Nghiên cứu biến đổi nồng độ Interleukin 6, Interleukin 10 huyết tương và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

MAI VĂN BẢY

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 6,
INTERLEUKIN 10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI
THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CÓ GÃY XƯƠNG LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

MAI VĂN BẢY

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN 6,

INTERLEUKIN 10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN
VỚI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CÓ GÃY XƯƠNG LỚN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
2. PGS. TS. Vũ Xuân Nghĩa

HÀ NỘI - 2022


3

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả
trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả

MAI VĂN BẢY


4

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................3
TỔNG QUAN.................................................................................................12
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................43
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................59
BÀN LUẬN....................................................................................................89
KẾT LUẬN...................................................................................................124
KIẾN NGHỊ..................................................................................................126
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..............................................................................127
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU.....................................128
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.................128
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................129
PHỤ LỤC:.....................................................................................................145


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1. ACTH
2.

AIS

3.
4.

ALNS
ARDS

5.

APTT

6.
7.

BN
CARS

8.

CIVD

9.

CRP

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

CTSN
DCO
Dob
Dop

ĐCT
Epi
HAĐM
HSF

18. ICU
19. ISS
20.
21.
22.
23.

IL-6
IL-10
KHX
MAP

24. MODS

Phần viết đầy đủ
Adrenocorticotropic hormone
Hormone kích vỏ thượng thận
Abbreviated Injury Scale
Thang điểm tổn thương rút gọn
Áp lực nội sọ
Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Activated Partial Thromboplastin Time
Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần
Bệnh nhân

Compensatory anti-inflammation response
syndrome
Phản ứng viêm bù trừ
Coagulation Intravasculaire Disseminee
Đơng máu rải rác trong lịng mạch
C reactive protein
Protein phản ứng C
Chấn thương sọ não
Damage control orthopedic surgery
Dobutamine
Dopamine
Đa chấn thương
Epinephrine
Huyết áp động mạch
Hepatocyte Stimulating Factor
Yếu tố kích thích tế bào gan
Intensive Care Unit
Chăm sóc tích cực
Injury Severity Score
Bảng điểm độ nặng tổn thương
Interleukin 6
Interleukin 10
Kết hợp xương
Mean Arterial Pressure
Huyết áp động mạch trung bình
Multible organs dysfunction syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng đa tạng


6

TT Phần viết tắt
25. MOF
26. NISS
27.
28.
29.
30.
31.

NKH
Nor
PT
ROC
RTS

32. SI
33. SIRS
34. SpO2
35. TNF-α
36. TS
37. WHO

Phần viết đầy đủ
Multible organs failure
Suy đa tạng
New Injury Severity Score
Bảng điểm độ nặng tổn thương mới
Nhiễm khuẩn huyết
Norepinephrine

Prothrombin
Receiver operator characteristic
Revised Trauma Score
Bảng điểm chấn thương sửa đổi
Shock Index
Chỉ số sốc
Systemic inflammatory response syndrome
Đáp ứng viêm hệ thống
Độ bão hòa oxy ngoại vi
Tumor necrosis factor
Yếu tố hoại tử u α
Trauma Score
Bảng điểm chấn thương
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


7

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


9

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa chấn thương là thuật ngữ được dùng để chẩn đốn những trường hợp bệnh nhân
có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có
ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng sống [1],[2]. Đây là
một vấn đề được quan tâm rất nhiều của cả hệ thống y tế và toàn xã hội ở các nước trên thế
giới cũng như ở Việt Nam vì đa số nạn nhân ở tuổi lao động, đặc biệt là ở nhóm đối tượng
nam giới dưới 40 tuổi, tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại di chứng nặng nề [3],[4],[5],[6],[7],[8].
Chấn thương gãy xương là tổn thương thường gặp trong đa chấn thương, trong đó
chủ yếu là gãy xương lớn đặc biệt là chấn thương chi thể và khung chậu [1],[3]. Mặc dù
không phải là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhưng các tổn thương gãy xương lớn
như xương đùi, khung chậu hoặc gãy kết hợp nhiều xương luôn là yếu tố dẫn đến sốc chấn

thương và làm nặng nề thêm các tổn thương kết hợp khác như chấn thương sọ não, chấn
thương ngực và bụng… Đồng thời các gãy xương lớn cũng được coi là là một trong những
nguyên nhân gây tử vong sớm hoặc để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến phục hồi chức
năng vận động và khả năng lao động sau này. Do đó, cấp cứu và điều trị gãy xương lớn có
ý nghĩa và vai trị quan trọng trong đa chấn thương. Chiến thuật cũng như kỹ thuật điều trị
gãy xương trong những năm gần đây đã có nhiều thay đổi tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh
cãi nhất là về thời điểm phẫu thuật và phương pháp kết hợp xương tối ưu liên quan diễn
biến sinh lý bệnh ở bệnh nhân đa chấn thương [9],[10],[11].
Trong cơ chế bệnh sinh của đa chấn thương, sốc mất máu, thiếu oxy và tổn thương
trầm trọng ở các cơ quan là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong sớm. Tuy nhiên, đáp ứng
viêm hệ thống và phản ứng miễn dịch xảy ra khi cơ thể giải phóng quá mức và mất cân
bằng giữa các cytokine tiền viêm (Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8…) và cytokine kháng
viêm (TGF-β, Interleukin-10 (IL-10), TGF-β, ...) do tổn thương nặng ở các cơ quan sau
khi bị chấn thương và sau can thiệp phẫu thuật lại là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến các
biến chứng toàn thân nặng như nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng và cuối cùng là tử vong
muộn sau đa chấn thương [6],[12],[13],[14],[15].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu tập trung nhiều vào đánh giá vai trò IL-6, IL-10
huyết tương trong theo dõi, tiên lượng bệnh nhân chấn thương, mối liên quan với độ nặng
tổn thương, thời điểm phẫu thuật và giá trị tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật kết hợp


11

xương ở bệnh nhân đa chấn thương [16],[17],[18]. Tuy nhiên, ở Việt Nam các nghiên cứu
về vấn đề này còn chưa nhiều đặc biệt là những nghiên cứu về sự biến đổi của nồng độ IL6, IL-10 huyết tương cũng như mối liên quan của nó với đặc điểm, độ nặng tổn thương,
giá trị tiên lượng biến chứng, tiên lương tử vong, mối liên quan với thời điểm phẫu thuật
kết hợp xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn vẫn còn cần được tiếp tục
nghiên cứu bổ sung.
Trên cơ sở đó, đề tài “Nghiên cứu biến đởi nồng độ Interleukin 6, Interleukin 10
huyết tương và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân

đa chấn thương có gãy xương lớn” được thực hiện nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát biến đổi nồng độ IL-6, IL-10 va tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết tương, mối liên
quan với đặc điểm, độ nặng tổn thương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 va tỷ lệ IL-6/IL-10 huyết tương
với thời điểm phẫu thuật, biến chứng toan thân va tiên lượng sau phẫu thuật kết hợp
xương ở bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương lớn.


12

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đa chấn thương
1.1.1. Khái niệm về đa chấn thương
Tại Hội nghị ngoại khoa của Pháp năm 1971, lần đầu tiên Patel A. và Trillat A. đã
đưa ra định nghĩa về đa chấn thương [2]. Các tác giả cho rằng thuật ngữ đa chấn thương
(Multitrauma hay Polytrauma) được dùng để chỉ những bệnh nhân có từ hai tổn thương
nặng trở lên ở ngoại vi hoặc nội tạng có gây ảnh hưởng tới hơ hấp và tuần hồn. Theo định
nghĩa này, để chẩn đốn đa chấn thương phải có hai điều kiện đó là: bệnh nhân phải có từ
hai thương tổn nặng trở lên ở các cơ quan khác nhau và các tổn thương đó gây ra rối loạn
các chức năng sống quan trọng. Như vậy, theo Patel A. và cộng sự thì đa chấn thương
khơng phải đơn thuần chỉ là tổn thương ở nhiều cơ quan, một số bệnh nhân tuy có nhiều
tổn thương nhưng vẫn khơng phải là đa chấn thương ví dụ như bệnh nhân có nhiều tổn
thương nhưng là các tổn thương nhẹ (gãy các xương nhỏ, vết thương phần mềm nhỏ) hoặc
bệnh nhân có nhiều tổn thương ở một cơ quan hoặc một vùng cơ thể (ví dụ gãy xương
sườn có tổn thương nhu mơ phổi, máu tụ nội sọ có kèm theo giập não…).
Trong nhiều năm qua, định nghĩa về đa chấn thương của Patel A. và Trillat A. đã
được thừa nhận rộng rãi trên thế giới và hiện nay định nghĩa này vẫn được nhiều tác giả
ứng dụng trong lâm sàng [1],[19],[20],[21].
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu được cơng bố để bổ sung và cụ thể hố các tiêu
chuẩn chẩn đoán đa chấn thương [22]. Theo nhiều tác giả, các tổn thương đa chấn thương

không chỉ đơn thuần là các thương tổn về mặt giải phẫu mà còn là các rối loạn nặng nề về
sinh lý đặc biệt là các rối loạn tuần hồn và hơ hấp [23],[24]. Bên cạnh đó, nhiều nghiên
cứu lâm sàng đã cho thấy các tổn thương có thể là nguyên nhân trực tiếp gây ra các rối
loạn chức năng ở cơ quan, nhưng cũng có thể là do các tổn thương kết hợp với nhau là
nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng các cơ quan.
Gần đây, hầu hết các tác giả đã sử dụng các bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương
là tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương của đa chấn thương [25],[26],[27]. Theo Hsieh C. H.
và cộng sự (2018) thì đa chấn thương bao gồm những bệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ở tối
thiểu 2 vùng cơ thể trở lên [24].
Butcher N. E. và cộng sự (2014) thấy rằng với những bệnh nhân chấn thương có điểm
AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương của cơ thể có tỷ lệ phải nhập ICU (đơn vị cấp


13

cứu Hồi sức), thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong cao hơn. Đồng thời
tác giả này cũng đề nghị tiêu chuẩn để chẩn đoán đa chấn thương là những bệnh nhân có ít
nhất hai vùng tổn thương của cơ thể và điểm AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương cơ
thể [22]. Theo Trentz O. (2000), đa chấn thương là một hội chứng bệnh lí xảy ra khi có
nhiều chấn thương nặng, điểm ISS ≥ 18 và có sự phản ứng của toàn bộ hệ thống cơ thể dẫn
đến rối loạn chức năng sống và chức năng của các cơ quan, kể cả các cơ quan khơng có
thương tổn [28].
Theo Roden-Foreman J. W. và cộng sự (2019), các thang điểm ISS và RTS được sử
dụng như những công cụ để đánh giá mức độ chấn thương cũng như để tiên lượng và định
hướng can thiệp, những bệnh nhân chấn thương có điểm ISS>15 cho thấy tổn thương giải
phẫu nặng nề và điểm RTS<7,84 là mốc cho thấy có sự rối loại trầm trọng về sinh lý [27].
Ngưỡng điểm ISS>15 cũng được Palmer C. S. và cộng sự (2016) coi như một tiêu chuẩn
để chẩn đoán xác định bệnh nhân đa chấn thương [29]. Theo Brown J. B. và cộng sự
(2017), cần phải có những tiêu chuẩn riêng để chấn đốn đa chấn thương ở người lớn và
đa chấn thương ở trẻ em. Đối với người lớn, điểm ISS>15 được coi là mốc để chẩn đốn

