Xây dựng công thức dịch dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò dưỡng trấp sau phẫu thuật Phần 2

CHƯƠNG 2

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Nguyên liệu
WPC 80% được cung cấp bởi công ty Lactoprot Deutschland GmbH do cơng ty
TNHH Hướng Đi, quận Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh cung cấp (Phụ lục 1).
SPI : được cung cấp bởi công ty Lactoprot Deutschland GmbH do công ty TNHH
Hướng Đi, quận Tân Bình, Tp Hồ Chí Minh cung cấp (Phụ lục 2).
MCT nguyên liệu được cung cấp bởi công ty cổ phần S.I.M. VN Cần Giuộc Long
An. Phân phối bởi bởi Công ty TNHH Hướng Đi, Quận Tân Bình, Tp.HCM (Phụ
lục 3).
Isomaltulose là nguyên liệu được cung cấp bởi công ty cổ phần S.I.M. VN Cần
Giuộc Long An. được cung cấp bởi Công ty TNHH Hướng Đi, Quận Tân Bình,
Tp.HCM. (Phụ lục 4).
SternVitamin D được cung cấp bởi Công ty Ster Vitamin GmbH& Co.KG được
phân phối bởi TNHH Brenntag Việt Nam ( Phụ lục 5).
Inulin được cung cấp bởi Công ty Orafti Chile S.A được phân phối bởi TNHH
Brenntag Việt Nam ( Phụ lục 6).
BCAA được phân phối bởi công ty TNHH My Protein.
Nước pha dung dịch dùng cho ăn uống, phù hợp với QCVN 01:2009/BYT.
2.2 Thiết bị và dụng cụ
Cân kĩ thuật, cân phân tích, tủ sấy, tủ lạnh, máy đo độ ẩm, tủ lắc, máy đông khô,
thiết bị chiết soxhlet, Brix kế cầm tay KRUSS HROT 32 (0–32 % Brix, 0.2)

22


Đũa thủy tinh, bóp cao su, ống nhỏ giọt, giấy lọc, Ống ly tâm, bình cầu 500ml, bình
định mức, đũa thủy tinh, nhiệt kế, ống đong.
Cân định lượng, dụng cụ khuấy, dụng cụ đong nguyên liệu.

2.3 Nghiên cứu thử nghiệm
Theo dõi lâm sàng trên 17 bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện Ung bướu vào thời
điểm nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu: Từ 12/2020 đến 5/2021 tại khoa Dinh dưỡng và tiết chế của
Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh, địa chỉ: Số 3 Nơ Trang long, Quận
Bình Thạnh, Thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp, cách chọn mẫu và nội dung nghiên cứu dinh dưỡng
Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang có phân tích,
can thiệp lâm sàng khơng đối chứng kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các bệnh nhân được xác định bằng chỉ số mã hóa chẩn đoán
của bệnh viện và hồ sơ của các chuyên gia dinh dưỡng. Bệnh nhân tỉnh táo, sáng
suốt, có người nhà ni. Lấy mẫu tồn bộ bệnh nhân bị biến chứng rò dưỡng trấp.
Tiêu chuẩn loại trừ: Suy gan, suy tim, suy hô hấp, suy thận, đái tháo đường.
Chọn chủ đích tất cả người bệnh sau phẫu thuật đầu mặt cổ trong thời gian tiến hành
nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, lấy cho đến khi đủ cỡ mẫu.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ thu thập số liệu khi được sự chấp thuận và đồng ý tham gia của đối
tượng nghiên cứu. Mọi thông tin đều chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Nghiên
cứu được sự chấp thuận của Trưởng Khoa Dinh dưỡng ThS. BS.Trần Thị Anh
Tường, Trưởng khoa dinh dưỡng Tiết chế- Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí
Minh

23


Nội dung, chỉ số nghiên cứu
Phương pháp đánh giá dinh dưỡng SGA (Subjective Global Assessment thay đổi
cân nặng trong vòng 6 tháng qua, biểu hiện của các triệu chứng: nôn, buồn nơn, rối
loạn tiêu hóa, tình trạng sức khỏe, thể thực, suy giảm lớp mỡ dưới da, dấu hiệu teo
cơ, hội chứng phù. Hệ thống đánh giá dinh dưỡng dựa trên 2 phần: - Tiền sử bệnh:

bao gồm 4 tiêu chí đánh giá (thay đổi trọng lượng trong 6 tháng và 2 tuần qua; sự
thay đổi trong chế độ ăn uống; sự hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là chán
ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy; sự thay đổi hoạt động chức năng cơ thể).
- Thăm khám lâm sàng: bao gồm 3 mục. Một là, đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da
tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ dưới mắt. Hai là, đánh giá tình trạng teo cơ tại
thái dương, xương địn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi
và bắp chân. Ba là, đánh giá tình trạng phù mắt cá chân, mu bàn chân, bàn tay.

