Cập nhật sốc nhiễm khuẩn Chuyên đề báo cáo

VÀ DTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN NỘI
--------

CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SỐC NHIỄM KHUẨN

Học viên:
Lớp :
Thái Nguyên, ngàytháng

năm 2022


DANH MỤC VIẾT TẮT
EGDT

Early goal-directed therapy

ESICM

(Mục tiêu sớm liên quan trực tiếp phương thức điều trị)
European Society of Intensive Care Medicine

MODS

(Hiệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)
Multiple Organ Dysfunction Syndrome

SCCM

(Rối loạn chứng năng đa cơ quan)
Society of Critical Care Medicine

SIRS

(Tổ chức bàn luận về chăm sóc y tế)
Systemic Inflammatory Response Syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết
trong đó rối loạn chuyển hóa tế bào và tuần hồn đủ nặng để tăng đáng kể tỉ lệ tử
vong [25]. Sốc nhiễm khuẩn xảy ra khi sự giải phóng các chất trung gian gây viêm
trong quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt quá ranh giới viêm tại chỗ, dẫn đến
đáp ứng viêm toàn thể. Sự thiếu thể tích tuần hồn lưu thơng trong sốc nhiễm
khuẩn gây ra tình trạng suy tuần hồn cấp làm giảm tưới máu và cung cấp oxy cho
mô, mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp máu và oxy cho các mô, cơ
quan dẫn tới tăng chuyển hóa yếm khí, rối loạn các hằng số nội mô của cơ thể. Sự
rối loạn cân bằng nội mô của cơ thể càng gây thiếu máu và oxy cho các cơ quan,
tạo ra một vòng xoắn bệnh lý sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong nếu không được
điều trị kịp thời. Tại Đức, Brunkhort nghiên cứu từ 2003-2004 tại 2075 khoa hồi
sức tích cực của 1380 bệnh viện, thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn khoảng 11% bệnh
nhân vào điều trị, tỉ lệ này tăng cao nhất là 18% vào tháng 5-6 [4]. Gần đây, tổ
chức y tế đã coi đây là vấn đề sức khỏe ưu tiên. Nhiễm trùng huyết gây ra hoặc
đóng góp vào một nữa số ca tử vong tại bệnh viện Hoa Kỳ [15]. Trên toàn cầu, tỷ

lệ dân số mắc bệnh nhiễm trùng huyết được điều trị tại bệnh viện ở người lớn được
ước tính là 270 trên 100.000 người, với tỷ lệ tử vong chung ước tính là 26%. Nếu
khơng tính nhiễm trùng huyết ở trẻ em hoặc xảy ra bên ngoài bệnh viện, con số này
tương đương với 19,4 triệu trường hợp mắc và 5,3 triệu ca tử vong trên toàn cầu
mỗi năm [7]. Những người sống sót sau các đợt nhiễm trùng huyết cấp tính có
nguy cơ tử vong cao hơn trong năm sau khi xuất viện và hơn một nửa số người
sống sót cho biết chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bị giảm sút với suy
giảm thể chất và nhận thức ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các hoạt động bình
thường hàng ngày của họ trong cuộc sống.


2

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể đến viện với các triệu chứng lâm sàng
chung như: Hạ huyết áp; sốt hoặc hạ thân nhiệt; tăng thơng khí; rối loạn tri giác
như vật vã, li bì, lơ mơ, hơn mê; lạnh chi; nổi vân tím; xuất huyết da niêm mạc.Tuy
nhiên các triệu chứng này khơng chỉ có ở bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn nên khơng
đặc hiệu cho chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn. Bệnh nhân cịn có các triệu chứng tại cơ
quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát là những biến chứng của nhiễm
khuẩn huyết gây ra. Hiện chưa có phương pháp điều trị bằng dược lý nào hiệu quả
cho nhiễm trùng huyết, việc nhận biết sớm, hồi sức và điều trị ngay bằng kháng
sinh thích hợp là chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật. Phần lớn các trường hợp
nhiễm trùng huyết, khoảng 70-80%, là do cộng đồng mắc phải. Tỷ lệ tử vong
trường hợp do nhiễm trùng huyết đang giảm ở nhiều quốc gia với sự giảm xuống
do các chương trình cải thiện chất lượng và tầm soát quốc gia hoặc khu vực tập
trung vào việc xác định sớm và điều trị ngay lập tức. Các biện pháp điều trị chính
trong sốc nhiễm khuẩn bao gồm hồi sức dịch, hồi sức hơ hấp, kiểm sốt ổ nhiễm
khuẩn, sử dụng kháng sinh sớm, sử dụng vận mạch hoặc thuốc tăng co để phục hồi
tình trạng suy tuần hồn và giảm tưới máu mơ. Nhận biết nhanh, hồi sức sớm, điều
trị tích cực tại các khoa Hồi Sức - Cấp Cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần giảm tỉ lệ

tử vong.Trong phạm vi chuyên đề: “Cập nhật chẩn đốn và điều trị sốc nhiễm
trùng” em xin trình bày các mục tiêu:
1. Trình bày cập nhật định nghĩa là chẩn đoán sốc nhiễm trùng.
2. Cập nhật các phương pháp xử trí và điều trị tình trạng này.