đa chấn thương trong khi đó điểm ở trẻ em thì điểm ISS>25 mới được coi là có đa chấn
thương [26].
Theo kết luận của Hội nghị thảo luận về Đa chấn thương tại Berlin (2014), đa chấn
thương được định nghĩa là khi bệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ở hai vùng giải phẫu khác nhau,
kết hợp với thay đổi ít nhất của một trong năm thơng số sinh lý. Các thơng số sinh lí thay
đổi có thể là HA tâm thu ≤ 90 mmHg, điểm Glasgow (GCS) ≤ 8,0, dự trữ kiềm (BE)≤ 6,0, nồng độ INR ≥ 1,4 hoặc và thời gian PT ≥ 40 giây và tuổi ≥70 tuổi [5].
Ở Việt Nam, các tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến thuật điều trị bệnh nhân đa chấn
thương đã được nghiên cứu từ đầu những năm 1970 và liên tục có những cải tiến. Cho đến
nay đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương. Hầu hết
các tác giả đều thống nhất cho rằng đa chấn thương là những bệnh nhân có từ hai tổn
thương nặng trở lên ở các vùng hoặc hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một
tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa đến tính mạng (làm rối loạn các chức năng
sống như tri giác, hô hấp, tuần hoàn...) [1],[19].
1.1.2. Các bảng điểm phân loại và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương
Hiện nay, trong lâm sàng có rất nhiều yếu tố được sử dụng để phân loại và tiên lượng
bệnh nhân đa chấn thương, trong đó các hệ thống điểm độ nặng tổn thương là một trong


14

những yếu tố có giá trị cao. Lợi thế của các bảng điểm này chính là sự thống nhất, có
nghĩa là đánh giá tổn thương theo một “ngôn ngữ” chung mà khơng phụ thuộc những đặc
điểm riêng của từng nhóm bệnh nhân như: cơ chế tổn thương, tuổi, vùng địa lý, hệ thống
điều trị. Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông Mỹ đã công bố thang điểm chấn thương
rút gọn (AIS). Thang điểm này sau này đã được Baker S. P. sửa đổi thành bảng điểm đánh
giá độ nặng chấn thương (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [30].
Đánh giá đúng độ nặng tổn thương, tiên lượng chính xác diễn biến trong lâm sàng là
cơ sở để đưa ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí phù hợp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử
vong ở bệnh nhân đa chấn thương. Tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương trên cơ sở đánh
giá chính xác độ nặng tổn thương là một trong những mục đích chính của việc sử dụng các

hệ thống bảng điểm. Tuy nhiên, trên thực tế, không phải tất cả các bảng điểm đều có giá trị
tiên lượng như nhau và mỗi bảng điểm cũng có giá trị khác nhau khi tiên lượng cho từng
“biến số” khác nhau. Trên lâm sàng, các yếu tố đặc thù có vai trị rất quan trọng chi phối
tới kết quả điều trị. Nhiều tác giả cho rằng việc nghiên cứu giá trị tiên lượng của các bảng
điểm khi áp dụng cho từng nhóm bệnh nhân là rất quan trọng. Những nhóm bệnh nhân
được phân chia theo tuổi (trẻ em, người lớn, người già), theo cơ chế tổn thương (tai nạn
giao thông, ngã cao, vết thương hoả khí, sóng nổ...), theo tính chất tổn thương (CTSN,
chấn thương ngực, đa chấn thương), theo từng khu vực, từng quốc gia. Hơn 30 năm qua đã
có rất nhiều hệ thống bảng điểm, thang điểm được đưa vào sử dụng, và đã trở thành tiêu
chuẩn trong phân loại chấn thương ở nhiều nước. Hầu hết các tác giả đều thống nhất phân
loại các hệ thống bảng điểm chấn thương thành ba nhóm, đó là:
- Các hệ thống bảng điểm dựa trên những rối loạn chức năng do chấn thương.
- Các hệ thống bảng điểm dựa trên những tổn thương về giải phẫu.
- Các hệ thống bảng điểm kết hợp giữa tổn thương giải phẫu và rối loạn chức năng
sinh lý do chấn thương.

Bảng 1.1: Một số hệ thống bảng điểm chấn thương và tác giả
Bảng điểm dựa trên rối loạn chức năng
Tác giả
- Acute Trauma Index
Millholland AV và cs
- Triage Index
Champion HR và cs
- Trauma Score (TS)
Champion HR và cs


15

- Revised Trauma Score (RTS)

Bảng điểm dựa vào tổn thương giải phẫu
- Abbreviated Injury Scale (AIS)
- Injury Severity Score (ISS)
- Anatomical Index (AI)
- Anatomical Prorfile (AP)
- New Injury Severity Score (NISS)
Bảng điểm kết hợp
- Trauma and ISS (TRISS)
- A Severity Characterisation Of Trauma

Champion HR và cs
AAAM
Baker SP và cs
Champion HR và cs
Champion HR và cs
Osler T và cs
Boyd CR và cs
Champion HR và cs

(ASCOT)
Đến nay đã có nhiều nghiên cứu xác định giá trị và sử dụng các hệ thống điểm chấn
thương với nhiều mục đích khác nhau. Các nghiên cứu đã cơng bố cho thấy các hệ thống
điểm có thể được sử dụng với những mục đích như sau:
- Đánh giá độ nặng tổn thương và phân loại bệnh nhân bị chấn thương cả trong và
ngoài bệnh viện.
- Tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương như: tiên lượng nguy cơ tử vong, biến chứng,
nguy cơ phải thở máy, chỉ định nằm hồi sức, dự báo thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi
sức và kết quả xa sau chấn thương...
- So sánh và đánh giá chất lượng điều trị chấn thương giữa các cơ sở và giữa các
giai đoạn của một cơ sở điều trị.

1.1.2.1. Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS)
Trong bảng điểm chấn thương TS (Trauma Score), 2 thơng số về độ sâu của nhịp thở
và tình trạng tưới máu mao mạch mang nhiều tính chủ quan, khó đánh giá trong lâm sàng,
đặc biệt trong hồn cảnh cấp cứu ở ngoài bệnh viện và vào ban đêm.
Bảng 1.2: Bảng điểm chấn thương Champion H. R. và cộng sự (1981) [31]
Tần số thở
Điểm Glasgow
10 - 24:
4 điểm
14 - 15:
5 điểm
25 - 35:
3
11 - 13
4
> 35
2
8 - 10
3
< 10
1
5-7
2
0:
0
3-4
1
Độ sâu của nhịp thở
Huyết áp động mạch tâm thu
Bình thường:

1 điểm
4 điểm
≥ 90 mmHg:
Nơng, co kéo:
0
70 - 89:
3
Tình trạng tưới máu mao mạch
50 - 69:
2


16

< 2 giây:
2 điểm
1 - 49:
1
> 2 giây:
1
0:
0
Khơng có:
0
Tổng cộng: TS = 1 - 16 điểm - Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng

Bảng điểm chấn thương sửa đổi (Revised Trauma Score -RTS) đã được Champion H.
R. và cộng sự đưa ra năm 1989 nhằm khắc phục nhược điểm này [32]. Bảng điểm RTS gồm
3 thông số: điểm Glasgow, tần số thở và huyết áp động mạch tâm thu. Mỗi thơng số có
thang điểm từ 0 đến 4, điểm càng thấp tiên lượng càng nặng, điểm RTS là tổng điểm của 3

thơng số, có giá trị từ 0 đến 12.
Có 2 phiên bản của bảng điểm RTS: bảng điểm dùng trong những trường hợp cấp cứu
khẩn cấp để phân loại chấn thương trước bệnh viện (T-RTS) và bảng điểm dùng để phân
loại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương thường sử dụng trong bệnh viện (RTS) [32].
Cho đến nay, bảng điểm RTS đã thực sự thay thế được bảng điểm TS trong phân loại, đánh
giá độ nặng chấn thương nhờ sự đơn giản hơn, chính xác và có độ tin cậy cao hơn [32].
Bảng 1.3: Bảng điểm chấn thương sửa đổi
Điểm Glasgow
HA động mạch
Tần số thở
Điểm
(điểm)
(lần/phút)
tâm thu (mmHg)
13 - 15 >
>89
10 - 29
4
9 - 12
76 - 89
> 29
3
6-8
50 - 75
6-9
2
4-5
1 - 49
1-5
1

3
0
0
0
Tổng cộng: RTS = 0 - 12 điểm - Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng
* Nguồn: Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S., et al. (1989) [32]

1.1.2.2. Thang điểm tổn thương rút gọn
Thang điểm tổn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale-AIS) là hệ thống điểm
đánh giá tổn thương giải phẫu được đưa ra lần đầu tiên năm 1969 bởi Hiệp hội an tồn
giao thơng Mỹ (American Association for Automotive Medicine). Thang điểm này đã
được bổ sung, sửa chữa nhiều lần vào các năm 1971, 1974 và 1985 ; phiên bản mới nhất
được đề xuất năm 1990 (AIS-90) [33]. Theo đó tổn thương được chia thành 6 mức độ với
mức điểm từ 1 đến 6 điểm, 1 điểm là tổn thương nhẹ nhất, 5 điểm là tổn thương nặng và 6


17

điểm là tổn thương khơng thể sống sót. Thang điểm AIS có nhiều điểm tương tự với thang
điểm tổn thương tạng (Organ Injury Scale) của Hiệp hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ
(American Association for the Surgeons of Trauma - AAST).
Thang điểm AIS dựa trên tổn thương giải phẫu, việc chẩn đốn chính xác mức độ tổn
thương của các cơ quan có thể bằng lâm sàng, phẫu thuật, các kỹ thuật cận lâm sàng và kể
cả mổ tử thi. Vì thế đánh giá mức độ tổn thương bằng AIS nói riêng và các thang điểm tổn
thương giải phẫu nói chung phải ln được điều chỉnh, bổ sung theo chẩn đốn trong quá
trình điều trị. Thang điểm tổn thương rút gọn của tổn thương từng vùng giải phẫu còn
được sử dụng trong bảng điểm ISS để đánh giá mức độ bệnh nhân đa chấn thương.
Bảng 1.4: Thang điểm tổn thương rút gọn
Đặc điểm tổn thương
Tổn thương mức độ nhẹ

Tổn thương mức độ vừa
Tổn thương nặng, khơng đe doạ tính mạng
Tổn thương nặng, đe doạ tính mạng, cịn khả năng sống sót
Tổn thương nặng, đe doạ tính mạng, khơng cịn khả năng sống sót
Tổn thương khơng sống sót

Điểm
1
2
3
4
5
6

* Ng̀n: Annu Proc Assoc Adv Automot Med (2006) [33]

1.1.2.3. Bảng điểm độ nặng tổn thương
Bảng điểm độ nặng tổn thương (Injury Severity Score- ISS) là hệ thống điểm đánh
giá độ nặng tổn thương giải phẫu cho tất cả các vùng tổn thương của bệnh nhân chấn
thương. Bảng điểm được đưa ra lần đầu tiên bởi Baker S. P. và cộng sự (Johns Hopkins
University- 1974) [30]. Qua nhiều năm sử dụng, bảng điểm ISS đã được sửa đổi và hoàn
thiện nhiều lần: ISS-80, ISS-85 và ISS-90.
Bảng điểm ISS được tính trên cơ sở thang điểm AIS ở mỗi vùng giải phẫu tổn
thương. Trong ISS tổn thương giải phẫu được chia thành 6 vùng: sọ não và cổ, hàm mặt,
ngực, bụng và chậu, chi thể, da. Điểm AIS cao nhất ở mỗi vùng và điểm AIS ở 3 vùng tổn
thương nặng nhất được bình phương, tổng bình phương điểm AIS của 3 vùng tổn thương
nặng nhất là điểm ISS của BN chấn thương.
Baker S. P. và cộng sự đã nghiên cứu mối tương quan giữa độ nặng tổn thương và tỷ
lệ tử vong qua 2128 bệnh nhân [30]. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ
giữa tỷ lệ tử vong và độ nặng đánh giá bằng tổng bình phương điểm AIS của 3 vùng tổn

18

thương nặng nhất. Điểm ISS có giá trị từ 0 đến 75, điểm càng cao tổn thương càng nặng,
khi một vùng tổn thương có điểm AIS = 6 thì khi đó điểm ISS tự động là 75 mà cần khơng
quan tâm đến tổn thương ở các vùng khác.
Bảng 1.5: Ví dụ cách tính điểm ISS theo Baker và cộng sự
Vùng tổn thương
Tổn thương
AIS
AIS2
Sọ não
Dập não
3
9
Hàm mặt
Không tổn thương
Ngực
Mảng sườn di động
4
16
Bụng
Vỡ lách độ IV,V
5
25
Chi thể, chậu
Gãy kín xương đùi
3
9

Da
Khơng tổn thương
ISS = 25 + 16 + 9 = 50 điểm
* Nguồn: Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., Jr., et al. (1974) [30]

Bảng điểm ISS là bảng điểm đánh giá dựa trên tổn thương giải phẫu có giá trị đánh
giá mức độ tổn thương và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương. Bảng điểm ISS đã được
áp dụng phổ biến trong đánh giá độ nặng chấn thương ở nhiều quốc gia, đặc biệt đối với
bệnh nhân đa chấn thương. Ưu điểm của bảng điểm ISS là nó tổ hợp các tổn thương giải
phẫu trong dự báo kết quả điều trị. Đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa
ISS với tỷ lệ tử vong, khả năng sống sót, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện và tình
trạng khi ra viện [34],[35],[36].
Vì cơ sở đánh giá điểm của bảng điểm ISS là đánh giá cho điểm các tổn thương giải
phẫu do chấn thương, vì thế nên việc đánh giá bằng bảng điểm này chỉ có thể chính xác
khi tổn thương giải phẫu được chẩn đoán xác định. Việc xác định mức độ tổn thương giải
phẫu để cho điểm cần phải dựa trên cả chẩn đoán lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng như
X-quang, siêu âm hay CT Scans, kết quả chẩn đốn trong mổ, thậm chí là kết quả mổ tử
thi. Vì vậy, bảng điểm ISS ít có giá trị trong phân loại bệnh nhân ở ngồi bệnh viện.
Ngược lại bảng điểm này lại rất có giá trị đối với việc đánh giá độ nặng, tiên lượng lâu dài,
dự báo các biến chứng và kết quả điều trị đối với các bệnh nhân cấp cứu trong bệnh viện.
Ngồi ra bảng điểm ISS cịn có giá trị trong đánh giá, so sánh chất lượng của hệ thống cấp
cứu điều trị qua thời gian, giữa các trung tâm y tế với nhau và so sánh hiệu quả các
phương pháp cấp cứu điều trị bệnh nhân chấn thương.
Với những ưu điểm nêu trên, rõ ràng bảng điểm ISS đã nâng cao được khả năng và
độ tin cậy trong tiên lượng dự báo cho cả chấn thương và vết thương. Điểm hạn chế của


19

bảng điểm ISS gồm: các sai sót trong đánh giá điểm AIS sẽ dẫn đến sai sót của ISS, các

tổn thương khác nhau ở các vùng giải phẫu khác nhau có thể có điểm ISS như nhau, khơng
có trọng số cho tổn thương ở các vùng giải phẫu khác nhau. Hạn chế lớn nhất của ISS là
chỉ tính một tổn thương có điểm cao nhất tại một vùng của cơ thể, vì thế có thể bỏ sót tổn
thương khi có nhiều tổn thương nặng cùng nằm trên một vùng gây ra nguy cơ ước lượng
non.
1.1.2.4. Vai trò của các bảng điểm RTS, ISS trong phân loại bệnh nhân chấn thương
Bảng điểm RTS, ISS là những bảng điểm đã được sử dụng rộng rãi để phân loại độ
nặng bệnh nhân chấn thương ở nhiều nước trên Thế giới. Ở Việt Nam đã có một vài cơ sở
điều trị bước đầu nghiên cứu và áp dụng bảng điểm RTS và ISS vào phân loại độ nặng
chấn thương trong lâm sàng [1],[37],[38]. Trong thời gian qua đã một số cơng trình
nghiên cứu về giá trị phân loại của các bảng điểm RTS và ISS với những mục đích khác
nhau như:
- Xác định giá trị của các bảng điểm trong phân loại độ nặng chấn thương ở từng hệ
thống cấp cứu điều trị và ở từng nhóm bệnh nhân đặc thù.
- So sánh giá trị của các bảng điểm và với các phương pháp khác trong phân loại độ
nặng chấn thương.
- Nghiên cứu mối liên quan giữa các bảng điểm và các chỉ số cận lâm sàng đánh giá
độ nặng.
Từ khi được đưa ra vào năm 1989, RTS đã trở thành bảng điểm phân loại và tiên
lượng bệnh nhân chấn thương được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển vì sự đơn giản
và chính xác. RTS đã được dùng để phân loại ở trước và trong bệnh viện, hơn thế RTS cịn
có khả năng tiên lượng rất nhiều biến số trong điều trị. Đã có nhiều nghiên cứu thừa nhận
giá trị của RTS trong phân loại độ nặng bệnh nhân chấn thương, tuy nhiên một số tác giả
thấy rằng giá trị của RTS có khác nhau ở các hệ thống điều trị.
Champion H. R. và cộng sự đã đánh giá độ tin cậy của bảng điểm chấn thương sửa
đổi qua 2166 bệnh nhân chấn thương (Washington Hospital Center - Mỹ). Kết quả cho thấy
điểm cắt tốt nhất để phân loại là RTS = 11 điểm, với độ nhạy 59%, độ đặc hiệu 82%, có
nghĩa là các bệnh nhân có điểm RTS ≤ 11 cần được đưa đến điều trị tại trung tâm chấn

20

thương [32]. Bên cạnh đó nghiên cứu của Roorda J. và cộng sự lại cho thấy do sự khác nhau
về đặc điểm dịch tễ chấn thương giá trị của bảng điểm RTS tại Hà Lan có thay đổi so với
một số nước như Anh và Mỹ [39].
Ở Việt Nam, Đỗ Ngọc Hiếu và cộng sự nghiên cứu giá trị của RTS trong phân loại
bệnh nhân chấn thương và mối liên quan với các đặc điểm dịch tễ, tác giả cũng thấy
rằng, RTS = 9 là mốc điểm đánh giá bệnh nhân nặng [40].
Khác với các bảng điểm dựa trên tình trạng rối loạn chức năng như RTS, việc đánh giá
độ nặng bằng điểm ISS (Injury Severity Score) phải dựa trên các tổn thương giải phẫu. Các
tổn thương có thể chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thậm chí là đánh
giá trong mổ. Chính vì vậy điểm ISS có nhiều hạn chế khi áp dụng trong phân loại độ nặng
của BN đa chấn thương ở ngoài bệnh viện cũng như trong giai đoạn cấp cứu ban đầu so với
điểm RTS. Ngược lại, bản điểm ISS rất có giá trị trong đánh giá độ nặng và tiên lượng lâu
dài. Hiện nay điểm ISS được coi như tiêu chuẩn trong phân loại độ nặng, trong dự báo tiên
lượng cũng như nghiên cứu và đánh giá chất lượng điều trị bệnh nhân đa chấn thương. Đã
có nhiều nghiên cứu giá trị của ISS trong phân loại độ nặng chấn thương ở các nhóm bệnh
nhân khác nhau [41].
Nghiên cứu của Barker S. P. và cộng sự trên 2128 bệnh nhân tại Mỹ cho thấy ISS có
giá trị cao trong đánh giá độ nặng bệnh nhân đa chấn thương. Điểm ISS có liên quan chặt
chẽ với tỷ lệ tử vong và thời gian sống sót sau chấn thương, tác giả cho rằng các mốc
điểm quan trọng của ISS trong đánh giá độ nặng là ISS = 10, 25, và 50 [30]. Các nghiên
cứu sau đó của nhiều tác giả nhằm mục đích đánh giá khả năng phân loại của ISS đối với
các hệ thống điều trị và nhóm bệnh nhân khác nhau.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Công Minh cho thấy điểm ISS có ý nghĩa trong
đánh giá độ nặng bệnh nhân đa chấn thương có tổn thương cơ hồnh, tác giả cho rằng mốc
điểm ISS = 34 có giá trị tiên lượng tử vong [42]. Nguyễn Hữu Tú cũng cho rằng điểm ISS khi
sử dụng riêng lẻ cũng như khi là thành phần của phương pháp TRISS có giá trị phân loại bệnh
nhân chấn thương phải mổ [38].
Như vậy hầu hết các tác giả đều cho rằng các bảng điểm RTS và ISS có giá trị trong

phân loại độ nặng của bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên giá trị của mỗi bảng điểm thay


21

đổi tuỳ theo từng nhóm bệnh nhân, từng hệ thống điều trị. Nghiên cứu giá trị của các bảng
điểm ở từng hệ thống điều trị và ở từng nhóm bệnh nhân khác nhau là rất cần thiết [1],
[30],[37],[38].
1.1.2.5. Bảng điểm SOFA
Bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) thường được sử dụng cho
các bệnh nhân nằm điều trị tại các đơn vị điều trị tích cực nhằm đánh giá về chức năng và
mức độ suy giảm chức năng của các tạng. Bảng điểm này được tính dựa trên 6 điểm đánh
giá chức năng cho từng cơ quan: hơ hấp, tuần hồn, gan, đông máu, thận và hệ thần kinh.
Bảng 1.6: Đánh giá chức năng tim mạch theo điểm SOFA
Huyết áp động mạch trung bình (MAP)
hoặc sử dụng th́c trợ tim

Điểm SOFA

MAP < 70 mm/Hg

1

Dop ≤ 5 hoặcDob (bất cứ liều nào)

2

Dop > 5 hoặcEpi ≤ 0,1 hoặcNor ≤ 0,1

3

Dop > 15 hoặc Epi > 0,1 hoặc Nor> 0,1

4

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng 1.7: Đánh giá chức năng thần kinh theo điểm SOFA
Điểm Glasgow

Điểm SOFA

13 - 14

1

10 - 12

2

6-9

3

<6

4

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng 1.8: Đánh giá chức năng hô hấp theo điểm SOFA
PaO2/FiO2 (mmHg)

Điểm SOFA

< 400

1

< 300

2

< 200 khi thơng khí cơ học

3

< 100 khi thơng khí cơ học

4

* Ng̀n: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng 1.9: Đánh giá chức năng gan theo điểm SOFA
Bilirubin