24


Bảng 2.1 Bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng SGA
Các chỉ tiêu đánh giá

Điểm
1 điểm

Giảm cân trong 6 tháng qua

<5%

Giảm khẩu phần ăn trong Khơng

2 điểm

3 điểm

5-10%

>15%

Giảm đi

Khẩu

vịng 1 tuần

phần

thấp

Có các triệu chứng dạ dày Không

Chán ăn

ruột trong 2 tuần qua

Tiêu chảy/
Buồn nơn/
Nơn

Suy giảm khả năng hoạt động Bình thường

Giảm hoạt động

Nằm tại gường

của cơ thể
Dấu hiệu thực thể

Không

Giảm nhẹ

Giảm nặng

Đánh giá

A

B (4-8 điểm)

C (0-3 điểm)

(9-12 điểm)
SGA : Tình trạng dinh dưỡng bình thường, SGAB: Suy dinh dưỡng nhẹ và trung
bình, SGA C: Suy dinh dưỡng nặng [26].
Theo dõi thể tích của dịch dị qua bình dẫn lưu trong 24 giờ: trên bình có thơng tin
về 50ml, 100ml và 150ml.
Theo dõi màu sắc của dịch rị dưỡng trấp qua bình dẫn lưu trong 24 giờ: Trắng đục,
hồng trắng đục, đỏ trắng đục sang hồng trắng nhạt, hồng nhạt

25


Thông tin về khả năng dung nạp bao gồm: buồn nôn/ nôn được định nghĩa là >1
lần/12 giờ. Đánh giá xác định tiêu chảy với lượng phân >200ml. Táo bón là khơng
có phân trong 3 ngày liên tục khơng kể đến có nghe nhu động ruột hay khơng, ngoại
trừ tắc ruột cơ học. Cảm giác chướng bụng đầy hơi.
Năng lượng đạt được so với nhu cầu khuyến nghị kết quả được thu thập từ hồ sơ y tế

và chuyên gia dinh dưỡng.

Hình 2.1 Hình ảnh màu sắc của dịch rị dưỡng trấp

26


2.4 Thiết kế công thức phối trộn cho sản phẩm dinh dưỡng

- Nguyên tắc:
Đậm độ năng lượng để không tăng thể tích nước nhập vào của cơ thể, tránh gây táo
bón, tiêu chảy vì áp lực ổ bụng làm nặng hơn.
Lựa chọn đậm độ để xây dựng công thức sữa rị dưỡng trấp (SRDT) dự kiến : CT(1)
có 1.1 Kcal/ml, CT(2): 1,2 Kcal/ml, CT(3): 1,4 Kcal/ml. Tổng năng lượng dự kiến
để thực hiện là 300Kcal/ 250ml SRDT.
Trong nghiêu cứu của Jairath, tổng năng lượng từ MCT khoảng 350-400Kcal [29].
MCT có thể đạt đến 70-80% lượng chất béo có trong một sản phẩm. Tuy nhiên tổng
liều sử dụng MCT cho người lớn khoảng 50-100g/ngày (460-805 Kcal) và mỗi lần
sử dụng không quá 14g sẽ dung nạp tốt hơn. Quá liều MCT đưa đến một số rối loạn
tiêu hóa như đau bụng, chướng hơi, cồn cào, bềnh bồng, tiêu chảy. Với 1g MCT
đạt được 8,3Kcal. Tương đương với khối lượng 36-40g/ ngày và 9g/ 250ml SRDT.
Tính tốn với 3,6g/ 100ml SRDT với liều lượng dự kiến sẽ giảm gây nguy cơ rối
loạn tiêu hóa sau khi dùng sản phẩm. Tổng năng lượng đạt được từ chất béo MCT
trong 250ml SRDT là 9 *8,3=74,5 Kcal.
Năng lượng còn lại từ protid và carbohydrate : 300-74,5 = 225,5 Kcal
Gọi tổng số protid trong SRDT là X (g), tổng số carbohydate trong SRDR là Y (g)
Năng lượng đến từ protid được xác định : 4X; Năng lượng đến từ carbohydate: 4Y.
Năng lượng tổng từ protid và carbohydrate:
4X+ 4Y= 225,5 tương đương X+Y= 56,3 (1)
Nhu cầu chất đạm bệnh nhân hậu phẫu chất đạm 1,25-1,5g/ngày [28]. Cân nặng

tham chiếu của người Việt nam từ 20-69 tuổi trung bình 60kg [28], do đó nhu cầu
chất đạm cần đạt được 75-90g/ngày.

27


Tổng năng lượng đến từ đạm : 4X= 75÷90g
Nên X= 18,75- 22,5g tương ứng với 25%-30% năng lượng/250ml RDT, lựa chọn
25% là hàm lượng đạm thấp nhất để đáp ứng nhu cầu chất đạm cả ngày.
Vậy số gam protid trong 1 ly SRDC dự kiến: 18,75g.
Để hấp thu tốt hàm lượng đạm nên đáp ứng ở tỷ lệ 1:1 đối với đạm động vật và đạm
thực vật dó đó tính toán được hàm lượng phối trộn WPC 80% 4,68% và SPI chiếm
4,1% /ly SRDT. Tính tốn hàm lượng carbohydrate có tồn tại trong WPC80% và
tính tốn .Trong cơng thức dự kiến là năng lượng từ chất béo, chất đạm không thay
đổi.
Mục tiêu là sản phẩm có đậm độ năng lượng cao nên dự kiến thay đổi hàm lượng
isomaltose.
Ngoài ra theo nhu cầu khuyến nghị của ESPEN đối với người hậu phẫu cần khoảng
12,5g BCAA/ ngày. Tương đương tính tốn khoảng 2,5g/ cữ SRDT hay 1%.
Hàm lượng inulin và vitamin kháng chất chất dựa theo khuyến cáo của nhà sản xuất
cho liều lượng dùng.
Trên cơ sở đó, đề xuất 3 cơng thức phối trộn có thành phần như bảng 2.2.

28


Bảng 2.2 Thành phần phối trộn của công thức đề xuất
Thành phần

Công thức 1

(g)
4,68±0,4

Công thức 2
(g)
4,68±0,4

Công thức 3
(g)
4,68±0,4

4,1±0,4

4,1±0,4

4,1±0,4

1±0,1

1±0,1

1±0,1

3,6± 0,3

3,6± 0,3

3,6± 0,3

Isomaltose

11,6±0,11

16,8±0,16

19,1±1,91

Inulin

1,2±0,12

1,2±0,12

1,2±0,12

Vitamin khống
chất

0,2±0,02

0,2±0,02

0,2±0,02

WPC
SPI
BCAA
MCT

Sau khi khảo sát các tính chất vật lý (độ nhớt, hàm lượng chất khô) sẽ lựa chọn 1

công thức đi kiểm nghiệm tại Trung tâm kiểm nghiệm CASE- thành phố Hồ Chí
Minh.
2.5 Xác định hàm ẩm của nguyên liệu theo TCVN 8548:2011
- Nguyên tắc:
Dùng nhiệt để làm bay hơi nước có trong mẫu. Từ chênh lệch khối lượng mẫu trước
và sau khi sấy, tính được độ ẩm của mẫu.
- Cách tiến hành:
Cân chính xác 5 g cơng thức sữa bột đã phối trộn đã được xay nhỏ đồng nhất được
cho vào cốc nung đã biết trước khối lượng, sấy mẫu ở 100-105oC đến khối lượng
khơng đổi, khi đó lượng nước tự do có trong mẫu sẽ bốc hơi hết.
- Cơng thức tính độ ẩm của (W):
𝑊𝑊=𝑀𝑀1−𝑀𝑀2𝑀𝑀×100% (2-1)

29


Trong đó: M1 là khối lượng cốc nung và mẫu trước khi sấy (g)
M2 là khối lượng cốc nung và mẫu sau khi sấy (g)
M là khối lượng mẫu đem sấy (g)

2.6 Xác định độ nhớt của sản phẩm theo QCVN 4 - 21: 2011/BYT
Yêu cầu lựa chọn mẫu: Peptamen (Nestle Nutrition): chứa MCT (70%) trong công
thức, sản phẩm được sử dụng bằng cách uống hoặc nuôi ăn qua sonde.
- Cách tiến hành:
Cho 7,5 g mẫu và 450 ml nước đã khử ion vào cốc Berzelius dung tích 600 ml,
khuấy từ 10 – 20 phút. Thêm vào lượng nước cần thiết để đạt khối lượng cuối cùng
500 g, khuấy và gia nhiệt trong cách thủy cho đến khi nhiệt độ đạt 800C (khoảng 20
– 30 phút). Cho nước thêm vào để bù vào lượng nước mất đi do bốc hơi, làm nguội
tới 76 – 770C, gia nhiệt trong cách thủy ở nhiệt độ không đổi 750C.
Gia nhiệt trước phao và bộ phận bảo vệ của nhớt kế Brookfield LVF hoặc LVT

khoảng 750C trong nước. Sấy phao và bộ phận bảo vệ và lắp chúng vào nhớt kế đã
được trang bị trục quay số 1 (đường kính 19 mm, chiều dài khoảng 65 mm) có khả
năng quay 30 vịng/phút. Điều chỉnh độ cao của phao trong dung dịch mẫu, bắt đầu
quay nhớt kế 30 vòng/phút và sau sáu vòng quay của nhớt kế, lấy nhớt kế đọc ở
mức 0 – 100. Nếu độ nhớt rất thấp, độ chính xác tăng lên có thể thu được bằng cách
sử dụng UL Brookfield (cực thấp) bộ tiếp hợp hoặc tương đương. sử dụng trục quay
số 2 và đọc ở mức 0 - 100 hoặc ở mức 0 - 500). Ghi lại các kết quả (đơn vị cP) thu
được bằng cách đọc trên nhớt kế theo hệ số được đưa ra bởi nhà sản xuất
Brookfield.
2.7 Xác định hàm lượng chất khơ hịa tan bằng khúc xạ kế cầm tay
Xác định hàm lượng chất khơ hịa tan bằng khúc xạ kế cầm tay KRUSS HROT 32
(0–32 % Brix, 0,2) theo TCVN 4414 – 87 có điều chỉnh nhiệt độ dịch đo về 55

30


±1oC. Phương pháp này dựa trên độ khúc xạ ánh sáng của đường và một số hợp
chất hữu cơ khác quy ra đường. Đọc hàm lượng phần trăm trực tiếp trên thang chia
độ của khúc xạ kế ở 55 ±1oC. Pha dịch sữa bằng nước ấm 60±1oC, khuấy đều mẫu,
đưa dịch sữa về nhiệt độ 55 ±1oC, dùng đũa thủy tinh dẹt đầu đưa 2 - 3 giọt mẫu
vào lăng kính dưới, đậy lăng kính trên lại.

