KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG PHƯƠNG PHÁP tất cả bên TRONG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) trong khớp gối là một trong những
thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp, chức năng của DCCT chống
lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có
vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối[12].
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cố gắng phục
hồi lại dây chằng theo đúng giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và
tránh tổn thương thứ phát những thành phần khác trong khớp do đứt DCCT
gây ra[20].
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT được ứng
dụng nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi là một phương pháp được
ứng dụng phổ biến hiện nay với nhiều kĩ thuật, vật liệu, phương tiện cố đinh
mảnh ghép khác nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT bằng phẫu thuật nội
soi đã có nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải
tiến liên tục, điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc
phục hồi lại giải phẫu cũng như chức năng DCCT.
Năm 2001 tác giả Cerruli G.[39] đã giới thiệu kĩ thuât tái tạo DCCT
"all inside" (tất cả bên trong) với mảnh ghép là gân Hamstring, phương pháp
này có ưu điểm, mảnh ghép được tăng về đường kính vì gân được chập bốn,
cố định hai đầu mảnh ghép vững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được
độ vững cao, phục hồi tốt chức năng của khớp, kết quả phục hồi đạt tốt và rất
tốt có tỉ lệ cao.
Tại Việt Nam việc áp dụng kĩ thuật "Tất cả bên trong" được triển khai
đầu tiên năm 2011 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Hồ Chí Minh và đã báo
cáo 36 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trong 6 tháng đạt tỉ
lệ tốt và rất tốt là 100%. Năm 2012 bệnh viện Đà Nẵng ứng dụng kỹ thuật này


2

đã báo cáo 42 bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trên 12 tháng kết quả
đạt tỉ lệ tốt và rất tốt là 100% [1],[2].
Tại Bệnh viện Việt Đức hiện nay phương pháp "Tất cả bên trong"
trong tái tạo DCCT khớp gối đã được thực hiện, năm 2015 tác giả Nguyễn
Mạnh Khánh đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi dây chằng chéo trước bằng
phương pháp "Tất cả bên trong" với 84 bệnh nhân được phẫu thuật và theo
dõi cho kết quả tốt và rất tốt là 100% [3]. Hiện tại chưa có báo cáo nào về kết
quả phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật bằng phương pháp trên được theo
dõi lâu dài do vậy chúng tôi chọn đề tài với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của những
bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật bằng phương pháp "Tất cả bên
trong" tại bênh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
bằng phương pháp "Tất cả bên trong" tại bệnh viện Việt Đức


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và chức năng khớp gối:
1.1.1. Giải phẫu khớp gối[4],[11],[12],[13],[18],[34],[40]

Hình 1.1: Sơ lược giải phẫu khớp gối [34]
Khớp gối là một phức hợp gồm hai khớp: khớp lồi cầu giữa hai lồi cầu
xương đùi với mâm chày và khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xương
bánh chè.
1.1.1.1. Diện khớp:
Đầu dưới xương đùi: có ba diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, và

diện bánh chè hay ròng rọc.


4

Hình 1.2: Hình ảnh mặt khớp xương đùi [4]
Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.

Hình 1.3: Hình ảnh diện khớp đùi - bánh chè [4]
Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai lồi cầu xương đùi và xương
chày là sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài có hình chữ O. Hai
sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày – đùi, làm hạn
chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng
ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp gối hai
sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.


5

Hình 1.4: Hình ảnh sụn chêm trong và ngoài trong khớp gối [4]
Mặt khớp xương chầy.
Là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy ngoài để tiếp khớp với
hai lồi cầu xương đùi tương ứng.

Hình 1.5: Hình ảnh diện khớp mâm chầy [4]
1.1.1.2. Phương tiện nối khớp:
Bao khớp: đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày. Ở đầu
dưới xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và
diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương

bánh chè.


