ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

CAO QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

CAO QUÝ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đào Xuân Thành
2. TS. Đỗ Văn Minh

HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN


Trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cơ, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình.
Với tất cả sự kính trọng và lịng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
PGS.TS. Đào Xuân Thành, TS. Đỗ Văn Minh – Các thầy đã hết lịng
dìu dắt, chỉ bảo tôi kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn, tạo mọi điều kiện và
động viên tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong q trình học tập
tại trường và bộ mơn.
Ban giám đốc bệnh viện đại học Y Hà Nội, toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên khoa ngoại A, khoa Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao –
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thực hiện và hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.

Cuối cùng, tơi xin dành tình cảm và lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh
chị em và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia
sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, là chỗ dựa vững chắc cho
tôi vượt qua những khó khăn trong suốt q trình nghiên cứu để tôi đạt được
kết quả như ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 11 năm 2020
Cao Quý

LỜI CAM ĐOAN


Tên tơi là: Cao Q, Bác sĩ nội trú khóa 43 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của thầy PGS.TS. Đào Xuân Thành và thầy TS.
Đỗ Văn Minh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp
thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2020
Người viết cam đoan

Cao Quý

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AI

Chỉ số mỏm cùng vai

KDMCV

Khoang dưới mỏm cùng vai

LAA

Góc bên của mỏm cùng vai

MRI

Cộng hưởng từ hạt nhân

UCLA

University of California–Los Angeles Shoulder Scale

XQ

X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu của vai...........................................................................3

1.1.1. Xương cánh tay....................................................................................3
1.1.2. Xương bả vai........................................................................................4
1.1.3. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai........................................................6
1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai.................................................................6
1.2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.....................................................8
1.2.1. Giải phẫu động học của khoang dưới mỏm cùng.................................8
1.2.2. Bệnh học của hội chứng chèn ép..........................................................8
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng..................9
1.2.4. Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.....................10
1.2.5. Các nghiệm pháp đánh giá.................................................................11
1.3. Chẩn đốn hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai......14
1.3.1. Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng
dưới mỏm cùng vai......................................................................................14
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá.................................................19
1.3.3. Siêu âm...............................................................................................21
1.4. Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng...................................................23
1.5. Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng........................................................23
1.5.1. Điều trị không phẫu thuật...................................................................23
1.5.2. Điều trị phẫu thuật..............................................................................24


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu.............................................28
2.2.3. Thu thập số liệu và các biến trong nghiên cứu...................................29
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật.....................................................................35

2.2.5. Điều trị sau mổ...................................................................................41
2.2.6. Tập phục hồi chức năng sau mổ.........................................................41
2.2.7. Đánh giá kết quả.................................................................................41
2.2.8. Xử lý số liệu.......................................................................................42
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................43
3.1.1. Phân bố người bệnh theo tuổi............................................................43
3.1.2. Phân bố người bệnh theo giới............................................................44
3.1.3. Vai bị tổn thương................................................................................45
3.2. Đặc điểm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ........................................45
3.2.1. Đặc điểm của lý do đến khám............................................................45
3.2.2. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân....................................................46
3.2.3. Yếu tố nguy cơ:..................................................................................46
3.2.4. Khám các nghiệm pháp......................................................................47
3.3. Đặc điểm về cận lâm sàng........................................................................47


3.3.1. Chỉ số về mỏm cùng vai, góc bên mỏm cùng vai, khoảng cách mỏm
cùng vai – chỏm xương cánh tay.................................................................47
3.3.2. Tỷ lệ hình dạng mỏm cùng vai...........................................................48
3.3.3. Hình ảnh chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai..........48
3.3.4. Hình ảnh quá phát củ lớn xương cánh tay..........................................49
3.3.5. Hình ảnh tổn thương gân chóp xoay..................................................49
3.4. Phương pháp phẫu thuật...........................................................................50
3.4.1. Thời gian phẫu thuật...........................................................................50
3.4.2. Biến chứng phẫu thuật.......................................................................50
3.5. Kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai.....................................50
3.5.1. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật...................................50
3.5.2. Thời gian theo dõi trung bình.............................................................51