31


CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Kết quả khảo sát độ ẩm của nguyên liệu

Xác định độ ẩm là một một chỉ tiêu kiểm soát chất lượng quan trọng trong sản xuất,
từ kiểm tra nguyên liệu đầu vào và kiểm sốt trong q trình sản xuất đến việc kiểm
tra chất lượng của thành phẩm.
Khảo sát độ ẩm trong các nguyên liệu chính WPC, SPI, BCAA, MCT VÀ
isomaltulose để khi phối trộn cơng thức cần phải tính độ ẩm để đảm bảo giá trị dinh
dưỡng, cũng như là có kế hoạch bảo quản nguyên liệu một cách hiệu quả.
Bảng 3.1 Độ ẩm của nguyên liệu dùng trong nghiên cứu

1

WPC
(%)
6,06

SPI
(%)
3,84

BCAA
(%)
0,93

Isomaltulose
(%)
0,4

MCT
(%)
2,23

2

6,36

3,59

0,98

0,39

2,23

3

6,09

3,17

1,16

0,37

2,24

0,39±0,012

2,23±0,005

Lần đo

Kết quả 6,17±0,135 3,53±0,276 1,02±0,099

Trong cấu trúc hóa học của isomaltulose, glucose được liên kết với carbon anomeric
của fructose (liên kết α-1,6), làm cho isomaltulose trở thành đường khử. Fructose
trong isomaltulose tồn tại ở cấu trúc vòng dễ mở để thể hiện một nhóm cacbonyl
như trong xeton và andehit, điều này giải thích tại sao isomaltulose là một đường
khử.[61]. Tương tự với Kết quả bảng 3.1 cho thấy các nguyên liệu nguyên liệu
Isomaltulose có độ ẩm rất thấp nên cần chú ý trong bảo quản để tránh hiện tượng
hút ẩm làm bột bị vón cục dẫn đến hư hỏng.

32


3.2 Kết quả khảo sát độ Brix
Đánh giá các thông số chất rắn hòa tan trong các sản phẩm thực phẩm.. Kết quả
khảo sát độ Brix của các loại sữa dành cho bệnh nhân ung thư, sữa dành cho bệnh
nhân tiểu đường làm cơ sở lựa chọn công thức cho nghiên cứu lâm sàng
Bảng 3.2 Hàm lượng chất khơ hịa tan của các loại sữa trên thị trường
Hàm lượng chất khơ hịa tan
Lần đo

Sữa dành cho
bệnh nhân ung thư
Nutricare fine

Sữa dành cho
bệnh nhân tiểu đường

Nutrican

Glucerna

Glucare Gold

1

21

30

25

19

2

20

30

26

19

3

20

30

25

19

20,33±0,471

30±0

17,33±0,471

19±0

Bảng 3.3 Hàm lượng chất khơ hịa tan của 3 cơng thức xây dựng trong nghiên cứu
Hàm lượng chất khơ hịa tan
Lần đo

CT1

CT2

CT3

1

24

26

28

2

25

26

29

3

24

25

28

24,33±0,471

25,67±0,471

28,33±0,471

Kết quả Bảng 2.3 cho thấy hàm lượng chất khơ hịa tan của các loại sữa chuyên
dùng cho bệnh nhân ung thư cao hơn so với sữa dành cho bệnh nhân đái tháo
đường. Hàm lượng chất khơ hịa tan của 3 cơng thức xây dựng trong nghiên cứu đạt
từ 24,33±0,471 ÷ 28,33±0,471 nên phù hợp với hàm lượng chất khơ hịa tan của sữa
giành cho bệnh nhân ung thư (xem bảng 2.3 và 2.4).

33

3.3 Xác định độ nhớt của sản phẩm
Bảng 3.4 Xác định đo độ nhớt của các công thức khảo sát
Công thức

CT1
Centipoise
(Cps)

CT2
Centipoise
(Cps)

CT3
Centipoise
(Cps)

CT đối chứng
Centipoise
(Cps)

1

29

30

85

29

2

28

29

86

30

3

28

29

85

28

28,33±0,471

29,33±0,471

85,33±0,471

29±0,816

3 CT có mức năng lượng 1,1kcal/ml, 1,2kcal/ml và 1.4kcal/ml, nên mẫu đối chứng

cũng được pha từ nồng độ 1,4 Kcal/ml. Mẫu đối chứng là sản phẩm Peptamen
(Nestle Việt Nam).
Về mặt cảm quan, độ nhớt quá cao thường khơng phù hợp với bệnh nhân. Ngồi ra
sản phẩm SRDT cịn được dùng khi khi ni ăn qua sonde nên độ nhớt phải nằm ở
trong mức tương đương mẫu đối chứng. Do đó, trong nghiên cứu này, độ nhớt được
kiểm soát trong một giới hạn nhất định để tránh làm ảnh hưởng đến khả năng dùng
sản phẩm.
Bảng 3.4 cho thấy độ nhớt của CT1, CT2 nằm trong khoảng 28,33±0,471 ÷
29,33±0,471. CT đối chứng có kết quả 29±0,816 Cps. Cho thấy độ nhớ của 3 CT
tương đương nhau. Bên cạnh đó kết quả CT3 có độ nhớt khá cao 29±0,816 Cps có
thể giải thích là hàm lượng Isomaltose trong cơng thức khá cao lên tới 19,1%.
Ngồi ra, hàm lượng inulin khơng ảnh hưởng đến kết quả độ nhớt của 3 CT vì đều
hàm lượng inulin tương đương nhau.