6

Dây chằng: bốn mặt của khớp gối (trước, sau và hai bên) đều có các dây
chằng, trong đó các dây chằng bên rất khỏe để giữ cho khớp gối khỏi trượt
sang bên.
Mặt trước: có gân cơ tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè, dây chằng
bánh chè, cánh trong và cánh ngoài của xương bánh chè.
Mặt sau: ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo là các sợi quặt
ngược của gân cơ bán mạc.
Mặt bên trong (mặt chầy): có dây chằng bên chầy, là một dải xơ rộng đi
từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi tới mặt trong đầu trên xương chầy.
Mặt bên ngoài (mặt mác): có dây chằng mác bên, giống như một thừng
tròn mảnh, đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi tới mỏm trên xương mác.
Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo: dây chằng chéo trước và dây
chằng chéo sau, hai dây chằng này bắt chéo nhau thành hình chữ X để giữ cho
khớp gối khỏi trượt ra trước hoặc ra sau. Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài
lồi cầu trong xương đùi, chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau tới diện
sau gai xương chày, giữ cho xương chày khỏi trượt ra sau. Dây chằng chéo
trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi ra trước tới mặt trên mâm chày,
giúp cho xương chày khỏi trượt ra trước so với xương đùi

Hình 1.6: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn trước [4]


7

Hình 1.7: Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn sau [4]

Bao hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn
chêm và dây chằng chéo. Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh
mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước
xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi.
Túi này thông với túi thanh mạc của cơ lên rất cao, độ 8 – 10 cm trước xương
đùi. Khi bị chấn thương hay viêm, khớp gối sưng to đựng nhiều dịch (tràn
dịch khớp gối).
Như vậy hai dây chằng chéo nằm trong bao khớp nhưng ở ngoài bao
hoạt dịch.

Hình 1.8: Hình ảnh các túi hoạt dịch khớp gối[4]


8

1.1.2. Các cơ, mạch máu và thần kinh của khớp gối [13],[4].
1.1.2.1. Các cơ tham gia vận động khớp gối:
Gấp cẳng chân vào đùi: cơ bán gân, cơ bán mạc, cơ nhị đầu đùi. Khi đã gấp
cẳng chân vào đùi cơ bán gân, cơ bán mạc làm xoay đùi vào trong; cơ nhị đầu
đùi làm xoay đùi ra ngoài. Ngoài ra cơ khoeo cũng tham gia gấp cẳng chân, cơ
may vừa gấp cẳng chân vừa khép đùi vào trong vừa gấp đùi vào bụng.
Duỗi cẳng chân: cơ tứ đầu đùi, cơ căng cân đùi. Cơ thẳng trước của tứ
đầu đùi còn tham gia gấp đùi vào bụng.

Hình 1.9: Hình ảnh Các cơ chi phối động tác khớp gối (phía mặt trong) [4]

Hình 1.10: Hình ảnh Các cơ chi phối động tác khớp gối (phía mặt ngoài) [4]
1.1.2.2. Thần kinh chi phối vận động khớp gối:

9

Thần kinh chi dưới xuất phát từ hai đám rối thần kinh thắt lưng và thắt
lưng cùng. Dây thần kinh bịt và dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần
kinh thắt lưng (L1, L2, L3, L4). Dây thần kinh bịt vận động các cơ đùi trong
(dây khép đùi), cảm giác cho khớp hông, khớp gối và mặt trong đầu gối.
Dây thần kinh đùi vận động cơ thắt lưng chậu và các cơ đùi trước (cơ
may, cơ tứ đầu đùi, cơ lược và cơ khép nhỡ), làm nhiệm vụ duỗi cẳng chân và
một phần khép đùi; cảm giác da trước trong đùi, đầu gối và cẳng chân. Có
bốn nhánh tận (hai dây cơ bì, dây cơ tứ đầu đùi và dây hiển trong).

Hình 1.11: Hình ảnh thần kinh chi phối các cơ vận động khớp gối [4]
1.1.2.3. Mạch máu nuôi dưỡng khớp các thành phần khớp gối
- vòng động mạch khớp gối được hình thành quanh khớp do sự tiếp nối
của các nhánh gối xuống, gối trên trong, gối trên ngoài, gối dưới trong, gối
dưới ngoài, gối giữa


10

Hình 1.12: Hình ảnh vòng động mạch gối [4]
1.1.3. Vận động của khớp gối [13]:
Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.
1.1.3.1 Gấp – duỗi:
Là cử động chính của khớp gối, khi gấp có hai động tác: lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi ấy lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh, như trong đá bóng quá mạnh, xương đùi có khả năng đè nát

sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau.
1.1.3.2 Xoay chủ động khớp gối:
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 với xoay ngoài và 300
với xoay trong.
Đưa sang hai bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng chéo ít căng.
1.1.4. Giải phẫu – chức năng dây chằng chéo trước [32],[34],[37]
1.1.4.1 Giải phẫu DCCT.