3.5.3. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS..........................51
3.5.4. Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ.....................................52
3.5.5. Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA..........52
3.5.6. Đánh giá mối tương quan của chỉ số UCLA sau mổ với các chỉ số lâm
sàng, cận lâm sàng........................................................................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................56
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................56
4.1.1. Tuổi....................................................................................................56
4.1.2. Giới.....................................................................................................56
4.1.3. Vai tổn thương....................................................................................56
4.2. Đặc điểm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ........................................57
4.2.1. Đặc điểm của lý do đến khám............................................................57
4.2.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh.............................................................57


4.2.3. Khám các nghiệm pháp trước mổ......................................................58
4.2.1. Chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai.......................................................58
4.2.2. Góc bên mỏm cùng vai......................................................................59
4.2.3. Khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay (AHD)............60
4.2.4. Hình dạng mỏm cùng vai...................................................................61
4.2.5. Hình ảnh chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai..........61
4.2.6. Hình ảnh quá phát củ lớn xương cánh tay..........................................63
4.3. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến quá trình phẫu thuật........63
4.3.1. Thời gian phẫu thuật...........................................................................63
4.3.2. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật.................................................63
4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật...............................................................64
4.4.1. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật...................................64
4.4.2. Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật.....................................65
4.4.3. Đặc điểm lâm sàng khớp vai sau mổ..................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................70

KIẾN NGHỊ...................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Thời gian mắc bệnh tới lúc phẫu thuật...........................................46
Bảng 3.2: Tỷ lệ dương tính các nghiệm pháp khám trước phẫu thuật............47
Bảng 3.3: Chỉ số mỏm cùng vai (AI), góc bên mỏm cùng vai (LAA) và
khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay (AHD)........47
Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật trung bình......................................................50
Bảng 3.5: Ngày điều trị trung bình sau mổ.....................................................50
Bảng 3.6: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của các nhóm tuổi...........53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân...................................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................44
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ nam và nữ...........................................................................44
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm vai bị tổn thương........................................................45
Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện của bệnh nhân....................................................45
Biểu đồ 3.6: Cơ chế khởi phát bệnh................................................................46
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ hình dạng mỏm cùng vai...................................................48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ chồi xương, dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai..........48
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ hình ảnh quá phát củ lớn trên phim chụp..........................49
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ rách bán phần chóp xoay.................................................49
Biểu đổ 3.11: Thời gian theo dõi trung bình sau mổ(tháng)...........................51
Biểu đồ 3.12: Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS...............................51
Biểu đồ 3.13: Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ ........................52

Biểu đồ 3.14: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của hai nhóm nam và
nữ (tại thời điểm cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu)......52
Biểu đồ 3.15: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ
số độ bao phủ mỏm cùng vai (AI).............................................54
Biểu đồ 3.16: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ
số góc bên mỏm cùng vai LAA................................................54
Biểu đồ 3.17: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và
khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay AHD.......55


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai.....................................................................3
Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986.............4
Hình 1.3: Xương bả vai.....................................................................................5
Hình 1.4: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta..........................6
Hình 1.5: Khoang duới mỏm cùng vai..............................................................7
Hình 1.6: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng....................................8
Hình 1.7: Minh họa dấu hiệu Neer (hình bên trái) và dấu hiệu Hawkins........11
Hình 1.8: Minh họa nghiệm pháp Impingement.............................................12
Hình 1.9: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường (hình bên
trái) và trường hợp có canxi hóa cơ trên gai (hình bên phải)..........14
Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy.............................................15
Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai phương pháp Neer...................................16
Hình 1.12: Minh họa chỉ số mỏm cùng vai.....................................................17
Hình 1.13: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay. .18
Hình 1.14: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai (Lateral Acromion Angle)...19
Hình 1.15: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp
cùng-địn..........................................................................................20
Hình 1.16: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai........................21

