Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh parkinson và teo đa hệ thống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ
TRÊN BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: 62 72 01 47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ xi
MỞ ĐẦU

.................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1

Bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ......................................................... 4

1.2

Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ

thống ................................................................................................................ 11
1.3

Các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ và vai trị trong chẩn đốn

bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 19
1.4

Tình hình nghiên cứu về đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên

bệnh Parkinson và teo đa hệ thống trong và ngoài nước ................................ 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 39
2.1

Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39

2.2

Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 39

2.3

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 40

2.4

Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................... 40

2.5

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................... 42

2.6

Phương pháp công cụ đo lường thu thập số liệu ................................. 45

2.7

Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 53

2.8

Phương pháp phân tích dữ liệu .............................................................. 55

2.9

Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58
3.1

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................... 59


iii

3.2

Đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh

Parkinson và teo đa hệ thống .......................................................................... 68
3.3

So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa

hệ thống ........................................................................................................... 75
3.4

Độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ

trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh teo đa hệ thống và Parkinson............... 81

3.5

Mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng

của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống...................... 84
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 88
4.1

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................... 88

4.2

Đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh

Parkinson và teo đa hệ thống .......................................................................... 98
4.3

So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa

hệ thống ......................................................................................................... 100
4.4

Độ nhạy và độ đặc hiệu bộ test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trong

chẩn đoán phân biệt giữa bệnh teo đa hệ thống và Parkinson ...................... 111
4.5

Mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng

của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống.................... 114

4.6

Hạn chế của đề tài................................................................................ 119

KẾT LUẬN

.............................................................................................. 121

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 122
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập dữ liệu


iv

Phụ lục 2. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận
nghiên cứu
Phụ lục 3. Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống 2008
Phụ lục 4 Quy trình thực hiện test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ
tại bệnh viện
Phụ lục 5 Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson
Phụ lục 6 Thang điểm SCOPA-AUT vàNMSQuest
Phụ lục 7. Bệnh án minh họa
Phụ lục 8. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức
Phụ lục 9. Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson UPDRS và
bệnh teo đa hệ thống UMSARS
Phụ lục 10. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