11

* Vị trí bám của DCCT
Theo Girgis F.G.[44] kích thước dây chằng chéo trước dài khoảng 38
mm, rộng khoảng 11 mm.
Vị trí bám: Nguyên uỷ ở mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi đi
xuống dưới ra trước vào trong bám tận ở giữa hai sừng trước của sụn chêm.
Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần
sau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có
hình viên phấn. Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và
ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớp
sau của lồi cầu ngoài.
Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở
trước và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm, cách viền
trước mặt khớp 15 mm, từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây
chằng liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây
chằng chéo trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài. Diện bám
vào xương chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi.

Hình 1.13: Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước tại lồi cầu xương đùi [24]
(bó trước trong màu đỏ, bó sau ngoài màu xanh)

12

Hình 1.14: Hình ảnh vị trí bám của DCCT tại xương chày [24]
* Đặc điểm hình thái DCCT
DCCT có chiều dài trung bình 31 – 38 mm, có đường kính trung bình 11
mm. Theo một số tác giả, DCCT có cấu trúc thành hai bó là bó trước trong và
bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ hơn, căng khi gối gấp 900, bó sau ngoài to
hơn và căng khi duỗi gối. Chính cấu trúc hai bó của DCCT với những tư thế
và độ căng khác nhau cho phép giải thích những trường hợp bị đứt bán phần
trong những cử động duỗi quá mức, khép – xoay trong, dạng – xoay ngoài, là
những tư thế thường gặp gây ra đứt DCCT.

Hình 1.15: Cấu trúc hai bó của DCCT [37]
1.1.4.2 Mạch máu cung cấp chính cho DCCT[13]
Các nhánh của động mạch gối giữa, những nhánh tận cùng của động
mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài


13

1.1.4.3. Thần kinh chi phối DCCT [13]
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (nhánh khớp
sau của thần kinh chày sau)
1.1.4.4. Chức năng của DCCT[40].
DCCT giữ cho xương chày khỏi trượt ra trước khi khớp gối duỗi, ngăn
ngừa quá duỗi của khớp gối, hạn chế sự xoay trong và xoay ngoài của xương
chày so với xương đùi.
Theo Noyes và cs[52], lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng đối với

người trẻ là 1725 ± 269N và ở người già là 734 ± 266N . Người ta cũng có thể
đo độ dãn của DCCT lúc bị đứt (30 – 40%). Trong quá trình hoạt động bình
thường, DCCT chịu những lực cho tới 500N, nhưng cũng có thể tới hơn 1000N
khi chạy, khi thay đổi hướng, khi xoắn vặn.
Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối
cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau
giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi
gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng
chéo sau.
Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo
sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên,
dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho
khớp gối không duỗi quá mức.
Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.


14

1.1.5. Chấn thương DCCT:
Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các
thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã mô tả các cơ chế tổn thương DCCT.
* Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước.[48]
-

Tư thế khép - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi. Tùy

thuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt dây
chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau.

-

Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.
Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối.

-

Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trước
tiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéo
căng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía
sau và dây chằng chéo sau. Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trước
gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao.
- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc
xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt
dây chằng chéo trước hoặc chéo sau.
1.2. Chẩn đoán đứt DCCT[19],[43],[49],[51]
1.2.1. Lâm sàng của đứt DCCT:
1.2.1.1. Dấu hiệu Lachman:
Khi DCCT bị đứt, mâm chày sẽ dễ dàng bị kéo trượt ra phía trước. Tìm
dấu hiệu Lachman là để phát hiện sự di động ra trước (nếu có) của mâm chày
so với lồi cầu đùi. Đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất và tinh tế nhất, giá trị
hơn hẳn dấu hiệu ngăn kéo trước ở tư thế gấp gối 900.
Dấu hiệu Lachman được làm ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp
300, ở tư thế này khớp gối được gọi là “được mở khóa”, với những thành phần
bao khớp dây chằng ngoại biên ở tình trạng ít căng nhất. Trong tư thế này

15

thành phần duy nhất chống lại với sự di động ra trước của mâm chày so với
lồi cầu đùi chính là DCCT. Người khám một tay giữ đầu dưới xương đùi của
bệnh nhân, một tay để sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước bằng lòng
bàn tay và bốn ngón tay, ngón cái để ở khe khớp trước trong gối để cảm nhận
được sự trượt ra trước của mâm chày so với xương đùi.