3

NỘI DUNG
I. Cập nhật các định nghĩa sốc nhiễm khuẩn
1.1. Lịch sử hình thành các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm
khuẩn
Từ nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là mất bù
hoặc suy sụp, lần đầu tiên được đề cập đến trong bài thơ của Homer vào khoảng
2700 năm trước. Sau đó nó tiếp tục được đề cập đến trong các tác phẩm của
Hippocrates và Galen ở các thế kỉ sau [8]. Vào những năm 1800 thuyết Grem hình
thành và có một số cơng nhận rằng nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ các vi sinh
vật gây hại. Sau đó William Osler đã định nghĩa được sốc nhiễm trùng theo các
phương pháp hiện đại. Định nghĩa hiện đại đầu tiên được đưa ra vào năm 1914 bởi
Hugo Schottmuller, người đã viết rằng “ nhiễm khuẩn huyết sẽ xẩy ra nếu một tiêu
điểm nhiễm khuẩn phát triển do vi khuẩn gây bệnh, liên tục và từng đợt xâm nhập
vào máu theo cách này gây ra các triệu chứng khách quan và chủ quan. Ngày càng
có nhiều nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tầm quan trọng của đáp
ứng miễn dịch của vật chủ với các biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên
chưa có sự đồng nhất quan điểm về nhiễm khuẩn huyết [10]. Đến năm 1992 tại hội
nghị SCCM – ACCP Roger và cộng sự đã đặt nền tảng đầu tiên cho sự đồng thuận
về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết còn được gọi là Sepsis 1. Từ đó đến nay thế giới
đã có những tiến bộ đáng kể về hiểu biết sinh bệnh học nhiễm khuẩn huyết dẫn đến
những thay đổi trong định nghĩa nhiễm khuẩn huyết. Sau đó tới năm 2016, định
nghĩa mới về sốc nhiễm khuẩn đã được ra đời, nó được xác định là sự đe dọa tính

mạng khi làm suy giảm chức năng các tạng trong cơ thể là kết quả của sự nhiễm
trùng. Định nghĩa này được sử dụng tới ngày nay.


4

Hình 1. Các mốc lịch sử định nghĩa sốc nhiễm trùng
1.2. Định nghĩa sốc nhiễm trùng
1.2.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 1
Hội nghị sepsis 1 đề xuất 2 thuật ngữ là Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(SIRS) và Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS). Sepsis 1 cho rằng
nhiễm khuẩn huyết là một quá trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn
và hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm toàn thân với một
loạt các tổn thương trên lâm sàng: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ >380C hoặc <360C
- Nhịp tim >90 lần/phút
- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
- Bạch cầu >12.000/mm3, <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non


5

Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) với
tình trạng nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết
liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan: Giảm tưới máu hoặc tụt huyết áp( có thể
có hoặc khơng), nhiễm toan lactic, thiểu niệu, hoặc một sự thay đổi tâm thần cấp.
Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết với tụt

huyết áp dai dẳng dù đã được hồi sức dịch đầy đủ cùng với sự hiện diện của bất
thường tưới máu, thiểu niệu, thay đổi cấp trạng thái tâm thần hoặc bệnh nhân có sử
dụng thuốc tăng co bóp, vận mạch. [3].
1.2.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 2
Hội nghị Sepsis 2 diễn ra vào năm 2001 với sự tham gia của ACCP, SCCM,
ESICM trong bối cảnh việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết dựa vào các tiêu chuẩn
của sepsis 1 có nhiều bất cập trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu. SIRS
không phản ánh đúng bản chất sinh lý của nhiễm khuẩn huyết tuy độ nhạy cao
nhưng độ đặc hiệu không cao. Tại hội nghị này vẫn giữ các định nghĩa về nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn như sepsis 1, tuy nhiên có
sự thay đổi trong chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết. Hội nghị bổ sung thêm các triệu
chứng của đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm khuẩn được chia thành các nhóm
thơng số viêm, thơng số tồn thân, thông số huyết động, thông số rối loạn chức
năng cơ quan, thông số tưới máu mô. Các thông số này giúp cho việc chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết được chặt chẽ hơn tuy nhiên lại khó thực hành lâm sàng do có
nhiều thơng số và các thơng số này cũng khơng đặc trưng cho nhiễm khuẩn huyết
Hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm khuẩn
- Thông số chung:
+ Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C
+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm <360C


6

+ Nhịp tim >90 lần/phút hoặc >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo
tuổi.
+ Thở nhanh: >30 lần/phút
+ Thay đổi ý thức
+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương tính (>20 ml/kg/24 giờ)
+ Tăng đường huyết: đường huyết >110mg/dL hoặc 7,7 mM/L mà không kèm

theo đái tháo đường.
- Thông số viêm:
+ Tăng bạch cầu: số lượng bạch cầu >12.000/µL
+ Hạ bạch cầu: số lượng bạch cầu <4.000/µL
+ Số lượng bạch cầu bình thường nhưng >10% bạch cầu non
+ CRP >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường
+ Procalcitonin >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường.
- Thông số huyết động:
+ Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg, huyết áp trung bình <70 mmHg, huyết
áp tâm thu giảm >40 mmHg ở trường trưởng thành hoặc < 2 lần độ lệch chuẩn bình
thường theo tuổi.
+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%
+ Chỉ số cung lượng tim >3,5 l/phút/m2
- Thông số rối loạn cơ quan:
+ Thiếu oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300
+ Thiểu niệu cấp tính: lượng nước <0,5 ml/kg/h hoặc 45 mmol/L trong ít nhất
2 giờ.
+ Tăng creatinin >0,5 mg/dL.
+ Bất thường đông máu: INR>1,5 hoặc aPTT >60 giây
+ Liệt ruột: không có nhu động ruột
+ Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu <100.000/µL


