Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU THỊ MỸ AN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHÂU THỊ MỸ AN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM
DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG HỒI SỨC BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62.72.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH
2. PGS.TS. TRẦN MINH HOÀNG

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2022


i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được
công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Châu Thị Mỹ An


ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ i
MỤC LỤC ....................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ .......................................................... xi

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não .......................................... 4
1.2. Vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong theo dõi bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng ................................................................................. 13
1.3. Tình hình nghiên cứu về siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng ................................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 33


iii

2.3. Cỡ mẫu của nghiên cứu ........................................................................... 34
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................... 35
2.5. Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 35
2.6. Phương pháp tiến hành ............................................................................ 41
2.7. Quy trình nghiên cứu .............................................................................. 43
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ................................................................ 47
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 48
Chương 3. KẾT QUẢ ................................................................................... 50
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 50
3.2. Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của
động mạch não giữa ................................................................................ 54
3.3. Tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa với áp lực nội
sọ, áp lực tưới máu não ........................................................................... 60
3.4. Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler

xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính tốn bằng áp lực nội sọ ............... 79
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 81
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 81
4.2. Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của
động mạch não giữa ................................................................................ 85


iv

4.3. Tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa với áp lực nội
sọ, áp lực tưới máu não ........................................................................... 97
4.4. Tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler
xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính tốn bằng áp lực nội sọ ............. 105
KẾT LUẬN ................................................................................................... 112
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 113

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

CHỮ VIẾT
TẮT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

ACA

Anterior cerebral artery

Động mạch não trước

BA

Basal artery

Động mạch thân nền

CBF

Cerebral blood flow

Lưu lượng máu não

CMD

Cerebral microdialysis

Vi thẩm tích não

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CO2

Carbon dioxide

Thán khí

CPP

Cerebral perfusion pressure

Áp lực tưới máu não

eCPP

Estimated cerebral
perfusion pressure

Áp lực tưới máu não ước
lượng

eCVR

Estimated cerebrovascular
reserve

Dự trữ mạch máu não ước
lượng

EEG

Electroencephalogram

Điện não đồ

FV

Flow velocity

Vận tốc dòng máu

FVd

Diastolic maximal flow
velocity

Vận tốc dịng máu tối đa thì
tâm trương

FVm

Mean flow velocity

Vận tốc dịng máu trung bình

FVmax

Maximal flow velocity

Vận tốc dòng máu tối đa

FVs

Systolic maximal flow
velocity

Vận tốc dòng máu tối đa thì
tâm thu

ICP

Intracranial pressure

Áp lực nội sọ

LR

Lindegaard ratio

Tỉ số Lindegaard


vi

MAP

Mean arterial pressure

Huyết áp động mạch trung
bình

MCA

Middle cerebral artery

Động mạch não giữa

NIRS

Cerebral oxygen saturation Quang phổ cận hồng ngoại

OA

Ophthalmic artery

Động mạch mắt

PbtO2

Partial pressure of brain
tissue oxygen

Áp lực riêng phần oxy nhu
mô não

PCA

Posterior cerebral artery

Động mạch não sau

PCO2

Partial pressure of carbon
dioxide

Áp suất riêng phần CO2

PMD

Power-motion mode
Doppler

Siêu âm Doppler năng
lượng động

PI

Pulsatility index

Chỉ số mạch đập

PtiO2

Brain tissue oxygen
pressure

Áp lực oxy nhu mô não

RI

Resistive index

Chỉ số kháng trở

SjvO2

Jugular venous oxygen
saturation

Bão hoà oxy tĩnh mạch
cảnh

TCCS

Transcranial color-coded
sonography

Siêu âm mã hoá màu xuyên
sọ

TCD

Transcranial Doppler
(ultrasound)

Siêu âm Doppler xuyên sọ

VA

Vertebral artery

Động mạch đốt sống

VMR

Vasomotor reserve

Dự trữ co dãn mạch máu


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1: Các thông số xác định các động mạch não và vận tốc dịng máu bình
thường (vận tốc trung bình)............................................................................. 14
Bảng 1.2: Giá trị bình thường của các thông số TCD ..................................... 15
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng vận tốc dòng máu và các chỉ số mạch đập . 16
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow ......................................................... 37
Bảng 2.2: Thông số siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa tham khảo
........................................................................................................................

