ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHÂU PHỤC HỒI CHÓP XOAY KHỚP VAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH KHAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
KHÂU PHỤC HỒI CHÓP XOAY KHỚP VAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 8720104

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Đỗ Văn Minh

HÀ NỘI - 2021


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình hồn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm, chỉ bảo tận tình của các thầy cơ, anh chị, các bạn đồng nghiệp và
gia đình u q. Với sự kính trọng và lịng biết sâu sắc, tơi xin được gửi lời
cảm ơn tới:
PGS.TS. Đào Xuân Thành, Phó Giám Đốc, Trưởng khoa Chấn thương
chỉnh hình và Y học thể thao Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo
và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, làm việc tại khoa.
TS. Đỗ Văn Minh, Phó trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học

thể thao Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - người thầy tận tâm đã hết lịng dìu dắt
tơi, truyền dạy cho tơi khơng chỉ những kiến thức chun mơn, kinh nghiệm
nghề nghiệp mà cịn là tấm gương để tôi rèn luyện và noi theo trên con đường
trở thành một bác sĩ tốt.
Ban giám hiệu, phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình học tập tại trường
và bộ mơn.
Ban giám đốc Bệnh viện đại học Y Hà Nội, toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao - Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ tôi trong q trình thực hiện và hồn thành
luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy
trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương và lịng biết ơn sâu sắc của
tơi tới gia đình thân u đã luôn ủng hộ, động viên, tạo mọi điều kiện giúp đỡ
tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2021
Học viên

Phan Đình Khai


LỜI CAM ĐOAN

Tên tơi là: Phan Đình Khai, Bác sĩ nội trú khóa 44 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đỗ Văn Minh.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2021
Học viên

Phan Đình Khai


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MRI

Cộng hưởng từ hạt nhân

UCLA

University of California-Los Angeles

XQ

X quang

MCV

Mỏm cùng vai

KDMCV

Khoang dưới mỏm cùng vai


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ............................................................ 3
1.2. Sự ni dưỡng của chóp xoay ................................................................ 4
1.3. Cơ sinh học của bệnh lý rách chóp xoay khớp vai. ............................... 5
1.3.1. Vai trị của chóp xoay khớp vai ....................................................... 5
1.3.2. Tiến triển của rách chóp xoay.......................................................... 7
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................. 8
1.4. Chẩn đốn rách chóp xoay .................................................................... 9
1.5. Phân loại rách chóp xoay..................................................................... 18
1.5.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách ........................................ 18
1.5.2. Theo kích thước của De Orio và Cofield ...................................... 18
1.5.3. Theo hình dạng. ............................................................................. 18
1.5.4. Theo mức độ co rút gân. ................................................................ 19
1.6. Điều trị tổn thương rách chóp xoay.................................................... 19
1.6.1. Điều trị bảo tồn. ............................................................................. 19
1.6.2. Điều trị phẫu thuật. ........................................................................ 20
1.6.3. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay............. 26
1.7. Sơ lược các nghiên cứu trong và ngoài nước gần đây ......................... 27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 30
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................. 31
2.2.3. Phương pháp nội soi khâu phục hồi chóp xoay khớp vai .............. 31
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị................................................................ 37
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu .............................................................. 37
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 37


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 39
3.1.1. Đặc điểm về giới tính .................................................................... 39
3.1.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu .......................................... 40
3.1.3. Thương tổn chóp xoay của nhóm nghiên cứu ............................... 41
3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 45
3.2.1. Diễn biến gần sau mổ .................................................................... 45
3.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ.............................................. 46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu. .......................................................... 54
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay khớp vai. ................. 57
4.2.1. Thời nằm viện trung bình và các biến chứng thường gặp sau mổ. . 57
4.2.2. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA ................... 59
4.2.3. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa nam và nữ. .. 60
4.2.4. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa các nhóm tuổi. ... 60
4.2.5. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa các kích
thước rách của gân cơ chóp xoay.................................................. 62
4.2.6. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa các hình
thái rách của gân cơ chóp xoay. .................................................... 63
4.2.7. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa các mức
độ co rút gân cơ chóp xoay ........................................................... 64
4.2.8. Chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA giữa nhóm rách

chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương khác kèm theo. ........ 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo hình thái gân rách ................................ 44
Bảng 3.2. Các tổn thương kèm theo rách chóp xoay khớp vai .................... 44
Bảng 3.3. Các biến chứng thường gặp sau mổ. ............................................ 46
Bảng 3.4. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách chóp
xoay vừa và nhóm rách chóp xoay lớn, rất lớn. ........................... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu ................. 39

Biểu đồ 3.2.

