Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương đầu theo ATLS 10th 2020

Chapter 6 – Chấn thương đầu
Pham Dang Tuan 17/7/2022


Nội dung:

















I.

Đại cương
Giải phẫu: da đầu, xương sọ, màng não, não, hệ thống não thất, khoang nội sọ
Sinh lí: P nội sọ, học thuyết Monro–Kellie, lưu lượng máu não
Phân loại chấn thương đầu: theo mức độ tổn thương, theo hình thái học
Điều trị theo bằng chứng:
• GCS 13-15
• GCS 9-12

• GCS 3-8
Đánh giá ban đầu + hồi sức: ABCD
Đánh giá thứ phát
Qui trình chẩn đốn
Liệu trình điều trị cho tổn thương nhu mơ não:
• Dịch truyền TM
• Tăng thơng khí
• Mannitol
• Nước muối ưu trương
• Thuốc an thàn barbiturate
• Thuốc chống co giật
Phẫu thuật:
• Vết thương da đầu
• Vỡ xương sọ lún
• Tổn thương dạng khối trong não
• Tổn thương xun nhu mơ não
Tiên lượng
Chết não
Tóm tắt

Đại cương:
- Thống kê US: hằng năm có 75% bn có TBI mức độ nhẹ, 15% mức độ vừa, 10% mức độ nặng,
nhưng tỉ lê chết trước khi vào viện # 90%
- Những bn TBI sống sót, sau đó có 1 khoảng time dài bị khiếm khuyến về tâm thần kinh 
cần đến PHCN
 The primary goal of treatment for patients with suspected TBI is to prevent secondary brain
injury
- Nhằm hạn chế tổn thương não thứ phát, cải thiện outcome:
• Ensure adequate oxygenation and maintain blood pressure at a level that is sufficient to
perfuse the brain

• Đánh giá ban đầu: ABCDEs
• Chụp CT khảo sát khối tổn thương cần lượng giá để PT  CT
• Đánh giá thứ phát: khám LS, chuyển nếu có chỉ định
 CT ko nên làm chậm trễ việc chuyển viện đến tuyến trên.


-

II.

Cuộc hội thoại giao tiếp với bs ngoại khoa về bn TBI bao gồm thông tin:

Giải phẫu:

1. Da đầu:
- Gồm 5 lớp


- Là nơi được cung cấp máu dồi dào
- Có thể: mất máu nhiều  shock mất máu, tử vong
2. Xương sọ:
3. Màng não: Gồm 3 màng:
- Dura mater: chắc, dạng sợi, bám chắc vào mặt trong xương sọ não, tại những nơi đặc biệt sẽ
tách ra làm 2 lá để bao bọc xoang TM lớn dẫn lưu từ não  rách những xoang này có thể gây
chảy máu ồ ạt
• Động mạch màng não: chạy giữa màng cứng và mặt trong xương sọ (khoang ngoài màng
cứng)  rách gây tụ máu ngoài màng cứng (phổ biến nhất là đm màng não giữa)  mở
rộng khối máu tụ  thoát vị  tử vong
• EDH có thể cịn do: vỡ xương sọ hoặc rách xoang TM ngoài màng cứng  mở rộng chậm
hơn  ít tạp P cho phần nhu mô não hơn

 Hầu hết EDH khẩn cấp đe dọa tính mạng  điều đó phải được đánh giá bởi một bác sĩ giải
phẫu thần kinh càng sớm càng tốt.
- Arachnoid mater: mỏng, trong suốt, giữa màng nhện và màng cứng có 1 khoảng - khoang
dưới màng cứng - subdural space  có thể tụ máu kho có vỡ TM bắc cầu - bridging veins (từ
bề mặt não đi xuyên qua khoang dưới màng cứng để vào xoang tm lớn)
- Pia mater: dính chặt vào bề mặt não, có khoang dưới nhện chứa DNT  đệm cho não và tủy
sống. lâm sàng có xuất huyết dưới nhện nếu có xuất huyết ở khoang này (thường kết hợp
với giập não và chấn thương các mạch máu lớn ở bề mặt não)

4. Nhu mô não: chứa các vùng chức năng quan trọng
5. Hệ thống não thất:
- Sự hiện diện của máu trong DNT  có thể làm giảmsự tái hấp thu của nó, dẫn đến tăng P nội
sọ
- Phù nề và khối tổn thương (ví dụ, tụ máu)  có thể gây ra chèn ép hoặc dịch chuyển của các
não thất


6. Các khoang nội sọ:
- Màng cứng chia não ra các vùng khác nhau
- Lều tiểu não chia ra: khoang trên lều và khoang dưới lều, cho não giữa đi qua, dây tk số 3 đi
trên màng tiểu não, khi mà có hồi thái dương thốt vị qua lỗ não giữa này  thoát vị  chèn
ép vào dây 3 (chứa sợi pgc)  giãn đồng tử “blown” pupil

-

Phần não hay thoát vị qua lỗ lều tiểu não - tentorial notch là thùy TD trong – uncus, gọi là
Uncal herniation  chèn vào bó bỏ gai (trên bắt chéo)  liệt nửa người bên đối diện
 Giãn đồng tử cùng bên + liệt nửa người đối bên: dấu hiệu kinh điển của Uncal herniation

-

Hiếm: khối tổn thương đẩy phần đối diện của não giữa ép vào đỉnh của lều TN  giãn đồng
tử và liệt nữa người cùng bên với khối máu tụ


III.

Sinh lí: (liên quan đến chấn thương đầu)
1. P nội sọ:
- Bình thường P lúc nghỉ = 10 mmHg
- Tăng P khi > 22mmHg, nếu ko chịu điều trị  outcome xấu
- Tăng P nội sọ  giảm tưới máu não + gây thiếu máu cục bộ + hoặc làm xấu đi tình trạng
thiếu máu cục bộ
2. Học thuyết monro:
- Đơn giản để giải thích về động học ICP
- Rằng:
• Tổng V các thành phần trong hộp sọ là không đổi (vì hộp sọ cứng và ko thể giãn to ra
được)
• Máu TM và DNT có thể bị ép ra khỏi hộp sọ để chừa chỗ cho 1 P khác
• Do đó, giai đoạn sớm sau chấn thương, 1 khối (máu đơng) có thể lớn, trong khi ICP vẫn
bình thường  đến 1 giới hạn của máu TM và DNT  ICP tăng nhanh

Volume–Pressure Curve. The intracranial contents
initially can compensate for a new intracranial mass, such as a
subdural or epidural hematoma. Once the volume of this mass
reaches a critical threshold, a rapid increase in ICP often occurs,
which can lead to reduction or cessation of cerebral blood flow


The Monro–Kellie Doctrine Regarding Intracranial Compensation for Expanding Mass. The

total volume of the intracranial
contents remains constant. If the addition of a mass such as a hematoma compresses an equal
volume of CSF and venous blood, ICP remains
normal. However, when this compensatory mechanism is exhausted, ICP increases exponentially for
even a small additional increase in
hematoma volume.

3. Lưu lượng máu não:
- TBI nghiêm trọng gây hôn mê  làm giảm lưu lượng máu não (CBF) trong vài h đầu sau chấn
thương  tăng lên lại ở 2-3 ngày sau, nhưng đối với bn vẫn cịn hơn mê thì vẫn thấp hơn giá
trị bình thường  ko đủ nhu cầu chuyển hóa cho não ở gđ sớm sau chấn thương
- Thiếu máu cục bộ hay toàn thể thường phổ biến sau chấn thương nặng, chưa rõ nguyên do
- CPP = MAP – ICP mà MAP dao động 50-150 mmHg để rồi “tự điều chỉnh” quanh khoảng này
để duy trì CBF (lí do tự điều chỉnh này là do mạch máu trước mao mạch có thể co hoặc giãn
để điều chỉnh MAP ổn định)
- Khi có TBI nặng  mất khả năng điều chỉnh MAP  ko đủ bù trừ  thay đổi CPP


• Nếu MAP quá thấp  thiếu máu, nhồi máu
• Nếu MAP quá cao  sưng não với tăng ICP
- Do tình trạng mạch máu não có thể co hoặc giãn do chất hóa học PaO2 và PaCO2 máu  nếu
có hạ HA, hạ O2 máu, tăng Co2 máu  có thể gây tổn thương thứ phát
 Cố gắng hết sức tăng cường tưới máu não CPP và lưu lượng máu não CBF bằng cách:
• Giảm tăng ICP
• Duy trì V binh thường trong lịng mạch và MAP
• Phục hồi oxy và thơng khí bình thường
• Giải quyết tổn thương (máu tụ) sớm
- Duy trì CPP có thể giúp cải thiện CBF, tuy nhiên duy trì CPP ko đồng nghĩa hay đảm bảo đủ
CBF
IV.

Phân loại chấn thương đầu:

For practical purposes, the severity of injury and morphology are used as classifications in this
chapter
1. Mức độ nặng – GCS:
- Là công cụ đánh giá LS khách quan


/>2. Hình thái học:
a. Vỡ xương sọ:
- Nền sọ: tăng nghi ngờ khi có dấu hiệu: (1) bẩm máu, (2) chảy DNT qua lỗ tự nhiên và (3) liệt
dây tk ngoại biên sọ não xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày sau đó
• Periorbital ecchymosis (raccoon eyes)
• Retroauricular ecchymosis (Battle’s sign)
• CSF leakage from the nose (rhinorrhea)
• CSF leakage from the ear (otorrhea)
• Dysfunction of cranial nerves VII and VIII (facial paralysis and hearing loss)
• Vỡ rãnh đmc - carotid canals  tổn thương đmc (bóc tách, giả phình mạch, huyết khối) 
CTA
- Vịm sọ:
• Đừng đánh giá thấp tầm quan trọng của việc vỡ hộp sọ bởi vì nó cần một lực đáng kể để
làm vỡ.
• Gãy vịm tuyến tính ở những bệnh nhân tỉnh táo làm tăng khả năng tụ máu nội sọ
khoảng 400 lần.
b. Tổn thương trong não:
- Khu trú: EDH, SDH, giập não – contusions, tụ máu trong não


Tổn

thươ
ng
Dịch
tễ
học
Cơ
chế

Vị trí
Lâm
sàng

EDH

SDH

Thường ko phổ
biến
+ # 0.5% số bn TBI
+ # 9% số bn TBI
mà có hơn mê
+ Rách đm mn giữa
(thường)
+ Hoặc rách xoang
TM, máu từ xương
gãy
TD hoặc TD đỉnh

Phổ biến hơn EDH
+ # 30% số bn với

TBI nặng

+ Lucid interval
(kinh điển)
+ CT: hai mặt lồi biconvex

+ LS: biểu hiện cấp
thường nặng hơn
EDH (vì thường có
tổn thương nhu
mơ kèm theo)
+ CT: theo đường
viền của não

Intracerebral
Contusions – giập
Hematoma – tụ
não
máu
+ Thường khá phổ biến
+ # 20-30% số bn với TBI nặng

+ rách mạch máu
xuyên (mm bắc
cầu)
+ Chủ yếu ở trán và thùy TD
+ Khác: bất kì khác
+ Thường giập não có thể tiến triển để
tạo thành một khối tụ máu trong não
hoặc một khối kết tụ với khối lượng

đủ lớn để yêu cầu phẫu thuật giải
quyết ngay lập tức (ở 20% số bn có
giập não trên CT ban đầu)  bn có
giập não nên lặp lại CT trong 24h để
lượng giá sự thay đổi loại hình tổn
thương

CT –
scan

Nhẹ
Nặng

Tồn thể:
Chấn động não – concussions (rối loạn tk khơng khu trú thống qua, thường có mất
ý thức, CT bình thường)
+ Nhiều chấm xuất huyết toàn não với chấn thương giảm tốc
+ Thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ do shock hay ngưng thở kéo dài sau chấn thương
+ “Shearing injuries” tình trạng đứt sợi trục như là hội chứng LS của tổn thương não
nặng với outcome xấu


V.

Điều trị theo bằng chứng:
/>df


1. Quản lí TBI nhẹ - GCS 13-15:
- Định nghĩa: defined by a postresuscitation GCS score between 13 and 15.

- Thường những bệnh nhân này đã trải qua một cơn chấn động, đó là mất chức năng thần
kinh thống qua sau chấn thương đầu


-

-

-

Biểu hiện:
• Bn cịn tỉnh
• Nói chuyện có thể liên quan đến tình trạng mất phương hướng, mất trí nhớ hoặc mất ý
thức thoáng qua.
LS: mất ý thức trong thời gian ngắn có thể khó xác nhận, và lâm sàng thường bị nhầm lẫn bởi
rượu hoặc các chất say khác  phải loại trừ chấn thương não trước khi quy tình trạng thay
đổi ý thức do yếu tố gây nhiễu trên
Xử trí ban đầu:


Algorithm for Management of Mild Brain Injury.


-

Chỉ định CT:

*Patients on anticoagulation were excluded from the use of Canadian CT Head Rule.

-

-

(Có thể chỉ định CT não khi : mất ý thức lâu hơn 5 phút, ngược dịng mất trí nhớ lâu hơn 30
phút cơ chế chấn thương nguy hiểm, đau đầu dữ dội, co giật,
Mất trí nhớ có ngắn hạn, say rượu hoặc ma túy,
rối loạn đông máu hoặc thiếu hụt thần kinh khu trú liên quan đến não)
Kết quả CT - scan:
• GCS 13: # 25% sẽ có tổn thương trên CT, # 1,3% cần can thiệp ngoại tk
• GCS 15: # 10% sẽ có tổn thương trên CT, # 0.5% cần can thiệp ngoại tk
Đánh giá lần 2: tập trung khám: ý thức, co giật, chứng quên, hay mức độ tỉnh táo
Hướng tiếp theo:
• Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng, hồn tồn tỉnh táo + khơng có bất thường về thần
kinh  họ có thể được quan sát trong vài giờ + khảo sát lại  nếu vẫn bình thường 
xuất viện an toàn + quan sát trong 24h với “Instruction sheet”, trở lại ED: đau đầu hoặc
suy tình trạng thái thần kinh hoặc suy giảm cn thần kinh khu trú
• Nếu CT hoặc LS bất thường  lượng giá PT thần kinh


Example of Mild TBI Warning Discharge Instructions.
Tiên lượng:
• Đa số: hồi phục hồn tồn
• 3% có rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng nếu ko phát hiện suy giảm tình trạng
thần kinh sớm
2. Quản lí TBI TB – GCS 9-12:
- Chiếm 15% bn đến với ED
- Biểu hiện:
• Vẫn có thể làm theo các lệnh đơn giản nhưng họ thường bị nhầm lẫn hoặc ngủ gà
• Có thể có thiếu hụt thần kinh khu trú như liệt nửa người
- Xử trí:

-


-

Algorithm for Management of Moderate Brain Injury.
Cụ thể:
• ED, hãy tìm hiểu sơ lược về lịch sử và đảm bảo ổn định tim phổi trước khi đánh giá thần
kinh
• Chụp CT phần đầu
• Tất cả bệnh nhân TBI trung bình cần nhập viện để theo dõi
• Đánh giá lại thần kinh thường xuyên cho ít nhất 12 đến 24 giờ đầu tiên
• Chụp CT tái khám trong vịng 24 giờ được khuyến nghị: (1) nếu kết quả chụp CT ban đầu
bất thường hoặc (2) tình trạng thần kinh của bệnh nhân xấu đi.
Cạm bẫy
Bn với GCS từ 12 xấu đi thành 9 điểm

Phòng ngừa
+ Thường xuyên đánh giá lại để tìm ra bất kì sự
giảm tình trạng thần kinh
+ Sử dụng thuốc an thần và thuốc gây mê cẩn
trọng
+ Khi cần thiết, sử dụng theo dõi khí máu hoặc
capnography để đảm bảo thơng khí đầy đủ
+ Đặt nội khí quản cho bệnh nhân khi thơng gió


không đủ.
-

Tiên lượng: Khoảng 10% đến 20% những bệnh nhân này xấu đi và rơi vào trạng thái hôn mê.

3.
-

Quản lí TBI nặng – GCS 3-8:
# 10% bệnh nhân tới ED
Biểu hiện: Không thể làm theo các lệnh đơn giản, ngay cả sau khi ổn định tim phổi.
“wait and see” approach: không nên
Do not delay patient transfer in order to obtain a CT scan.
Xư trí:

Algorithm for Initial Management of Severe Brain Injury
VI.

Khảo sát ban đầu và hồi sức:
- Chấn thương não thường bị ảnh hưởng xấu bởi tổn thương thứ phát
- Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương não nặng: có hạ HA = 2x khơng hạ HA
- Sự hiện diện của tình trạng thiếu oxy cùng với hạ HA có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử
vong 75%
 Bắt buộc phải nhanh chóng đạt được ổn định tim phổi ở bệnh nhân chấn thương sọ não
nặng.


1. A và B:
- Chấn thương não nặng thương gây: ngừng hh thoáng qua + hạ HA  Đặt NKQ sớm ở bn hơn
mê
- Cho thơng khí 100% oxyen  khí máu  điều chỉnh fraction of inspired oxygen (FIO2)
- Duy trì thơng khí sao cho PaCO2 # 35%
- Theo dõi bằng Pulse oximetry với Sa mục tiêu >98%

- Tăng thơng khí dữ trữ cấp - Reserve hyperventilation acutely ở bn chấn thương não nặng
do:
• Acute neurologic deterioration or
• Signs of herniation
- Khơng khuyến cáo tăng thơng khí với PaC02 < 25 mmHg
2. C:
- Hạ HA thường không do chấn thương sọ não, mà là do:
• Tổn thương hành não hoặc
• Chấn thương tủy kèm theo
- Xh nội sọ ko thể gây shock xh
- Bn hạ HA  nên thiết lập bình thường hóa V càng sớm càng tốt:
• Chế phẩm máu
• Dịch đẳng trương
 LS:
• Kiểm tra thần kinh của bệnh nhân với hạ HA là không đáng tin cậy
• Điều quan trọng là tìm ra ngun nhân hạ HA  điều trị kịp thơi
- Duy trì HATT:
Tuổi
HA duy trì tâm thu
-

Mục tiêu điều trị:

15 - 49
≥ 110 mm Hg

50 - 69
≥ 100 mm Hg

>70

≥ 110 mm Hg


3. D:
- Thực hiện D sau khi đã xử trí tim phổi 1 cách nhanh chóng
- Bao gồm:
• GCS score
• Pupillary light response, and
• Focal neurological deficit.
- Mục đích: Nhận ra các vấn đề gây nhiễu trong đánh giá TBI: thuốc, rượu / các chất say khác,
và các chấn thương khác.
 LS:
• Bn hơn mê, có thể kích thích phản xạ vận động bằng: (1) pinching the trapezius muscle
or (2) with nail-bed or supraorbital ridge pressure.


•
•
•
•
•

Đối với cùng 1 kích thích mà cho ra nhiều phản ứng khác nhau: phản ứng vđ tốt nhất sẽ
chỉ ra tiên lượng chính xác nhất
Testing for doll’s-eye movements (oculocephalic), the caloric test with ice water
(oculovestibular), and testing of corneal responses
Đánh giá GCS và khám đồng tử trước khi cho thuốc an thần
Không nên dùng thuốc an thần hay thuốc tê có tác dụng kéo dài, nên dùng tác dụng
ngắn cần thiết để đặt hoặc lấy nội khí quản
Khi cần đặt NKQ, cần khám thần kinh nhanh chóng trước khi dùng thuốc an thần hoặc

thuốc tê
Cạm bẫy
Bn đang co giật khi hết thuốc tê có tác dụng dài

Xử trí
+ Tránh các tác nhân gây tê liệt tác dụng kéo dài
+ Sử dụng thuốc benzodiazepine để
xử trí nhanh các cơn co giật
+ Muscle relaxants mask  kiểm soát co giật

4. Gây tê, giảm đau, an thần:
- Nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận chấn thương sọ
não.
- Sử dụng các tác nhân có tác dụng ngắn, dễ dàng đảo ngược tại liều thấp nhất cần thiết để
giảm đau và nhẹ an thần
• Low doses of IV narcotics  naloxone
• IV benzodiazapines  midazolam (Versed)
• Sedation  flumazenil
VII.

Khảo sát lần 2:
- Bao gồm:
• GCS score
• Lateralizing signs, and
• Pupillary reaction
- Mục đích: phát hiện sự suy giảm thần kinh càng sớm càng tốt
- LS: Dấu hiệu ban đầu dễ nhận biết của thoát vị thùy thái dương (uncal): dilation of the pupil
and loss of the pupillary response to light

VIII.

Chẩn đốn:
- Bn có TBI TB hoặc nặng  CT não càng sớm càng tốt sau khi huyết động bình thường hóa
- CT não lặp lại:
• LS bn thay đổi
• Thường quy mỗi 24h với bn:
+ Giập nhu mô thùy TD, thùy trước trán
+ Bn đang dùn chống đông
+ BN > 65 tuổi
+ Bn xuất huyết nội sọ với V > 10 mL
- Hình ảnh CT có ý nghĩa:
• Sưng và xh dưới cân galeal tại nơi tác động
• Gãy xương sọ
• Xh nội sọ


•
•
IX.

Giập não
Lệch đường giữa (mass effect)

Liệu pháp nội khoa cho chấn thương não:
- Mục tiêu: ngăn ngừa tổn thương thứ cấp cho não đã bị chấn thương
- Nguyên tắc: nếu mô thần kinh bị thương được tạo điều kiện tối ưu để phục hồi, nó có thể
lấy lại chức năng bình thường.
1. Dịch truyền TM:
- Mục đích: hồi sức cho bệnh nhân và duy trì V bình thường
- Chế phẩm:

• Truyền dịch tĩnh mạch: Ringer’s lactate hoặc nước muối sinh lí
• Máu và các sản phẩm máu
- Tránh:
• Dd nhược trương
• Chất lỏng có chứa glucose có thể gây ra tăng đường huyết, có thể gây hại cho não bị
thương.
- Theo dõi: nồng độ natri huyết thanh (tránh hạ natri máu vì có liên quan đến phù não)
2. Điều chỉnh thuốc chống đơng:
- u cầu bình thường hóa nhanh chóng thuốc chống đơng máu

3. Tăng thơng khí:


-

4.
-

-

5.
6.
-

7.
-

-

Nên duy trì: normocarbia # 35 mmHg được ưu tiên, trong phạm vi (35 mm Hg đến 45 mm

Hg)
Vì:
• Tăng thơng khí  giảm PaC02 (đặc biệt < 30 mmHg)  co mạch  giảm tưới máu não 
tăng tụ máu
• Tăng PaC02 - Hypercarbia (> 45 mmHg)  giãn mạch  tăng P nội sọ
Mannitol:
Cơ chế: là thuốc lợi tiểu thẩm thấu mạnh  làm giảm ICP
Liều: dung dịch 20% (20 g mannitol trên 100 ml dung dịch).
Chỉ định: Suy giảm thần kinh cấp tính (đồng tử giãn, mắc chứng liệt nửa người hoặc mất ý
thức) + V bình thường
Cụ thể:
• Bolus mannitol (1 g/kg) rapidly (over 5 minutes)
• Chuyển chụp CT cấp cứu hoặc phòng PT nếu đã biết nguyên nhân gây ra
• Giải quyết dứt điểm
Ccđ: Bn có hạ HA, thuốc có thể làm trầm trọng hơn về hạ HA và thiếu máu não
Lưu ý:
• Dùng 0,25–1 g / kg để kiểm soát tăng cao ICP, tránh gây hạ HA TT (<90 mmHg)
• Duy trì Ptt <320 mOsm, nếu ko có bằng chứng của thốt vị não, duy trì V bình thường,
dùng bolus > nhỏ liên tục
Nước muối ưu trương:
Cơ chế: giảm tình trạng tăng cao ICP, nhưng vẫn phù hợp ở bn có hạ HA (vì nó ko có tác dụng
lợi tiểu)
Liều: nồng độ từ 3% - 23,4%
Hiệu quả: tác dụng giảm ICP khơng có sự khác biệt giữa mannitol và ưu trương muối
Thuốc an thần barbiturate:
Cơ chế: hiệu quả trong việc giảm ICP dai dẳng so với các biện pháp khác
Ccđ: hạ huyết áp hoặc giảm thể tích tuần hồn
Ưu: T1/2 kéo dài  kéo dài time chết não  dùng cho bn bị tàn phá và chấn thương có khả
năng khơng thể phục hồi
Nhược điểm: barbiturat thường gây hạ huyết áp nên không được chỉ định trong giai đoạn

hồi sức cấp tính
LS:
• Nên dùng barbiturat liều cao để kiểm soát ICP cao dai dẳng để điều trị y tế và phẫu
thuật đạt chuẩn tối đa.
• Sự ổn định huyết động là điều cần thiết trước và trong khi dùng liệu pháp barbiturat
(IIB).
Thuốc chống co giật:
Động kinh sau chấn thương - Posttraumatic epilepsy: 5% ở chấn thương đầu kín, 15% ở chấn
thương đầu nặng
3 yếu tố liên quan đến động kinh muộn:
• Seizures occurring within the first week
• Intracranial hematoma, and
• Depressed skull fracture
Các cơn co giật cấp tính  kiểm sốt bằng thuốc chống co giật, (nhưng việc sử dụng thuốc
chống co giật sớm thì khơng làm thay đổi outcome co giật do chấn thương 1 cách lâu dài)


-

-

X.

Thuốc: phenytoin (Dilantin) và fosphenytoin (Cerebyx) thường được sử dụng trong giai đoạn
cấp tính.
Cụ thể:
• Liều nạp: 1 g of phenytoin IV, < 50 mg/min.
• Liều duy trì: 100 mg/8 hours
• Valium (Diazepam) or ativan (Lorazepam) dùng thêm với phenytoin cho đến khi hết co
giật

Chú ý:
• Vì thuốc chống co giật ức chế phục hồi não  dùng khi cần thiết
• Dự phịng sử dụng phenytoin (Dilantin) hoặc valproat (Depakote) khơng được khuyến
khích để ngăn ngừa co giật muộn sau chấn thương (PTS)
• Phenytoin là được khuyến nghị để giảm tỷ lệ PTS sớm (trong vòng 7 ngày sau khi bị
thương), khi ưu thể > tác hại

Phẫu thuật:
1. Vết thương da đầu:
- Nhiễm trùng vết thương phổ biến với: da đầu không được làm sạch và loại bỏ mô hoại tử
hay ngoại lai
- Mất máu do vết thương da đầu: có thể lan rộng (đặc biệt là ở trẻ em hoặc người già)  nên:
• Ép trực tiếp
• Cauterizing or ligating large vessels
- Kiểm tra bằng mắt  phát hiện: dấu hiệu của vỡ hộp sọ hoặc vật ngoại lai, rị rỉ dịch não tủy
khơng?
- Khâu
2. Vỡ xương sọ lún:
- Mục đích CT:
• Xác định mức độ trầm cảm và
• Loại trừ sự hiện diện tụ máu hoặc đụng dập nội sọ
- Điều trị:
• Gãy xương sọ lún ít nghiêm trọng  đóng da đầu bị rách (nếu có)
• Gãy xương sọ lún > độ dày của bản xương sọ liền kề hoặc khi chúng mở thông bị ô
nhiễm  PT
3. Tổn thương dạng khối trong não:
- PT
4. Tổn thương xun nhu mơ não:
- CLS:
• CT – sacn não: đánh giá quỹ đạo đạn và sự phân mảnh, cũng như sự hiện diện của các dị

