp nhất, đau tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên

-

cầu thang.
Lỏng lẻo khớp gối: đây là dấu hiệu đặc trưng của đứt DCCT, bệnh nhân đi lại
khó khăn, nhất là khi đi lên cầu thang. Khi mâm chày có xu hướng ra trước,
chân bị tổn thương khó khăn khi làm chân trụ khi đứng, bệnh nhân khơng thể

-

ngồi xổm và đứng lên vì chân tổn thương không vững.
Sưng nề khớp gối bị tổn thương, lúc mới tổn thương nhiều sau giảm theo thời

-

gian.
Tràn dịch khớp gối.
Teo cơ vùng đùi, cẳng chân thường là do giảm vận động gối.
Nghiệm pháp Lachman: Nghiệm pháp do Lachman mô tả năm 1968 là dấu
hiệu lâm sàng có giá trị trong chuẩn đoán thương tổn DCCT, đặc biệt trong
giai đoạn cấp tính khi mà làm nghiệm pháp ngăn kéo cịn khó khăn khi mà
khớp gối còn sưng nề và người bệnh có cảm giác đau 26,27.
- Dấu hiệu ngăn kéo trước khi khớp gối gấp 90º. Dấu hiệu này dương tính
khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với bên lành trên 5mm 26,28,29
- Nghiệm pháp bán trật xoay ra trước (Pivot shift): Nghiệm pháp
này là để kiểm tra sự vững chắc của DCCT và cũng là nghiệm pháp rất có
giá trị, khi nghiệm pháp dương tính thì chẩn đốn tổn thương DCCT gần
như chắc chắn

26-28

.

- Ngồi ra có các nghiệm pháp khác đánh giá các tổn thương kèm theo như
Nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley để đánh giá tổn thương SC.
1.3.2.2. Cận lâm sàng
-

Chụp X-quang thường: Chụp X-quang lượng hóa dấu hiệu Lachman trên Xquang với khung kéo.


22

-

Chụp MRI khớp gối: Với MRI khớp gối, tổn thương các dây chằng khớp gối
cũng như sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Đây là một xét nghiệm có
giá trị chẩn đốn cao30-34. Các dấu hiệu tổn thương của DCCT trên cộng hưởng
từ có thể thấy là:
* Trên mặt phẳng đứng dọc:
+ Hình ảnh dây chằng khơng rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,
đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là vùng tăng
tín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ.
+ Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh DCCT chỉ
cịn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, cịn phần trên của nó
khơng xác định được.
+ Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của
dịch làm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W.
+ Hình ảnh phù nề: DCCT dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung
gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa.
+ DCCT chùng: DCCT khơng cịn song song với mái gian lồi cầu mà
có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W,
trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu.
* Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: hình ảnh dấu hiệu tăng
tín hiệu khu trú.
* Hình ảnh gián tiếp khác: mâm chày di lệch ra trước, dây chằng chéo
sau chùng, đụng dập khối xương khoang lồi cầu đùi chày ngoài…


23

A
B
32

Hình 1.8. Hình ảnh chụp MRI khớp gối
A: Hình ảnh DCCT bình thường; B: Hình ảnh DCCT bị đứt.
- Nội soi khớp gối:
Chẩn đốn chính xác tổn thương đứt dây chằng, rách sụn chêm, sụn
khớp, thường được áp dụng trong khi phẫu thuật.
+ Không thấy DCCT do DCCT bị tiêu mất
+ DCCT đứt tại vị trí lồi cầu đùi
+ DCCT đứt tại vị trí mâm chày
+ DCCT đứt 1/3 giữa
+ DCCT hình ảnh vẫn cịn nhưng bị chùng khơng có chức năng (đứt
trong bao của DCCT)

Hình 1.9. Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước trên nội soi 35.
1.4.3. Hậu quả đứt dây chằng chéo trước 27, 32.