40

Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi của mẫu nghiên cứu ........................................ 50
Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow ở các thời điểm .................................... 51

Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp ................................... 51
Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian .......................................... 52
Bảng 3.5: Phân loại giá trị áp lực nội sọ ......................................................... 52
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị ............................................................................ 52
Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trong quá trình nghiên cứu ................................ 53
Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não giữa ............................. 54
Bảng 3.9: So sánh biến đổi thơng số siêu âm giữa nhóm áp lực nội sọ bình
thường và nhóm áp lực nội sọ tăng ................................................................. 55
Bảng 3.10: So sánh thông số siêu âm giữa các nhóm điểm Glasgow ............. 56
Bảng 3.11: So sánh thơng số siêu âm giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh
nhân tử vong sớm ............................................................................................ 56
Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình của chỉ số mạch đập theo tuổi, thời gian,
áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não............................................................... 57
Bảng 3.12: Tần suất và mức độ co thắt động mạch não giữa ......................... 58


viii

Bảng 3.14: Vị trí và mức độ co thắt động mạch não giữa............................... 58
Bảng 3.15: Diễn tiến co thắt động mạch não giữa .......................................... 59
Bảng 3.16: Mức độ phù hợp của siêu âm Doppler xuyên sọ và đầu dò nhu mơ
não trong chẩn đốn tăng áp lực nội sọ ........................................................... 69


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 1.1: Tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực tưới máu não .. 19

Biểu đồ 3.1: Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ ...................... 53
Biểu đồ 3.2: Thời điểm co thắt động mạch não giữa ................................. 59
Biểu đồ 3.3: Tương quan chung giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ 60
Biểu đồ 3.4: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ trong 5
ngày đầu sau chấn thương .......................................................................... 61
Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ ngày 6 –
10 sau chấn thương .................................................................................... 62
Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ sau 10 ngày
sau chấn thương ......................................................................................... 63
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp
lực nội sọ bình thường ≤ 20 mmHg ........................................................... 64
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm áp
lực nội sọ tăng > 20 mmHg ........................................................................ 65
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm FVm
< 120 cm/s .................................................................................................. 66
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm 120
 FVm < 150 cm/s ..................................................................................... 67
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ nhóm
FVm ≥ 150 cm/s ......................................................................................... 68
Biểu đồ 3.12: Tương quan chung giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu
não .............................................................................................................. 70
Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
trong 5 ngày đầu sau chấn thương ............................................................. 71


x

Biểu đồ 3.14: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
ngày 6 – 10 sau chấn thương ...................................................................... 72
Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não

sau 10 ngày sau chấn thương ..................................................................... 73
Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm áp lực tưới máu não giảm < 65 mmHg ............................................ 74
Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm áp lực tưới máu não bình thường ≥ 65 mmHg ................................. 75
Biểu đồ 3.18: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm FVm < 120 cm/s............................................................................... 76
Biểu đồ 3.19: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm 120  FVm < 150 cm/s .................................................................... 77
Biểu đồ 3.20: Tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực tưới máu não
nhóm FVm ≥ 150 cm/s ............................................................................... 78
Biểu đồ 3.21: Tương quan giữa eCPP1 với CPP ....................................... 79
Biểu đồ 3.22: Tương quan giữa eCPP2 với CPP ....................................... 80