AD

Alzheimer’s Disease

Bệnh Alzheminer

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

BP

Blood Pressure

Huyết áp

BTHA

Biến thiên huyết áp

BTNT

Biến thiên nhịp tim

CBD

Corticobasal Degeneration

Thối hóa vỏ não-hạch nền

DAT

Dopamine Transporter

Chất vận chuyển Dopamine

DBP

Diastolic Blood Pressure

Huyết áp tâm trương

DIP

Drug-Induced Parkinsonism

Hội chứng Parkinson do thuốc

DLB

Dementia Lewy Body

Sa sút trí tuệ thể Lewy

HR

Heart Rate

Nhịp tim

MBIG

MetaIodoBenzyl Guanidin

MetaIodoBenzyl Guanidin

MDS

International Parkinson and

Hội Bệnh Parkinson và Rối

Movement Disorder Society

Loạn Vận Động Thế Giới

MSA

Multiple System Atrophy

Teo đa hệ thống

MSA-C

Multiple System Atrophy -

Teo đa hệ thống thể tiểu não

cerebellar type
MSA-P

Multiple System Atrophy -

Teo đa hệ thống thể Parkinson

parkinsonian type
Non – Motor Symptoms

Bảng câu hỏi triệu chứng không

Questionnaire

vận động

PD

Parkinson’s Disease

Bệnh Parkinson

PET

Positron Emission

Chụp cắt lớp phát xạ Positron

NMSQuest

Tomography


vi

PSP

Progressive Supranuclear

Liệt trên nhân tiến triển

Palsy
Quantitative Sudomotor

Test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi

Axon Reflex Test

định lượng

QST

Quantitative Sensory Test

Test cảm giác định lượng

RSBD

REM Sleep Behavior

Rối loạn hành vi giấc ngủ cử

Disorder

động mắt nhanh

REM

Rapid Eye Movement

(Giấc ngủ) cử động mắt nhanh

ROC

Receiver Operating

(Đường cong) đặc trưng hoạt

Characteristic

động của bộ thu nhận

Respiratory Sinus

Biến thiên nhịp xoang theo hô

Arrhythmia

hấp

SBP

Systolic Blood Pressure

Huyết áp tâm thu

SCOPA-

Scales for Outcomes in

Thang điểm đánh giá rối loạn

AUT

Parkinson's disease –

thần kinh tự chủ trong bệnh

Autonomic

Parkinson

SSR

Sympathetic Skin Response

Đáp ứng giao cảm da

TST

Thermoregulatory Sweat

Test mồ hôi điều nhiệt

QSART

RSA

Test
UMSARS
UPDRS
VP

Unified Multiple System

Thang điểm thống nhất đánh giá

Atrophy Rating Scale

bệnh teo đa hệ thống

Unified Parkinson’s Disease

Thang điểm thống nhất đánh giá

Rating Scale

bệnh Parkinson

Vascular Parkinsonism

Hội chứng Parkinson mạch máu


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Các loại biến số trong nghiên cứu ................................................... 42
Bảng 2.2 Phân độ Ewing đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ ....... 44
Bảng 2.3 Điểm số theo phân độ Ewing........................................................... 45
Bảng 2.4 Hệ số tương quan Pearson ............................................................... 55
Bảng 2.5 Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC........................................ 56
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi khởi bệnh và thời gian mắc bệnh ....................... 61
Bảng 3.2 Phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi....................................................... 62
Bảng 3.3 Phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi trung bình ..................................... 62
Bảng 3.4 Điểm UPDRS và UMSARS ............................................................ 63
Bảng 3.5 Triệu chứng vận động chính của bệnh Parkinson ........................... 64
Bảng 3.6 Triệu chứng vận động chính của bệnh teo đa hệ thống ................... 64
Bảng 3.7 Triệu chứng thần kinh tự chủ trên lâm sàng của bệnh Parkinson ... 65

Bảng 3.8 Triệu chứng thần kinh tự chủ trên lâm sàng của bệnh MSA........... 66
Bảng 3.9 Đặc điểm hai phân nhóm bệnh teo đa hệ thống............................... 67
Bảng 3.10 Kết quả các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên
bệnh Parkinson ................................................................................................ 65
Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson ..................... 69
Bảng 3.12 Kết quả các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên
bệnh teo đa hệ thống ....................................................................................... 70
Bảng 3.13 Tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh teo đa hệ thống............. 71
Bảng 3.14 So sánh kết quả các test giữa MSA-P và MSA-C ......................... 72
Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ giữa teo đa hệ thống thể
Parkinson và thể tiểu não ................................................................................ 73
Bảng 3.16 So sánh kết quả các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa
bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 75


viii

Bảng 3.17 So sánh kết quả các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa
bệnh Parkinson và teo đa hệ thống thể Parkinson........................................... 78
Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo
đa hệ thống thể Parkinson ............................................................................... 80
Bảng 3.19 Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ
thống khi so với Parkinson.............................................................................. 82
Bảng 3.20 Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ
thống thể Parkinson khi so với Parkinson....................................................... 83
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ với tuổi và
thời gian mắc bệnh trên cả hai nhóm .............................................................. 84
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và phân độ
Hoehn & Yahr sửa đổi theo nhóm trên nhóm Parkinson ................................ 85
Bảng 4.1 Các thơng số về các test thần kinh tự chủ của các nghiên cứu...... 101