34


3.4 Xác định các chỉ tiêu hóa học của cơng thức thành phẩm SRDT

Hình 3.1 Định lượng cơng thức để kiểm tra thành phần hóa học
Sau khi xác định độ nhớt, độ Brix lựa chọn công thức số 2 ( CT2) để xác định thành
phần dinh dưỡng và thực hiện các nghiên cứu lâm sàng tiếp theo.

35


Bảng 3.5 Xác định thành phần dinh dưỡng của công thức thành phẩm SRDT
Thành phần

Đơn vị tính

Hàm lượng

Năng lượng

Kcal/100g

115

Chất đạm

%

6,71

Chất béo

%

2,83

%

2,44

Carbohydrate

%

15,6

Chất khô

%

25.5

Alanine

g/100 mL

0,18

Arginine

g/100 mL

0,14

Aspartic acid

g/100 mL

0,42

Glutamic acid

g/100 mL

0,77

Glycine

g/100 mL

0,09

Histidine

g/100 mL

0,08

Isoleucine

g/100 mL

0,4

Lysine

g/100 mL

0,68

Methionine

g/100 mL

0,29

Phenylalanine

g/100 mL

0,14

Proline

g/100 mL

0,18

Serine

g/100 mL

0,25

Threonine

g/100 mL

0,19

Tyrosine

g/100 mL

0,19

Valine

g/100 mL

0,38

Medium chained Triglycerid
(MCT)

Qua bảng 3.5 cho thấy thành phần dinh dưỡng của cơng thức số 2 có mức năng
lượng khác biệt so với mức năng lượng của cơng thức tính tốn 5%, ngồi ra cơng
thức chứa 2,44g chất béo MCT với tổng lượng chất béo 2,83g. Điều nay có sự khác

36


biệt với lượng tính ban đầu 3,6g chất béo cho 100ml thành phần. Điều này có thể lý
giải được là vì hàm ẩm của MCT trong các thí nghiệm trước là khá cao. Ngồi ra,
trong cơng thức có các acid amin, đặc biệt là các acid amin không thay thế nên rất
phù hợp đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng hậu phẫu
3.5 Đánh giá hiệu quả sử dụng của chế phẩm sữa rị dưỡng trấp
Khảo sát tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng dinh dưỡng
SGA A
SGA B
SGA C

N=17
2

9
6

%
11.8
52.9
35.3

Kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sử dụng bảng SGA như sau:
35,3% bệnh nhân SDD nặng, 52,9% bệnh nhân SDD trung bình. Trong nhóm đối
tượng này chủ yếu bệnh nhân bị sụt cân từ 2kg-5kg trong vịng 6 tháng có 2 ca giảm
6kg/ tháng liên quan đến K lưỡi, K vòm họng.
11,8% tương đương 2 người có tình trạng dinh dưỡng bình thường đều ở nhóm
khoa ngoại 3 phẫu thuật tuyến giáp. Kết quả tương ứng nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị của bệnh viện Ung Bướu năm 2017 của tác
giả Trần Anh Tường và cộng sự. Ung thư đầu cổ là một trong những ung thư gây
nên tình trạng suy dinh dưỡng rất cao vì bệnh nhân có thể bị tổn thương ngay vùng
miệng, hoặc quá đau đớn, hoặc do bản thân khối u làm cho bệnh nhân chán ăn mệt
mỏi và sụt cân nhiều. Suy dinh dưỡng là một yếu tố tiên lượng không tốt cho kết
cục của phẫu thuật .
Trong đó, số lượng bệnh nhân được chẩn đoán là RDC bằng đánh giá lâm sàng của
phẫu thuật viên chiếm 71%, xét nghiệm cận lâm sàng dịch rò chiếm 29% tổng số
ca. Chẩn đoán chủ yếu thiên về lâm sàng ít qua cận lâm sàng vì màu sắc và dịch rò
thể hiện rõ.

37


Ngoài ra cũng do một phần kinh tế của các bệnh nhân chủ yếu là bảo hiểm, nên việc
thêm xét nghiệm ngồi danh mục cũng gây khó khăn cho việc thanh tốn.

Trong q trình khảo sát thấy rằng có 16 ca năng lượng ăn vào được đáp ứng được
nhu cầu năng lượng khuyến nghị cho bệnh nhân hậu phẫu. chỉ có 1 ca khơng đáp
ứng nhu cầu năng lượng do có tất cả các biểu hiện kém hấp thu nhưng ở mức độ
nhẹ.
Trong 17 ca can thiệp có 13 ca chiếm tỷ lệ 76% đạt trên 80g chất đạm/ ngày. Có 4
ca chiếm tỷ 24% khơng đạt 80g đạm / ngày.
Chỉ có 1 ca cải thiện nhanh rút ống dẫn lưu dich RDT vào ngày thứ 4 sau khi sử
dụng chế độ chiếm 5,8%, 8 ca rút ống dẫn lưu dịch RDT vào ngày thứ 6 chiếm tỷ lệ
47% và 8 ca chiếm tỷ lệ 47% sau 6 -7 ngày rút ống.
N5.N.C.T_Ngày 1

N5.N.C.T_Ngày 4

Hình 3.2 Hình ảnh ca rút ống dẫn lưu sau 4 ngày

38


N5.L.T.G_Ngày 1

N5.L.T.G_Ngày 1

N5.L.T.G_Ngày 1

N5.L.T.G_Ngày 1

N5.L.T.G_Ngày 1

N5.L.T.G_Ngày 1

Hình 3.3 Hình ảnh ca rút ống dẫn lưu sau 5 ngày
Kết quả theo dõi về khả năng hấp thu sau khi dùng thấy rằng có:
41% bệnh nhân có tình trạng đầy hơi, no.
17% bệnh nhân bị tiêu chảy lần đầu tiên sau khi uống. Nhưng sau đó tư vấn uống
chậm lại thì bệnh nhân tiếp tục sử dụng được sữa rò dường trấp (SRDT) nhưng có
tình trạng xón phân với số lượng ít .
1 ca có triệu chứng đau quặn bụng và đi tiêu chảy,

39


1 ca bị đầy hơi và tiêu chảy, 1 ca tiêu chảy.
Không ghi nhận được ca nào uống xong thấy bn nơn, táo bón. 10 bệnh nhân
(59,8%) sử dụng sản phẩm không xuất hiện các triệu chứng kém hấp thu.
Tỷ lệ 41% bệnh nhân có cảm giác đầy hơi, khó chịu ngay sau khi uống SRDT, cũng
như có cảm giác no lâu, làm cho bệnh nhân khơng có hứng thú uống thêm nhiều
dung dịch SRDT cho bữa tiếp theo có thể lý giải do MCT là chất béo chuỗi trung
bình có độ dài chuỗi ngắn, nên việc tiêu thụ dẫn đến giải phóng CCK nhanh hơn
.Theo phân tích tổng hơp về cảm giác thèm ăn khi dùng sản phẩm có chứa MCT có
liên quan đến sự thèm ăn đều thấy có sự xuất hiện của CKK[62] [63], GIP, PP [64]
hoặc GLP-1[65] có là các gen có đến việc thúc đẩy cảm giác no và cảm giác no
[66]. Ngoài ra MCT cịn được chứng minh là làm chậm q trình làm rỗng dạ dày
[31], [67] mặc dù MCFA được hấp thu với tốc độ nhanh hơn nhiều so với LCFA
[32, 35]. Tiêu hóa MCT có thể sản sinh cơ thể xeton của b-hyroxybutyrate [32],
chất này cũng có thể gây biếng ăn.Cảm giác nơn nao và buồn nơn sau khi uống sữa
có thể giải thích do trong thành phần MCT có chứa acid lauric, là nguyên nhân gây
giảm năng lượng ăn vào. CCK tham gia vào quá trình no liên quan đến lipid và do
đó LCT thúc đẩy cảm giác no thơng qua cơ chế này[30]. MCT được hấp thụ nhanh
hơn nhiều so với LCT[30], dẫn đến một lượng lớn quá trình oxy hóa β và sản xuất
β-hyroxybutyrate -[32] một q trình được cho là gây biếng ăn [68].

Bệnh nhân có cảm giác no có thể do tác động của Isomaltulose đã được báo cáo là
làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày trong một nghiên cứu trên người về nam giới
và phụ nữ trong độ tuổi từ 20–23 tuổi. Sự chậm trễ này mang lại cảm giác no kéo
dài và giúp bệnh nhân phẫu thuật dạ dày tránh vận chuyển nhanh thức ăn lỏng [69].
 Tóm lại, các nghiên cứu tương tự về xây dựng công thức dịch sữa đặc trị cho
bệnh nhân rò dưỡng trấp sau phẫu thuật chưa được công bố rộng rãi nên các kết
quả thu được từ nghiên cứu này chưa được đối sánh cũng như bàn luận kỹ càng.

40


Tuy nhiên nghiên cứu đã đạt được mục tiêu và bước đầu xây dựng được công
thức dịch sữa dinh dưỡng dành cho bệnh nhân biến chứng rò dưỡng trấp sau
phẫu thuật. Nghiên cứu đã ghi nhận các triệu chứng lâm sàng khi áp dụng điều
trị cho bệnh nhân tại bệnh viện Ung bướu trong thời gian triển khai nghiên cứu.
Trong thời gian nghiên cứu diễn ra thì dịch bệnh Covid bùng phát đã ảnh hưởng
rất lớn đến tiến độ nghiên cứu cũng như các kỳ vọng của nhóm nghiên cứu.

41


KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
1. Kết luận
Nghiên cứu đã xây dựng được một công thức sữa dinh dưỡng cho bệnh nhân bị biến
chứng rò dưỡng chấp sau phẫu thuật với các thành phần như sau: 14,9% Đạm sữa
cô đặc 80% (Whey protein concentrate); 13,1% Đạm đậu nành phân lập (Soy
Protein Isolate); 3,2% axit amin mạch nhánh (Branched chain amino acid); 11,5%
Triglyceride chuỗi trung bình (Medium chain Triglyceride); 52,2% Isomaltose,
2,8% inulin. Bên cạnh đó, có bổ sung SternVitamin D, khống chất tổng hợp
(600mg /100 g hỗn hợp sữa bột phối trộn theo khuyến cáo của nhà xuất).