7

+ Tăng bilirubin máu: bilirubin toàn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L
- Thông số tưới máu mô:
+ Tăng lactate máu >1 mmol/L
+ Giảm đổ đầy mao mạch
Nhiễm khuẩn huyết : Bao gồm hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm trùng và

nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng.
Nhiễm khuẩn huyết nặng: Là tình trạng nhiễm khuẩn huyết và rối loạn
chức năng các cơ quan.
Sốc nhiễm trùng: Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm suy tuần hoàn cấp đặc
trưng bởi tình trạng hạ huyết áp động mạch dai dẳng không do nguyên nhân khác
[27].
1.2.3. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3
Sepsis 2 đã đưa ra các tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
bằng cách mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán tuy nhiên lại thiếu bằng chứng hỗ trợ.
Cùng với sự tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm
khuẩn và kết quả từ các nghiên cứu mới nhận thấy cần phải thay đổi các định nghĩa
cũ về nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn. Năm 2016 các chuyên gia của SCCM
và ESICM đã đưa ra các định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết, bỏ định nghĩa
nhiễm khuẩn huyết nặng ra khỏi khuyến cáo
Nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là tình trạng đáp
ứng của cơ thể (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn
chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.
Sốc nhiễm khuẩn : Được định nghĩa là một nhóm trong nhiễm khuẩn huyết
trong đó rối loạn chuyển hóa tế bào và tồn than tăng lên đủ nặng để tăng đáng kể
tình trạng tử vong [25].
II. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn


8

2.1. Lâm sàng
- Rối loạn thân nhiệt: Là triệu chứng thường gặp, đặc điểm sốt cao 39-400C,
sốt dao động có khi liên tục, có thể gai rét hoặc trong ngày có nhiều cơn rét run .
Triệu chứng sốt có thể khơng rõ ràng hoặc có thể khơng sốt trên trẻ sơ sinh hoặc
bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch.

- Tăng thơng khí: Là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hơ hấp ở hành tủy
bị kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các chất trung gian hóa học (nhiễm độc
thần kinh trung ương). Triệu chứng này có thể có trước khi sốt và rét run với biểu
hiện nhịp thở nhanh trên 20 chu kỳ/phút, hoặc
- Thay đổi tri giác: Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, việc thay đổi tri giác
thường gợi ý tình trạng bệnh nặng sắp vào sốc nhiễm khuẩn. Biểu hiện: kích thích
vật vã, li bì, lơ mơ, nặng nhất là hơn mê [19].
- Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng đặc hiệu, biểu
hiện: da xanh tái, có thể gặp ban, viêm tấy đỏ da lan tỏa [1].
- Các biểu hiện đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nơn, nơn, tiêu
chảy. Gan có thể to 1-3 cm dưới bờ sườn, sờ mềm, ấn tức. Biểu hiện vàng da do tắc
mật, tăng bilirubin máu.
- Ổ nhiễm khuẩn:
Bệnh nhân có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay
thứ phát là những biến chứng của nhiễm khuẩn huyết gây ra. Ổ nhiễm khuẩn tiên
phát thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng,
cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết, thường được các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán
và ghi nhận lúc nhập viện hoặc khi chẩn đoán. Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là
những ổ nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết
bằng những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng . Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ
nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ


9

dàng. Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn này chỉ khác nhau về
thời điểm xuất hiện và cùng với những biểu hiện chung như sau:
+ Hệ hơ hấp: Trong tiền sử của bệnh nhân có thể có ho, khạc đờm đục, sốt, rét
run. Khám lâm sàng có thể có ran nổ, thay đổi tính chất đờm. Chụp x-quang có thể
có hình ảnh viêm như: viêm phổi, phế quản phế viêm...

+ Tiêu hóa: Thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, viêm
ruột, viêm túi mật, gan lách có thể có ổ apxe.
+ Tiết niệu: Có rối loạn tiểu tiện, có đặt thơng tiểu, có triệu chứng viêm đài bể
thận, viêm quanh thận.
+ Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: Thay đổi tri giác, hội chứng não –
màng não.
+ Cơ, xương, khớp: Sưng, nóng, đỏ, đau, viêm khớp, apxe cơ...
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn
- Xét nghiệm huyết học:
+ Công thức bạch cầu: Bạch cầu thường tăng cao trên 10G/L. Bạch cầu đa
nhân trung tính tăng. Trong một số trường hợp nặng độc tố của vi khuẩn ức chế tủy
xương, gây giảm bạch cầu mạnh, có thể giảm dưới 4G/L.
+ Hồng cầu, hemoglobin bình thường hoặc giảm tùy mức độ của bệnh.
+ Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm, khi giảm nặng thường kèm theo các
biểu hiện khác của đông máu nội mạc rải rác (DIC).
+ Xét nghiệm chức năng đông máu: bình thường hoặc rối loạn biểu hiện:
giảm tỷ lệ prothrombin (<70%), thời gian đông máu kéo dài (INR>1,5).
- Xét nghiệm sinh hóa:
+ CRP (protein C phản ứng): Là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm
cấp, bình thường nồng độ trong máu thấp <10mg/dl. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết
bệnh nhân có tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mơ. CRP hữu ích


