Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương ngực theo ATLS 10th 2020

Chapter 4: Chấn thương ngực
Pham Dang Tuan 21/2/2022

 Nội dung:
-

-

-

I.

Đại cương
Khảo sát ban đầu: chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng
 Đường thở - Airway: tắc đường thở, chấn thương cây khí phế quản
 Nhịp thở - Breathing: TKMP áp lực, TKMP hở, TMMP,
 Tuần hoàn – Circulation: TMMP, ép tim, ngừng tim,
Khảo sát thứ phát:
 Chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng: TKMP đơn thuần, TMMP, mảnh sườn di động, TDMP,
chấn thương tim ko xuyên, vở đm chủ, chấn thương cơ hồnh, thực quản,
 Quản lí chấn thương ngực khác: TK dưới da, dập ngực, gãy xương ức, xương sườn, xương đòn
Tổng kết

Đại cương:


Nhiều cái chết có thể dự phịng được với chẩn đoán và điều trị ngay lâ[j tức
<10% chấn thương ko xuyên, 15-30% vt xuyên cần mổ cấp cứu  phần lớn bệnh nhân có thể
được xử trí với các phương tiện trên ls theo hướng dẫn của ATLS
- Sinh lí bệnh của chấn thương phổi:
 Hạ oxy máu

 Tăng Co2 máu
 Nhiễm toan
- TDMP, TMMP, xẹp phế nang, thay đổi P trong màng phổi (TKMP)  hạ oxy máu  toan
chuyển hóa
- Thơng khí ko đủ (thay đổi p khoang màng phổi + thay đổi ý thức)  tăng C02  toan hô hấp
- Đánh giá ban đầu và điều trị: khảo sát ban đầu và điều trị đích (vì hạ oxy máu là hậu quả
nặng nề nhất của chấn thương ngực  mục tiêu điều trị: điều chỉnh oxy máu)
- Phần lớn các chấn thương ngực mà ảnh hưởng đến tính mạng có thể được điều trị với kiểm
sốt đường thở hoặc giảm áp bằng kim/ ngón tay/ ống
II.
Khảo sát ban đầu:
1. Đường thở - A:
a. Tắc đường thở:
- Nguyên nhân: sưng , chảy máu, hoăc chất nôn rơi vào đường thở  cản trở trao đổi khí
 Chấn thương thanh quản + chấn thương ngực hoặc 1 cú đáng vào cổ hay vai mà xuyên
đến cổ
 Trật đầu xương địn ra sau
 …
- Triệu chứng:
 Tìm bằng chừng của đói khí (co rút cơ liên sườn, cơ ức đòn chủm)
 Kiểm tra dị vật cùng hầu họng
 Sờ tìm khiếm khuyến phía khớp ức địn
 Nghe khơng khí chuyển động ở mũi, miệng, hổi
 Tắc đường thở trên: tiếng stridor hoặc thay đổi giọng nói
 Cảm giác nghe tiếng kêu lắc rắc ở cổ trước (crepitus)
- Điều trị:
 Hút máu hay dịch ở đường thở
 Các nghiệm pháp chỉ mang tính tạm thời  cần can thiệt dứt điểm
 Nén do trật / gãy xương đòn ra sau
b. Chấn thương cây khí phế quản:

- Là chấn thương ở xung quanh góc carena bán kính 2,54 cm (1 inch)
- Không thường xảy ra nhưng thường tử vong tại chỗ
- Thường kèm theo: đường thở ko toàn vẹn, TKMP P, TK màng tim P,…
- Cơ chế:
 Giảm tốc đột ngột  chấn thương không xuyên
 Chấn thương nổ  chấn thương nặng tại mặt ranh giới khí – dịch
 Chấn thương xuyên  xé, rách, cắt
- NKQ: khó, có thể làm trầm trọng chấn thương ở khí quản hay phế quản gốc (vì biến dạng giải
phẫu: tụ máu, chấn thương hầu miệng, khí phể quản)
- Triệu chứng:
 Ho ra máu
 TK dưới da vùng cổ
-


TKMP p
Da vùng cổ tím tái
Phổi nở ko đủ + rị khí liên tục sau khi đặt chest tube  chấn thương khí phế quản
- Chẩn đốn: Bronchoscopy
- Điều trị:
 Đặt đường thở dứt điểm (fiber-optically assisted endotracheal tube hoặc NKQ nếu phế
quản ko bị chấn thương)
 PT cấp cứu: đối với bn khơng ổn định
 PT trì hỗn: đối với bn ổn định, cho đến khi hết viêm cấp tính và giải quyết phù nề
2. Thơng khí – B:




Nhìn

Sờ

Nghe










Bộ lộ vùng cổ -- hạn chế cử động vùng cổ
Chuyển động
2 bên bằng nhau hay khơng
Q trình hơ hấp có đủ ko
Chuyển động
2 bên bằng nhau hay khơng
Q trình hơ hấp có đủ ko
Âm thanh hơi thở
Âm thanh bổ sung: tràn dịch hoặc tràn dịch

LS: thiếu oxy
 Gồm tăng tốc độ hô hấp
 Thay đổi trong kiểu thở (thường nông dần dần)
 Tím tái: dấu hiệu muộn, khi mà ko có nó thì ko có nghĩa là đủ oxy cho mơ hoặc một
đường thở thơng thống
a. TKMP áp lực:

- Cơ chế: khơng khì rị rỉ qua “one-way valve” ở màng phổi tạng hay qua màng phổi tạng
 Phổ biến nhất: thơng khí cơ học p (+) + chấn thương màng phổi tạng
 Chấn thương thành ngực xuyên hoặc ko xuyên
 Gãy xương đòn hoặc catheter TM cảnh
 Hiếm: gãy xương cột sống ngực
-


Tension Pneumothorax. A “one-way valve” air leak occurs from the lung or through the
chest wall, and air is forced into the thoracic cavity, eventually collapsing the affected
lung.
-

-

Triệu chứng:
 Obstructive shock: giảm V máu TM về  giảm CO
 Gõ vang
 Lệch khí quản qua bên đối diện
 Tm cổ phồng
 Rrpn mất
 Rung thanh: giảm
 SaO2 với pulse oximeter: giảm
Chẩn đoán: SA, xquang ngực
Điều trị:
 “Immediate decompression” bằng kim hoặc bằng tay (finger thoracostomy) với vị trí:
Fifth interspace, slightly anterior to the midaxillary line  đặt Tube thoracostomy

“Subclinical pneumothorax”  quan sát + đặt chest tube trước khi có TKMP mở rộng

b. TKPM hở (sucking chest wound):
- Cơ chế:
 Chấn thương thành ngực lớn mà vẫn mở  open pneumothorax
 P kk và P khoang màng phổi nhanh chóng bằng nhau
 Lỗ thành ngực mà # >= 2/3 đường kính khí quản  kk ưu tiên đi vào khoang màng phổi
mỗi lần hít vào


-

-

Open Pneumothorax. Large defects of the chest wall that remain open can result in an
open pneumothorax, or sucking chest wound.
Triệu chứng:
 Đau ngực
 Khó thở
 Thở nhanh
 Giảm âm thở
 Khơng khí đi vào gây âm ồn ào
Chẩn đốn
Điều trị:
 Ban đầu: “close” bằng băng vơ trùng hhoawcjbaats kì băng khác: plastic wrap or
petrolatum gauze,…
 Dán nó ở 3 cạnh, chừa lại 1 cạnh để tạo hiệu ứng valve - flutter-valve effect (vì dán 4
cạnh làm kk chị bí  tension pneumothorax)


Dressing for Treatment of Open Pneumothorax. Promptly close the defect with a sterile

occlusive dressing that is large enough to overlap the wound’s edges. Tape it securely on
three sides to provide a flutter-valve effect.
Cạm bẫy
Tiếp triển TKMP p sau khi dán tấm băng
len lỗ vết thương ngực

-

Ngăn ngừa
+ Dán lại với 3 cạnh
+ Điều trị TKMP bằng đặt 1 chest tube
thông qua da

c. TMMP lớn - Massive Hemothorax:
Cơ chế: vỡ mm thành ngực, mạch máu rốn phổi với tổng V máu trong 1 bên phổi > 1500 mL


Massive Hemothorax. This condition results from the rapid accumulation of more than 1500 mL of blood
or one-third or more of the patient’s blood volume in the chest cavity.
- Triệu chứng:
 TM cổ : (1) phẳng do mất máu, (2) nổi do có kèm TKMP, chứ hiếm khi có máu lớn trong
lồng ngực đẩy trung thất đủ để gây căng phồng tĩnh mạch cổ)
 Gõ đục, giảm âm thở
- Chẩn đoán:
- Điều trị:
 Giải nén  Đặt chest tube (28-32 French) ở đường gian sườn thứ 5, trước đường nách
giữa  cải thiện thơng khí + oxy hóa
 Hồi sức: phục hồi lượng máu mất bằng đặt đường truyền TM  truyền dịch rinh thể
hoặc chế phẩm máu
 PT cấp cứu: phụ thuộc: tỉ lệ mất máu liên tục (200 mL/h trong 2-4h) và tình trạng bn

+ (1) Nếu cần hơn 1500 mL máu để hồi sức
+ (2) Lượng máu lấy ra < 1500 mL + vẫn còn chảy máu
+ (3) Chấn thương vùng mediastinal “box”

3. Tuần hồn – C:
Nhìn

Nghe

+ Da: đốm, tím tái và xanh xao
+ TM cổ: căng?
+ Mạch trung tâm: f, đều, độ nảy,…
+ mạch ngoại vi
+ Nhiệt độ da, khô hay ẩm>
+ Tiếng tim: f, đều, …

CLS

Ecg, pulse oximetry, HA, …

Sờ


a. TMMP: như trên
b. Ép tim - Cardiac Tamponade:
- Cơ chế:
 Ép tim là do 1 lượng dịch ở màng ngoài tim  ép tim lại
 Thường do tổn thương mm: từ buồng tim, mạch máu lớn hoặc mm từ màng ngồi tim
 Bình thường màng ngồi tim là 1 cấu trúc dạng sợi cố định, và 1 lượng máu nhỏ cũng có
thể hạn chế hoạt động của tim

Cardiac Tamponade. A. Normal heart. B. Cardiac tamponade can result from penetrating or
blunt injuries that cause the pericardium to fill with blood from the heart, great vessels, or
pericardial vessels. C. Ultrasound image showing cardiac tamponade.
-

-

Triệu chứng:
 Tam chứng: muffled heart sounds, hypotension, and distended veins
(khó đánh giá vì: tiếng tim có thể bị lấn áp bởi âm thanh phòng ED, TM cổ có thể phẳng
do mất máu)
 Kussmaul’s sign: tăng P TM chủ khi hít vào)
 TKMP bên T có thể giống vs ép tim: phân biệt bằng gõ (gõ trong ở TKMP, gõ đều 2 bên là
ép tim)
Chẩn đoán: SA tim
Điều trị:
 Hồi sức: truyền dịch IV  cải thiện CO tạm thời để chờ PT
 PT cấp cứu: emergency thoracotomy or sternotomy
 Nếu PT ko đc  subxiphoid pericardiocentesis nhưng ko là điều trị dứt điểm (thường EF
là chọc mù, nên có thể dùng SA hỗ trợ (là phương án cuối cùng)

c. Ngừng tuần hoàn sau chấn thương - Traumatic Circulatory Arrest:
- Cơ chế:
 Bn bất tỉnh + ko có mạch (ECG) + rung thất + vô tâm thu = circulatory arrest.
 Nguyên nhân thường: thiếu oxy nghiêm trọng, tràn khí màng phổi p, giảm thể tích tuần
hồn sâu, chèn ép tim, thoát vị tim, và co thắt cơ tim nghiêm trọng
 Quan trọng ở LS: vấn đề tim mạch có trước chấn thương hay ko ?


-

Triệu chứng:

-

Chẩn đốn:
 LS: bất tỉnh + vơ mạch
 CLS: ECG, SA tim
Điều trị:
 NC: 1,9% bn hồi sinh nếu CPR và hồi sức hợp lí + 10 % nếu bn được PT cắt lồng ngực hồi
sức
 Cụ thể:
 ABC  CPR, thở máy 100% oxy
 Nếu có TKMP  finger or tube thoracostomies, ko cần thuốc tê vì bn bất tỉnh
 Truyền dịch IV hồi sức
 Nếu có rung thất  epinephrine (1 mg)
 Theo dõi liên tục: ECG, Sa02
 PT

-


Algorithm for management of traumatic circulatory arrest. Return of spontaneous
circulation (ROSC) - Signs of return of spontaneous circulation include breathing,
coughing, or movement and a palpable pulse or a measurable blood pressure , ECM =
external cardiac massage; OTI = orotracheal intubation; IVL = intravenous line; IOL =
intraosseous line.