xi

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Trang
Hình 1.1: Các hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ thể hiện bằng kỹ thuật Mmode hay PMD .......................................................................................... 13
Hình 1.2: Vị trí các cửa sổ đầu dị.............................................................. 13
Hình 1.3: Sóng vận tốc dịng máu trên siêu âm Doppler xuyên sọ ............ 15
Hình 1.4: Hình dạng sóng siêu âm khi áp lực tưới máu não giảm dần ...... 19
Hình 2.1: Máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Spencer ST3
...................................................................................................................
42
Hình 2.2: Máy và đầu dị đo áp lực nội sọ trong nhu mơ não của Codman
................................................................................................................... 42
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu .................................................................... 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não là hai diễn tiến quan trọng sau chấn
thương sọ não nặng, đây là mục tiêu của việc theo dõi và điều trị bệnh nhân.
Trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, việc theo dõi áp lực nội sọ
và tưới máu não cần được tiến hành sớm và liên tục.
Tiêu chuẩn vàng trong theo dõi tại giường và điều trị chấn thương sọ não
nặng là đo áp lực nội sọ, từ đó tính được áp lực tưới máu não [28], [64],
nhưng là phương pháp xâm lấn và cần chuẩn bị phương tiện và môi trường để
thực hiện. Các phương pháp hình ảnh học để đánh giá tổn thương não và lưu
lượng máu não tuy không xâm lấn nhưng phải di chuyển bệnh nhân đến nơi
có phương tiện và không thể thực hiện liên tục để theo dõi tiến triển của bệnh.
Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá tương
đối lưu lượng máu não thơng qua vận tốc dịng máu các động mạch nền sọ.
Nhiều tác giả lựa chọn động mạch não giữa do dễ khảo sát và kết quả đáng tin
cậy trong trường hợp chấn thương sọ não [76]. Hơn nữa, động mạch não giữa
chiếm 70 – 80% lưu lượng máu của động mạch cảnh cùng bên, nên phản ánh
sự tưới máu chính cho bán cầu não. So sánh cùng lúc sự tưới máu của hai bán
cầu hiện nay cũng có thể thực hiện được nhờ siêu âm Doppler xuyên sọ [48].
Phương pháp này ít tốn kém, cung cấp thơng tin cụ thể về huyết động não và
phản ứng của mạch máu não, cho kết quả nhanh và có thể tiến hành
lặp lại khi cần thiết, giúp ích cho điều trị và tiên lượng [48], [84].
Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới để
chẩn đoán và theo dõi, điều trị các bệnh lý nội và ngoại thần kinh từ hơn hai
thập kỷ qua. Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ thường được sử dụng
trong khảo sát các bệnh lý mạch máu não [4], [7], [8], [10], [11]. Năm 2016,
siêu âm Doppler xuyên sọ được Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu ở bệnh nhân

2

chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, nhận thấy chỉ số mạch
đập có tương quan với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não [12]. Tại Bệnh
viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh, từ 2010 đã ứng dụng kỹ thuật đo
áp lực nội sọ trong nhu mô não, cho thấy hiệu quả trong theo dõi và điều trị
bệnh nhân chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên phương pháp này xâm lấn và
tốn kém nên chưa áp dụng được cho nhiều bệnh nhân, khơng thể hiện được
tình trạng tưới máu của từng bán cầu và chống chỉ định khi hộp sọ khơng kín
hoặc vết thương đầu nhiễm trùng.
Cho tới nay, tại Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ vẫn chưa được các
bác sĩ cấp cứu – hồi sức tiếp cận và sử dụng trên bệnh nhân chấn thương sọ
não. Vì vậy, giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là nếu các thông số siêu âm
Doppler xun sọ có tương quan với các thơng số áp lực nội sọ và áp lực tưới
máu não, thì có thể sử dụng siêu âm Doppler xun sọ khi chưa hoặc khơng
thể đặt đầu dị theo dõi áp lực nội sọ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội
sọ và áp lực tưới máu não trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội
sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua
khảo sát siêu âm Doppler động mạch não giữa hai bên kèm với đo áp lực nội
sọ trực tiếp trong nhu mô não:
1. Khảo sát tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch

đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng.
2. Xác định mối tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa

đo bằng Doppler xuyên sọ với áp lực nội sọ, và với áp lực tưới máu não
tính tốn từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn
thương sọ não nặng.
3. Xác định mối tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu

âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính tốn từ phương pháp đo
trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não
1.1.1. Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não là tai nạn va chạm của đầu vào vật cứng gây tổn
thương các cấu trúc bên trong hộp sọ [13]. Việc phân loại mức độ nặng dựa
theo thang điểm hôn mê Glasgow, tổng cộng 13 – 15 điểm: nhẹ, 9 – 12 điểm:
trung bình, 6 – 8 điểm: nặng, 3 – 5 điểm: rất nặng [88].
Các tổn thương não trong chấn thương sọ não được phân biệt hai nhóm
dựa trên cơ chế gây nên. Tổn thương não nguyên phát là các tổn thương do
lực chấn thương trực tiếp gây ra ngay lập tức. Các tổn thương khu trú do tổn
thương mạch máu tạo các ổ tụ máu ở khoang ngoài màng cứng, dưới màng
cứng, trong não, xuất huyết não thất, xuất huyết màng não, xuất huyết dưới
nhện, dập não. Các tổn thương lan toả gây phù não, tổn thương sợi trục dẫn

đến hôn mê kéo dài. Tổn thương não thứ phát xảy ra sau tổn thương nguyên
phát một khoảng thời gian tuỳ vào độ nặng của tổn thương nguyên phát và
các rối loạn hệ thống như thiếu oxy, giảm thể tích máu, huyết áp thấp, tăng
hoặc giảm đường huyết, tăng hoặc giảm CO2 máu… Các cơ chế chính gây tổn
thương não thứ phát gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thoát vị
não… Việc phát hiện và điều trị sớm giúp phòng ngừa hoặc giảm nhẹ các tổn
thương não thứ phát và di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não [13].
1.1.2. Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não
Hộp sọ là một cấu trúc kín khơng dãn nở, chứa các thành phần: nhu mơ
não (85%), dịch não tuỷ (10%), máu não (5%). Thể tích hộp sọ luôn là hằng
số (định luật Monroe – Kellie), nên khi tăng thể tích của bất kỳ thành phần
nào sẽ làm giảm thể tích các thành phần cịn lại. Trong điều kiện sinh lý bình


5

thường, áp lực nội sọ ở người lớn bình thường 5 – 15 mmHg và có thể dao
động đến 20 mmHg. Áp lực nội sọ bình thường ở trẻ em 3 – 7 mmHg, ở trẻ sơ
sinh 1,5 – 6 mmHg [74]. Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ
đo được > 15 mmHg. Ngưỡng tăng áp lực nội sọ cần điều trị được đề nghị là
20 – 25 mmHg [39] hay > 22 mmHg [28]. Nguyên nhân của tăng áp lực nội
sọ là khi có sự gia tăng thể tích của ít nhất một thành phần trong hộp sọ: tăng
thể tích nhu mơ não trong trường hợp u não, áp-xe não, phù não…; tăng thể
tích dịch não tuỷ trong tình trạng tăng tiết hay kém hấp thu dịch não tuỷ, tắc
nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ…; tăng thể tích máu não khi tăng lưu
lượng máu não, máu tụ nội sọ (tạo khoang thứ tư), chèn ép tĩnh mạch não…
Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ bao gồm các triệu chứng đau đầu, ói vọt, rối
loạn tri giác, giãn đồng tử, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng,
thở nhanh hay rối loạn nhịp thở), phù gai thị. Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu
tăng thể tích quan trọng của các thành phần trong hộp sọ, thoát vị não [1]. Khi

áp lực nội sọ tăng, trên thực tế chỉ có 2 thành phần dịch não tuỷ và máu não
có thể thay đổi để bù trừ về thể tích, đó là giảm tốc độ sản xuất dịch não tuỷ
và thay đổi tuần hoàn não. Nếu khả năng bù trừ không đủ hoặc mất khả năng
bù trừ sẽ dẫn đến tình trạng thốt vị não, tụt kẹt não, tử vong [1].
Áp lực tưới máu não (CPP) được tính là hiệu số của huyết áp động mạch
trung bình (MAP) và áp lực nội sọ (ICP), cần được giữ mức bình thường  65
mmHg [28]. Nếu cịn khả năng tự điều hoà não, huyết áp động mạch trung
bình sẽ tăng khi áp lực nội sọ tăng để đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não.
Nếu mất khả năng tự điều hoà sẽ dẫn đến thiếu máu não và thiếu oxy não [1].
Lưu lượng máu não tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu não và đường kính
mạch máu, tỉ lệ nghịch với độ nhớt của máu và chiều dài mạch máu não. Ở
người trưởng thành trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não khoảng
50 ml/ 100 g nhu mô não/ phút, tương ứng áp lực tưới máu não 60 – 160


6

mmHg [28]. Nguyên nhân của giảm lưu lượng máu não là giảm áp lực tưới
máu não, thiếu thể tích tuần hoàn, co thắt hay tắc hẹp mạch máu não… Co
thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng chiếm 7 – 40%, thường liên
quan đến tổn thương xuất huyết dưới nhện [76]. Cơ chế tự điều hoà lưu lượng
máu não là phản xạ mạch máu não để duy trì lưu lượng máu não khi thay đổi
áp lực tưới máu não [27], [48]. Nếu mất khả năng tự điều hòa, lưu lượng máu
não phụ thuộc tuyến tính với huyết áp động mạch trung bình. Giảm lưu lượng
máu não được bù trừ bằng cách tăng chiết xuất oxy vận chuyển đến não. Các
dấu hiệu của thiếu máu não thường không ghi nhận được cho đến khi giảm
tưới máu não vượt quá khả năng chiết xuất oxy cho nhu cầu chuyển hóa [69].
1.1.3. Các phương tiện chẩn đoán và theo dõi chấn thương sọ não nặng
1.1.3.1. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi áp lực nội sọ
Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ là những phương tiện không

