Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cơ bản chấn thương cơ xương khớp theo ATLS 10th 2020

Chapter 8 : Chấn thương cơ xương khớp
Pham Dang Tuan 26-2-2022

 Nội dung:
-

Đại cương

•
•
•
-

-

Khảo sát ban đầu và hồi cứu bệnh nhân với 3
chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng:
(1) Xuất huyết đm chính và đứt rời chi do
chấn thương - Traumatic Amputation
(2) Gãy xương đùi 2 bên
(3) Hc đè lấp – Crush syndrome
Bất động xương gãy
Xquang

Khảo sát lần 2:

•
•

Tiền sử
Khám lâm sàng

•
•
•
•

(1) Gãy xương hở và chấn thương khớp hở
(2) Tổn thương mạch máu
(3) HC chèn ép khoang - CS
(4) Tổn thương thần kinh thứ phát sau di
lệch hoặc gãy xương

-

Bổ sung khảo sát ban đầu:

•
•

4 Chấn thương ảnh hưởng đến sự sống của chi:

-

Chấn thương chi khác:

•
•
•

Dập và rách - Contusions and Lacerations

Tổn thương khớp và dây chằng
Gãy xương

Nguyên tắc của bất động:

•
•

Gãy xương đùi
Chấn thương đầu gối


•
•
•
-

Gãy xương chày
Gãy cổ chân
Chấn thương tay và chi trên

Xử trí đau

-

Chấn thương phối hợp
Chấn thương xương kín đáo
Teamwork
Tổng kết

I.

Đại cương:
- Bs nên biết được sự hiện diện của chấn thương ở chi nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính
mạng trong khảo sát ban đầu và các chấn thương bụng / ngực liên quan
- Phải nắm giải phẫu các chi để: có thể bảo vệ bệnh nhân khỏi tình trạng khuyết tật nặng hơn
+ dự đoán và ngăn ngừa các biến chứng.
- Chấn thương cơ xương khớp chính của cơ thể cho thấy đã bị tác động 1 lực rất mạnh:
• Gãy xương dài trên và dưới cơ hồnh  nguy cơ liên quan đến chấn thương nội tạng
• Gãy xương chậu mất vững + gãy xương đùi hở  chảy máu nhanh
• Tổn thương đè lấp nguy trọng  giải phòng myoglobin từ cơ  đọng ở ống thận  suy
thận
• Huyết tắc mỡ - Fat embolism: là biến chứng ko phổ biến có thể gây chết người ở gãy
xương dài (suy hh + giảm cn não bộ)

II.
-

-

Đảm bảo trình tự ABCDE
Đánh giá lặp lại ở bn là cần thiết vì có thể khơng nhận ra có gãy xương hay tổn thương mô
mềm ở lần khám đầu tiên
Đánh giá ban đầu và hồi sức ở chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng:
Chấn thương của chi nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng:
• Xuất huyết đm lớn
• Gãy 2 xương đùi cùng lúc
• Hc đè lấp
Các vết rách mơ mềm sâu có thể liên quan đến xuất huyết

Kiểm sốt xuất huyết tốt nhất bằng cách direct pressure
Xuất huyết có thể nặng từ gãy xương dài đặc biệt là gãy xương đùi.
Nẹp xương gãy: giảm chảy máu + giảm sự chuyển động + tăng sự chèn ép cơ và màng cơ.
Gãy xương hở  bằng ép vô trùng - sterile pressure dressing  giảm xuất huyết
Hồi sức dịch: là bổ sung quan trọng
Lỗi hay mắc
Mất máu từ cơ xương khớp mà
ko dduwicj ghi nhận được ngay lập tức

Dự phòng
+ Ghi nhận gãy xương đùi hay
gãy bất kì xương dài hở
+ Ghi nhận mơ mềm có xh đáng


kể
1. Xuất huyết đm lớn và chấn thương đứt rời cụt chi - traumatic amputation:
a. Xuất huyết đm lớn:
- Đại cương:
• Cơ chế chấn thương xuyên hay cùn (gãy xương hay trật khớp)  phá vỡ mm lớn  xh
ngoại hay nội (trong mơ mềm)
• Bn mà cắt cụt chi sẽ có nguy cơ xh lớn  cần tourniquet (băng ép = garo)
/>- Đánh giá:
• Xem có xuất huyết ra ngoài, mất mạch, thay đổi chất
lượng mạch khi sờ, thay đổi doppler tone và chỉ số
mắt cá chân/ cánh tay - ankle/brachial index (HATT
của mắt cá chân của chân bị thương / HATT tay ko bị
thương) nhằm tìm bệnh đm ngoại biên
• Chi lạnh, mất mạch, da nhợt nhạt  có gián đoạn đm
cung cấp máu