Hình 1.16: Dấu hiệu Lachman [51].
Bao giờ cũng phải so sánh với chân lành, và khi xương chày vượt ra

-

trước nhiều hơn bên đối diện trên 3mm là có biểu hiện bệnh lý.
Lachman chia ra làm 4 độ di lệch:
- Độ 0: từ 0 – 2mm.
- Độ 1: từ 3 – 5 mm.
Độ 2: từ 6 – 10mm.
- Độ 3: trên 10mm.
1.2.1.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước:
Để làm dấu hiệu ngăn kéo trước, người khám ngồi đè trên một phần mu
bàn chân của người bệnh cần khám để cố định bàn chân, hai bàn tay đặt phía
sau gối ở tư thế gấp 900, để cảm nhận sự chùng của các cơ bán gân, cơ thon,
cơ nhị đầu đùi…, dùng tay kéo mạnh đột ngột đầu trên của xương chày ra
trước. Khi có thương tổn DCCT thì mâm chày vượt ra trước từ 6 – 8mm.
Cũng bắt buộc phải làm tương tự với bên lành để so sánh sự khác biệt.


16

Ngăn kéo trước chia 4 độ di lệch.
-

Độ 0: 0 – 6mm
Độ 2: 8 – 10mm

- Độ 1: 6 – 8mm
- Độ 3: trên 10mm

Hình 1.17: Dấu hiệu ngăn kéo trước [51]
1.2.1.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot – Shift:
Những dấu hiệu này đặc hiệu cho đứt DCCT, nhưng nó chỉ rõ trong
trường hợp đứt DCCT hoàn toàn.
Một cách kinh điển, các dấu hiệu được thực hiện ở tư thế xoay trong
đồng thời tác động một lực ở phía ngoài gối. Kể từ ở tư thế gấp gối 90 0 hoặc
duỗi gối, cho duỗi gối hoặc gấp gối từ từ, đồng thời cho dạng cẳng chân, sẽ
làm cho mâm chày bán trật ra trước, rồi trở lại ra sau và gây ra dấu hiệu giật
cục ở tư thế gối gấp xấp xỉ 300


17

Hình 1.18: Nghiệm pháp chuyển trục [43]
1.2.1.4. Dấu hiệu đánh giá các tổn thương khác kèm theo
* Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm:

Nghiệm pháp Mc Murrey: bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 90.
Người khám một tay nắm gối bệnh nhân. Ngón tay cái và ngón giữa đặt vào
khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này cho gối duỗi từ từ kết
hợp xoay trong và ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe

tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của
bệnh nhân, đó là dấu hiệu Mc Murray dương tính
Nghiệm pháp Apley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, dùng lực ép
xuống gót chân, làm xương chày ép vào xương đùi. Sau đó người khám xoay
trong và xoay ngoài cẳng chân trên đùi. Nếu bệnh nhân đau, nghiệm pháp
dương tính.
* Ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:

Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau: Tương tự như dấu hiệu ngăn
kéo trước và Lachman trước nhưng mâm chày trượt ra sau so với lồi cầu đùi.
Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dây chằng chéo sau.
* Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:

Đánh giá thương tổn dây chằng bên ngoài và dây chằng bên trong.


18

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân
bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần
lượt tác động vào mâm chày trong và mâm chày ngoài để đánh giá mức độ
vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương tổn dây chằng bên
ngoài và dây chằng bên trong.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh đứt DCCT[14],[15],[32].
Hai cận lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo
là trên nội soi (tiêu chuẩn vàng) và trên hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối.
1.2.2.1. Các dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo trên cộng hưởng từ:
- Hình dạng DCCT không rõ.
- DCCT chỉ còn có đoạn dưới và nằm ngang.
- Hình ảnh vết đứt rời.

- Hình ảnh phù nề.
- DCCT có bờ không đều.
- DCCT chùng.