vật lớn và khí nội sọ. (tuy nhiên ko cần thiết)
• CT and/or conventional angiography: chỉ định với bất kỳ chấn thương não xuyên thấu
nào và khi một quỹ đạo đi qua hoặc gần nền sọ hoặc một xoang tĩnh mạch màng cứng
chính  thường với traumatic intracranial aneurysm or arteriovenous (AV) fistula  PT
hoặc can thiệp nội mạch
• MRI
- Điều trị:
• KS phổ rộng dự phòng


•

XI.

XII.

XIII.

Theo dõi ICP: có bằng chứng tăng ICP, hoặc LS ko đánh giá tk 1 cách chính xác hoặc nhu
cầu giải quyết khối tổn thương ko rõ ràng
• Với bn cịn vật xun qua đầu: tua vít, dao,…  ko nên rút ra  đánh giá tổn thương mm
+ vào phịng mổ mới đc rút
• Khâu vết thương da đầu: nếu ko có bệnh lí nội sọ
- Chú ý:
• ở nơi xa xơi ko có bs ngoại thần kinh, ko nên “Burr hole craniostomy/craniotomy” để
chẩn đốn máu tụ vì nó thường ko chính xác cũng như thốt máu tụ để cải thiện lâm
sàng
• “Bone flap craniotomy” là pp cuối cùng để giải nén não
Tiên lượng:
- Tất cả bệnh nhân cần được điều trị tích cực trong thời gian chờ xử lý hội chẩn với bác sĩ giải

phẫu thần kinh. Điều này đặc biệt đúng với trẻ em, những người có khả năng vượt trội để
phục hồi sau những tổn thương dường như tàn khốc.
Chết não:
- Tiêu chuẩn:
• GCS =3
• Đồng tử ko hoạt động
• Mất phản xạ thân não (oculocephalic, corneal, and doll’s eyes, and no gag reflex)
• No spontaneous ventilatory effort on formal apnea testing
• Khơng có các yếu tố gây nhiễu như rượu hoặc say thuốc hoặc hạ thân nhiệt
- Hỗ trợ bởi:
• EEG
• CBF studies
• Cerebral angiography
- Chú ý:
• Một số điều kiện có thể đảo ngược, chẳng hạn như hạ thân nhiệt hoặc hôn mê do
barbiturat, có thể bắt chước chết não; vì thế, chỉ xem xét việc đưa ra chẩn đốn này sau
cùng các thơng số sinh lý được bình thường hóa và trung tâm chức năng hệ thần kinh
khơng có khả năng bị ảnh hưởng bởi thuốc
• Vì trẻ em thường có khả năng phục hồi sau chấn thương não cực kỳ nghiêm trọng  cẩn
thận xem xét chẩn đoán chết não
Tổng kết:
1. Hiểu giải phẫu nội sọ cơ bản và sinh lý học là rất quan trọng để kiểm soát chấn thương
đầu.
2. Ở một bệnh nhân hơn mê, bảo đảm và duy trì đường thở bằng NKQ
3. Thực hiện kiểm tra thần kinh trước khi cho thuốc tê
4. Hạ huyết áp có thể ảnh hưởng đến khám thần kinh.
5. Đánh giá GCS chính xác
6. Thường xuyên đánh giá lại tình trạng thần kinh cho bệnh nhân
7. Hồi sức đầy đủ là quan trọng trong việc hạn chế chấn thương sọ não thứ phát. Ngăn
ngừa giảm thể tích tuần hồn và giảm oxy máu

8. Điều trị sốc tích cực và tìm kiếm ngun nhân của nó.
9. Mục đích trong việc hồi sức cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não là để ngăn ngừa chấn
thương sọ não thứ phát.