tiếp cận bệnh nhân phù

Tiếp cận bệnh nhân phù
BS Lê Phạm Ngọc Hà
BM Nội- ĐHYD


Các khoang dịch và phân bố dịch

Click to add text

Transcellular fluids:
•
peritoneal,
•
pleural,
•
pericardial,
•
synovial,
•
cerebrospinal fluids,
•
aqueous humor of the intraocular compartment


Các áp lực tại mao mạch


Định nghĩa
• Phù là hiện tượng tích tụ dịch bất thường trong mơ kẽ
• Phù do 2 cơ chế chính:
➢Thay đổi huyết động học ở mao mạch→ tăng tích dịch mơ kẽ

➢Tăng giữ Na+ và nước
• Phù khơng thấy rõ trên lâm sàng cho tới khi thể tích mơ kẽ tăng ít

nhất 2.5-3 lít


Nguyên nhân chính gây phùTheo cơ chế

Renal Pathophysiology the essentials, Renke H, Denker B, 2020


Nguyên nhân phù và hệ quả giữ muối-nước

Các tình huống lâm sàng với giảm cung lượng tim (A) và kháng lực mạch hệ thống (B) gây giảm đổ đầy động
mạch, kích hoạt thần kinh-thể dịch và giữ muối-nước. Ngồi việc kích hoạt thần kinh-thể dịch, kích thích giao
cảm gây co mạch thận và tăng vận chuyển Na+ và dịch bởi biểu mô ống thận gần


Renal Pathophysiology the essentials, Renke H, Denker B, 2020


Tiếp cận BN phù
• Hỏi: thời gian, vị trí phù đầu tiên, bệnh đi kèm
• Khám: phù tồn thân >< khu trú, đối xứng >< khơng đối xứng

• Tính chất phù: mềm, cứng, đau? Nóng, đỏ?
• Màu da vùng phù: tím, xanh, dày do phù kéo dài

• Nếu BN phù tồn thân: đánh giá mức độ phù: nhẹ, trung bình, nặng

➢Nhẹ: tăng cân, nhẫn chật, giày chật, quần chật

➢Nặng: tăng cân nhiều, tiểu ít, kèm tràn dịch đa màng


Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110


Ngun nhân chính gây phù- phù tồn thân/ khu trú

Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110


Tiếp cận chẩn đốn phù

Loại trừ phù do thận bằng

• Tổng phân tích nước tiểu
• Chức năng thận: BUN, creatinine/máu


Tiếp
cận
phù 1
chi
dưới

Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110

Chẩn đốn phân biệt phù tồn thân

Harrison’s principle of Internal medicine, 19th, 2015


Phù do thuốc
TABLE50-2 DRUGSASSOCIATEDWITHEDEMAFORMATION
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Antihypertensive agents
Direct arterial/arteriolar vasodilators
Hydralazine
Clonidine
Methyldopa
Guanethidine
Minoxidil
Calcium channel antagonists
α-Adrenergic antagonists
Thiazolidinediones
Steroid hormones
Glucocorticoids
Anabolic steroids

posture. When patients with heart failure
may be most prominent in the presacral
may cause ascites that may be distinguis
by hepatic cirrhosis by the jugular venou
elevated in heart failure and normal in cir
Edema resulting from hypoproteinemi
syndrome, characteristically is generalized
in the very soft tissues of the eyelids and

pronounced in the morning owing to the
during the night. Less common causes of
nosis, allergic reactions, and myxedema.
to one or both arms is usually the result
obstruction. Unilateral paralysis reduces l
age on the affected side and may also b
edema. In patients with obstruction of the
confined to the face, neck, and upper extr
pressure is elevated compared with that in

Estrogens
Progestins
Cyclosporine
Growth hormone

APPROACHTOTHEPATIENT:
Edema

An important first question is whether
generalized. If it is localized, the local
Interleukin 2
responsible should be considered. If the
OKT3 monoclonal antibody
should first determine if there
is serio
th, 2015
Source: Modified from Chertow GM: Approach to the patient with Harrison’s
edema, in Primary
Carprinciple
of

Internal
medicine,
19
serum albumin <25 g/L. If so, the hist
Immunotherapies


Cơ chế phù trong bệnh thận
• Hội chứng thận hư:
(1) thận giữ muối nguyên phát
(2) đáp ứng phù hợp với giảm thể tích tuần hồn hiệu quả

(giảm áp lực keo do tiểu protein)
• Suy chức năng thận: giảm thải Na+, nước


Màng lọc cầu thận có cấu trúc 3 lớp
URINE
25-60 nm

Slit diaphragm
Epithelial cells
Selectivity:
(1) size, (2) charge

Màng đáy cầu thận
20-40 nm
70-100 nm
BLOOD

Màng lọc cầu thận ở người bình thường và BN tiểu protein

Renal Pathophysiology the essentials, Renke H, Denker B, 2020

relative efferent arteriolar vasoconstriction


Sinh bệnh học


Phù
trong
hội
chứng
thận
hư

Frontiers in Pediatrics, 2016, 3(111):1-11


Phù trong hội chứng thận hư
• Lúc bệnh hoạt động: nồng độ albumin trong
huyết thanh thấp (chấm trắng) >< lúc lui bệnh
(chấm đen)

• Áp lực keo mơ kẽ thay đổi tương ứng với áp
lực keo huyết thanh→ gradient áp lực keo
xun mao mạch thay đổi rất ít hoặc khơng
thay đổi

• Giảm albumin máu một mình khơng gây phù ở
Mối tương quan giữa áp lực keo huyết thanh và mô

các BN này

kẽ ở BN HCTH do sang thương tối thiểu
Renal Pathophysiology the essentials, Renke H, Denker B, 2020


Phù trong hội chứng thận hư
•

Thận HCTH giảm bài tiết Na+ gần 2/3

•

Ít Na+ được lọc hơn ở thận HCTH (do giảm ĐLCT)

•

Ít Na+ được tái hấp thu hơn, do đó số lượng Na+
cịn lại trong lịng ống thận tại đoạn cuối ống xa là

tương đương với thận bình thường
•

Tăng tái hấp thu ở ống góp vì tổng bài tiết Na+ giảm
2/3 ở thận HCTH so với thận bình thường

Renal Pathophysiology the essentials, Renke H, Denker B, 2020

Hormone
và kênh
liên quan
phù do hội
chứng
thận hư

Frontiers in Pediatrics, 2016, 3(111):1-11


Phân biệt Underfill và Overfill


Hậu quả của phù do mất protein niệu ở
BN hội chứng thận hư
• Giảm thể tích tuần hồn hiệu quả
➢Giảm nặng khi dùng lợi tiểu mạnh hoặc quá liều

➢Giảm thêm khi BN tiêu chảy, ói
➢Tăng nguy cơ hạ huyết áp ở BN nhiễm trùng
• Tăng nguy cơ tổn thương thận cấp, nhất là khi dùng thuốc ức chế
hệ RAA kèm lợi tiểu

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng da