Đái Tháo Đường trong thai kì về quản lí thai nhi uptodate 2022 dịch

ĐTĐ thai kì: quản lí thai nhi
Pham Dang Tuan 1/9/2022
 Nội dung:
- Thuật ngữ:
- Chăm sóc trước sinh cho thai:
• A1 GDM
• A2 GDM
- Chăm sóc lúc chuyển dạ và sinh mổ:
• A1 GDM
• A2 GDM
- Chăm sóc sau sinh:
I.

Thuật ngữ:
Dưới mức tối ưu: vì ko có tiêu chí cụ thể  nên coi giá trị glucose huyết cao hơn
20-30% ở phạm vi mục tiêu
Biến chứng: không mắc bệnh macrosomia, tiền sản giật, hạn chế tăng trưởng, đa ối
hoặc thiểu ối
{Với mục tiêu: đói <95 mg/dL (5.3 mmol/L), 1h: <140 mg/dL (7.8 mmol/L), 2h:
<120 mg/dL (6.7 mmol/L)}
- Khởi phát chuyển dạ: />- Class of GDM:

o/gynecology/williams-obstetrics/57.html
II.

Tóm tắt:


General approach to obstetric management of uncomplicated GDM

Ghi chú:

* Bệnh nhân kiểm soát đường huyết dưới mức tối ưu khi điều trị dinh dưỡng cũng nên bắt đầu điều trị
bằng insulin.
¶ Khi tư vấn cho bệnh nhân, các vấn đề chính cần giải quyết bao gồm:
+ Khó khăn trong việc dự đốn chính xác cân nặng khi sinh bằng bất kỳ phương pháp nào.
+ Sự phát triển ước tính của thai nhi giữa lần khám siêu âm và khi sinh.
+ Các nguy cơ của loạn dưỡng vai và các biến chứng kèm theo.
+ Những rủi ro khi sinh mổ trong thai kỳ hiện nay.
+ Những rủi ro của việc mổ lấy thai trong thai kỳ hiện tại đối với việc quản lý và kết quả của những
lần mang thai sau.
Cụ thể:
1. Tầm soát và sinh của thai nặng cân – macrosomic:
a. SA: SA tầm soát thai nặng cân ở tất cả pn có GDM ở tuần 36-39
b. Lên lịch mổ lấy thai: thai 39+0 tuần + ước lượng thai >=4500g
2. Kiểm soát thai + time sinh (mẹ đang dùng liệu pháp dinh dưỡng – A1)


III.

a. Tầm sốt thai: khơng có khuyến cáo về non stress test hay BPP, chỉ khi có thai chậm
tăng trưởng
b. Time sinh
- Đề xuất khởi phát chuyển dạ: 39+0 tuần
- Đề xuất thưc hiện chuyển dạ: 41+0 tuần
3. Kiểm soát thai + time sinh (mẹ đang điều trị nội khoa – A2 hoặc A1 với kiểm soát
đường huyết dưới ngưỡng tối ưu)
a. Tầm soát thai :
- Kỹ thuật: chỉ số nước ối, nonstress test, đường huyết
- Bắt đầu: tuần 32, 2 lần/tuần
b. Time sinh:
- Đề xuất khởi phát chuyển dạ: 39+0 tuần

- Nếu mẹ có THA hoặc kiểm sốt đường huyết dưới dưới tối ưu bởi nội khoa  dựa
vào LS trước 39 + 0 tuần
- ACOG đề xuất sinh:
• Tại 39+0  39+6 tuần: A2 đáp ứng tốt
• Tại 37+0  38+6 tuần: A2 dưới mước đáp ứng tốt
• < 37 tuần: nổ lực kiểm soát đường huyết thất bại
4. Chăm sóc sau sinh:
a. Bú mẹ: khuyến khích cho con bú + cải thiện sự chuyển hóa glucose trong thời gian
ngắn
b. Tránh thai: all trừ khi có ccđ
c. Test ĐTĐ sau sinh:
- Tất cả bn GDM
- Time: 4-12 tuần
- Phương pháp: uống 75 gram trong hai giờ
- Kết quả:
• Binhg thường: thông báo về nguy cơ gia tăng bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch
trong tương lai + tư vấn về các biện pháp phịng ngừa mà họ có thể áp dụng và
thông báo về sự cần thiết phải sàng lọc định kỳ.
• ĐTĐ thực sự: điều trị
Quản lí thai trong thai kì:
1. Theo dõi và kiểm sốt đường huyết mẹ:
- Là nền tảng của việc quản lý bất kỳ PN GDM
- Tiêu chí: 3 tiêu chí glucose mục tiêu
2. Giám soát thai nhi:
a. A1 GDM:
- Nếu A1 GDM kiểm sốt tốt và ko có biến chứng  tỉ lệ thai chết lưu thấp
- Nếu A1 GDM kiểm soát ko tốt  kiểm soát ở tuần 32 (ở dưới)
- Khuyến cáo: có thể bỏ qua kiểm sốt với non-stress test, chỉ số nước ối hay
biophysical profile – BPP