Điểm SOFA


22

(mg/dl) /(μmol/L)
1,2 - 1,9 /(> 20-32)

1

2,0 - 5,9 /(33-101)

2

6,0 - 11,9 /(102-204)

3

> 12,0 /(> 204)

4

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng 1.10: Đánh giá chức năng thận theo điểm SOFA
Creatinine (mg/dl) (μmol/L)
(hoặc lưu lượng nước tiểu)

SOFA score

1,2 - 1,9 (110-170)

1

2,0 - 3,4 (171-299)

2

3,5 - 4,9 (300-440) (hoặc< 500 ml/ngày)

3

> 5,0 (> 440) (hoặc< 200 ml/ngày)

4

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng 1.11: Đánh giá chức năng đông máu theo điểm SOFA
Số lượng tiểu cầu x 103/µl

Điểm SOFA

< 150

1

< 100

2

< 50

3

< 20

4

* Ng̀n: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Bảng điểm Quick SOFA: Được đưa ra tại hội nghị Sepsis 3 tháng 2 năm 2016, đây là
dạng đơn giản rút gọn của bảng điểm SOFA để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao
với nhiễm trùng.
Bảng 1.12: Bảng điểm Quick SOFA
Tiêu chí

Điểm Quick

Huyết áp tâm trương (SBP <100mmHg)
Thở nhanh (tần số ≥22 nhịp/phút)
Thay đổi tri giác (Điểm Glasgow<15)

SOFA
1
1
1

* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]

Điểm Quick SOFA ≥ 2 ở những bệnh nhân nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao hoặc
thời gian nằm điều trị tại hồi sức kéo dài.

23
1.2. Điều trị gãy các xương lớn ở bệnh nhân đa chấn thương

Điều trị bệnh nhân đa chấn thương là điều trị tồn diện nhằm một mục đích cao nhất
là cứu sống tính mạng, hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng, di chứng và tạo điều
kiện tối đa cho q trình hồi phục [44]. Chính vì vậy mà chiến thuật hay các kỹ thuật cũng
như thời gian và thứ tự ưu tiên tiến hành các biện pháp điều trị gãy xương đều phải nhằm
đạt được mục đích đó. Trong những năm gần đây thì đã có nhiều thay đổi về quan điểm
cũng như những tiến bộ mới về kỹ thuật điều trị gãy xương ở bệnh nhân đa chấn thương
tuy nhiên những quan điểm này vẫn chưa thực sự tìm được một sự thống nhất. Đặc biệt là
việc lựa chọn thời điểm và phương pháp kết hợp xương vẫn là vấn đề còn gây nhiều tranh
cãi nhất [45].
1.2.1. Điều trị toàn diện sớm
Những năm 1960 trở về trước, các phẫu thuật viên đều cho rằng những bệnh nhân đa
chấn thương là quá nặng nề và không thể chịu được các cuộc phẫu thuật. Giữa những năm
1960 và đầu những năm 1970 với sự phát triển của kỹ thuật kết hợp xương và các nghiên
cứu về sinh lý bệnh, chiến thuật điều trị bệnh nhân đa chấn thương đã có những thay đổi,
chuyển sang giai đoạn điều trị sớm, tồn diện và tích cực hơn (Early Total Care) [46]. Điều
trị tồn diện sớm có nghĩa là các thương tổn ở chi thể cũng được phẫu thuật điều trị triệt để
trong 24 giờ đầu sau tai nạn cùng với các tổn thương khác [47]. Theo chiến thuật này, tất
cả các bệnh nhân chấn thương đi kèm với các phẫu thuật khác được phẫu thuật kết hợp
xương sớm. Chỉ định kết hợp xương sớm không căn cứ vào độ nặng tổn thương, gãy ít hay
nhiều xương và thậm chí kể cả bệnh nhân cần hồi sức hay không. Các phẫu thuật viên cho
rằng, phẫu thuật kết hợp xương sớm có nhiều ưu điểm như giảm tỷ lệ biến chứng, di
chứng và rút ngắn thời gian nằm viện [46].
Từ những năm 1980 trở đi đã có hàng loạt cơng trình nghiên cứu về điều trị tồn diện
sớm được cơng bố đầu tiên phải kể đến Bone L. B. và cộng sự nghiên cứu 178 bệnh nhân
gãy xương đùi chia thành hai nhóm: nhóm phẫu thuật kết hợp xương trong 24 giờ đầu và
phẫu thuật sau 48 giờ [48]. Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật kết hợp xương muộn có tỷ
lệ biến chứng hô hấp (viêm phổi, ARDS) cao hơn, thời gian nằm viện và nằm hồi sức dài

hơn. Nghiên cứu trên 89 bệnh nhân Goris R. J. nhận thấy rằng việc không được phẫu thuật