• Khối máu tụ lan nhanh  chấn thương mạch đáng kể
 Xử trí:
- Chảy máu đm: (tiến hành từng bước)
• Manual pressure to the wound: ép vết thương bằng
tay
• Pressure dressing: băng ép (bằng gạc đặt lên vết thương với dây băng cao su cố định
xung quanh chi)
• Nếu băng ép thất bại  Manual pressure to the artery proximal: ép đm gần đó
• Nếu vẫn còn chảy máu  Manual tourniquet: garo bằng tay hoặc dụng cụ windlass
device hoặc garo khí nén - pneumatic tourniquet trực tiếp lên da.
• Video hướng dẫn cầm máu: />
-

Windlass device tourniquet and pneumatic tourniquet


-

Quy trình cầm máu

-

Lưu ý khi garo:
• Siết chặt garo – tourniquet: cho tới khi máu ngừng chảy
• Buộc garo đúng cách: chặn được sự đi vào của máu đm , vì nếu chỉ chặn hệ thống tm thì
máu ở đm vẫn vô đc nơi tổn thương để rồi xuất huyết vẫn diễn ra  sưng tấy, tím tái


•

Garo khí nén - pneumatic tourniquet yêu cầu P: 250mmHg ở chi trên và 400mmHg ở chi
dưới
• Tư vấn phẫu thuật trong time garo, nếu lâu hơn 1 h mà chưa phẫu thuật thì nên làm xẹp
bớt garo
• Nếu giữ garo lâu hơn trong khi hồi sức cứu sống bn thì việc tính mạng quan trọng hơn
chi bị garo
- Chẩn đốn + can thiệp khác:
• Chỉ được chỉ định chụp mạch – arteriography hay cơng cụ chẩn đốn: bn sau khi hồi sức
có huyết động ổn định
• Bn mà có tổn thương mạch máu rõ ràng  mổ cấp cứu
• Ko nên kẹp mạch máu ở vết thương hở đang chảy ở ED, trừ khi 1 mạch máu ở nông sát
da bị thương thấy rõ
• Nếu vừa có gãy xương + vết thương xuất huyết ngoại đồng thời  thì 1 người nẹp cố
định xương, 1 người ép trực tiếp lên vết thương hở
• Nếu có trật khớp: nên nắn lại, hoặc ko thì can thiệp cấp cứu
b. Vấn đề cắt cụt chi:
- Bn có cắt cụt chi sau chấn thương  tourniquet
- Một số chấn thương chi nham nhở + thiếu máu kéo dài, tổn thương thần kinh, phá hủy cơ
 cần cắt chụt chi (có thể cứu sống bn có huyết động ko ổn định do các chi bị thương
- Việc nối lại chi phải được xem xét cùng với các tình trạng chấn thương khác ở bn: nếu bn đa
chấn thương cần hồi sức và hoặc cần PT chi hay cơ quan khác  ko được ứng cử để nối chi
- Nối chi thường ở trường hợp tổn thương chi độc lập
- Xử trí chi bị cắt cụt:
• Rửa chi bằng dung dịch đẳng trương (Ringer’s lactate)
• Bọc trong gạc ẩm
• Bọc vào trong khăn vơ trùng được làm ẩm
• Đặt nó trong túi nhựa
• Bỏ vào trong thùng đá cách nhiệt với đá nghiền, vận chuyển cùng bệnh nhân (chú ý ko
đóng băng phần chi cụt)
2. Gãy xương đùi 2 bên:

- Có nguy cơ mất máu đáng kể, liên quan đến chấn thương nặng, biến chứng phổi, suy đa
tạng, tử vong
- Theo dõi + điều trị tương trị như gãy 1 xương đùi
3. Hc đè lấp:
- Hc đè lấp – Crush syndrome = hc tiêu cơ vân do chấn thương - Traumatic rhabdomyolysis
- Chấn thương đè lấp lên 1 mas cơ đáng kể (đùi hoặc cẳng chân)  thiếu máu  chết tb cơ 
giải phóng myoglobin
- Đánh giá:
• Nước tiểu màu hổ phách - dark amber urine + test hemoglobin (+)
• Tìm myoglobin trong nước tiểu
• Creatin kinase: >= 10,000 U/L  có tiêu cơ vân
• Tiêu cơ vấn  toan chuyển hóa, tăng K+, hạ Canxi máu, đông máu nội mạch lan tỏa


-

-

Xử trí:
• Truyền dịch tm sớm
• Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate lợi niệu thẩm thấu
III.
Bổ sung khảo sát ban đầu: (khi mà gãy xương được nghi ngờ như là ngun nhân gây shock)
1. Bất động xương gãy:
- Mục đích:
• Điều chỉnh lại phần gãy xa lại vùng gần với giải phẫu càng tốt
• Ngăn sự di động quá mức tại vị trí ổ gãy


-

-

-

2.
-

Áp dụng nẹp đúng cách giúp:
• Kiểm sốt mất máu
• Giảm đau
• Hơn nữa ngăn ngừa tổn thương mạch thần kinh và tổn thương phần mềm
Đối với gãy xương hở:
• Kéo phần xương gãy về chỗ tổn thương  PT cắt gọt - surgical debridement.
• Loại bỏ chất bẩn hoặc mơ hạt- particulate matter từ vết thương
• Quản lýliều lượng kháng sinh dựa trên m càng sớm càng tốt
Khớp bị trật: Có thể nắn lại
• Nếu thành cơng thì nên bằng nẹp hoặc bó bột để duy trì tư thế đã nắn
• Nếu khơng thành cơng  nẹp lại càng sớm càng tốt (giữ nguyên tư thế lúc đầu) nhằm
kiểm soát chảy máu và đau
Phải ưu tiên hỗ trợ hồi sức trước khi nẹp với đánh giá mạch máu + thần kinh của chi trước
và sau khi nẹp
Xquang
Thường ở trong khảo sát lần 2, nhưng có thể xếp vào khảo sát ban đầu khi có gãy xương
hoặc có shock.
Time và loại xquang nào tùy thuộc:
• Lâm sàng ban đầu
• Huyết động

• Cơ chế chấn thương
IV.
Đánh giá thứ phát:
1. Tiền sử:
- Cơ chế chấn thương:
• (1) Địa điểm chấn thương (tài xế hay là hành khách)
• (2) Túi khí có bung hay có thắt dây an tồn
• (3) Hư hỏng của xe ntn bên ngoài và bên trong (bảng điều khiển có hư)
• (4) Bn có té ngã hay rơi, rơi cách mặt đất bn m
• (5) Có bị vật đè, ước lượng bn kg?
• (6) Có vụ nổ gần đó bn m? có mảnh vụn bay tùng tóe, bn có vị văng ra?
• (7) Bị xe gì va chạm tới ?

-

-

-

2.
-

a.

Mơi trường:
• (1) Có gãy xương hở ở mơi trường ơ nhiễm
• (2) Có tiếp xúc với nhiệt độ q cao
• (3) Có mảnh vơ thủy tinh
• (4) Có nguồn vi khuẩn ô nhiễm (bụi bẩn, phân động vật, nước ngọt hay nước biển,…)
Tình trạng trước chấn thương hay các yếu tố dự báo:

• Tình trạng cơ bản của bn trước đây: thuốc, uống rượu, ma túy, cảm xúc, chấn thương
trước đó,.. thơng qua AMPLE
• Sẽ ảnh hưởng đến: xác định phác đồ điều trị, và ảnh hưởng đến kết quả.
Ghi nhận và chăm sóc trước vào viện:
Khám lâm sàng:
Để kiểm tra toàn diện, hãy bộc lộ hoàn toàn bệnh nhân, cẩn thận để ngăn ngừa hạ thân
nhiệt.
Rõ ràng chấn thương tứ chi thường được nẹp trước khi đến ED.
Có 3 mục đích cho việc đánh giá :
• (1) tìm chấn thương ảnh hưởng đến tính mạng (khảo sát ban đầu)
• (2) tìm chấn thương ảnh hưởng đến sự sống của chi (khảo sát thứ phát)
• (3) đánh giá lại liên tục nhằm tránh bỏ sót chấn thương
Quan sát và hỏi bn
Sờ tỉ mỉ từng chi 1 cách hệ thống
Đánh giá mức độ nghiêm trọng tránh bỏ sót chấn thương: da (bảo vêj tránh thoát dịch),
chức năng thần kinh cơ, tình trạng tuần hồn, sự tồn vẹn của xương và dây chằng.
Nhìn và hỏi:


-

-

-

Quan sát chi:
• Màu sắc da + sự tưới máu + số vết thương + sự biến dạng (lệch góc hay chồng ngắn) +
sưng + bầm tím
• Xanh + nhợt nhạt  mất dịng động mạch
• Sưng ở vùng cơ chính  HC đè lấp với hội chứng chèn ép khoang

• Sưng / bầm tím quanh khớp / dưới da của 1 xương  chấn thương cơ xương khớp
• Biến dạng chi  chấn thương chi
Kiểm tra toàn bộ cơ thể:
• Trầy hay rách da
• Cẩn thận lăn bn để đánh giá lưng bn
• Bất kì vết thương hở ở chi mà liên quan với gãy xương đều được xác định là có gãy
xương hở, cho đến khi bc PT chứng minh là không phải.
Yêu cầu bn vận động thụ động:
• Nhằm tìm bất thường về thần kinh hay cơ
• Nếu bn mất ý thức thì ko thể đánh giá được vận động thụ động  có thể chi ghi nhận
được dấu hiệu giảm chức năng
• Nếu bn hợp tác  đánh giá chức năng nhóm cơ chính
• Vận động khớp: nếu đủ biên độ  toàn vẹn về thần kinh cơ + khớp ổn định
-

Khớp
Vai

-

Khuỷu

-

Háng

-

-

Di lệch khớp phổ biến
Hướng
Trước
Sau
Sau

-

Gối

-

Trước
Sau
Trước sau

-

-

Cổ chân

-

Sau (phổ biến hơ)

-

-

Khớp sên Subtalar joint

-

Sang bên là phổ
biến

-

Biến dạng
Căng đầy
Xoay trong
Mỏm khuỷu bật
ra sau
Dạng, xoay ngoài
Khép, xoay trong
Mất đi viền bình
thương - contour
Mắt cá trong nhơ
lên
Di lệch sang bên

b. Sờ:
- Cảm giác:
• Đánh giá cảm giác của da: nhằm xác định chức năng thần kinh, vùng da đau (gãy
xương,..)
• Mất cảm giác đau và xúc giác tổn thương chức năng tk ngoại biên hoặc TW
• Nếu có đau (cơ năng và thực thể) + biến dạng chi hoặc vận động chi bất thường  nghi
ngờ gãy xương
- Vận động chủ động:

• Khơng nên cố gắng khơi gợi hay chứng minh chi có chuyển động bất thường
• Sự di động bất thường của khớp gián đoạn dây chằng hay gân cơ
• Đau khi vận động khớp có thể che giấu đi sự bất thường về dây chằng  cần ktra lại


c. Đánh giá mạch máu:
- Đánh giá:
• Sờ mạch ở ngọn chi
• Đổ đầy mao mạch
• HA
- Nếu có hạ HA cản trở khám mạch  doppler mạch (>3 lần )
- Mất cảm giác vùng mang tất, găng tay - stocking or glove  dấu hiệu sớm của suy giảm tuần
hồn
- HA bình thường, chấn thương động mạch chỉ ra bởi:
• Khác nhau về mạch - pulse discrepancies
• Lạnh
• Tím tái
• Dị cảm
• Thậm chí có vận động bất thường
- Ankle/brachial index: <0.9 chỉ ra có bất thường lưu lượng động mạch thứ phát sau chấn
thương hoặc bệnh mm ngoại vi
- Khối tụ máu rộng và xuất huyết mạch đập từ vết thương hở  tổn thương đm
d. Xquang:
- Bn có chấn thương cơ xương khớp  thường đề xuất xquang
- Chụp khi bn có huyết động ổn định
- Lí do duy nhất để từ bỏ chụp Xquang trước khi điều trị trật khớp hay gãy xương (thường
thấy trong gãy + trật khớp cổ chân) là:
• Có tổn thương mạch máu - vascular compromise hoặc
• Đe dọa hoại tử da - skin breakdown

-


-

V.