Nguyên ủy
Đứt 1/3 giữa

Hình 1.19: Hình ảnh đứt dây chằng chéo trên cộng hưởng từ gối [23]


19

1.2.2.2. Những hình ảnh đứt DCCT trên nội soi.
- Không thấy DCCT do DCCT bị tiêu mất
- DCCT đứt tại vị trí lồi cầu đùi
- DCCT đứt tại vị trí mâm chày
- DCCT đứt 1/3 giữa
- DCCT hình ảnh vẫn còn nhưng bị chùng không có chức năng (đứt
trong bao của DCCT)

Hình 1.20: Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước trên nội soi [42]
1.3. Hậu quả của đứt DCCT[20],[53]:
Sau khi đứt DCCT, sẽ có những biến đổi về mặt giải phẫu ở khoang
trong, khoảng liên lồi cầu, khoang ngoài, khoang bánh chè - đùi... Những biến
đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, tùy thuộc vào mức độ thương tổn của
dây chằng và các thương tổn phối hợp nguyên phát, cùng với mức độ hoạt
động thể lực của bệnh nhân.
Ở khoang trong: Do hiện tượng di động ra trước của mâm chày ở tư thế
gần duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối. Sụn chêm trong sẽ bị ảnh
hưởng trước, rồi tiếp đến là xương sụn. Sụn chêm lúc đầu vẫn còn nguyên do

nó được gắn chặt vào mâm chày bởi dây chằng sụn chêm chày và bao khớp,
nhưng sau đó khi mâm chày di động ra trước nó bị kẹt dưới lồi cầu trong
xương đùi, rồi khi gối gấp, nó bị nghiền và rách dọc ở sừng sau. Sự lặp đi lặp
lại hiện tượng này làm cho vết rách rộng thêm ra ở phần giữa, rồi sừng trước,


20

hay tạo ra nhiều vết rách liên tiếp nhau ở sừng sau. Những thành phần bao
khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu sự dằng kéo thường xuyên. Dây
chằng sụn chêm chày bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt
do mỏi. Tổn thương xương sụn xảy ra do sự va đập giữa các mặt khớp, lại
càng nặng hơn khi có những thương tổn thứ phát khi rách sụn chêm. Sự di
động ra trước của mâm chày xảy ra trong tất cả các cử động, lồi cầu trong lúc
này tì quá ra phía sau, tạo thành một vết lõm ở bờ sau mâm chày và tạo ra một
chồi xương ở bờ sau mâm chày, làm cho mâm chày như dài ra.
Ở khoảng liên lồi cầu đùi và khối gai chày: Sự di động ra trước của mâm
chày ở tư thế gần duỗi thẳng tạo ra sự cọ sát không bình thường giữa các bờ
của khoảng liên lồi cầu, với khối gai chày. Sự tì đè ở tư thế này, do mâm chày
bật trở lại ra sau, tạo ra những tổn thương ở mặt sụn, rồi tạo ra một chồi
xương. Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong của khoảng gian lồi cầu
bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn phía sau, và bờ ngoài thì tổn thương ở
phía sau nhiều hơn phía trước. Những tổn thương này có thể thấy trên X
quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là tổn thương DCCT cũ, dưới
dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ
của khoảng gian lồi cầu đùi.
Ở khoang ngoài: Ở vùng này đứt DCCT có một tác động phức tạp hơn.
Khi vận động quá nhiều ra phía trước và dấu hiệu giật cục trước ngoài tương
ứng với sự tự nắn trở lại khi đứt DCCT, cho thấy những tổn thương xương
sụn phức tạp. Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu xương

đùi và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng, có thể
thấy trên X quang. Ngoài ra hiện tượng giật cục cũng gây ra những tổn
thương ở sụn chêm ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, dù rằng
sụn chêm ngoài khá di động.


21

Ở khoang bánh chè - đùi: Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau
ngoài, hoặc góc sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay, điều này gây ra mất
vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm.
Với những thương tổn kể trên, nếu thương tổn DCCT không sử lí kịp thời,
sau một vài năm, sẽ dẫn đến thoái hóa khớp và hỏng
1.4. Điều trị đứt DCCT:
Có hai phương pháp điều trị tổn thương DCCT, đó là điều trị bảo tồn và
điều trị phẫu thuật. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời gian tổn thương,
tuổi, nghề nghiệp để chọn phương pháp điều trị phù hợp.
1.4.1. Điều trị bảo tồn[51]:
Khi DCCT bị rách một phần, gây giãn dây chằng (độ 0, độ I); những tổn
thương mới đến khớp gối còn sưng nề, tầm vận động gối còn bị hạn chế;
những bệnh nhân không cần hoạt động thể lực để đạt thành tích cao; người
lớn tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và
tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng
1.4.2. Điều trị phẫu thuật:
Có hai phương pháp phẫu thuật
1.4.2.1. Phẫu thuật mở khớp gối.
Hiện nay không còn áp dụng trên thế giới và Việt Nam.
1.4.2.2. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi.
Kĩ thuật này đã phát triển trên toàn thế giới từ hơn hai mươi năm nay, và
đã đạt được những bước phát triển trong kĩ thuật và có kết quả phục hồi sau

phẫu thuật tốt.