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu .................................... 40

Biểu đồ 3.3.

Phân bố nhóm nghiên cứu theo vai bị tổn thương ................. 41

Biểu đồ 3.4:

Phân bố mức độ co rút gân của nhóm nghiên cứu.................. 42

Biểu đồ 3.5.

Phân bố nhóm nghiên cứu theo kích thước gân rách .............. 43

Biểu đồ 3.6.

Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ................................. 45

Biểu đồ 3.7.

Điểm UCL trung bình trước và sau mổ ............................... 46

Biểu đồ 3.8:

Phân loại chức năng khớp vai trước và sau mổ dựa trên điểm
UCLA. ..................................................................................... 47

Biểu đồ 3.9.

Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa nam và nữ .... 48

Biểu đồ 3.10. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các nhóm
tuổi. ......................................................................................... 49
Biểu đồ 3.11. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA giữa các mức độ
co rút gân chóp xoay. .............................................................. 50
Biểu đồ 3.12. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách
chóp xoay hình chữ C và nhóm các hình thái khác. ............... 51

Biểu đồ 3.13. Chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA của nhóm rách
chóp xoay đơn thuần và nhóm có tổn thương sụn viền. ......... 53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.

Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8.
Hình 1.9.
Hình 1.10.
Hình 1.11.
Hình 1.12.
Hình 1.13.
Hình 1.14.
Hình 1.15.
Hình 1.16.
Hình 1.17.
Hình 1.18.
Hình 1.19.
Hình 2.1.
Hình 2.2.
Hình 2.3.
Hình 2.4.

Hình 2.5.

Các gân cơ chóp xoay ................................................................... 3
Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay .......................................... 4
Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay. ..................... 6
Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với MCV lâu ngày làm thối hóa
khớp vai. ........................................................................................ 8
Sơ đồ nguyên nhân của bệnh lý rách chóp xoay ........................... 9
Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 10
Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 11
Nghiệm pháp xoay ngồi cánh tay có đối kháng ........................ 12
Nghiệm pháp Gerber ................................................................... 13
Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 14
Nghiệm pháp Napoléon .............................................................. 14
Nghiệm pháp cánh tay rơi .......................................................... 15
Một số tư thế chụp X quang khớp vai ......................................... 16
Hình ảnh trên siêu âm tổn thương rách chóp xoay ..................... 16
Tổn thương rách gân trên gai trên phim MRI ............................. 17
Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ........................... 18
Hình ảnh minh họa mức độ co rút gân ........................................ 19
Mổ mở khâu tổn thương rách chóp xoay .................................... 21
Kỹ thuật khâu chóp xoay ............................................................ 25
Dụng cụ phẫu thuật nội soi ......................................................... 32
Tư thế bệnh nhân trong mổ ......................................................... 33
Bộc lộ và tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai .......................... 35
Hình thái rách chóp xoay chữ U, chữ C ...................................... 36
Chóp xoay được khâu phục hồi .................................................. 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chóp xoay khớp vai là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay
của bốn cơ bao gồm: Cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ trịn bé. Chóp
xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay
trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai 1.
Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý khớp vai hay gặp nhất,
trong đó rách gân trên gai và dưới gai chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng
dân số trên 40 tuổi 2. Rách chóp xoay khớp vai dẫn đến đau, hạn chế vận động
khớp vai, vì thế gây ảnh hưởng rất nhiều đến các sinh hoạt hằng ngày của
bệnh nhân như tự đánh răng, chải đầu, cài áo ngực hay với tay lấy đồ vật trên
cao... từ đó gây ra sự suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người
bệnh 3.
Năm 1911, Codman giới thiệu phương pháp giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh rách chóp xoay bằng cách khâu đính lại đầu gân
rách vào xương. Neer, năm 1972 đã đưa ra khái niệm “Sự cọ xát”
(Impigement), qua đó đã giải quyết được nhiều vấn đề quan trọng liên quan
đến cơ chế bệnh sinh cũng như điều trị bệnh lý rách chóp xoay mà chúng ta
vẫn áp dụng cho đến ngày nay 4. Đã có rất nhiều cải tiến liên quan đến việc
phẫu thuật điều trị bệnh lý rách chóp xoay, từ mổ mở hồn tồn đến phẫu
thuật khâu chóp xoay với đường mổ nhỏ có nội soi hỗ trợ và ngày nay đó là
nội soi hồn tồn điều trị tổn thương rách chóp xoay và các tổn thương khác.
Những năm gần đây, cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật thì phẫu
thuật nội soi khớp vai điều trị tổn thương rách chóp xoay đã dần chiếm ưu thế
so với mổ mở về khả năng đánh giá chính xác tổn thương, mức độ ít xâm lấn,
sự giảm đau sau mổ tạo điều kiện cho bệnh nhân được tập phục hồi chức năng