Bảng 4.2 Tỷ lệ bất thường các test thần kinh tự chủ giữa các nghiên cứu ... 103
Bảng 4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong chẩn đoán phân
biệt bệnh Parkinson và MSA giữa các nghiên cứu ....................................... 112


ix

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson........................................................... 4
Hình 1.2 Bệnh học bệnh Parkinson................................................................... 5
Hình 1.3 Cơ chế bệnh Parkinson....................................................................... 6
Hình 1.4 Bệnh học các giai đoạn tổn thương não của bệnh Parkinson ............ 7
Hình 1.5 Các nguyên nhân hội chứng Parkinson.............................................. 9
Hình 1.6 Tiên lượng sống cịn của hội chứng Parkinson................................ 10
Hình 1.7 Hệ thần kinh giao cảm ..................................................................... 12
Hình 1.8 Hệ thần kinh đối giao cảm ............................................................... 13
Hình 1.9 Cơ chế sinh bệnh học rối loạn thần kinh tự chủ bệnh Parkinson..... 15
Hình 1.10 Cơ chế sinh bệnh học rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ
thống ................................................................................................................ 16
Hình 1.11 Test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu ......................................... 20
Hình 1.12 Test biến thiên nhịp tim và huyết áp khi thay đổi tư thế ............... 21
Hình 1.13 Test đáp ứng nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva ......................... 23
Hình 1.14 Sóng đáp ứng giao cảm da điển hình ghi từ điện cực đặt ở lịng bàn
tay và bàn chân sau kích thích điện vào dây thần kinh giữa.......................... 24
Hình 1.15 Vỏ bao chuyên biệt gắn kèm ống để tiêm acetylcholine .............. 25
Hình 1.16 Đáp ứng tiết mồ hơi với test QSART............................................. 26
Hình 1.17 Vùng quan tâm của tim (hình trịn) và trung thất (hình vng) theo
mặt cắt chuẩn từ phía trước ............................................................................. 27
Hình 1.18 MIBG trên nhóm chứng và các hội chứng parkinson.................... 28
Hình 2.1 Máy điện cơ 4 kênh và 8 kênh hãng Natus Mỹ ............................. 46

Hình 2.2 Biến thiên nhịp tim bình thường khi hít thở sâu .............................. 47
Hình 2.3 Biến thiên nhịp tim bất thường khi hít thở sâu ................................ 47
Hình 2.4 Biến thiên nhịp tim bình thường khi thay đổi tư thế........................ 48
Hình 2.5 Biến thiên nhịp tim bất thường khi thay đổi tư thế .......................... 49


x

Hình 2.6 Biến thiên nhịp tim bình thường với test Valsalva .......................... 50
Hình 2.7 Biến thiên nhịp tim bất thường với test Valsalva ............................ 50
Hình 2.8 Test vận động thể lực đẳng trường .................................................. 51
Hình 2.9 Sóng đáp ứng giao cảm da điện cực ở lòng bàn tay và bàn chân ... 52
Hình 2.10 Khơng có sóng đáp ứng với test ghi đáp ứng giao cảm da ............ 52
Hình 2.11 Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ............................................ 53
Hình 3.1 Lưu đồ thu nhận mẫu ....................................................................... 58


xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới mắc bệnh của nhóm Parkinson và MSA ...... 59
Biểu đồ 3.2 Tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm Parkinson ................... 60
Biểu đồ 3.3 Tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm MSA ........................... 61
Biểu đồ 3.4 Phân bố kiểu tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson . 69
Biểu đồ 3.5 Phân bố kiểu tổn thương thần kinh tự chủ trên nhóm MSA ....... 74
Biểu đồ 3.6 So sánh điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.... 76
Biểu đồ 3.7 So sánh biến thiên huyết áp tâm thu trung bình giữa bệnh Parkinson
và teo đa hệ thống ở phút thứ 2 phút thứ 3 và phút thứ 5 sau khi đứng so với
huyết áp ban đầu.............................................................................................. 77
Biểu đồ 3.8 So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ dựa trên các test giữa

bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 79
Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm
Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ thống khi so với bệnh Parkinson ............... 81
Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của thang
điểm Ewing trong chẩn đoán MSA-P khi so với bệnh Parkinson .................. 83
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức
độ tổn thương thần kinh tự chủ và điểm UPDRS phần III (vận động) trên nhóm
Parkinson ......................................................................................................... 86
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức
độ tổn thương thần kinh tự chủ và điểm UMSARS phần II (vận động) trên nhóm
MSA ................................................................................................................ 87


1

MỞ ĐẦU
Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các bệnh thối hóa thần kinh bao
gồm bệnh Parkinson tự phát hội chứng Parkinson thứ phát hội chứng
Parkinson khơng điển hình và hội chứng Parkinson di truyền [87]. Hội chứng
Parkinson không điển hình do thối hóa là nhóm bệnh có các triệu chứng đặc
hiệu khác ngồi triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson bao gồm bệnh teo
đa hệ thống (MSA) liệt trên nhân tiến triển thối hóa vỏ não hạch nền và sa
sút trí tuệ thể Lewy [78]. Trong đó teo đa hệ thống là bệnh lý tương đối hiếm
gặp với tỷ lệ mới mắc mỗi năm khoảng 0 7 trường hợp trên 100 000 dân [30].
Các bệnh của alpha-synuclein là những bệnh thối hóa thần kinh đặc
trưng bởi sự kết tập quá mức của các protein alpha-synuclein hình thành nên
các thể vùi gọi là thể Lewy [67]. Bất thường tích tụ alpha-synuclein trong các
vùng thần kinh tự chủ trung ương và ngoại biên gây ra rối loạn chức năng thần
kinh tự chủ trong bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Tuy nhiên vị trí kết tập
alpha-synuclein khác nhau đưa đến khác biệt về bệnh học và biểu hiện lâm sàng

giữa hai bệnh lý này. Trong bệnh Parkinson các thể Lewy nằm trong các tế bào
thần kinh sợi thần kinh và kết tập đầu tiên ở các hạch thần kinh tự chủ ngoại
biên sau đó lan ra các vùng thần kinh tự chủ trung ương. Ngược lại bệnh teo
đa hệ thống ảnh hưởng chủ yếu đến các vùng thần kinh tự chủ trung ương đặc
trưng bằng hiện tượng dư thừa số lớn các thể vùi nằm trong bào tương của các
tế bào thần kinh đệm ít nhánh [46].
Chẩn đốn sớm bệnh Parkinson và teo đa hệ thống đều có ý nghĩa quan
trọng khi mà đáp ứng với điều trị và tiên lượng hai bệnh này hoàn toàn khác
nhau; bệnh teo đa hệ thống gây tàn phế nặng hơn và thời gian sống cịn ngắn
hơn với tiên lượng tử vong tính từ lúc chẩn đốn trung bình là 5 năm [82]. Tuy
nhiên do chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng nên có một số trường hợp rất
khó phân biệt giữa bệnh Parkinson với teo đa hệ thống đặc biệt là khi có biểu


2

hiện rối loạn thần kinh tự chủ đi kèm [132]. Chính vì vậy nhiều phương pháp
đã ra đời nhằm giúp chẩn đốn phân biệt hai bệnh này trong đó có các test đánh
giá chức năng thần kinh tự chủ [73].
Khảo sát chức năng thần kinh tự chủ là một phương pháp khơng xâm lấn
có thể đánh giá độ nặng đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ và là một trong các
phương tiện hữu ích có thể giúp phân biệt bệnh Parkinson với bệnh teo đa hệ
thống; mức độ bất thường các test này cũng có liên quan với mức độ nặng của
bệnh [29] [81] [100]. Tại Việt Nam khi khảo sát bằng các test tỷ lệ rối loạn
thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson là 8 3 – 55% và trên bệnh teo đa hệ thống
là 41 7 – 70% [19] [20]. Năm 2017 khi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân MSA
và 96 bệnh nhân Parkinson tác giả Anne Pavy-LeTraon đã đưa ra kết luận kết
hợp bộ 5 test Ewing (bao gồm test hít thở sâu test biến thiên nhịp tim và huyết
áp khi đứng test Valsalva test vận động thể lực đẳng trường) là phương tiện
nhanh và không xâm lấn trong chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và MSA

với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 42% [102]. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu
của các test này trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ
thống cũng còn khác nhau giữa các nghiên cứu [28]. Ngồi ra vẫn có vài nghiên
cứu cho thấy không thể phân biệt bệnh Parkinson và teo đa hệ thống bằng các
test đánh giá thần kinh tự chủ [79] [108].
Như vậy câu hỏi đặt ra trong thực hành là mức độ rối loạn thần kinh tự
chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống khác biệt có ý nghĩa hay khơng và
ngưỡng điểm Ewing nào giúp chẩn đốn phân biệt hai bệnh lý này. Để giải đáp
câu hỏi trên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mức độ rối loạn
thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân
bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.


3

2. So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo
đa hệ thống.
3. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ test Ewing trong chẩn đoán
phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.
4. Xác định mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức
độ nặng của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống.


4

CHƯƠNG 1

1.1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG
Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các bệnh thối hóa thần kinh

thường gặp ở người lớn tuổi bao gồm nhiều bệnh: bệnh Parkinson tự phát hội
chứng Parkinson thứ phát do các ngun nhân khơng phải thối hóa hội chứng
Parkinson khơng điển hình và hội chứng Parkinson thối hóa di truyền (hình
1.1) [87]. Trong đó bệnh Parkinson tự phát là nhóm bệnh thường gặp nhất đây
cũng là bệnh thối hố thần kinh thường gặp thứ hai chỉ sau bệnh Alzheimer
[23]. Hội chứng Parkinson khơng điển hình do thối hóa đã được mơ tả từ thập
niên 1960 là nhóm bệnh có các triệu chứng đặc hiệu khác ngồi triệu chứng
điển hình của bệnh Parkinson bao gồm bệnh teo đa hệ thống liệt trên nhân tiến
triển thối hóa vỏ não – hạch nền và sa sút trí tuệ thể Lewy [78].

Hội chứng Parkinson
Bệnh
Parkinson

Teo đa
hệ thống
(MSA)

Hội chứng
Parkinson
khơng điển hình

Liệt trên
nhân tiến
triển

(PSP)

Hội chứng
Parkinson
thứ phát
(Mạch máu
viêm nhiễm
thuốc độc chất
Sa sút trí Thối hóa chuyển hóa u
tuệ thể vỏ não chấn thương
Lewy hạch nền giãn não thất áp
(DLB) (CBD) lực bình thường)

Hội chứng
Parkinson
di truyền
(Thất điều gai
tiểu não bệnh
Huntington
Wilson rối
loạn tích tụ
sắt liên quan
gen PARK)

Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson
(Nguồn: McFarland 2016 [87])
MSA: Multiple system atrophy

PSP: Progressive Supranuclear Palsy

DLB: Dementia Lewy Body

CBD: Corticobasal degeneration


5

1.1.1 Bệnh Parkinson
Định nghĩa
Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease PD) được James Parkinson mô tả
vào năm 1817 bao gồm những triệu chứng điển hình là vận động chậm chạp
cứng đờ run khi nghỉ và mất ổn định tư thế [131]. Năm 2015 Hội Bệnh
Parkinson và Rối Loạn Vận Động Thế Giới (MDS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh Parkinson. Tiêu chuẩn này được thiết kế dành cho nghiên cứu tuy
nhiên vẫn được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán lâm sàng [106] (phụ lục 5).
Dịch tễ học
Tỷ lệ mới mắc bệnh Parkinson ở các nước Châu Á là 1 5 – 17/100 000
thấp hơn so với Châu Âu (9 – 22/100 000) và Bắc Mỹ (11 – 13/100 000) [24].
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở Mỹ là 107-187/100 000 sau 65 tuổi chiếm 34%
[4].
Giải phẫu sinh lý bệnh