Hình 1.17: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai (hình
trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)
Canxi hóa gân trên gai.....................................................................22
Hình 2.1: Minh họa về cách đo chỉ số của mỏm cùng vai (AI).......................31
Hình 2.2: Minh họa về cách đo góc bên của mỏm cùng vai trên phim XQ
(hình bên trái) và trên phim MRI (hình bên phải)...........................32


Hình 2.3: Minh họa cách đo khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương
cánh tay...........................................................................................33
Hình 2.4: Minh họa về chồi xương và viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai....33
Hình 2.5: Minh họa về hình dạng mỏm cùng vai................................................34
Hình 2.6: Dàn máy nội soi..............................................................................35
Hình 2.7: Dụng cụ phẫu thuật nội soi..............................................................36
Hình 2.8: Tư thế bệnh nhân trong mổ.............................................................37
Hình 2.9: Tổ chức viêm và tổ chức xơ hóa trong khoang dưới mỏm cùng vai. .38
Hình 2.10: Làm sạch tổ chức viêm và xơ trong khoang dưới mỏm cùng vai. 38
Hình 2.11: Xác định chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai qua nội soi...........39
Hình 2.12: Mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai....................................40
Hình 2.13: Kiểm tra lại sự chèn ép của chóp xoay..........................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là khớp có tầm vận động rộng nhất so với các khớp khác
trong cơ thể. Trong q trình tiến hóa, con người đi được bằng hai chân ở
tư thế đứng thẳng, hai tay được tự do vận động, nhờ vậy khớp vai cũng tiến
hóa để phù hợp với hoạt động linh hoạt của chi trên 1. Hoạt động của khớp
vai được linh hoạt là nhờ sự ổn định về mặt sinh lý, giải phẫu của năm

thành phần : khớp ổ chảo - cánh tay, khớp cùng - đòn, khớp ức - đòn,
khoang xương bả vai - lồng ngực và khoang dưới mỏm cùng vai 2. Hội
chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (KDMCV) là tình trạng bệnh lý
khớp vai phổ biến nhất hiện nay, chiếm khoảng 44-65% trong tổng số các
nguyên nhân gây đau vai 3. Đây là tình trạng các cấu trúc trong khoang dưới
mỏm cùng vai (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân cơ chóp xoay mà
chủ yếu là gân cơ trên gai) bị chèn ép giữa đầu trên xương cánh tay và
mỏm cùng vai. Khi cánh tay chuyển động, các cấu trúc này sẽ bị cọ xát với
mỏm cùng vai và dây chằng cùng-quạ, quá trình này lặp đi lặp lại gây ra
các tổn thương cho các cấu trúc, ban đầu là thiểu dưỡng rồi tiếp đến là
viêm, thối hóa, hoại tử và xơ hóa, có thể dẫn đến rách bán phần hoặc hoàn
toàn gân cơ trên gai 4,5. Về cơ bản, điều trị hẹp KDMCV là điều trị nội khoa
với việc kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng. Phẫu thuật điều trị hẹp
KDMCV đặt ra khi điều trị nội khoa kém đáp ứng, hoặc hẹp KDMCV có
nguyên nhân cơ học hoặc hẹp KDMCV kèm tổn thương chóp xoay có biểu
hiện lâm sàng.
Mổ mở điều trị hẹp KDMCV đã được một số tác giả đề xuất vào
những năm 1964 bằng cách cắt bỏ toàn bộ mỏm cùng vai 6. Sau này,
McLaughlin và Asherman đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần bên mỏm cùng
vai7. Tuy nhiên các phương pháp phẫu thuật trên chưa thu được nhiều kết quả


2

tốt. Neer đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần góc trước của mỏm cùng vai
(chỉnh hình mỏm cùng vai) để điều trị hẹp KDMCV. Với kết quả đạt được sau
điều trị, phương pháp này đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị ngoại
khoa hẹp KDMCV5.
Phẫu thuật nội soi giải ép KDMCV đã được mô tả lần đầu vào năm
1983. Năm 1991, kỹ thuật "cutting-block" cho chỉnh hình mỏm cùng vai đã

được mô tả. Cả hai kỹ thuật này đem lại nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở giải
ép KDMCV: giảm tỷ lệ bị các biến chứng bệnh của cơ delta, tăng khả năng
quan sát để đánh giá các bệnh lý trong khớp, cải thiện các triệu chứng đau và
tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Điều này đã làm cho phẫu thuật với kỹ thuật nội
soi ngày càng phổ biến hơn8.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị hội chứng hẹp KDMCV mới
chỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phương pháp mổ nội
soi để điều trị hội chứng hẹp KDMCV đã được thực hiện tại bệnh viện đại
học Y Hà Nội, tuy nhiên chưa có nghiên cứu thống kê và đánh giá kết quả
điều trị sau phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội”.
Với hai mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của hội chứng hẹp
khoang dưới mỏm cùng vai.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu
thuật nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu của vai
Vai bao gồm ba khớp giải phẫu: khớp ổ chảo-cánh tay, khớp cùng vaiđòn và khớp ức-đòn. Cùng với hai thành phần khơng có cấu trúc của một
khớp thực thụ mà vẫn được gọi là khớp vì có chức năng như một khớp:
khoang bả vai-lồng ngực và khoang trên vai. Sự phối hợp của 5 thành tố trên
tạo nên sự linh hoạt của vai.
1.1.1. Xương cánh tay
Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 lồi cầu, hướng lên

trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.
Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân
nhị đầu nằm trong rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu
động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay9.

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007)2


4

1.1.2. Xương bả vai10,11
Xương bả vai dẹt và có hình tam giác, tiếp khớp với chỏm xương cánh
tay và được bảo vệ bởi 17 cơ bám vào. Có ba mốc xương quan trọng là gai
vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai. Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp
phần tạo nên các động tác của khớp vai.
1.1.2.1. Mỏm cùng vai
Mỏm cùng vai bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của
cơ thang ở trên, cơ Delta ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới mỏm
cùng vai tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ chóp xoay nằm ở phía dưới của túi
hoạt dịch
Hình dạng mỏm cùng vai được biết đến theo phân loại của Bigliani 12 gồm 3
dạng: dạng 1 là loại mỏm cùng phẳng, dạng 2 là loại có hình cong và dạng 3 là có
hình móc. Mỏm cùng dạng 2 và 3 có liên quan tới hội chứng hẹp khoang dưới
mỏm cùng vai.

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986
* Nguồn: Theo V. Pandey, W. Jaap Willems (2015)13

5

1.1.2.2. Mỏm quạ
Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.
Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,
gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn 9. Nền của mỏm quạ là nơi
bám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới
mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quan
trọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thần
kinh cánh tay chạy qua11.
1.1.2.3. Gai vai.
Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố
dưới gai, gai vai còn là nơi bám tận của cơ thang và là ngun ủy của bó sau
cơ Delta

Hình 1.3: Xương bả vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007)2


6

1.1.3. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai14
Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dưới
mỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịch
dưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.
Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộng
sang hai bên, phía bên ngồi bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vào
mấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ở
giữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chóp
xoay. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và cho

phép chuyển động tương đối tự do của gân chóp xoay so với vịm cùng-quạ
và cơ Delta.
Dây chằng
cùng-đòn
Dây chằng quạ-mỏm
Mỏm quạ
cùng vai
Mỏm cùng vai

Mỏm cùng vai
Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Dây chằng quạmỏm cùng vai
Mỏm quạ
Củ lớn xương
cánh tay

Cơ dưới gai
Cơ tròn bé

Cơ nhị đầu cánh
tay (đầu ngắn)
Xương cánh tay

Cơ nhị đầu cánh
tay ( đầu dài)

Hình 1.4: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên là vịm cùng-quạ, trong


7

đó bao gồm mỏm cùng vai, khớp cùng vai-địn, dây chằng quạ-cùng vai và
mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới bao gồm mấu động lớn và bề mặt phía trên
của đầu xương cánh tay.
Chiều cao trung bình của khơng gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánh
tay là 1.1 cm. Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là
các gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bơi
trơn khi gân cơ chóp xoay di chuyển. Do đó chiều cao thực sự của khơng gian
này là ít hơn đáng kể15,16.