2
sớm, cũng như tránh được biến chứng teo cơ Delta

5-7

. Năm 2014, Tăng Hà

Nam nh công bố kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi trên 144 bệnh
nhân với kết quả tốt và rất tốt chiếm tới 93,06% 8.
Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội kĩ thuật nội soi khâu phục hồi chóp
xoay khớp vai đã được thực hiện thường quy và ngày càng phát triển. Với
mục đích đánh giá tổn thương và kết quả điều trị nội soi khâu phục hồi chóp
xoay khớp vai tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu phục hồi chóp xoay khớp
vai tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu phục hồi chóp xoay khớp vai tại
bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
cánh tay đó là gân dưới vai, gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé.

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“ Nguồn: THIEME Atlas of Anatomy- General Anatomy and Musculoskeletal

System” 9
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Cơ trên gai có
ngun ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay.
Cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xương
cánh tay sau cơ trên gai. Cơ trịn bé có ngun ủy phần giữa bờ ngoài xương
bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay.


4
1.2. Sự ni dƣỡng của chóp xoay
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay là 2 yếu tố quan trọng nhất
tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế
dạng và xoay trong. Như vậy tổn thương rách chóp xoay có một phần ngun
nhân do thiếu máu ni.

Hình 1.2. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người”10


5
1.3. Cơ sinh học của bệnh lý rách chóp xoay khớp vai.
1.3.1. Vai trị của chóp xoay khớp vai
1.3.1.1. Vai trị của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai.
Khớp vai là một khớp chỏm cầu với sự vận động linh hoạt nhất trong
cơ thể. Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt

khớp ổ chảo xương bả vai rất nông. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây
chằng bao khớp và đặc biệt là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp
vai trong đó có gân chóp xoay. Như vậy chức năng đầu tiên và cũng là
quan trọng nhất của các gân chóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai
trong quá trình thực hiện các động tác. Sự cân bằng động ấy được thực hiện
thông qua các cặp đôi lực tác động. Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực
tác động lên một vật và làm xoay được vật đó.
Đối với đai vai có 25 cặp cơ đơi lực tác động liên tiếp trên khớp vai,
khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch xác định sự
tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ như vậy và
các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xương cánh tay 11.
Đối với chóp xoay, các cặp đơi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững
cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần chóp
xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, trịn bé và dưới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dưới gai và trịn bé. Phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để
phục hồi các cặp đơi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai.


6
1.3.1.2. Vai trị của chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
* Động tác dạng vai
Trong động tác dạng vai, chỏm được ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp
xoay và xoay nhờ cặp đơi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dưới vai, dưới gai
bên trong, ngồi ra cịn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lưng
rộng. Ở những bệnh nhân bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm chỏm
chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh
nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh
nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác dạng vai.

Hình 1.3. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire”
* Động tác khép vai: Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động
tác leo trèo. Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để
cố định xương bả vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được
khép bởi nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ trịn lớn và cơ ngực lớn.