1.
a.
-

b.
-

Nếu có sự chậm trễ trong chụp Xquang làm ngay: nắn hoặc căn chỉnh (sẵn trên thiết bị cố
định) chi để thiết lập cung cấp máu và giảm P lên da
Chấn thương ảnh hưởng đến sự sống của chi:
Gãy xương hở và chấn thương khớp hở:
Đánh giá:
Ghi nhận trước bv (tại hiện trường): đặc điểm vết thương ban đầu + xử trí
Chẩn đốn gãy xương hở: dựa trên LS (Vết thương hở ngay trên vị trí chỗ chi bị gãy)
Khớp:
• Nếu vết thương hở gần khớp  nên giả định vết thương có liên kết hoặc đi vào khớp
• CT khớp: nếu có khí  Se và Sp cao với chấn thương khớp hở
• Nếu ko có CT  tiêm salin hoặc thuốc nhuộm vào ổ khớp để xem ổ khớp có liên quan
đến vết thương
Điều trị:
Kháng sinh:
• Chỉ định: Tất cả bn có gãy xương hở
• Đường dùng: KS IV càng sớm càng tốt (vì chậm trễ KS có nguy cơ tăng NT)

• Thuốc: Cephalosporin I
• Liều: theo m


-

-

Chung:
• Dự phịng uốn ván
• Loại bỏ mơ bị ơ nhiễm thô và các mô hạt khỏi vết thương càng sớm càng tốt, và che phủ
nó bằng băng vơ trùng ẩm


•
•
•
hở

Cố định hợp lí: sau khi đánh giá chính xác vết thương và xác định bất kỳ tổn thương mô
mềm, tuần hoàn và thần kinh liên quan
Nên được hồi sức đủ, nếu được thì đạt đến huyết động bình thường
Tư vấn PT càng sớm càng tốt: cắt lọc mô, cố định chỗ gãy, thiết lập mạch ngọn chi
Lỗi hay mắc
Không cho KS kịp time ở bn có gãy xương

Dự phịng
+ Ghi nhận NT ở bn có gãy xương hở
+ Liều ks theo m, càng sớm càng tốt nếu
nghi ngờ gãy xương hở

2. Chấn thương mạch máu:
a. Đánh giá:
- Chi ban đầu có vẻ ổn vì có tuần hồn bàng hệ - collateral circulation
- Chấn thương mạch không tắc nghẽn - Non-occlusive vascular injury như rách lớp trong đm:
• Có thể gây gián đoạn ko hoàn toàn: Lạnh chi ,Refill ngọn chi kéo dài, Giảm mạch ngoại vi,
ankle/brachial index bất thường
• Hoặc có thể gây gián đoạn hồn tồn  chi lạnh, nhợt nhạt, mát mạch
b. Điều tri:
- Quan trọng là ghi nhận nhanh chóng  điều trị cấp cứu chi có tổn thương mạch cấp
- PT sớm: tái thơng dịng động mạch đến chi thiếu máu
• Thần kinh: nhạy cảm hơn với mơ trường thiếu khí
• Vì cơ sẽ hoại tử nếu thiếu dòng máu đm >6h
- Thủ thuật kéo chi nhẹ nhàng dài ra, định dạng lại chỗ gãy + nẹp chi bị thương: đối tổn
thương mm + biến dạng chi do gãy
- (1) Thủ thuật nắn nhẹ nhàng hoặc (2) nẹp chỗ khớp trật + tham vấn PT khẩn cấp: tổn thương
mm liên quan với trật khớp
- Cẩn thận kiểm tra thần kinh + mạch máu: trước và sau khi nắn và nẹp cố định (bằng cách
đánh giá: có thay đổi hay mất mạch ngọn chi, đau sau nẹp,…  mở nẹp hoặc bột giải phóng)
3. Hội chứng chèn ép khoang:
a. Đại cương:
- Phát triển khi P trong khoang màng cơ tăng do: có thiếu máu cục bộ và hoại tử tiếp diễn
- Tăng P bởi:
• Tăng thành phần trong khoang (chảy máu trong khoang hoặc sưng lên sau tái tưới máu
của chi thiếu máu cục bộ)
• Giảm kích thước của khoang (băng vết thương chặt,..)
- Có thể xảy ra ở bất cứ cơ nào mà có khoang màng cơ hẹp - fascial space
- Da cũng là 1 lớp giới hạn quanh chi
- Vị trí phổ biến: Cẳng chân, bàn chân, bàn tay, mông và đùi
- Chậm ghi nhận và điều trị  gây: khiếm khuyết thần kinh, hoại tử cơ, NT, chậm lành vết

thương chỗ gãy, có thể cắt cụt chi.