III.
Khảo sát thứ cấp:
1. Chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng:
- Trường hợp ảnh hưởng đến tính mạng cấp thường được ghi nhận ở khảo sát ban đầu hoặc
ko thể nhận thấy ở lần đầu khảo sát
- 8 loại chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng nên được tìm và quản lí ở lần khảo sát thứ
phát:
STT
Simple
pneumothorax

Cơ chế
+ Khí trong khoang mp
+ Giảm hiệu quả thơng khí –
tưới máu  thiếu oxy

Điều trị
Chest tube có hút hoặc ko
 xquang kiểm tra

Hemothorax

+ máu khoang mp <1500 mL
+ rách: phổi, mm lớn, đm vú,
đm liên sườn

Flail chest +
Pulmonary
contusion

-Flail chest
+ Gãy nhiều xương sườn (tức
là >=2 xương sườn liền kề bị
gãy làm >=2 chỗ)
+ Hoặc tách sụn sườn của 2
xương sườn
-Pulmonary contusion:
+ Là vết bầm của phổi sau
chấn thương ngực
+ Người lớn: thường kết hợp
với gãy xương sườn  suy hh
tiềm ẩn
+ Trẻ em: ít khi gãy xương
sườn vì chưa cốt hóa hồn
tồn

+ Chest tube 28-32
French  xục rửa  tránh
tắc + theo dõi có chấn
thương cơ hồnh ko ?
+ PT: V máu dẫn lưu + tình
trạng huyết động bn
(1) Dẫn lưu >1500 mL
(massive
hemothorax)
(2) Dẫn lưu > 200 mL/h
trong 2-4h
(3) Cần truyền máu
+ Cung cấp oxy ẩm

+ Thơng khí đầy đủ
+ Truyền dịch hồi sức
+ NKQ: Pa02 < 60 mmHg
hoặc Sa02 <90% ở mơi
trường phịng
+ Điều trị dứt điểm: phụ
thuộc time + đáp ứng của
bn
 Đảm bảo đủ oxy
 Truyền dịch cẩn thận
 Giảm đau  cải thiện
thơng khí (gốc ma túy IV
hoặc gây tê cục bộ nhằm hạn chế suy hô
hấp khi dùng thuốc dạng
ma túy toàn thân:
intermittent intercostal
nerve block(s) and
transcutaneous
intrapleural,
extrapleural, or epidural
anesthesia)

Lâm sàng
Khơng: gây mê tồn thân
hoặc thơng khí áp lực
dương mà khơng có
chest tube
Gãy xương cột sống
ngực có thể gây TMMP 
Chảy máu thường tự giới

hạn và
không cần sự can thiệp
của phẫu thuật.

- Đánh giá giập phổi:

+ TD Sa02
+ TD Et C02
+ khí máu đm
+ TD thơng khí
+ NKQ khi cần thiết

- Điều trị nói chung:

+ Việc ngăn ngừa tình
trạng thiếu oxy là của
tầm quan trọng tối quan
trọng đối với bệnh nhân
chấn thương  LS quyết
định đặt NKQ và thơng
khí có thể cần thiết cho
đến khi các bác sĩ lâm
sàng chẩn đốn tồn bộ
tổn thương
+ Quyết định đặt NKQ
bằng việc đánh giá: tốc
độ hh, Sa02 động mạch,
công thở

Blunt cardiac
injury

Traumatic
aortic
disruption
Traumatic
diaphragmatic
injury
Blunt
esophageal
rupture

+ %50% liên quan đến tai nạn
xe máy: vị tông khi đi bộ, va
chạm, rơi từ 6m xuống đất
+ Kết quả gây: myocardial
muscle contusion, cardiac
chamber rupture, coronary
artery dissection and/or
thrombosis, and valvular
disruption
+ Vỡ tim - Cardiac rupture:
biểu hiện chèn ép tim (tâm
nhĩ sẽ chèn ép tim muộn)
+ Biểu hiện di chứng: hạ HA,
rl nhịp tim, thay đổi SA tim
và ECG

** Chẩn đoán:

+ The true diagnosis of blunt myocardial injury can be
established only by direct inspection of the injured
myocardium
+ LS: chẩn đoán dựa vào rl dẫn truyền ECG với theo dõi
24 h đầu tiên  sau đó thì nguy cơ rl nhịp sẽ giảm đáng
kể (nếu ECG bình thường  ko cần theo dõi
+ Thay đổi ECG phổ biến:
Cơn co thắt tâm thất sớm, nhịp tim nhanh xoang mà
khơng giải thích được, rung tâm nhĩ, block bó nhánh
(thường bên P) và thay đổi ST
+ Men tim: chỉ nói lên là có nhồi máu cơ tim chứ ko
dùng để chẩn đoán chấn thương tim ko xuyên