xâm lấn, cho hình ảnh các tổn thương sọ não, các bể dịch não tuỷ, tình trạng
phù não, thốt vị não [28]. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ được đánh giá gián
tiếp dựa trên các hình ảnh giảm đậm độ nhu mơ não, đẩy lệch cấu trúc não,
xoá hay hẹp các bể dịch dịch não tuỷ [1]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được di
chuyển đến khoa chẩn đốn hình ảnh nên chỉ thực hiện được khi tình trạng
bệnh nhân ổn định, và thực hiện lặp lại ở những khoảng cách nhất định. Chụp
cộng hưởng từ đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ, ở
vị trí sâu, nhưng thời gian chụp kéo dài hơn cắt lớp điện toán và địi hỏi
những quy định riêng nên ít được áp dụng trong trường hợp cấp cứu [63].
Đo áp lực nội sọ là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ.
Các vị trí có thể đặt đầu dị đo áp lực nội sọ là ngoài màng cứng, dưới màng
cứng, trong nhu mô não, trong não thất, và thông qua dẫn lưu dịch não tuỷ
thắt lưng. Hiện nay phần lớn trung tâm đang sử dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ
bằng đầu dị đặt trong nhu mơ não [1]. Ưu điểm của phương pháp đo áp lực


7

nội sọ là thực hiện tại giường, định lượng và hiển thị đường biểu diễn liên tục
áp lực nội sọ, từ đó tính liên tục áp lực tưới máu não. Việc áp dụng phương
pháp này trong theo dõi và điều trị giúp giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân
chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có nguy cơ
nhiễm trùng (khoảng 2,1% tuỳ điều kiện chăm sóc), xuất huyết (khoảng 4%),
khơng thể thực hiện nếu bệnh nhân rối loạn đông máu nặng hoặc vết thương
sọ não hở, chảy dịch não tuỷ, chi phí tương đối cao [1], [63].
1.1.3.2. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi tưới máu não
Áp lực tưới máu não (CPP) có thể được tính là hiệu số của huyết áp động
mạch trung bình (MAP) và áp lực nội sọ (ICP). Các thơng số này được cài đặt
hiển thị trên màn hình theo dõi [1].
Chụp cắt lớp mạch máu, chụp mạch máu não xố nền có thể thấy nơi

chảy máu hoặc co thắt mạch máu hoặc hình ảnh gián tiếp các khối choán chỗ.
Tuy nhiên phương pháp này cần dùng thuốc tương phản nên có khả năng gây
tác dụng phụ đối với bệnh nhân, thực hiện có nguy cơ biến chứng và phải di
chuyển bệnh nhân đến phòng chụp mạch máu [66].
Lưu lượng máu não có thể được đánh giá trực tiếp bằng chụp cắt lớp tưới
máu, cộng hưởng từ tưới máu, xạ hình cắt lớp positron PET, cắt lớp bức xạ
đơn photon SPECT, cắt lớp ion hố khí xenon; hoặc đánh giá gián tiếp bằng
phương pháp khuếch tán nhiệt, laser Doppler, siêu âm Doppler xuyên sọ [2].
Theo dõi oxy não: Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS) là phương tiện
không xâm lấn giúp đánh giá bão hoà oxy não và xác định sự hình thành khối
máu tụ hoặc khối tổn thương trong não bằng cách xác định sự khác biệt mật
độ quang học giữa hai bán cầu não. Các tín hiệu do chấn thương mơ ngồi sọ
và ánh sáng mơi trường xung quanh có thể làm nhiễu kết quả, nên chưa được
sử dụng đơn độc trong theo dõi thần kinh [2]. Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh
(SjvO2) đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của não bằng