7
* Động tác xoay trong và xoay ngoài
Động tác xoay ngồi được thực hiện bởi cơ trịn bé và cơ dưới gai. Ở
động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngực lớn, cơ lưng rộng
sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay
ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. Và để tránh chỏm bị
trật ra trước, nhóm cơ xoay ngồi sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo.
1.3.2. Tiến triển của rách chóp xoay.
Rách chóp xoay khớp vai có thể xảy ra sau chấn thương hoặc do tình
trạng bệnh lý gân chóp xoay. Đa số rách chóp xoay khớp vai là do bệnh lý
chóp xoay. Chóp xoay khi bị rách do thối hóa sẽ khó tự lành, nếu khơng
được khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto
theo dõi 40 trường hợp rách mặt khớp được điều trị bảo tồn. Sau thời gian
theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn
toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và khơng
có ngun nhân chấn thương thì vết rách rất khó lành12.
Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững, chỏm xương cánh tay
sẽ dịch chuyển lên cao cọ xát vào mỏm cùng vai làm thối hố khớp vai. Gân
chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận
động cũng như khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong
các sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo,
gãi lưng, chải đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến

cuộc sống của bệnh nhân.


8

Hình 1.4. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với MCV lâu ngày làm thối hóa khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur”13
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh.
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer năm
1972, 1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới
khớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thối hóa do mịn ở mặt trên của gân 4.
Người ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
Tuy vậy lý thuyết cơ học khơng giải thích được hết tất cả bệnh lý rách
gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu ni có thể giải thích tình trạng rách trong
gân cũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị
một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.


9

Hình 1.5. Sơ đồ nguyên nhân của bệnh lý rách chóp xoay
“Nguồn: AANA Advanced Arthroscopy: The Shoulder 2010”14
1.4. Chẩn đốn rách chóp xoay
 Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý hay gặp của nhóm các bệnh lý
khớp vai. Goutalier và cộng sự cùng nhiều tác giả khác ghi nhận có
khoảng 40% người trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và
khoảng 10% bệnh nhân bị rách hoàn toàn 13.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

 Tuổi: Bệnh lý chóp xoay phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi
 Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá, hoạt động thể thao
tay cao quá đầu, sử dụng vai chơi quá nhiều.
 Bệnh sử: Bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, hoặc tự nhiên xuất
hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngồi khớp vai lan xuống cánh tay
nhưng khơng q khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm với bệnh
lý cột sống cổ. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc
với cánh tay nhất là tư thế dạng.


10
 Lâm sàng: Có hay khơng có teo các cơ chóp xoay. Vận động chủ động có
thể bị hạn chế, vận động thụ động thường là bình thường nếu khơng có
tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xương
cánh tay, củ bé xương cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu
tùy theo thành phần bị tổn thương.
Các nghiệm pháp lâm sàng chẩn đốn rách chóp xoay:
 Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Nghiệm pháp Jobe:
Người khám đứng phía sau bệnh nhân, tay bệnh nhân đưa ra trước và
dạng 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai, ngón cái bàn tay hướng xuống đất,
1 tay người khám đặt lên vai bệnh nhân đảm bảo cố định xương vai, tay còn
lại dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm
pháp dương tính khi bệnh nhân có đau và yếu tay bên bệnh. Cần lưu ý rằng
khi người bệnh có cơ delta khỏe và những thành phần cịn lại của chóp xoay
khơng bị tổn thương có thể bù trừ lại động tác của gân trên gai bị rách và
khiến cho nghiệm pháp âm tính giả.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Jobe
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia”15

11
 Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau
Nghiệm pháp Patte: Gân trịn bé
Người khám nâng cánh tay của bệnh nhân lên 90 độ trong mặt phẳng
xương bả vai, khuỷu tay bệnh nhân gấp 90 độ. Bệnh nhân được yêu cầu xoay
ngoài cánh tay và có lực đối kháng. Nếu bệnh nhân thấy đau hoặc yếu tay
bệnh thì nghiệm pháp dương tính.

Hình 1.7. Nghiệm pháp Patte
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia”15
Nghiệm pháp xoay ngồi cánh tay có đối kháng: Gân dưới gai
Bệnh nhân gấp khuỷu 90 độ, cánh tay ép sát thân mình, xoay ngồi
cánh tay có đối kháng. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau và yếu
tay bệnh.