Hình 1.5: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)


8

1.2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.2.1. Giải phẫu động học của khoang dưới mỏm cùng
Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rất
cần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoang dưới

mỏm cùng.
Trong khoang dưới mỏm cùng vai từ dưới lên có phần trên bao khớp ổ
chảo và lồi cầu xương cánh tay, một phần đầu dài cơ nhị đầu chạy trong bao
khớp, gân trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai17
Không gian dưới mỏm cùng này chứa một số cấu trúc mô mềm (gân cơ
chóp xoay và túi hoạt dịch dưới cơ Delta) nằm giữa hai cấu trúc cứng. Khi vận
động vai các cấu trúc phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phía trên của đầu
xương cánh tay trượt so với các cấu trúc phía trên bao gồm mỏm cùng vai, khớp
cùng vai-địn, dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ (hình 1.6).
Vai phải nhìn từ phía trước
Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay để dọc theo thân mình
Túi hoạt dịch

Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa lên cao
Mỏm cùng vai

Cơ trên gai

Xương cánh tay

Hình 1.6: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng
* Nguồn: Theo Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004)17
1.2.2. Bệnh học của hội chứng chèn ép
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hội chứng hẹp KDMCV, được chia
thành 2 nhóm: yếu tố bên ngồi và yếu tố bên trong.


9

Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội

tại về nguồn gốc của sự chèn ép18.
Các yếu tố bên ngoài gân cơ, có liên quan đến các lý thuyết cơ học.
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,
1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới
khớp cùng địn tạo nên hiện tượng thối hóa do mịn ở mặt trên của gân.
Người ta thấy mỏm cùng vai type III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn 1921

.
Một cách phân loại khác về nguyên nhân của hội chứng hẹp KDMCV

là tiên phát hoặc thứ phát. Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân
bên trong hoặc bên ngồi) sẽ gây ra q trình chèn ép bằng cách làm giảm
không gian dưới mỏm cùng vai hoặc bằng cách gây ra một q trình thối hóa
của gân cơ chóp xoay. Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình
khác, chẳng hạn như sự bất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau của
khớp ổ chảo cánh tay và rối loạn chức năng cơ. Ảnh hưởng cuối cùng của
nguyên nhân thứ hai thường là chuyển dịch phía trước trên của đầu xương
cánh tay, gây ra sự tác động của gân chóp xoay đối với vịm cùng-quạ18,22.
Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên
bị hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt
dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch,
viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay12.
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng
Neer23 đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:
 Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điển
hình ở những người dưới hai mươi năm tuổi.