24

Sau khi đứt DCCT, sẽ có những biến đổi về mặt giải phẫu ở khoang
trong, khoảng liên lồi cầu, khoang ngồi, khoang bánh chè - đùi... Những
biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, tùy thuộc vào mức độ thương
tổn của dây chằng và các thương tổn phối hợp nguyên phát, cùng với mức
độ hoạt động thể lực của bệnh nhân.
Ở khoang trong: Do hiện tượng di động ra trước của mâm chày ở tư thế
gần duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. SC trong sẽ bị ảnh hưởng
trước, rồi tiếp đến là xương sụn. SC lúc đầu vẫn cịn ngun do nó được gắn
chặt vào mâm chày bởi dây chằng SC chày và bao khớp, nhưng sau đó khi
mâm chày di động ra trước nó bị kẹt dưới lồi cầu trong xương đùi, rồi khi gối
gấp, nó bị nghiền và rách dọc ở sừng sau. Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này làm
cho vết rách rộng thêm ra ở phần giữa, rồi sừng trước, hay tạo ra nhiều vết

rách liên tiếp nhau ở sừng sau. Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất
là ở phía sau, chịu sự dằng kéo thường xuyên. Dây chằng SC chày bị bong từ
từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi. Tổn thương xương sụn
xảy ra do sự va đập giữa các mặt khớp, lại càng nặng hơn khi có những
thương tổn thứ phát khi rách SC. Sự di động ra trước của mâm chày xảy ra
trong tất cả các cử động, lồi cầu trong lúc này tì q ra phía sau, tạo thành một
vết lõm ở bờ sau mâm chày và tạo ra một chồi xương ở bờ sau mâm chày, làm
cho mâm chày như dài ra.
Ở khoảng liên lồi cầu đùi và khối gai chày: Sự di động ra trước của
mâm chày ở tư thế gần duỗi thẳng tạo ra sự cọ sát khơng bình thường giữa các
bờ của khoảng liên lồi cầu, với khối gai chày. Sự tì đè ở tư thế này, do mâm
chày bật trở lại ra sau, tạo ra những tổn thương ở mặt sụn, rồi tạo ra một chồi
xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong của khoảng gian lồi cầu
bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn phía sau, và bờ ngồi thì tổn thương ở
phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có thể thấy trên X


25

quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là tổn thương DCCT cũ, dưới
dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ
của khoảng gian lồi cầu đùi.
Ở khoang ngoài: Ở vùng này đứt DCCT có một tác động phức tạp hơn.
Khi vận động quá nhiều ra phía trước và dấu hiệu giật cục trước ngoài tương
ứng với sự tự nắn trở lại khi đứt DCCT, cho thấy những tổn thương xương
sụn phức tạp. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu xương
đùi và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mịn phẳng, có thể
thấy trên X quang. Ngoài ra hiện tượng giật cục cũng gây ra những tổn
thương ở SC ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, dù rằng SC ngoài
khá di động.

Ở khoang bánh chè - đùi: Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau
ngồi, hoặc góc sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay, điều này gây ra mất
vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm.
Với những thương tổn kể trên, nếu thương tổn DCCT khơng sử lí kịp
thời, sau một vài năm, sẽ dẫn đến thối hóa khớp và hỏng
1.5. Điều trị đứt DCCT

Có hai phương pháp điều trị tổn thương DCCT, đó là điều trị bảo tồn và
điều trị phẫu thuật. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời gian tổn thương,
tuổi, nghề nghiệp để chọn phương pháp điều trị phù hợp.
1.5.1. Điều trị bảo tồn36

Khi DCCT bị rách một phần, gây giãn dây chằng (độ 0, độ I); những tổn
thương mới đến khớp gối còn sưng nề, tầm vận động gối cịn bị hạn chế;
những bệnh nhân khơng cần hoạt động thể lực để đạt thành tích cao; người
lớn tuổi thì có thể trì hỗn khơng điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và
tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng
1.5.2. Điều trị phẫu thuật