8

cách đặt đầu dò ở hành tĩnh mạch cảnh cùng bên với tổn thương não, có thể
đo liên tục hoặc ngắt quãng. SjvO2 bình thường 55 – 75%. SjvO2 giảm thể
hiện nhu cầu oxy tăng như sốt, co giật, hoặc giảm cung cấp oxy, co thắt mạch
máu não, giảm áp lực tưới máu não. SjvO2 tăng cho thấy lưu lượng máu não
lớn hơn nhu cầu thực tế của não hoặc não giảm nhu cầu chuyển hoá. Hạn chế
của phương pháp này là độ nhạy và độ tin cậy thấp, có thể gặp một số biến
chứng tổn thương mạch máu thần kinh hoặc nhiễm trùng liên quan đầu dò
[63]. Áp lực riêng phần oxy nhu mô não (PbtO2) đánh giá sự cân bằng giữa
cung cấp và tiêu thụ oxy não theo vùng, bằng cách đặt đầu dò cảm biến oxy
trong nhu mô não gần vùng não tổn thương. Mối quan hệ giữa PbtO2 và kết
quả điều trị thay đổi theo vị trí đặt đầu dị ở vùng chất trắng bình thường,

vùng tranh tối tranh sáng hay vùng não dập. Vì vậy, biện luận kết quả PbtO 2
cần kết hợp áp lực nội sọ hay hình ảnh chụp cắt lớp sọ não [2]. Áp lực oxy
nhu mơ não (PtiO2) dùng đầu dị đặt trong nhu mô não gần vùng tổn thương,
đánh giá cân bằng cung cầu oxy não. Đây là phương pháp đo lường oxy não
cục bộ vùng xung quanh đầu dò, nên kết quả có thể ít chính xác cho vùng não
ở xa đầu dị [2].
Theo dõi chuyển hố não bằng vi thẩm tích não (CMD) là kỹ thuật đặt
đầu dị trong nhu mơ não để phân tích các chất sinh hố trong dịch ngoại bào
mơ não như glucose, lactate, pyruvate và glutamate nhằm phát hiện tình trạng
thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ. Tăng tỉ lệ lactate/ pyruvate, tăng glutamate
hoặc glucose thấp là dấu hiệu cảnh báo của tình trạng thiếu oxy tế bào. Những
biến đổi này có thể xuất hiện rất sớm trước khi có các thay đổi lâm sàng [2].
Tóm lại, việc phối hợp các phương tiện chẩn đốn về hình thái và chức
năng mạch máu não là cần thiết với tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não, đặc
biệt là trường hợp nặng. Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2007 và


9

2016 khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp điện toán và đo áp lực nội sọ cho bệnh
nhân chấn thương sọ não nặng [28].
1.1.4. Điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Theo khuyến cáo của Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu năm 2008
[1], Hội gây mê hồi sức Pháp năm 2018 [39] và Hiệp hội chấn thương sọ não
Hoa Kỳ năm 2016 [28], mục tiêu của điều trị hồi sức bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng là nhằm ổn định tồn diện bệnh nhân, dự phịng và xử trí tăng áp
lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu não, tối ưu huyết động não và phòng tránh
các tổn thương não thứ phát, tổn thương hệ thống và cơ quan. Cần phối hợp
chặt chẽ điều trị nội khoa và ngoại khoa.
1.1.4.1.

Điều trị tăng áp lực nội sọ

Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị khi áp lực nội
sọ > 22 mmHg vì áp lực cao hơn có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong (khuyến
cáo mức IIB) [28]. Hội gây mê hồi sức Pháp khuyến cáo điều trị khi áp lực
nội sọ 20 – 25 mmHg (khuyến cáo mức II) [39]. Cần kết hợp triệu chứng lâm
sàng, giá trị áp lực nội sọ và hình ảnh cắt lớp não để quyết định điều trị
(khuyến cáo mức III) [28]. Mục đích của điều trị tăng áp lực nội sọ nhằm
giảm thể tích các thành phần trong hộp sọ. Vùng mô não tổn thương và các ổ
máu tụ cần điều trị phẫu thuật khi có chỉ định ngoại khoa, làm giảm thể tích
nội bào và ngoại bào, giảm tiết dịch não tuỷ, dẫn lưu hoặc giải quyết tắc
nghẽn lưu thông dịch não tuỷ. Khoang máu đáp ứng nhanh chóng với điều trị
hồi sức, ngồi ra có thể điều chỉnh giảm lưu lượng máu động mạch não kiểm
soát, điều trị nguyên nhân gây tăng chuyển hoá não hoặc dãn mạch [1].
Tư thế đầu cao 300 có xu hướng làm giảm áp lực nội sọ an tồn nếu áp
lực tưới máu não khơng ở mức thấp [28].
Kiểm sốt thơng khí, sử dụng thể tích lưu thơng thấp 6 – 8 ml/kg và áp
lực dương cuối kỳ thở ra vừa phải 5 – 8 cmH2O, mục tiêu SpO2 > 95%,