22

 Trên thế giới:
Cho đến nay vấn còn những quan điểm khác nhau về phẫu thuật tái
tạo DCCT, sự tiến bộ về kĩ thuật, vật liệu mảnh ghép, vật liệu cố định đã
làm cho các phẫu thuật viên có nhiều sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật
cho bệnh nhân.
Kĩ thuật "Tất cả bên trong" được tác giả, Cerruli G (2001) [39] giới
thiệu và sau đó các tác giả như James H. Lubowitz (2011)[47], Buda R (2013)
[38], Wilson AJ (2013)[58] báo cáo kết quả sau phẫu thuật sử dụng mảnh
ghép là gân Hamstring, phương pháp này có ưu điểm, mảnh ghép được tăng
về đường kính vì gân được chập bốn, cố định hai đầu mảnh ghép vững chắc
bằng vòng treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốt chức năng
của khớp, kết quả phục hồi đạt tốt và rất tốt sau 2 năm theo dõi có tỉ lệ cao
(≥95%).
 Tại Việt Nam:
Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi sử dụng gân Hamstring theo
phương pháp "Tất cả bên trong" đã được tác giả Tăng Hà Nam Anh (2013)[1]
báo cáo với 36 trường hợp tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương với kết quả phục
hồi tốt và rất tốt là 100%. Năm 2015 tác giả Lê Văn Mười [2] cũng đã báo
cáo 42 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp này tại bệnh
viện Đà nẵng và được theo dõi trên 12 tháng đều cho kết quả tốt và rất tốt là
100%.
Tại Bệnh viện Việt Đức tác giả Nguyễn Mạnh Khánh (2015)[3] đã báo
cáo kết quả bước đầu nội soi tái tao DCCT bằng phương pháp "Tất cả bên
trong" với 84 bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt là 100%.
 Thời điểm phẫu thuật

Theo Nguyễn Tiến Bình và cộng sự [6], phẫu thuật tái tạo DCCT sau 6
tuần từ thời điểm chấn thương là hợp lý vì: mức độ rủi ro gây xơ hoá khớp rất
lớn, nếu tiến hành tái tạo DCCT sớm ngay sau chấn thương. Sau 6 tuần khớp


23

gối đã thoát khỏi tình trạng sưng nề, bệnh nhân không còn hạn chế tầm vận
động khớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổn thương phối hợp
không hoàn toàn tự hồi phục lại.
Ở trung tâm chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108,
Viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức (hai trung tâm lớn đầu ngành
của miền Bắc về chấn thương chỉnh hình) đã có báo cáo hầu hết bệnh nhân đến
phẫu thuật trong thời kỳ muộn, thường là khoảng 3 tháng sau chấn thương vì bệnh
nhân thường được điều trị bảo tồn qua thời gian sưng nề gối, bệnh nhân đến khám
khi vận động gối yếu, đau do bắt đầu xuất hiện các hậu quả của đứt DCCT[10]
[23].


Kỹ thuật tái tạo DCCT qua nội soi.
Theo Cerruli[39] phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi

được tiến hành theo trình tự sau:
Khám khớp gối bệnh nhân dưới gây tê để xác định tổn thương dây chằng
chéo trước.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 90
Xác định đường rạch ra vào khớp gối, cổng trước ngoài và trước trong
Đưa ống nội soi vào trong khớp để kiểm tra và điều trị những tổn thương
phối hợp.
Chẩn đoán xác định tổn thương đứt DCCT

Lấy gân chuẩn bị mảnh ghép.
Xác định vị trí điểm bám DCCT để khoan đường hầm xương đùi và
mâm chày.
Đưa mảnh ghép vào, cố định hai đầu gân tạo hình vào đường hầm lồi cầu
đùi và đường hầm mâm chày.
Đóng vết mổ, đánh giá độ căng của DCCT sau mổ.
Nẹp cố định duỗi gối sau mổ.