b. Đánh giá:
- Bất kì chấn thương chi đều có thể gây hc chèn ép khoang
- Chấn thương có nguy cơ cao:
• Gãy xương chày hoặc cẳng tay
• Bất động sau chấn thương bằng băng hoặc bó bột q chặt
• Chấn thương đè lấp cơ nặng
• P bên ngồi kéo dài lên chi
• Tăng tính thấm thứ phát sau tái tưới máu của cơ đang thiếu máu
• Bỏng
• Hoạt động thể dục quá mức
- Dấu hiệu và triệu chứng

-

Chú ý:


•

-

Sự mất mạch ngọn chi: thường ko phổ biến hoặc muộn  khơng cần thiết cho chẩn
đốn
• Time đổ đầy mao mạch: ko thực tế để chẩn đốn
• Yếu cơ liên quan: là dấu hiệu muộn (lúc này tk + cơ đã bị phá hủy)
Chẩn đoán: là chẩn đoán LS (= tiền sử + khám LS)
Đo P trong khoang cơ: > 30mmHg  đã có giảm lưu lượng mao mạch máu  thiếu oxy  có

thể gây phá hủy cơ và thần kinh (chỉ là công cụ hỗ trợ chẩn đốn)
chậm

Lỗi hay mắc
Chẩn đốn ACS

Dự phịng
+ Ln nghi nghờ ACS ở bất kì bn có chấn thương cơ
xương khớp
+ ACS khó đc ghi nhận ở bn có thay đổi ý thức
+ Lặp lại đánh giá về ACS ở bn suy giảm ý thức

c. Điều trị:
- Phụ thuộc: time, pressure
- Nếu hội chứng chèn ép khoang bị nghi ngờ:
• Giải phóng tất cả băng bó, băng và nẹp ngay lập tức
• Tư vấn phẫu thuật ngay lập tức
- Phương pháp điều trị duy nhất: cắt bỏ mạc cơ – fasciotomy cấp cứu
- Nếu cắt mạc cơ chậm: gây tiểu myoglobin – myoglobinuria  giảm chức năng thận
-

4. Tổn thương thần kinh thứ phát sau gãy xương hoặc trật khớp:
a. Đại cương:
- Giải phẫu: có sợi thần kinh sự liên quan và gần với khớp và xương:
• Sciatic nerve – tk đùi bị chèn do posterior hip dislocation
• Axillary nerve – đám rối cánh tay bị chèn do anterior shoulder dislocation
- Outcome: liên quan đến ghi nhận nhanh + điều trị nhanh


b.

-

Đánh giá:
Mỗi dây tk ngoại vi: đánh giá vận động và cảm giác ở
Ghi nhận sự khiếm khuyết thần kinh + sự tiến triển nếu có  nhằm xem có sự chèn ép thần
kinh liên tục không?  ảnh hưởng đến điều trị
Bn đa chấn thương, khó mà ghi nhận trong lần đánh giá ban đầu  khám lặp lại, đặc biệt là
sau khi đã cố định chi


-

c. Điều trị:
- Nắn + bó xương biến dạng
- Sau đó đánh giá lại thần kinh sau bó cố định
VI.
Chấn thương chi khác:


1. Giập hoặc rách chi:
- Đánh giá nhanh có giập hay rách chi: nhằm xem có tổn thương mạch máu hay thần kinh?
- Rách: cần cắt lọc mô bẩn + đóng lại (nếu rách tới mạc cơ  cần can thiệp PT để cắt lọc + đánh
giá sự phá hủy cấu trúc ở sâu)
- Giập nát:
• Triệu chứng: đau cơ năng + sưng + đau cơ học
• Điều trị: hạn chế vận động + chườm lạnh
- Chấn thương đè lấp hoặc giập nát - Crushing and internal degloving injuries:
• Nghi ngờ dựa trên cơ chế tổn thương
• Bề mặt: trầy xước hoặc bầm tím  cho thấy mức độ nghiêm trọng của phá hủy cơ và
chèn ép khoang trong hc vùi lấp

• Các lớp sâu:
+ Gây thốt mạch và hoại tử cơ
+ Da bị bóc tách khỏi mạch sâu - deep
fascia  (1) tụ máu lượng lớn (Morel-Lavallée
lesion), (2) da có thể bị hoại tử sau vài ngày
do ko có máu nuôi
+ Khám: cơ chế chấn thương + sờ
- Nguy cơ uốn ván tăng lên khi:
• Vết thương > 6h
• Vết thương sâu >1 cm
• Vết thương có nhiễm bẩn đáng kể, đặc biệt
có mơ xơ hóa hoặc mơ thiếu bị thiếu máu
2. Chấn thương khớp và dây chằng:
a. Đánh giá:
- Phát hiện đau vùng khớp tổn thương
- Nếu bao khớp bị vỡ  lan tỏa vào mô mềm xung quanh
- Nếu bao khớp ko vỡ  tụ máu trong ổ khớp – hemarthrosis
- Passive ligamentous testing: mất vững
- Xquang thường âm tính giả
b. Điều trị
- Cố định khớp
- Đánh giá lại thần kinh + mạch máu ở ngọn chi
- PT
3. Gãy xương:
a. Đánh giá:
- Việc khám tại chỗ gãy nhằm coi có: đau, sưng, biến dạng, tiếng lạo xạo – crepitus, cử động
bất thường hay ko?
- Các nghiệm pháp hiếm giúp cho chẩn đốn, nên khơng được làm thường xuyên hay lặp lại
- Đánh giá lặp lại, đặc biệt nếu có nẹp cố định
- Xquang:

• Được chụp khi huyết động ổn định
• Phải bao quát được khớp trên và dưới chỗ gãy
b. Điều trị:
- Cố định: phải bao gồm khớp trên và dưới chỗ gãy


-

Đánh giá lại thần kinh và mạch máu chi
Tư vấn PT
VII.
Nguyên tắc cố định:
- Nẹp trước khi vận chuyển bn
- Đánh giá thần kinh + mạch máu: trước, sau khi nẹp hoặc sau khi căn chỉnh lại xương gãy
1. Gãy xương đùi:
- Phương pháp nẹp đơn giản: chân gãy gác lên chân đối diện
- Gãy xương đùi  dùng nẹp kéo - traction splints
• 1 lực kéo ở dưới cổ chân
• Ởtrên cố định với mơng, đáy chậu, bẹn
- Gãy xương cẳng chân 2 bên: ko dùng được lại này
- Gãy xương hơng – hip fracture: dùng được traction splints
• Nhưng lực kéo phù hợp hơn
• Hoặc có thể dùng foam boot traction + gấp gối nhẹ

-

Traction splints and Foam boot traction

2. Chấn thương gối:
- Có thể dùng:

• Knee immobilizer
• Posterior long-leg plaster splint
- Chú ý: đừng cố định đầu gối duỗi hoàn toàn, hãy gập # 10 0 để giảm lực căng lên các cấu trúc
mạch máu thần kinh.


3. Gãy xương chày:
- Mục đích cố định:
• Giảm đau
• Giảm tổn thương thêm mơ mềm
• Giảm nguy cơ ACS
- Dụng cụ: nẹp thạch cao - plaster splints được cố định ở đùi dưới, gối, cổ chân
4. Gãy xương cổ chân:
- Dụng cụ: nẹp có thanh đệm - well-padded splint
- Nhằm giảm P đè lên xương

Lỗi hay mắc
Áp dụn lực kéo đối với gãy xương
chày/ mác  gây tổn thương mạch máu thần
kinh

-

Dự phòng
+ Tránh sử dụng lực kéo trong TH:
gãy xương đùi + chày/ mác
- + Nên sử dụng: long-leg
posterior
Splint + sugar-tong splint cho chi
dưới

-

-

/>5. Chấn thương chi trên và bàn tay:
- Bàn tay được nẹp tạm thời:
• Dụng cụ: băng gạc lớn + nẹp tay ngắn (short-arm splint)
• Tư thế: ngửa nhẹ cổ tay, gập nhẹ 45 độ các ngón tay tại khớp bàn ngón


-

-

Short-arm splint
Cẳng tay và cổ tay:
• Cố định trên tấm phẳng được đệm - flat on padded
• Nẹp gối - pillow splints
Khuỷu tay:
• Tư thế: gấp
• Dụng cụ: (1) nẹp có đệm - padded splints hoặc (2) cố định trực tiếp với cơ thể bằng slingand-swath device
• />
VIII.
-

-

IX.

-

Sling-and-swath device
Cánh tay: (1) cố định vào cơ thể hoặc (2) sling or swath device +- tăng cường thêm bởi
thoracobrachial bandage.
Vai: (1) sling-and-swath device, (2) băng loại có vịng dán - hook and loop type of dressing.
Kiểm sốt đau:
Nẹp thích hợp: làm giảm khó chịu vì kiểm sốt được sự di động tại nơi chấn thương
Thuốc giảm đau:
• Chỉ định: bn có chấn thương khớp và gãy xương
• Thuốc: narcotics
• Liều: liều thấp IV, lặp lại khi cần
Thuốc an thần: dùng cho chấn thương chi độc lập nhằm để nắn di lệch
Regional nerve blocks: giúp giảm đau và nắn xương gãy
Chú ý:
• Ngừng hô hấp bởi thuốc giảm đau hoặc an thần  nên có sẵn thiết bị hồi sức và
naloxone (Narcan) khi cần
• Ln để ý ACS trong đầu
Chấn thương liên quan:
Vì có nhiều cơ chế chấn thương chung nên ngồi chấn thương chi cịn có chấn thương khác:


-

Từng bước ghi nhận + xử trí:
• Ghi nhận tiền sử, cơ chế chấn thương, khám tồn thể
• Khám lại toàn bộ chi, đặc biệt các với bàn tay, cổ tay, ngón chân, các khớp trên dưới chỗ
gãy và chỗ trật khớp
• Nhìn vùng lưng và chậu

• Ghi nhận chấn thương mơ mềm hở và gần đó để chỉ ra có tổn thương khơng ổn định
• Đánh giá Xquang

X.

Chấn thương xương kín đáo:
- Thực tế, nhiều chấn thường được phát hiện sau đó vài ngày, khi mà bn di chuyển trở lại


-

Nên đánh giá bn lặp lại + hội chẩn
Lỗi hay mắc
Chấn thương kín đáo ko được ghi nhận
trong lần khám thứ 1 hoặc 2

XI.

-

-

Dự phịng
+ Lăn + bộc lộ hồn tồn để đánh giá đầy
đủ, tránh bỏ sót tổn thương
+ Khắm lặp lại từ đầu đến chân

Tóm tắt:
Chấn thương cơ xương có thể đe dọa đến cả tính mạng và chi
Nhận định ban đầu về chấn thương cơ xương khớp nhằm xác định những tổn thương gây ra

đe dọa đến tính mạng và / hoặc chi. Mặc dù khơng phổ biến, chấn thương cơ xương đe dọa
tính mạng phải được đánh giá và quản lý kịp thời.
Một cách tiếp cận để kiểm soát xuất huyết: áp lực trực tiếp, nẹp và garô
Hầu hết các chấn thương tứ chi đều được chẩn đốn và được quản lý trong q trình khảo
sát thứ cấp
Tiền sử kỹ lưỡng + khám sức khỏe cẩn thận (bao gồm cả việc cởi quần áo hoàn toàn của
bệnh nhân): là cần thiết để xác định các chấn thương cơ xương khớp.
Điều cần thiết là nhận biết và quản lý kịp thời:
• Chấn thương động mạch
• Hội chứng khoang
• Gãy xương hở
• Chấn thương đè lấp
• Trật khớp
Kiến thức về cơ chế chấn thương + tiền sử của sự kiện gây ra chấn thương  có thể hướng
dẫn tới nghi ngờ các tổn thương tiềm ẩn.
Nẹp gãy xương và trật khớp sớm  có thể ngăn ngừa các biến chứng nặng và di chứng muộn.
Kiểm tra mạch máu thần kinh cẩn thận phải được thực hiện cả trước và sau khi áp dụng nẹp
hoặc thiết bị kéo
-