10

trong việc theo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy
nhiên, CRP ít có giá trị trong tiên lượng bệnh [6].
+ PCT (procalcitonin): Là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và
nhiễm khuẩn huyết. PCT có nguồn gốc từ tế bào C của tuyến giáp, tế bào gan và
monocyte. Khi cơ thể bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, các yếu tố vi khuẩn

(màng tế bào sinh vật như peptidoglycan) hoặc các cytokine tiền viêm như TNF-α,
IL6 kích thích cơ thể tổng hợp PCT. Nồng độ PCT tăng xuất hiện 12-48h sau khi bị
nhiễm độc tố. Người ta thấy rằng PCT thường tăng cao khi TNF và IL6 tăng cao
nhưng lại tăng trước khi CRP tăng. Giá trị bình thường của PCT <0,05 ng/ml. Giá
trị PCT từ 2-10 ng/ml cho thấy tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm trọng
(SIRS), tuy nhiên mới chỉ là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết và chưa có suy đa tạng.
Khi giá trị PCT trên 10 ng/ml cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc có sốc
nhiễm khuẩn [16].
+ Chức năng gan: Billirubin, AST, ALT bình thường hoặc tăng khi có tổn
thương gan.
+ Rối loạn chức năng thận: Creatinin thường tăng cao khi có biểu hiện suy
thận, hoặc ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, thiểu niệu, vơ
niệu, nước tiểu có protein, hồng cầu, bạch cầu.
+ Rối loạn thăng bằng kiềm toan, tăng lactate máu...
+ Các xét nghiệm khác: X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng...có thể giúp ích
trong việc chẩn đốn các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát.
- Xét nghiệm vi sinh:
+ Cấy máu: kết quả cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên kết quả cấy máu âm tính cũng khơng loại trừ
được nhiễm khuẩn huyết đặc biệt ở những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó.
Thực tế tỷ lệ cấy máu dương tính hiện nay ở nước ta cịn thấp.


11

+ Cấy các loại bệnh phẩm khác: nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng phổi,
đờm, mủ…nếu phân lập được vi khuẩn tương tự ở máu giúp xác định chắc chắn ổ
nhiễm khuẩn tiên phát và/hoặc thứ phát.
2.3. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm khuẩn: Chẩn đoán khi bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mặc dù hồi

sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình
(MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL) [26].

Hình 2. Lưu đồ chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn theo sepsis 3
Nhiễm khuẩn huyết: Theo sepsis 3 nhiễm khuẩn huyết được chẩn đốn khi
có dấu hiện nhiễm khuẩn máu và bằng chứng suy tạng có thể đe dọa tính mạng con
người. Định nghĩa của sepsis 3 về nhiễm khuẩn huyết chú ý đến giảm chức năng
cơ quan và giảm tưới máu hơn là trình trạng viêm.
Hội chứng suy đa tạng: Khơng có quan điểm đồng nhất trong chẩn đốn suy


12

chức năng các tạng, tuy nhiên tình trạng tiến triển xấu đi của chức năng các tạng có
thể dùng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Các thang điểm đánh giá suy đa tạng
Hiện nay, đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có rất nhiều bảng điểm. Tuy vậy, chưa có bảng điểm nào được coi là tối ưu
do tất cả đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay
xét nghiệm nào đó. Hơn nữa, chưa xác định được sự khác nhau về tầm quan trọng
của từng tạng trong tiên lượng.
- Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Come Scale/GCS) ban đầu được sử
dụng để mô tả mức độ ý thức ở bệnh nhân có tổn thương não do chấn thương, sau
này được áp dụng rộng rãi hơn trong việc mô tả mức độ ý thức ở bệnh nhân hơn
mê nói chung. Việc đánh giá/mô tả mức độ mất ý thức của bệnh nhân hơn mê bằng
thang điểm Glasgow theo 3 tiêu chí: mở mắt (eye opening/E), đáp ứng vận động
(motor respone/M) và đáp ứng lời nói (verbal response/V). Điểm hơn mê Glasgow
(GCS score) được xác định bằng tổng số điểm của 3 tiêu chí trên, điểm cao nhất là
15 và thấp nhất là 3 [2].

Hình 3. Thang điểm glasgow


13

- APACHE II là một trong những bảng điểm đầu tiên có thể dùng để đánh giá
suy tạng, tuy nhiên APACHE II chỉ đánh giá rối loạn chức năng cấp tính ở 5 tạng là
tim mạch, phổi, thận, máu, thần kinh. Do khơng có sự đánh giá chức năng của một
tạng quan trọng trong suy đa tạng đó là tiêu hóa. Knaus và cộng sự bổ sung thêm
chỉ số đánh giá suy gan, bảng điểm trở thành modified APACHE II để đánh giá suy
tạng. Tuy vậy, bảng điểm này có nhược điểm là chỉ đánh giá suy đa tạng theo kiểu
“có hoặc khơng” và mới chỉ được kiểm chứng về giá trị dự báo tử vong [12].

Hình 4. Thang điểm APACHE II
- Chẩn đoán suy đa tạng theo Knaus:
Tim mạch: Có một trong những rối loạn sau:
+ Nhịp tim ≤50 lần/phút, hoặc có thời kỳ nhịp nhanh thất hay rung thất.


14

+ HATB < 50 mmHg và/hoặc HATT < 60 mmHg.
+ pH< 7,25 ; PaCO2< 35 mmHg mà khơng có suy
hơ hấp
Hơ hấp: Có một hay nhiều rối loạn sau:
+ Nhịp thở tự nhiên < 5 lần/phút hoặc > 49 lần/phút
+ PaCO2 ≥ 50 mmHg và pH < 7,25 hoặc PaO2 ≤60
+ Hỗ trợ thơng khí cơ học > 24 giờ
Thận: Creatinin máu > 266 µmol/L
Huyết học: có ≥ 1 tiêu chuẩn

+ Bạch cầu > 40.000 hoặc ≤ 1.500/mm3
+ Tiểu cầu ≤ 20.000/mm3
Gan: Khi có 2 tiêu chuẩn sau đây
+ Hoặc ALT tăng gấp 2 lần so với mức bình thường
+ Bilirubin > 60 mg/L
- Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá rối
loạn chức năng hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hơ hấp, tuần
hồn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhược điểm của bảng điểm này đánh giá hệ
tuần hồn trên huyết áp động mạch trung bình và liều một số thuốc vận mạch chính
do đó bị ảnh hưởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy thuốc khác nhau
(0-24 điểm). Bảng điểm SOFA hiện nay hay được dùng trên lâm sàng vì nó cho
phép đánh giá diễn biến của rối loạn chức năng các tạng một cách liên tục và đánh
giá tình trạng suy của các tạng một cách tách biệt.
- Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá rối
loạn chức năng hàng ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hơ hấp, tuần
hồn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhược điểm của bảng điểm này đánh giá hệ
tuần hồn trên huyết áp động mạch trung bình và liều một số thuốc vận mạch chính
do đó bị ảnh hưởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy thuốc khác nhau


15

(0-24 điểm). Bảng điểm SOFA hiện nay hay được dùng trên lâm sàng vì nó cho
phép đánh giá diễn biến của rối loạn chức năng các tạng một cách liên tục và đánh
giá tình trạng suy của các tạng một cách tách biệt.

Hình 5. Thang điểm SOFA
Để đơn giản, và dễ áp dụng lâm sàng hơn, các nhà lâm sàng đề xuất thang
điểm quick SOFA để áp dụng lâm sàng, có thể áp dụng ở các cơ sở khơng đủ trang
thiết bị không đủ, dễ nhớ và đánh giá nhanh chóng và áp dụng xử trí và tiên lượng

bệnh nhân. Thang điểm này chỉ đánh giá vào các dấu hiệu lâm sàng.


16

Hình 6. Cách tính điểm qSOFA
III. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
3.1. Tầm quan trọng việc nhận biết điều trị sớm
Hiện nay chưa có một phương pháp điều trị chung được cấp phép rộng rãi
cho nhiễm trùng huyết, việc nhận biết và điều trị sớm, đặc biệt sử dụng sớm các
loại kháng sinh hiệu quả có liên quan tới việc giảm tỷ lệ tử vong [13]. Mặc dù chưa
có nghiên cứu so sánh nào về việc lợi ích sử dụng kháng sinh sớm và muộn đối với
nhiễm trùng huyết, nhưng những dữ liệu quan sát ủng hộ cho việc sử dụng thuốc
ngay lập tức. Trong nghiên cứu ở New York, tỷ lệ tử vong khi nhập viện điều chỉnh
theo nguy cơ là 28% ở những bệnh nhân điều trị kháng sinh chậm 12 giờ so với
23% ở những bệnh nhân được điều trị kháng sinh trong vòng 1 giờ, tăng 22% nguy
cơ tử vong tương đối. Tổng hợp lại, những nghiên cứu này cho thấy nguy cơ tử
vong tương đối do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng có thể tăng từ 4 đến
8% cho mỗi giờ chậm trễ sử dụng kháng sinh hiệu quả [24]. Phần lớn, khoảng
80%, nhiễm trùng huyết được điều trị tại bệnh viện phát sinh trong cộng đồng và
đến các khoa cấp cứu, 20% còn lại xảy ra ở những bệnh nhân đã nhập viện vì lý do
khác.[20]. Điều này làm cho việc sàng lọc thường quy nhằm nhận biết và điều trị
sớm tại các khoa cấp cứu trở thành một chiến lược hấp dẫn để giảm số ca tử vong
và các chương trình như vậy đã được chứng minh là có hiệu quả ở Úc và các quốc


17

gia khác. [5],[14]. Sử dụng khẩu hiệu PHÁT HIỆN, HỒI PHỤC, ĐỐI CHIẾU,
chương trình đã tăng tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 1 giờ

sau đợt điều trị từ 29,3 lên 52,2% và có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong từ
19,3 xuống 14,1%, đồng thời cũng giảm đáng kể tỷ lệ thời gian bệnh nhân ở trong
ICU.
Sàng lọc có hệ thống được khuyến nghị bởi Surviving Sepsis Campaign:
Hướng dẫn quốc tế về quản lý nhiễm trùng huyết và shock nhiễm trùng [21]. Có
nhiễu công cụ để sàng lọc sớm nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, điển hình
như National Early Warning Score ở Anh [23] và Sepsis Kills pathway ở Tiểu bang
mới xứ Wales (NSW), và các cơng cụ dựa trên tiêu chí SIRS và dấu hiệu rối loạn
chức năng cơ quan ở các quốc gia khác. Hiện nay, các nhà lâm sàng vẫn hay dùng
thang điểm qSOFA để dánh giá, sàng lọc.

Hình 6. Tiếp cận bệnh nhân để chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
3.2. Điều trị sốc nhiễm khuẩn


18

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần tiến hành sớm và tích cực, bao gồm các biện
pháp điều trị phối hợp hồi sức dịch, dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim,
kiểm sốt nhiễm khuẩn và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác. Các nghiên cứu nhận
thấy việc tuân thủ điều trị sốc nhiễm khuẩn làm giảm tỷ lệ tử vong
3.2.1. Các mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn
Trước năm 2001 khơng có hướng dẫn nào dựa trên y học chứng cứ để hướng
dẫn về việc xử trí sớm và mục tiêu điều trị sốc nhiễm khuẩn [17]. EGDT là một
phương pháp được River và cộng sự nghiên cứu và phát triển. Các nguyên tắc của
EGDT là xác định bệnh nhân có nguy cơ cao, cấy máu phù hợp, kiểm sốt nguồn
nhiễm, sử dụng kháng sinh sớm thích hợp, tối ưu hóa huyết động nhằm cải thiện
tình trạng tưới máu mô trong sốc nhiễm khuẩn với mục tiêu đạt đến là: CVP 8-12
mmHg, MAP ≥65 mmHg, nước tiểu≥ 0,5 ml/kg/h,Scvo2 ≥70%. Kết quả cho thấy
EGDT giúp giảm 15,9% tỉ lệ tử vong trong 28 ngày [22]. Vào năm 2004 EGDT đã

được tích hợp vào mục tiêu nhiễm khuẩn huyết 6h đầu của SSC. Hướng dẫn của
SSC 2012 chia thành 2 gói mục tiêu “gói hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng 3 giờ”
và “gói sốc nhiễm khuẩn 6h” có chứa tất cả các mục tiêu điều trị tương ứng sẽ
hoàn thành trong 3h và 6h sau khi bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
[11]. Mặc dù SSC đã khuyến cáo nhưng vẫn tồn tại hạn chế trong áp dụng các mục
tiêu chăm sóc do sự phức tạp trong quản lý và những nguy cơ tiểm ẩn do đường
truyền trung tâm để đo CVP. Đến năm 2018 SSC đã kết hợp hai gói mục tiêu 3 giờ
và 6 giờ thành gói 1 giờ bao gồm các hành động sau: Định lượng lactat máu, định
lượng lại nếu lactat ban đầu > 2mmol/L; cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh; sử
dụng kháng sinh phổ rộng thích hợp; bắt đầu truyền 30ml/kg/h dịch tinh thể khi có
hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/L; sử dụng vận mạch trong hoặc sau hồi sức dịch
để duy trì MAP ≥ 65mmHg. Các nghiên cứu gần đây cho thấy EGDT không cải
thiện tỉ lệ sống cịn, khơng làm giảm tỉ lệ tử vong tồn thể.


19

3.2.2. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
* Hồi sức dịch
Mục tiêu và theo dõi hồi sức dịch.
Sự giảm tưới máu mô trong sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là rối loạn chức
năng đa cơ quan cấp tính và/ hoặc tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch
truyền ban đầu hoặc lactat máu ≥4 mmol/l. Do đó hồi sức tích cực sớm bằng truyền
dịch đã trở thành cơ sở để ổn định bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Hồi sức dịch
truyền ban đầu bằng dịch tinh thể cần đạt tối thiểu 30 ml/kg trong 3h đầu tiên. Mặc
dù còn thiếu dữ liệu để kiểm chứng tốc độ và thể tích dịch truyền này, nhưng trong
một số nghiên cứu can thiệp đã mô tả điều này như một thực hành thông thường
trong hồi sức ban đầu và quan sát bằng chứng ủng hộ thực hành này. Hồi sức dịch
bằng dịch tinh thể chỉ còn 20% dịch còn ở nội mạch sau 2h do đó lợi ích huyết
động là ngắn, thường kéo dài dưới 1h.

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể bị thiếu lượng dịch lớn. Bồi phụ thể tích
dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn làm cải thiện chức năng tim và vận chuyển oxy
hệ thống, do đó làm tăng tưới máu mơ và giảm chuyển hóa yếm khí. Mặc dù có
hiện tượng suy giảm chức năng tim do nhiễm khuẩn, chỉ số tim thường cải thiện
25-40% trong quá trình hồi sức dịch. Khoảng 50% bệnh nhân huyết động không ổn
định là đáp ứng với bù dịch.
Truyền dịch bắt đầu bằng cách bolus 250-500ml mỗi 15 phút, điều chỉnh theo các
thông số lâm sàng như mạch, huyết áp, lượng nước tiểu. BN không đáp ứng nhanh
với dịch truyền ban đầu hoặc khơng đạt được các mục tiêu thì nên xem xét các biện
pháp thăm dò huyết động xâm nhập. Cần phải tăng áp lực đổ đầy tới mức có thể để
tăng cung lượng tim. Ở hầu hết bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim ở mức
phù hợp nếu CVP từ 12-15mmHg. Tăng CVP > 15mmHg thường khơng làm tăng
thể tích cuối tâm trương hoặc thể tích nhát bóp mà cịn làm tăng nguy cơ phù phổi


20

huyết động. Nếu chỉ đo được CVP, nên duy trì ở mức 8-12mmHg. Tuy nhiên hiện
nay việc sử dụng CVP để theo dõi hồi sức dịch khơng cịn được khuyến cáo [9].
Sau hồi sức dịch ban đầu, việc quản lý dịch phải được hướng dẫn bằng phán đoán
lâm sàng dựa trên đánh giá lại tình trạng huyết động liên tục ( Nhịp tim, huyết áp,
nhịp thở, nhiệt độ, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxi máu động mạch và những thứ
khác nếu có sẵn). Hiện nay thì siêu âm tim ( được thực hiện bởi các bác sĩ hồi sức)
đóng vai trị chính trong đánh giá ban đầu và liên tục cho bệnh nhân không ổn định
huyết động.
Liệu pháp hồi sức dịch.
Dịch tinh thể: Dịch tinh thể được sử dụng thường xuyên nhất là Natriclorua
0,9% và Ringer lactate. Khoảng 25% lượng dịch này truyền vào sẽ còn ở lại trong
lòng mạch và phần lớn được phân bố vào khoang ngoài lòng mạch. Hồi sức bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn thường cần tối 6-10 lít dịch tinh thể trong 24 giờ đầu, và

cũng dẫn đến pha lỗng có ý nghĩa protein huyết tương và giảm áp lực thẩm thấu
máu.
Dịch keo: Dịch được sử dụng chính là albumin và hydroxyethyl starch.
Albumin là protein tự nhiên và tạo ra 80% áp lực keo trong lịng mạch ở người bình
thường. Sau khi truyền 1 lít albumin 5% có thể giữ lại trong lịng mạch 500-1000ml.
Tương tự 100ml dung dịch 25% có thể giữ 400-500ml trong lòng mạch trong thời
gian 1 giờ.
Nghiên cứu của Finfer trên 6997 bệnh nhân nặng được hồi sức dịch muối và
albumin, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong ở ngày thứ 28, cùng
với chi phí cao khi sử dụng dung dịch keo nên dịch tinh thể được khuyến cáo dùng
trong hồi sức ban đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Myburgh nghiên cứu trên
7000 BN hồi sức, thấy khơng có sự khác biệt về tử vong ngày thứ 90 giữa hồi sức
với dịch 6% HES và dung dịch muối đẳng trương những bệnh nhân dùng HES phải


21

điều trị thay thế thận cao hơn. Vì vậy, khuyến cáo không nên dùng dung dịch HES
cho những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong trường hợp vẫn cịn có
những lựa chọn dịch truyền khác.
* Sử dụng vận mạch
Mục tiêu và theo dõi liệu pháp điều trị thuốc vận mạch.
Các thuốc co mạch được chỉ định khi liệu pháp truyền dịch không đảm bảo
được huyết áp động mạch và duy trì tưới máu tạng. Điều trị đảm bảo huyết áp
cũng phải được chỉ định nhanh để duy trì tưới máu khi có tình trạng hạ HA đe dọa
tính mạng, thậm chí dùng ngay cả khi áp lực đổ đầy tim chưa đủ. Các thuốc co
mạch bao gồm dopamine, norepinephrine, phenylephrine, epinephrine và
vasopressin. Sử dụng thông số MAP là đích của điều trị thuốc vận mạch. Nếu MAP
dưới 65mmHg, khả năng tự điều hòa của mạch vành, thận và giường mao mạch
của hệ thần kinh trung ương bị tổn thương. Khi mất khả năng tự điều hòa của mạch

máu tại các tạng, dòng chảy tại các cơ quan sẽ phụ thuộc vào áp lực. Vì vậy, cần
phải duy trì MAP > 65mmHg để đảm bảo và tối ưu hóa dòng chảy Hướng dẫn của
surviving sepsis campaign năm 2012, khuyến cáo mục tiêu MAP > 65 mmHg
trong hồi sức ban đầu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Các thuốc vận mạch
- Noradrenaline:
Là chất kích thích adrenegic mạnh, có tác dụng co mạch làm tăng huyết áp.
Thuốc ít làm tăng nhịp tim, tác dụng làm tăng sức cản ngoại vi.. Liều noradrenalin
từ 0.01- 3.3µg/kg/phút. Thuốc được khuyến cáo dùng đầu tay là noradrenalin, điều
này đã được khuyến cáo tại SSC 2016 sau một thời gian dài tranh cãi với lựa chon
dopamine đầu tay. [21].
- Vasopressin:


22

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường kèm theo giảm vasopressin, là chất làm
co mạch và làm tăng tác dụng co mạch của cathecholamin. Vasopressin được chỉ
định cho bệnh nhân sốc giãn mạch không đáp ứng với thuốc co mạch thông
thường. Với liều 0,01-0,04UI/phút làm cải thiện tưới máu tạng, liều > 0,04UI/phút
truyền kéo dài có thể gây tổn thương tưới máu vi mạch tạng. Trong sốc nhiễm
khuẩn, vasopressin được chỉ định khi tụt huyết áp không đáp ứng với noradrenalin
và adrenalin.
- Adrenalin:
Do có tác dụng bất lợi là tăng lactat máu và rối loạn nhịp tim nên đưa xuống
vị trí thứ 2 sau lựa chọn noradrenalin mặc dù về kết cục tử vong không khác biệt
với nhau.
- Dopamin:
Liều 5mcg/kg/ph, tác dụng trên hệ dopaminergic, tác dụng lên mạch máu cầu
thận và mạch máu vành. Liều 5-10 mcg/kg/ph có tác dụng ưu tiên lên hệ adrenagic,

tăng sức co bóp cơ tim và nhịp tim. Liều >10mcg/kg/ph có tác dụng lên adrenecgic
làm tăng áp lực dòng máu, tăng co mạch. Liều dopamine 15mcg/kg/ph có tác dụng
làm tăng huyết áp. Liều dopamin 20mcg/kg/ph có tác dụng tăng co bóp thất phải và
tần số tim.
- Dobutamin:
Có tác dụng chính của dobutamin là tăng co bóp cơ tim thơng qua kích
thích receptor β1, gây ảnh hưởng đến huyết áp. Dobutamin có khả năng cải
thiện vi tuần hồn ở bệnh nhân nguy kịch nhưng lại khơng tương quan đến khả
năng phục hồi huyết động của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Trước đây được coi là
lựa chọn sớm trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn dựa trên các nghiên cứu điều trị
hướng đến mục tiêu sớm và SCVo2. Tuy nhiên hiện nay khi quan điểm về nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn thay đổi thì chỉ định của dobutamin đã hẹp đi rất


23

nhiều.
* Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Chẩn đoán nguyên nhân: Cấy bệnh phẩm phù hợp trước khi sử dụng kháng sinh
nhưng không làm chậm trễ (> 45 phút) việc sử dụng kháng sinh. Cấy ít nhất hai
mẫu máu (cả hiếu khí và kị khí) trước khi sử dụng kháng sinh, một mẫu lấy qua da
và một mẫu qua catheter tĩnh mạch. Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm chẩn
đốn hình ảnh (Xquang, siêu âm…) để xác định nguồn nhiễm khuẩn.
- Liệu pháp kháng sinh:
Liệu pháp kháng sinh đã được chứng minh tầm quan trọng đã lâu và đứng
vững cho đén ngày nay. Dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp đường tĩnh mạch càng
sớm càng tốt khi chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Lựa chọn kháng sinh theo kinh
nghiệm dựa vào vị trí ổ nhiễm khuẩn, nguồn từ cộng đồng hay bệnh viện.Việc sử
dụng kháng sinh cần thực hiện càng sớm càng tốt, sử dụng chậm trễ có liên quan
mạnh mẽ đến tăng tỉ lệ tử vong. Cần phối hợp kháng sinh ở những bệnh nhân giảm

bạch cầu hạt có sốc nhiễm khuẩn, đáp ứng kém với điều trị, vi khuẩn đa kháng
thuốc. Thời gian điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khơng nên q 3-5 ngày.Tỷ
lệ kháng sinh khơng thích hợp cho nhiễm khuẩn huyết được báo cáo từ 15% đến
30% ở bệnh nhân ICU và làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện.
* Kiểm sốt đường thở và hơ hấp
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường có rối loạn chức năng hô hấp từ mức độ
nhẹ đến nặng. Bệnh nhân cần được theo dõi liên tục tình trạng oxy hố máu bằng
SpO2. Đối với bệnh nhân có suy hơ hấp nhẹ và vừa bệnh nhân được nằm đầu cao,
làm thơng thống đường thở. Nếu bệnh nhân có khó thở( Thở nhanh, gắng sức, rút
lõm lồng ngực) hoặc Spo2 ≤ 92% hoặc Pao2 ≤ 65 mmHg thì cho thở oxi gọng kính
1-4 lít/p hoặc qua mask với lưu lượng ban đầu là 5 lít/p, với mục tiêu Spo2>92%
hoặc Pao2 >65 mmHg. Theo dõi sát bệnh nhân để kịp thời phát hiện các dấu hiệu
nặng, thất bại của liệu pháp oxi để có can thiệp xử trí kịp thời. Đối với bệnh nhân