- Hiệu quả của sản phẩm trên đã được đánh giá lâm sàng trên 17 bệnh nhân ung thư
vùng đầu cổ sau phẫu thuật tại bệnh viện ung bướu thơng qua theo dõi thể tích, màu
sắc của dịch dẫn lưu và thời gian loại bỏ dịch dẫn lưu. Sự hấp thụ sản phẩm được
quan sát bằng các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, buồn nơn, nơn, tiêu chảy và
táo bón.
2. Khuyến nghị
Để kết quả nghiên cứu có tính ứng dụng thực tiễn hơn ngồi cộng đồng, chúng tơi
khuyến nghị như sau:
Nghiên cứu phân tích và sử dụng số liệu về lâm sàng, quan sát tác dụng của sản
phẩm trên bệnh nhân theo thời gian điều trị kéo dài hơn để rút kinh nghiệm về hiểu
quả điều trị rò dưỡng trấp tại cơ sở điều trị.
Phần xây dựng mơ hình nghiên cứu chưa thật sự tìm ra nghiên cứu tiền cứu, hoặc
các thử nghiệm lâm sàng để đưa ra những chứng cứ cho một điều trị chuẩn.

42


Nghiên cứu thiếu sự phối hợp giữa nhà lâm sàng và dinh dưỡng tiết chế chưa đánh
giá lâm sàng, chẩn đoán và kết cục điều trị dẫn đến chưa phân tích độc lập các xét
nghiệm cận lâm sàng chưa đầy đủ.
Trong tương lai, các nghiên cứu tiếp theo có liên quan đến dịch dinh dưỡng dùng
cho bệnh nhân rò dưỡng trấp cần có những thử nghiệm lâm sàng hay nghiên cứu
tiền cứu với cỡ mẫu đủ đáp ứng các nội dung sau:
1. Vai trò dinh dưỡng phòng ngừa rò dưỡng trấp, giá trị của từng biện pháp can
thiệp nội khoa và phẫu thuật cùng với các biện pháp xâm lấn khác;
2. MCT hiệu quả thế nào trong điều trị rò dưỡng trấp và liều dùng MCT sao cho sự
tuân thủ và dung nạp là tối ưu;
3. Thực đơn cho bệnh nhân rị dưỡng trấp nội trú được thực thi có giá trị dinh
dưỡng thế nào trên bệnh nhân rò dưỡng trấp;
4. Tình trạng dinh dưỡng và những thơng số dinh dưỡng của bệnh nhân rò dưỡng

trấp trước và sau điều trị với các chế độ ăn khác nhau;
5. Rò dưỡng trấp là một biến chứng hậu phẫu không thường gặp, nên để có một
nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn và thiết kế chặt chẽ đòi hỏi sự liên kết đa chuyên
khoa phẫu thuật cổ, vú, ngực, bụng với khoa dinh dưỡng tiết chế

43


TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]

B. R. Steven and S. Carey. "Nutritional management in patients with chyle
leakage: a systematic review," Eur J Clin Nutr. Vol. 69, no. 7, pp. 776-80,
Jul 2015.

[2]

A. Smoke and M. H. Delegge. "Chyle leaks: consensus on management?,"
Nutr Clin Pract. Vol. 23, no. 5, pp. 529-32, Oct-Nov 2008.

[3]

S. W. Delaney et al. "Management of Chyle Leak after Head and Neck
Surgery: Review of Current Treatment Strategies," Int J Otolaryngol. Vol.
2017, p. 8362874, 2017.

[4]

I. C. Martin et al. "Medium chain triglycerides in the management of chylous
fistulae following neck dissection," Br J Oral Maxillofac Surg. Vol. 31, no.

4, pp. 236-8, Aug 1993.

[5]

G. M. B. a. J. M. Warren. "A review of the Nutrition management of chyle
leakage in adults," Journal of Human Nutrition and Dietetics. Vol. 11, pp.
105-114, 1998.

[6]

R. D. Carol Rees Parrish et al. "When chyle leaks: nutritional management
options," Practical Gastroenterology. Vol. 5, pp. 60-76, 2004.

[7]

K. Sriram et al. "Nutritional support in adults with chyle leaks," Nutrition.
Vol. 32, no. 2, pp. 281-6, Feb 2016.

[8]

M. Brian Nussenbaum et al. "Systematic management of chyle fistula: The
Southwestern experience and review of the literature," Otolaryngology Head
and Neck Surgery. Vol. 122, pp. 31-38, 2000.

[9]

M. S. Carol Rees Parrish et al. "The Use of Medium-Chain Triglycerides in
Gastrointestinal Disorders," Practical Gastroenterology. No. 2, pp. 20-18,
2017.

[10]

R. D. Carol Rees Parrish et al. "Nutritional Management of Chyle Leaks: An
Update," Practical Gastroenterology. Vol. 4, pp. 12-32, 2011.

[11]

H. H. Schild et al. "Treatment options in patients with chylothorax," Ditsch
Arztebl Int. Vol. 110, no. 48, pp. 819-26, Nov 29 2013.