10

 Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi khơng thể đảo ngược, như xơ
và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân 25-40 tuổi.
 Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc tồn bộ chóp
xoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi.
Sau này, Neer chia hẹp khoang dưới mỏm cùng vào tổn thương chỗ thoát
(outlet) và khơng tổn thương chỗ thốt (non-outlet). Tổn thương chỗ thốt của
gân trên gai trong hẹp khoang dưới mỏm cùng xảy ra khi vịm cùng vai- quạ
chèn vào chỗ thốt ra của gân cơ trên gai dẫn đến dày lên hoặc phì đại túi hoạt
dịch hoặc gân chóp xoay. Sau đó, Ellman mô tả một phân loại mới dựa trên độ
sâu của tổn thương ở gân chóp xoay 24. Một sự thay đổi về phân giai đoạn của
Neer được trình bày bởi một số tác giả khác, liên hệ nhiều hơn với các lựa
chọn điều trị. Hệ thống này phân loại viêm gân, xơ hóa với phù và xuất huyết
là giai đoạn I, rách một phần là giai đoạn II và rách toàn bộ chiều dày là giai
đoạn III.
1.2.4. Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng12,18,23
Hầu hết các triệu chứng của hẹp khoang dưới mỏm cùng bắt đầu âm
thầm và có một yếu tố mạn tính mà tiến triển dần trong một khoảng thời gian
vài tháng. Những chấn thương cấp tính viêm bao hoạt dịch có thể khơng hồn
tồn được điều trị và có thể phát triển thành một tổn thương chèn ép.Đau, yếu
cơ, hạn chế tầm vận động và tiếng mô mềm lạo xạo thường là những triệu
chứng khi khám.
1.2.4.1. Đau
Đau là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng hẹp khoang dưới
mỏm cùng, khiến người bệnh phải đi khám. Đau phát sinh từ bệnh lý ở
vùng dưới mỏm cùng và có vẻ khó để xác định đúng vị trí đau, thường cảm
thấy đau ở vùng cơ delta và thường lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như


11

khuỷu tay. Nó thường diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120° (gọi là
“cung đau”).
1.2.4.2. Yếu vai và cứng vai
Suy yếu vai và cứng vai cũng có thể xuất hiện, nhưng những triệu
chứng này thường thứ phát sau đau. Đau gây ra bởi hẹp khoang cũng có thể
dẫn đến sự yếu cơ bằng cách ức chế phản xạ và teo dần cơ.
1.2.5. Các nghiệm pháp đánh giá
1.2.5.1. Dấu hiệu chèn ép.
Dấu hiệu chèn ép theo mô tả của Neer được suy ra bằng cách thực hiện
nâng cánh tay thụ động trong khi ngăn chặn sự xoay xương bả vai bằng cách
ép bàn tay trên mỏm cùng vai. Điều này gây ra đau, như là mấu động lớn của
xương cánh tay tác động chống lại mỏm cùng vai 23. Hawkins và Abrams sửa
đổi sự vận động này bằng cách xoay đầu xương cánh tay khi cánh tay nâng
cao 90° ra phía trước bên và gấp khuỷu tay để tạo ra một ảnh hưởng tương
tự25. Độ nhạy trung bình(và độ lệch chuẩn) của dấu hiệu Neer là 76 ± 11%,
trong khi độ đặc hiệu trung bình là 36 ± 22%. Các giá trị tương ứng cho các
dấu hiệu Hawkins là 80 ± 11% và 41 ± 19%.

Hình 1.7: Minh họa dấu hiệu Neer (hình bên trái) và dấu hiệu Hawkins
(hình bên phải)
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)


12

1.2.5.2. Nghiệm pháp đánh giá cọ xát (Impingement test)
Trong nghiệm pháp impingement, được làm tiếp nối dấu hiệu chèn ép,
đây là một nghiệm pháp được sử dụng nhằm loại trừ các bệnh lý ở vùng cổ
gây đau ở khớp vai: Tiêm một lượng thuốc tê nhất định (5-10 ml xylocain)

vào khoang dưới mỏm cùng điều này sẽ làm giảm các cơn đau khi các dấu
hiệu chèn ép được lặp đi lặp lại. Dấu hiệu này cho thấy nguyên nhân gây đau
vai là do hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai23.

Hình 1.8: Minh họa nghiệm pháp Impingement
1.2.5.3. Khơng có các nghiệm pháp của tổn thương chóp xoay kèm theo
o Nghiệm pháp cho đầu dài gân cơ nhị đầu.
Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Người khám đối
diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đưa ra trước 90 độ, bàn tay ngửa
hướng lên trên. Bệnh nhân giữ tay khi người khám đè xuống. Khi có bệnh lý
đầu dài gân cơ nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân khơng giữ được tay
chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trước cánh tay
to lên. Bennet (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết
độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 13,8%. Giá
trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 23% và 83%.
o Nghiệm pháp cho gân trên gai.