/>o/pregnancy/manual-pregnancy-complications/12.html
b. A2 GDM + A1 GDM với kiểm soát đường huyết dưới ngưỡng tối ưu
- Vì tỉ lệ thai chết lưu cao hơn
- Kĩ thuật: 2 lần/ tuần với NSTs và BPP tuần thứ 32 (dù có kết quả đáp ứng tốt hay
dưới ngưỡng tối ưu)
3. Theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi:
- Mục đích: sinh khoảng time hợp lí nhằm hưởng lợi từ việc sinh mổ theo lịch
trình để tránh chấn thương do chứng lệch vai
- Phương pháp:
• Uptodate: SA 1 lần duy nhất ở tuần 36-39 để ước tính trọng lượng thai ở tất cả
pn GDM (bất kể mức độ kiểm soát đường huyết hay pp đang điều trị)
• Hoặc SA 4 tuần/ lần kể từ sau khi chẩn đốn GDM
• Hoặc ở bn A1 đáp ứng tốt  lo ngại rằng kết quả dương tính giả ???
- SA ước lượng cân nặng thai:
• Large for gestational age (LGA) - describe babies who are born weighing
more than the usual amount for the number of weeks of pregnancy
• />%20with%20diabetes&topicRef=4800&anchor=H22&source=see_link#H22
4. Quản lí biến chứng trước sinh chọn lọc:
- TSG và THA thai kì:
• Điều trị tương tự như bn ko có GDM
• THA nặng: labetalol (hạ đường huyết ko thể bị che dấu ở bn GDM)
• Corticosteroid: gây tăng đường huyết sau 12h với liều đầu tiên, kéo dài 5 ngày 
theo dõi đường huyết 4 lần/ngày, có thể tăng số lần kiểm tra phụ thuộc nồng độ
đường huyết
• Betamethasone: theo dõi sau 12 h với liều đầu tiên, lần 2 lucs 24h, có thể giảm
tần số kiểm tra nếu mức độ đường huyết được kiểm sốt tốt
• Corticosteroid: không được khuyến cáo ở thai >34 tuần với mẹ bị GDM
• Nếu đường huyết lúc đói > 100 mg/dL (5.5 mmol/L) hoặc sau bữa ăn >140
mg/mL (7.8 mmol/L)  insulin dưới da

- Sinh non:


•
•
•
•

Điều trị tương tự như ko có GDM
Liều đầu tiên: Indomethacin và nifedipine hoặc terbutaline
Cần theo dõi kể từ khi dùng đồng vận beta
Nếu đường huyết lúc đói > 100 mg/dL (5.5 mmol/L) hoặc sau bữa ăn >140
mg/mL (7.8 mmol/L)  insulin dưới da
- Thai nặng - Macrosomia và bất đối xứng vai:
• Chẩn đốn bằng SA
• Lên lịch mổ lấy thai nếu mẹ bị GDM + thai >= 4500 g
*************************************************************************************************************
**************
IV.

Quản lí thai lúc chuyển dạ hoặc sinh mổ:
- Vấn đề quan trọng đặt ra:
• Nên khởi phát sinh khơng?
• Nếu có thì nên khởi phát khi nào?
- Lợi ích:
• Tránh thai chết lưu muộn
• Tránh các biến chứng liên quan đến sinh nở của sự phát triển tiếp tục
của thai nhi: lệch vai hoặc mổ lấy thai thất bại
• Tránh bất lợi tiềm ẩn: chuyển dạ lâu hơn, xu hướng can thiệp tăng
- Thời đi ểm: cần NC thêm, ch ưa có thống nhất

1. Time sinh:
a. A1 GDM: (<4500g)
- ACOG: không nên lên kế hoạch sinh trước 39 + 0 tuần (trừ khi có chỉ định
khác)
- B ắt đầu để ý kh ởi phát chuy ển d ạ ho ặc theo dõi: 39 + 0 tu ần
- Lên lịch khởi phát chuyển dạ: từ 39 + 0  41 + 0 tuần tuổi thai
- Việc theo dõi có thể đến 40 + 6 tuần th ường thích h ợp với xét nghiệm tr ước
sinh
b. A2 GDM + A1 GDM với kiểm soát đường huyết dưới ngưỡng tối ưu: (<4500g)
- ACOG: A2 đáp ứng tốt + A1 dưới ngưỡng tối ưu  khởi phát chuyển dạ lúc 39+0 
39+6 tuần
- Nếu có bệnh kèm (THA) hoặc A2 dưới ngưỡng tối ưu  khởi phát chuyển dạ trước
39+0 tuần theo LS:
• 37+0  38+6 tuần: có thể
• < 37+0 tuần: khi đã nổ lực tích cực trong kiểm sóat đường huyết thất bại
2. Mổ lấy thai ở thai >= 4500g:
- Mục đích: giảm nguy cơ chấn thương trong lúc sinh (dystocia)
- Tại tuần 39+0 + thai nặng >= 4500g
3. Chuyển dạ ở thai >=4500g:
- Chỉ định: Tại tuần 39+0 + thai nặng >= 4500g + BN quyết định chuyển dạ tự nhiên,
Theo dõi chặt chẽ tiến trình chuyển dạ và chỉ thực hiện sinh qua đường âm đạo nếu
quá trình sổ ở giai đoạn 2 diễn ra bình thường
4. Theo dõi đường huyết trong chuyển dạ và sinh:


-

Mục đích: giảm nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh với ngun nhân
thương gặp:
• Thống q: Tăng đường huyết ở mẹ sau sinh, làm tăng insulin thai nhi

cấp tính
• Mạn: chủ yếu là do thai nhi tiếp xúc với tình trạng tăng đường huyết mãn
tính trong thời kỳ mang thai  tăng sản tuyến tụy của thai nhi
- A1 GDM:
• Thường khơng bị tăng đường huyết trong q trình chuyển dạ và sinh 
do đó khơng cần kiểm tra mức đường huyết của họ
• Vì hiệu quả của các đánh giá đường huyết ban đầu trong môi trường
ngoại trú  vẫn được đánh giá mức đường huyết trong chuyển dạ.
- A2 GDM:
• Cần insulin trong q trình chuyển dạ và khi sinh để duy trì euglycemia
*************************************************************************************************************
**************
V.

Quản lí sau sinh và theo dõi:
1. Dinh dưỡng:
- Tác động tăng đường huyết của hormone nhau thai sẽ tiêu tan nhanh chóng
 ngay lập tức đến 1 tuần sau sinh đường huyết về bình thường trước khi
sinh
- Tiếp tục chế độ ăn uống bình thường sau khi sinh
- Chỉ định theo dõi ĐTĐ
2. Cho con bú:
- Nuôi con bằng s ữa m ẹ giúp c ải thi ện chuy ển hóa glucose c ủa m ẹ (có th ể
làm giảm nồng độ glucose trong GGT test  sai kết quả)
- NC: Giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2
3. Tránh thai:
- Loại nào cũng đc
- Khơng có bằng ch ứng thuy ết phục nào cho th ấy thu ốc tránh thai n ội ti ết t ố
(estrogen-progestin hoặc chỉ progestin) làm tăng nguy c ơ phát triển b ệnh
tiểu đườ ng của người dùng

- N ếu b ệnh nhân lo l ắng v ề các v ấn đề n ội ti ết t ố, vịng tránh thai gi ải phóng
đồng là một giải pháp thay thế tốt.
4. Tầm soát bn ĐTĐ thật sự:

Chỉ định
Bệnh nhân GDM có
thể đã mắc bệnh ĐTĐ
type 2 chưa được phát
hiện trước đó

Phương pháp
Đo nồng độ glucose
trong 24 đến 72 giờ
sau khi sinh

Kết quả
+ Đường huyết lúc đói
≥126 mg / dL [7 mmol /
L] hoặc đường huyết
sau ăn là ≥200 mg / dL
[11,1 mmol / L])  bệnh
tiểu đường rõ ràng

Điều trị
ăn kiêng, tập thể dục,
giảm cân, dùng thuốc
theo guideline ADA


+ Đường huyết lúc đói

< 126 mg / dL (7 mmol /
L)
GTT bình thường

Bn có đường huyết <
126 mg / dL (7 mmol /
L) trước đó

GGT 2-4 tuần sau sinh

GGT bất thường
VI.

GTT 75 gram trong
hai giờ từ 4 đến 12
tuần
+ Tư vấn về nguy cơ
phát triển bệnh tiểu
đường loại 2 và bệnh
tim mạch trong tương
lai
+ Khuyến khích áp
dụng các thay đổi lối
sống để giảm nguy
cơ: chế độ ăn uống
lành mạnh, giảm cân,
tập thể dục
Theo guideline ADA

Outcome của GDM:

1. Khơng có:
- Bệnh nhân GDM thực sự không bị tăng nguy cơ sinh con bị dị tật bẩm sinh
vì rối loạn khởi phát là sau q trình hình thành cơ quan
- Khơng bị b ệnh m ạch máu liên quan đến ti ểu đườ ng vì th ời gian m ắc b ệnh
ng ắn
2. Gần:
- Large for gestational age (LGA) infant 18% and macrosomia 10.5%:
• LGA: commonly defined as fetal or neonatal weight at or above the
90th centile for gestational age
• Macrosomia: usually defined as birth weight ≥4500 grams
3. xa