10

PaCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg. Tăng thơng khí kiểm sốt để giảm
PaCO2 có tác dụng co mạch nên giảm lưu lượng máu não và cải thiện áp lực
nội sọ. Chỉ áp dụng tăng thơng khí kiểm soát tạm thời (15 – 30 phút) với
PaCO2 30 – 35 mmHg nhằm giảm áp lực nội sọ, kèm theo dõi oxy não
(khuyến cáo mức độ IIB). PaCO2 thấp thơn có thể dẫn đến co mạch quá mức
và thiếu máu cục bộ. Áp lực dương cuối kỳ thở ra vừa phải PEEP < 10
cmH2O được khuyến cáo để tránh gây tổn thương phổi và tăng áp lực nội sọ,

mức PEEP thấp nhất (5 – 8 cmH2O) hầu như không gây tác hại trên áp lực nội
sọ, giúp cải thiện tình trạng giảm oxy máu và phòng ngừa vi xẹp phổi [28].
Duy trì tình trạng thể tích bình thường, tránh dùng các dịch truyền có
nồng độ thẩm thấu thấp hơn máu [1].
Điều trị thẩm thấu mannitol có hiệu quả và tốc độ nhanh. Hai cơ chế
chính là thẩm thấu và huyết động. Mannitol làm tăng áp lực thẩm thấu nội
mạch, di chuyển nước từ mô não phù vào khoang nội mạch, sau đó mannitol
và nước được bài tiết qua thận. Tác dụng huyết động nhờ pha loãng và giảm
độ nhớt máu nên tăng lưu lượng máu não, sau đó kích thích co mạch và giảm
thể tích máu não. Liều mannitol từ 0.25 – 1g/kg, mục tiêu đạt áp lực thẩm
thấu máu 310 – 320 mOsmol/l, tránh dùng khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
Mannitol có thể xâm nhập vào mơ não làm nặng thêm phù não nếu tổn thương
hàng rào máu não và sau khi sử dụng nhiều liều. Cần giảm liều dần trước khi
ngưng để hạn chế phù não phản ứng dội [2]. Dung dịch muối ưu trương có
thể thay thế mannitol khi huyết áp thấp. Dung dịch muối ưu trương cũng có
cơ chế hút nước thẩm thấu, giảm độ nhớt máu, tăng tưới máu não, tăng huyết
áp động mạch trung bình và cung lượng tim, giảm đáp ứng viêm ở cấp độ vi
tuần hồn, giảm thể tích máu phổi ngoại mạch, cải thiện trao đổi khí và oxy
hố máu. Liều đầu truyền nhanh 30ml 23,4% hoặc 200ml 7,5% hoặc 250ml
3%, sau đó truyền dạng 3% liên tục hay ngắt quãng để duy trì nồng độ natri


11

máu 145 – 155 mmol/l trong 24 – 72 giờ. Sau đợt điều trị thì giảm nồng độ
natri máu dần xuống mức bình thường trong vài ngày. Tác dụng phụ có thể
gây suy tim sung huyết ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim trước đó, tăng
natri máu, toan chuyển hoá tăng clo máu [2].
Dùng thuốc giảm đau, an thần và dãn cơ hợp lý, tránh các kích thích để
hạn chế tăng chuyển hoá não. Theo dõi chặt chẽ tránh mức an thần quá sâu