Hình 1.2 Bệnh học bệnh Parkinson
(Nguồn: Ian RAM 2001[65])
Bệnh Parkinson đặc trưng bởi hiện tượng mất các tế bào sắc tố trong
phần đặc của liềm đen ở trung não do vậy chất đen trở nên nhạt màu hơn. Các
tế bào này sản sinh dopamine đưa tới thể vân. Khi số lượng các tế bào này mất


6

đi quá 60% sẽ thiếu hụt trầm trọng dopamine gây ra các triệu chứng về vận
động. Trong hệ chất đen – thể vân hai chất trung gian hóa học là acetylcholine
và dopamine đóng vai trị đối kháng nhau. Sự cân bằng giữa hai chất này đảm
bảo sự cân bằng trong hoạt động hưng phấn và ức chế của các hạch nền. Thiếu
hụt dopamine gây mất cân bằng hệ thống và gây ra các triệu chứng của bệnh
Parkinson [8] [83].

Hình 1.3 Cơ chế bệnh Parkinson
(Nguồn: Martin Branco D 2010 [85])
EOPD (Early-onset Parkinson’s disease): bệnh Parkinson khởi phát sớm
LOPD (Late onset Parkinson’s disease): bệnh Parkinson khởi phát muộn
NMDA (N-Methyl-D-Aspartate)
Bệnh Parkinson thể gia đình thường liên quan đến đột biến gen. Trong
khi đó thể rải rác liên quan đến quá trình stress oxi và nitro hóa làm suy yếu
chức năng hệ thống ubiquitin – proteasome (UPS). Hai cơ chế này làm cho các
alpha synuclein gấp cuộn xoắn khơng chính xác. Các alpha synuclein xoắn bất
thường này tích tụ lại hình thành nên các thể vùi gọi là thể Lewy làm chết các


7

tế bào thần kinh dopaminergic ở chất đen đưa đến các rối loạn vận động gây
tàn phế theo thời gian [85].
Tiến triển bệnh
Quá trình tiến triển bệnh Parkison đã được chấp thuận rộng rãi do Braak
và cộng sự đưa ra dựa trên đánh giá sự tích tụ alpha synuclein trong não trên
110 đối tượng [36].

Hình 1.4 Bệnh học các giai đoạn tổn thương não của bệnh Parkinson

(Nguồn: Doty RL 2012 [50])
Giai đoạn 1 theo Braak quá trình bệnh khởi đầu từ thân não thấp ở nhân
lưng vận động của dây thần kinh X và ở vùng khứu giác phía trước. Vì vậy
bệnh nhân sẽ biểu hiện triệu chứng mất mùi và rối loạn thần kinh tự chủ trước
khi triệu chứng vận động đầu tiên xuất hiện. Giai đoạn 2 bệnh tiến triển đến
các trung tâm tiếp nhận cảm giác ở thân não và thối hóa các trung tâm này có
thể giải thích các triệu chứng khơng vận động của bệnh Parkinson bao gồm
đau tự phát trầm cảm rối loạn giấc ngủ. Giai đoạn Braak 3 và 4 sự tích tụ
alpha synuclein lên đến chất đen trần cầu não (pontine tegmentum) trung não
(midbrain) vùng nền não trước (basal forebrain) các rối loạn giấc ngủ tiến triển
thành rối loạn hành vi giấc ngủ cử động mắt nhanh (rapid eye movement (REM)