Một số kĩ thuật nội soi tái tạo DCCT[24]


24

Phẫu thuật tái tạo DCCT bằng nội soi có nhiều kĩ thuật và vật liệu khác
nhau vì vậy mỗi kĩ thuật sẽ dựa vào các tiêu chí sau để phân loại:
Cách thức tạo đường hầm
Kĩ thuật cố định dây chằng
Nguyên lý phẫu thuật
Loại mảnh ghép được sử dụng
* Cách thức tạo đường hầm (outside in, all inside)

Cơ sở của phương pháp này dựa vào cách đưa mảnh ghép vào đường
hầm đùi và đường hầm mâm chày từ ngoài khớp hay từ trong trong khớp.
Kĩ thuật đưa mảnh ghéo từ phía ngoài khớp gối vào đường hầm vào còn
được gọi là kĩ thuật outside in
Kĩ thuật đưa mảnh ghép từ phía trong khớp gối vào đường hầm được
gọi là all inside
* Các kĩ thuật theo cấu trúc giải phẫu của DCCT

Kĩ thuật tạo hình dây chằng 2 bó: hai đường hầm xương đùi và hai
đường hầm lồi cầu chầy
Kĩ thuật tạo hình kiểu lai: một đường hầm xương chầy và hai đường hầm
lồi cầu đùi
Kĩ thuật tạo hình dây chằng 1 bó: một đường hầm đùi và một đường hầm
xương chày
* Vật liệu cố định dây chằng:

Kĩ thuật chốt dọc: sử dụng vít chốt cố định mảnh ghép song song theo
đường hầm đặt mảnh ghép, vít chốt có thể sử dụng ở đường hầm xương chày
và đường hầm xương đùi. Nhược điểm của kĩ thuật này là mảnh ghép có thể
dị xoắn, bị nát hoặc bị đứt do vít chèn vào.
Kĩ thuật cố dịnh mảnh ghép bằng vòng treo: để khắc phục các nhược
điểm của kĩ thuật vít chốt dọc thì kĩ thuật cố định mảnh ghép bằng vòng treo
đã được nghiện cứu và ứng dụng. Vòng treo được cấu tạo bởi một vòng chỉ
siêu bền không tiêu và một thanh kim loại luồn trong vòng chỉ. Đầu mảnh
ghép được luồn qua vòng treo và được kéo vào đường hầm xương cùng với


25

vòng treo, đầu còn lại của vòng treo là thanh kim loại được kéo ra khỏi đường
hầm và nằm ngang sát vỏ xương cứng làm cho sức căng cảu mảnh ghép là cố
định, mảnh ghép luôn được cố định chắc chắn do vòng chỉ siêu bền không
giãn và không tiêu .
Các kĩ thuật khác như: staple là kĩ thuật đóng cố định phần còn lại của
mảnh ghép phía ngoài đường hầm giúp ép chặt mảnh ghép xuống nền xương
thường sử dụng để tăng cường thêm cho mảnh ghép được cố định chắc chắn,
kĩ thuật này hiện nay ít được sử dụng
* Các kĩ thuật theo loại mảnh ghép

Dựa vào loại mảnh ghép được sử dụng để tái tạo DCCT:
Mảnh ghép tự thân gân bánh chè: Mảnh ghép được lấy từ 1/3 giữa gân
bánh chè, bao gồm cả hai nút xương ở cả hai đầu. Phương pháp này được
K.John mô tả lần đầu tiên và đến nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng cho các
mảnh ghép để tạo hình DCCT. Tuy nhiên, việc lấy đi một phần gân bánh chè
kèm theo xương sẽ ảnh hưởng đến phức hợp duỗi gối và có nhiều phiền toái
như: đau mặt trước gối, viêm gân bánh chè, yếu cơ tứ đầu đùi, thậm chí vỡ
xương bánh chè. Đặc biệt đối với người Châu Á, xu thế sử dụng động tác ngồi
xổm và quỳ nhiều thì ảnh hưởng này càng rõ nét và phổ biến hơn.
Mảnh ghép Hamstring (gân cơ bán gân và gân cơ thon): Ngày nay, mảnh
ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân là sự lựa chọn phổ biến nhất cho các
phẫu thuật tạo hình DCCT. Thực tiễn lâm sàng cũng cho thấy những kết quả
tương đương đối với mảnh ghép gân cơ bánh chè, đồng thời cũng tránh được
những phiền toái của mảnh ghép gân cơ bánh chè. Tuy nhiên, mảnh ghép
Hamstring cũng có những phiền toái nhất định tại vị trí lấy mảnh ghép như tê
bì vùng dưới gối, đau phía sau dưới gối.
Các mảnh ghép tự thân khác: gân Achille, gân tứ đầu, gân mác dài…