hoặc thức tỉnh không mong muốn. Benzodiazepine và propofol cịn có đặc
tính chống động kinh và giảm chuyển hố não. Propofol có thể dùng để kiểm
sốt áp lực nội sọ, nhưng không cải thiện tỉ lệ tử vong và kết cục sau 6 tháng
(khuyến cáo mức độ IIB). Barbiturate cũng tương tự propofol nhưng thời gian
tác dụng dài. Khuyến cáo dùng barbiturate liều cao để kiểm sốt tăng áp lực
nội sọ dai dẳng, khơng dùng để dự phòng tăng áp lực nội sọ (khuyến cáo mức
độ IIB) [28]. Thuốc dãn cơ trong trường hợp tăng áp lực nội sọ kháng trị [2].
Động kinh, sốt và tăng đường huyết làm nặng thêm tổn thương não và có
thể gây phù não thứ phát nên cần được kiểm soát chặt chẽ [2]. Phenytoin
được khuyến cáo sử dụng để hạn chế động kinh sớm trong vòng 7 ngày sau
chấn thương. Khơng khuyến cáo phenytoin hay valproate để dự phịng động
kinh muộn (khuyến cáo mức IIA) [28].
Hạ thân nhiệt kiểm soát giúp giảm áp lực nội sọ, giảm đáp ứng viêm,
giảm chuyển hoá não, tăng oxy máu tĩnh mạch cảnh và oxy mơ não, giảm thể
tích dập não. Hạ nhiệt độ trung tâm kiểm soát (32 – 350C) trong trường hợp
phù não cần điều trị kéo dài hơn 72 giờ sau chấn thương, kết quả tốt hơn khi
thực hiện trong 4 – 5 ngày [2]. Hạ thân nhiệt sớm trong vòng 2,5 giờ, thời
gian ngắn dưới 48 giờ không cải thiện kết cục ở bệnh nhân tổn thương não lan
toả (khuyến cáo mức IIB) [28]. Biến chứng nguy hiểm nhất là nhiễm trùng
huyết, rối loạn nhịp tim, rối loạn huyết động, rối loạn đơng máu, rối loạn điện
giải và có thể xảy ra phản xạ tăng áp lực nội sọ khi làm ấm lại bệnh nhân [2].


12

Phẫu thuật: Dẫn lưu não thất có hiệu quả cao để giảm áp lực nội sọ, kể cả
khi không dãn não thất, có thể cân nhắc ở bệnh nhân rất nặng Glasgow < 6
điểm trong 12 giờ đầu sau chấn thương. Dẫn lưu thắt lưng an tồn nhưng ít
hiệu quả hơn dẫn lưu não thất (khuyến cáo mức III) [28]. Phẫu thuật mở sọ
rộng khi tăng áp lực nội sọ nặng không đáp ứng điều trị nội khoa, làm giảm

áp lực nội sọ hiệu quả, giảm số ngày nằm hồi sức, nhưng không cải thiện kết
cục thần kinh sau 6 tháng ở bệnh nhân tổn thương não lan toả không có khối
chốn chỗ (khuyến cáo mức IIA) [28].
1.1.4.2.

Điều trị giảm tưới máu não

Áp lực tưới máu não là một trong những yếu tố quan trọng trong điều trị
nhằm phòng ngừa hậu quả thiếu máu não gây tổn thương não thứ phát [15].
Thiếu máu não cục bộ được coi là yếu tố gây tổn thương não thứ phát. Vì vậy
cần đảm bảo áp lực tưới máu não  65 mmHg (khuyến cáo mức IIB). Áp lực
tưới máu não < 50 mmHg là mức độ nghiêm trọng. Trong trường hợp không
thiếu máu não thì áp lực tưới máu não > 70 mmHg có thể tăng nguy cơ tổn
thương phổi (khuyến cáo mức III) [28].
Kiểm sốt huyết áp động mạch để duy trì áp lực tưới máu não 60 – 70
mmHg. Hoặc kiểm soát huyết áp tâm thu  100 mmHg ở bệnh nhân 50 – 59
tuổi,  110 mmHg ở bệnh nhân 15 – 49 tuổi hay > 70 tuổi giúp giảm tỉ lệ tử
vong và cải thiện kết cục (khuyến cáo mức III) [28]. Norepinephrin có thể
được sử dụng để đạt mục tiêu huyết áp mong muốn. Dopamin gây giãn mạch
não và tăng áp lực nội sọ nên hạn chế dùng. Phenylephrine, một chất chủ vận
alpha, được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nhịp tim nhanh [83].
Điều chỉnh tình trạng thiếu máu tránh làm giảm cung cấp oxy não gây
tổn thương não thứ phát, cần duy trì hemoglobin  10 g/dl hoặc hematocrit 
30% và điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có để hạn chế chảy máu [1].