8

sleep behavioral disorders (RSBD)) do ảnh hưởng nhân cuống – cầu não. Thối
hóa nhân cuống – cầu não khơng chỉ gây ra RSBD mà cịn có thể dẫn đến rối
loạn chức năng thực hành cũng như suy giảm nhận thức với ảo giác hoang
tưởng. Giai đoạn Braak 5 và 6 quá trình bệnh xâm lấn lên vỏ não biểu hiện rối
loạn chức năng nhận thức nặng và sa sút trí tuệ tiến triển [36] [131].
1.1.2 Teo đa hệ thống
Định nghĩa
Teo đa hệ thống (MSA) là một bệnh thối hóa thần kinh tăng tiến dần
với các triệu chứng của Parkinson thất điều tiểu não suy giảm chức năng tự
chủ rối loạn chức năng niệu – sinh dục và bệnh lý của bó vỏ gai. Bệnh được
phân chia thành 2 phân nhóm chính là nhóm với triệu chứng tiểu não ưu thế
(MSA-C) và nhóm với triệu chứng parkinson ưu thế (MSA-P). Phân nhóm
MSA-P hay MSA-C tuỳ thuộc vào triệu chứng Parkinson hay tiểu não ưu thế
hơn tại thời điểm đánh giá và triệu chứng vận động ưu thế này có thể thay đổi
theo thời gian [58].

Năm 2008 các chuyên gia về MSA bao gồm các nhà lâm sàng bệnh lý
học và hình ảnh học đã thống nhất bản đồng thuận thứ hai về các tiêu chuẩn
chẩn đoán MSA của Hội Thần Kinh Hoa Kỳ và Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa
Kỳ [58] (phụ lục 3). Tháng 4 năm 2022 Hội rối loạn vận động thế giới (MDS)
vừa đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đốn MSA vẫn dựa trên các tiêu chuẩn chính
của năm 2008 và có bổ sung thêm các dấu hiệu hỗ trợ giúp chẩn đoán bệnh
MSA sớm hơn [128].
Dịch tễ học
Theo nghiên cứu của Munhoz và cộng sự trong 10 năm trên 1528 trường
hợp hội chứng Parkinson liệt trên nhân tiến triển (PSP) và teo đa hệ thống
(MSA) là hai bệnh thường gặp nhất trong hội chứng Parkinson không điển hình


9

chiếm tỷ lệ 3 86% và 3 4% kế đến là sa sút trí tuệ thể Lewy (LBD) 2 75% và
hiếm gặp nhất là thối hóa vỏ não-hạch nền (CBD) 0 39% [92] (hình 1.5).

Hình 1.5 Các nguyên nhân hội chứng Parkinson
(Nguồn: Utiumi 2012 [121])
MSA (Multiple system atrophy): teo đa hệ thống
PSP (Progressive Supranuclear Palsy): liệt trên nhân tiến triển
DLB (Dementia Lewy Body): sa sút trí tuệ thể Lewy
CBD (Corticobasal degeneration): thối hóa vỏ não hạch nền
VP (Vascular Parkinsonism): hội chứng Parkinson mạch máu
DIP (Drug-Induced Parkinsonism): hội chứng Parkinson do thuốc
Teo đa hệ thống là bệnh lý tương đối hiếm gặp với tỷ lệ mới mắc trung
bình mỗi năm ước tính khoảng 0 7 trường hợp trên 100 000 dân. Tỷ lệ hiện mắc
ước tính 3 4 đến 4 9 trường hợp/100 000 dân tăng lên 7 8/100 000 ở người trên
40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh MSA ở Hoa Kỳ là 4 4/100 000 với phần lớn bệnh nhân

là hội chứng Parkinson kết hợp với các triệu chứng vận động khác thể MSA-P
thường gặp ở các nước phương Tây. Trong khi đó ở Nhật Bản MSA-C là biến
thể thường gặp hơn [10] [63].


10

Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh của MSA là hiện tượng dư thừa số lớn các thể vùi trong
bào tương của các tế bào thần kinh đệm các thể vùi là do các protein αsynuclein xoắn lại thành sợi tạo ra. Về mặt giải phẫu bệnh bệnh MSA cùng với
bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ thể Lewy được coi như có chung bản chất là rối
loạn của α-synuclein và được gọi là bệnh của α-synuclein [58].
Tiến triển bệnh
Mặc dù bệnh nhân ở nhóm MSA-C có vẻ diễn tiến chậm hơn MSA-P
tuy nhiên cả hai nhóm MSA đều tiến triển nhanh và hơn 40% bệnh nhân với
chẩn đốn “rất có thể là MSA” đều tàn phế nặng hoặc phải sử dụng xe lăn sau
khởi phát bệnh 5 năm [60].