12

Hình 1.8. Nghiệm pháp xoay ngồi cánh tay có đối kháng
“Nguồn: Campbell WC, Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative
orthopaedics. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevie. 2017”16
 Nghiệm pháp cho gân dƣới vai
Nghiệm pháp Gerber
Người bệnh được yêu cầu đặt mặt mu bàn tay sau lưng khuỷu gấp 90
độ. Người khám kéo tay người bệnh ra khỏi lưng khoảng 5-10cm và yêu cầu
người bệnh giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu. Nghiệm pháp
dương tính khi người bệnh khơng thể giữ yên tay được. Cần chú ý đôi khi
người bệnh duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và như vậy sẽ khơng

chính xác. Nghiệm pháp có nhược điểm là khơng thể thực hiện khi người
bệnh có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu được
cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hồn tồn gân dưới vai nhưng
nghiệm pháp này khơng thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề dày
gân dưới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu nhưng
độ nhạy chỉ là 17,6%.


13

Hình 1.9. Nghiệm pháp Gerber
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15
Nghiệm pháp ép bụng:
Nghiệm pháp này được dùng để thay thế cho nghiệm pháp Gerber khi
người bệnh có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay. Người bệnh được yêu
cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính, khuỷu trước thân mình.
Người khám đặt lịng bàn tay mình vào lịng bàn tay người bệnh và yêu cầu
người bệnh ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thế trước thân mình.
Người khám sẽ đánh giá sức ép của người bệnh, nếu sức ép yếu đi nghiệm
pháp được xem là dương tính.


14

Hình 1.10. Nghiệm pháp ép bụng
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” 15
Nghiệm pháp Napoléon:
Được làm với tư thế như nghiệm pháp ép bụng, người bệnh được yêu cầu
ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm pháp dương tính khi người bệnh
phải gập cổ tay, khuỷu đưa ra sau để dùng lực của phần sau của cơ delta để ép

bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lượng mức độ rách của gân dưới vai 17.

Hình 1.11. Nghiệm pháp Napoléon
Hình A và B nghiệm pháp dương tính; Hình C nghiệm pháp âm tính.18


15
 Nghiệm pháp cánh tay rơi
Người khám dùng tay dạng thụ động cánh tay người bệnh lên tầm độ
cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu người bệnh tự giữ cánh tay
của mình và hạ từ từ xuống. Nếu người bệnh hạ được xuống vị trí 100 độ và
sau đó khơng cịn giữ tay được nữa mà để nó rơi tự do xuống thân mình thì
nghiệm pháp được xem là dương tính. Thường gặp trong rách hồn tồn và
rách lớn của chóp xoay.

Hình 1.12. Nghiệm pháp cánh tay rơi 19
 Chẩn đốn hình ảnh
 X quang thường quy:
- XQ khớp vai thẳng với cánh tay tư thế trung gian cho phép đánh giá sự
di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ
lớn xương cánh tay, khoảng cách khoang dưới mỏm cùng vai 21.
- Một số tư thế chụp XQ khác cũng được áp dụng để quan sát về
khớp vai như XQ khớp vai thẳng với cánh tay xoay trong hoặc xoay
ngồi, XQ chóp xoay nghiêng, tư thế Grashey, XQ hướng nách…1,21


16

Hình 1.13. Một số tư thế chụp Xquang khớp vai
(A) Tư thế Grashey (B), Tư thế chóp xoay nghiêng (C) Xquang hướng nách

“Nguồn: Andreas B et al (2018), Taylor & Francis Group”1

 Siêu âm:
Siêu âm có ưu điểm là có giá thành rẻ hơn và dễ dàng hơn để quan sát
các thành phần khớp vai. Phương pháp này có thể nhận định được vị trí tổn
thương rách chóp xoay với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên khó đánh
giá mức độ rộng của tổn thường và kết quả lại phụ thuộc vào kinh nghiệm của
người làm siêu âm 23.

Hình 1.14. Hình ảnh trên siêu âm tổn thương rách chóp xoay
(A) Gân khơng bị tổn thương; (B) Tổn thương rách một phần gân chóp xoay
với hình ảnh giảm âm ở đầu gân (mũi tên); (C) Tổn thương rách hoàn tồn
gân chóp xoay với hình ảnh trống âm (dấu hoa thị)
“Nguồn: Gwark J-Y et al (2018), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic
& Related Surgery” 24