[12]

F. Boccardo et al. "The lymphatics in the pathophysiology of thoracic and
abdominal surgical pathology: immunological consequences and the

44


unexpected role of microsurgery," Microsurgery. Vol. 27, no. 4, pp. 339-45,
2007.
[13]

W. Pan et al. "The application of nutrition support in conservative treatment
of chylous ascites after abdominal surgery," Ther Clin Risk Manag. Vol. 12,
pp. 607-12, 2016.

[14]

A. C. B. a. N. A. Maskell. "Nutritional management in chyle leaks and
chylous effusions," Nutrition. No. 10, 2014.

[15]

T. J. Weijs et al. "Outcome of a Step-Up Treatment Strategy for Chyle
Leakage After Esophagectomy," Ann Thorac Surg. Vol. 104, no. 2, pp. 477484, Aug 2017.

[16]

R. S. Kotze V et al. "Medical nutrition therapy for a patient presenting with a
chylothorax," S Afr J Clin Nutr. Vol. 26, no. 3, pp. 152-155, 2013.

[17]

B. Lizaola et al. "Review article: the diagnostic approach and current
management of chylous ascites," Aliment Pharmacol Ther. Vol. 46, no. 9,
pp. 816-824, Nov 2017.

[18]

C. C. Campisi et al. "Evolution of chylous fistula management after neck
dissection," Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Vol. 21, no. 2, pp. 1506, Apr 2013.

[19]

W. Ramos and J. Faintuch. "Nutritional management of thoracic duct
fistulas. A comparative study of parenteral versus enteral nutrition," JPEN J
Parenter Enteral Nutr. Vol. 10, no. 5, pp. 519-21, Sep-Oct 1986.

[20]

G. A. Franklin et al. "Physician-delivered malnutrition: why do patients
receive nothing by mouth or a clear liquid diet in a university hospital
setting?," JPEN J Parenter Enteral Nutr. Vol. 35, no. 3, pp. 337-42, May
2011.

[21]

D. C. Heimburger and R. L. Weinsier. "Guidelines for evaluating and
categorizing enteral feeding formulas according to therapeutic equivalence,"
(in eng), JPEN J Parenter Enteral Nutr. Vol. 9, no. 1, pp. 61-7, Jan-Feb
1985.

[22]

S. Bayarri et al. "Optimising the flavour of low-fat foods," in Designing
Functional Foods, 2009, pp. 431-452.

[23]

G. Nakayama et al. "Chylous ascites occurring after low anterior resection of
the rectum successfully treated with an oral fat-free elemental diet
(Elental((R)))," Clin J Gastroenterol. Vol. 5, no. 3, pp. 216-9, Jun 2012.

45


[24]

M. K. Frey et al. "Lymphatic ascites following pelvic and paraaortic
lymphadenectomy procedures for gynecologic malignancies," Gynecol

Oncol. Vol. 125, no. 1, pp. 48-53, Apr 2012.

[25]

E. W. Y. W. Jason Y.K. Chan et al. "Conservative management of
postoperative chylous fistula with octreotide and peripheral total parenteral
nutrition," ENT-Ear, Nose & Throat Journal. Vol. 96, pp. 264-267, 2017.

[26]

L. N. Tâm. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Nhà xuất
bản Y học, 2019.

[27]

P. C. Calder. "Branched-chain amino acids and immunity," J Nutr. Vol. 136,
no. 1 Suppl, pp. 288s-93s, Jan 2006.

[28]

R. Drummond. "Biology and Control of Insect Pests of Dairy Cattle," in
Dairy Science Handbook: CRC Press, 2019, pp. 365-373.

[29]

A. Jairath et al. "Management Protocol for Chylous Ascites After
Laparoscopic Nephrectomy," Urology. Vol. 86, no. 3, pp. 521-8, Sep 2015.

[30]

M. E. C. Tyler Maher. "A systematic review and meta-analysis of mediumchain triglycerides effects on acute satiety and food intake," Taylor &Fancis.
Vol. 2020.

[31]

D. Lairon. "Digestion and absorption of lipids," no. 3. Nutrition & Diabetes,
p. 20, 2004

[32]

A. C. Bach and V. K. Babayan. "Medium-chain triglycerides: An update,"
American Journal of Clinical Nutrition. Vol. 36, no. 6, pp. 950–962, 1982.

[33]

P. Asker E. Jeukendrup et al. ""Fat Supplementation, Health, and Endurance
Performance," Nutrition & Diabetes, p. 20, 2004. Elsevier Inc

[34]

D. L. C. J. L. Ivy et al. "Contribution of Medium and Long Chain
Triglyceride Intake to Energy Metabolism During Prolonged Exercise," mt.
J. Sports Medicine. Vol. 1, p. 5-20, 1980.

[35]

B. Marten et al. "Medium-chain triglycerides," International Dairy Journal.
Vol. 16, no. 11, pp. 1374-1382, 2006/11/01/ 2006.

[36]

J. Gómez Bárez et al. "Geographical discrimination of honeys through the
employment of sugar patterns and common chemical quality parameters,"
Eur Food Res Technol .Vol. 210, no. 6, pp. 437-444, 2000.

[37]

I. J. I. D. J. Takazoe. "New trends on sweeteners in Japan," International
Dental Journal. Vol. 35, no. 1, pp. 58-65, 1985.

46