Hình 1.6 Tiên lượng sống còn của hội chứng Parkinson
(Nguồn: Macleod 2015 [82])


11

Năm 2015 tác giả Macleod và cộng sự đã khảo sát về tiên lượng tử vong
trên bệnh nhân bệnh Parkinson và các hội chứng Parkinson khơng điển hình.
Kết quả nghiên cứu tìm thấy bệnh Parkinson tự phát có tiên lượng dài nhất với
tiên lượng sống cịn trung bình là 7 8 năm tính từ lúc chẩn đốn. Trong khi đó
các hội chứng Parkinson do thối hóa có tiên lượng xấu hơn với thời gian sống
còn ngắn hơn bệnh teo đa hệ thống trung bình là 5 1 năm liệt trên nhân tiến

triển 2 6 năm và sa sút trí tuệ thể Lewy là 3 3 năm tính từ lúc chẩn đốn [82]
(hình 1.6).
1.2

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẦN KINH TỰ CHỦ TRÊN BỆNH
PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG

1.2.1 Sinh lý hệ thần kinh tự chủ
Hệ thần kinh tự chủ được chia thành: hệ giao cảm và hệ đối giao cảm.
Hệ thần kinh tự chủ được hoạt hóa chủ yếu bởi các trung tâm ở tủy sống
thân não và hạ đồi. Một phần của vỏ não đặc biệt là vùng hệ viền cũng có thể
truyền tín hiệu đến các trung tâm bên dưới và ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự
chủ [61].
1.2.1.1 Hệ đối giao cảm
Phân bố 3 nơi:
− Não giữa: nang củ não sinh tư trước phát ra các sợi đi theo thành phần của
dây thần kinh III tới chi phối hoạt động đồng tử.
− Hành não: phát ra các sợi đi trong thành phần của các dây thần kinh III VII
IX X.
− Vùng tủy cùng (S1 S2 S3 S4): phát ra các sợi đi trong thành phần các dây
thần kinh chậu.
Gồm các nhân ở não và tủy: nhân phụ (accessory nucleus) của dây III nhân
nước bọt trên và dưới (superior & inferior salivatory nucleus) của dây VII &


12

XI nhân lưng (dorsal nucleus) của dây X và cột nhân trung gian ngoài
(intermediolateral nucleus) thuộc sừng bên chất xám tủy gai [14] [61].

Hình 1.7 Hệ thần kinh đối giao cảm
(Nguồn: Hall JE 2016 [61])
1.2.1.2 Hệ giao cảm
Phân bố sừng bên chất xám tủy sống từ cột nhân trung gian ngoài
(intermediolateral nucleus) liên tục từ đốt ngực 1 đến đốt thắt lưng 2 [61].


13

Hình 1.8 Hệ thần kinh giao cảm
(Nguồn: Hall JE 2016 [61])
1.2.2 Cơ chế sinh bệnh học rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson
và teo đa hệ thống
Các bệnh của alpha-synuclein là những bệnh thối hóa thần kinh đặc
trưng bởi sự kết tập quá mức của các protein alpha-synuclein bên trong các tế
bào thần kinh sợi thần kinh và trong tế bào thần kinh đệm. Có 3 thể bệnh chính
của alpha-synuclein bao gồm bệnh Parkinson sa sút trí tuệ thể Lewy và teo
đa hệ thống [67]. Bất thường tích tụ alpha-synuclein trong các vùng thần kinh
tự chủ trung ương và ngoại biên gây ra rối loạn chức năng thần kinh tự chủ
trong bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Tuy nhiên sự khác biệt vị trí kết tập