24

kết hợp xương sớm là một yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong muộn do nhiễm
khuẩn [49]. Nau T. và cộng sự (2003) cho rằng phẫu thuật kết hợp xương đùi sớm không
làm tăng tỷ lệ tử vong (33,3% so với 31,6%), thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ở
bệnh nhân có gãy xương đùi kết hợp chấn thương ngực và chấn thương sọ não [50].
1.2.2. Phẫu tḥt kiểm sốt tởn thương
Sau một thời gian thực hiện phẫu thuật kết hợp xương sớm các phẫu thuật viên nhận
thấy rằng điều trị toàn diện sớm không mang lại hiệu quả đối với tất cả các bệnh nhân. Tỷ
lệ biến chứng toàn thân, cũng như các biến chứng tại chỗ thường cao hơn ở những bệnh
nhân nặng được phẫu thuật điều trị toàn diện sớm [45],[51],[52]. Đến những năm 1990,
khái niệm phẫu thuật kiểm soát tổn thương (Damage Control Surgery) xuất hiện và phát
triển [53]. Đây là một thuật ngữ do Rotondo M. F. và cộng sự đưa ra và hiện nay được
chấp nhận rộng rãi với định nghĩa: Phẫu thuật kiểm soát thương tổn là phẫu thuật được
thực hiện trên những bệnh nhân chấn thương có sốc nặng hoặc có di chứng rối loạn các cơ
quan trước và trong mổ [54]. Bản chất của phẫu thuật kiểm soát thương tổn là những phẫu
thuật tối thiểu, thời gian ngắn, kỹ thuật đơn giản, có tác dụng khống chế các nguyên nhân
gây sốc, suy hô hấp, khơng cần sửa chữa tồn diện cơ quan tổn thương, có thể sửa chữa bổ
xung sau đó. Cố định ngồi là phương pháp tỏ ra có nhiều ưu điểm đối với phẫu thuật loại
này vì có thể thực hiện nhanh, can thiệp tối thiểu, vô cảm đơn giản và cố định vững [44].
Khi khơng cịn các rối loạn cấp tính toàn thân, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật điều trị thực
thụ gãy xương. Có thể nói qua nhiều thay đổi, phẫu thuật sớm cố định tạm thời đối với gãy
các xương dài lớn, cắt lọc dẫn lưu các vết thương, sau đó điều trị thực thụ các tổn thương
ở chi thể khi tình trạng bệnh nhân ổn định là chiến thuật được nhiều trung tâm chấn
thương áp dụng và tỏ ra phù hợp với điều kiện hiện nay của nhiều bệnh viện ở Việt Nam.
Có 3 yêu cầu của phẫu thuật kiểm sốt tổn thương được nhiều tác giả cơng nhận với
những bệnh nhân nặng (bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc đe dọa không ổn

định) phẫu thuật sớm đòi hỏi thời gian tiến hành ngắn, can thiệp tối thiểu, mục đích là
khống chế các nguyên nhân gây rối loạn tuần hồn và hơ hấp. Sau đó bệnh nhân được tiếp
tục hồi sức, khi các tổn thương không cịn đe dọa tính mạng.
Pape H. C. và cộng sự (2002) nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân đa chấn thương (điểm
ISS ≥ 18) có gãy xương đùi được phẫu thuật từ năm 1981 đến năm 2000, kết quả nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ biến chứng suy đa tạng giảm rõ rệt khi phẫu thuật kiểm soát tổn thương so với


25

điều trị tồn diện sớm. Bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng ARDS cũng giảm ở nhóm cố định ngồi
so với kết hợp xương sớm bằng đinh nội tuỷ. Nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân đa chấn
thương phẫu thuật kết hợp xương sớm ở những bệnh nhân đa chấn thương có chấn thương
ngực sẽ làm tăng tỷ lệ các biến chứng về hô hấp. Theo tác giả, so với nhóm kết hợp xương
muộn thì phẫu thuật kết hợp xương sớm làm tăng tỷ lệ biến chứng ARDS (33% so với 7,7%),
viêm phổi (21% so với 11%) và tăng tỷ lệ tử vong (21% so với 4%) [51]. Scalea T. M. và
cộng sự (2000) cũng cho rằng đối với bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương đùi, trước mắt
cố định ngồi tạm thời sau đó kết hợp xương thực thụ là biện pháp an tồn, ít tai biến và biến
chứng [55].
1.2.3. Phẫu thuật kỳ 2
Phẫu thuật kỳ 2 điều trị gãy xương lớn là các phẫu thuật tiến hành nhằm cố định vững
chắc xương gãy. Các kỹ thuật này được tiến hành vào thời điểm khi mà toàn trạng bệnh
nhân đã ổn định, có khả năng chịu đựng được cuộc mổ. Phẫu thuật kỳ 2 chính là các biện
pháp điều trị thực thụ cuối cùng cho đến khi liền xương. Vấn đề lựa chọn thời điểm tiến
hành phẫu thuật kỳ 2 vẫn là một câu hỏi lớn với hầu hết các phẫu thuật viên [56]. Thời
điểm kết hợp xương phù hợp quyết định rất nhiều đến kết quả điều trị và phục hồi chức
năng. Có nhiều căn cứ để lựa chọn thời điểm phẫu thuật ở bệnh nhân đa chấn thương,
trong đó đầu tiên là yếu tố tồn thân, hay chính là độ nặng tổn thương. Độ nặng tổn thương
là một trong những yếu tố quyết định tới việc xác định chỉ định và thời điểm phẫu thuật
bệnh nhân đa chấn thương đã được nhiều tác giả thừa nhận [57]. Trên lâm sàng thì độ nặng

tổn thương thương được đánh giá qua các thang điểm như: bảng điểm Glasgow, RTS, AIS,
ISS, NISS, SOFA.
Trước đây các bệnh nhân đa chấn thương thường được chỉ định phẫu thuật kết hợp
xương sớm ngay từ đầu bất chấp độ nặng tổn thương, gãy một hay nhiều xương thậm chí
khơng quan tâm đến bệnh nhân có cần hồi sức hay khơng. Tuy nhiên sau một thời gian dài
tiến hành kết hợp xương sớm thì nhiều tác giả nhận thấy rằng kết hợp xương sớm không
mang lại hiệu quả tốt đặc biệt là trên các bệnh nhân nặng. Tỷ lệ tử vong và biến chứng
cũng cao đáng kể, nhất là với những bệnh nhân có tổn thương ngực, bụng hay sọ não kèm
theo. Đối với các bệnh nhân này song song với quá trình hồi sức và điều trị tích cực, việc
tiến hành cố định tạm thời ổ gãy bằng các phương tiện cố định ngồi nhằm trì hỗn phẫu